Содержание к диссертации
Введение
CLASS ГЛАВА I. Обзор литературы 1 CLASS 2
1.1. Общие сведения о частоте, этиологии, классификации и лечении панкреонекроза, выборе тактики 12
1.2. Хирургическое лечение панкреонекроза 16
1.2.1. Операции, направленные на «изоляцию» поджелудочной железы от забрюшинного пространства 29
1.2.2. Низкотемпературные воздействия на поджелудочную железу 30
1.2.3. Сочетанное применение абдоминизации и криовоздействия 32
1.2.4. Современные «открытые» способы лечения панкреонекроза -оментобурсостомия, лапаростомия 33
1.3. Стратегия и принципы комплексной медикаментозной терапии 35
CLASS ГЛАВА II. Материал и методы 3 CLASS 7
2.1. Характеристика клинического материал а 37
2.2. Методы исследования пациентов 40
2.3. Определение степени эндогенной интоксикации 46
2.4. Методы статистической обработки результатов 48
ГЛАВА III. Результаты лечения панкреонекроза различными способами 49
3.1. Хирургическое лечение с применением абдоминизации поджелудочной железы 49
3.2 Хирургическое лечение панкреонекроза с применением низкотемпературного воздействия 62
3.3 Хирургическое лечение панкреонекроза сочетанием абдоминизации и криодеструкции поджелудочной железы 70
3.4. Хирургическое лечение с использованием оментобурсостомии, лапаростомии 79
3.5. Ультразвуковой мониторинг лечения острого панкреатита. Сопоставление результатов УЗИ и КТ в выявлении изменений в поджелудочной железе после криовоздействия 89
3.6. Статистический анализ результатов лечения панкронекрозов 103
Глава IV. Обоснование выбора метода лечения панкреонекроза, преимущества и недостатки каждого . 109
Заключение 120
Выводы 132
Практические рекомендации 133
Список литературы 135
- Общие сведения о частоте, этиологии, классификации и лечении панкреонекроза, выборе тактики
- Определение степени эндогенной интоксикации
- Хирургическое лечение с применением абдоминизации поджелудочной железы
- Ультразвуковой мониторинг лечения острого панкреатита. Сопоставление результатов УЗИ и КТ в выявлении изменений в поджелудочной железе после криовоздействия
Введение к работе
Актуальность проблемы. В последние годы острый панкреатит стал одним из наиболее распространенных заболеваний брюшной полости и занимает третье место после острого аппендицита и острого холецистита. В структуре острого панкреатита количество больных с деструктивными, формами превышает 30% всех случаев данного заболевания [Шалимов С.А. и соавт., 1992; Нестеренко Ю.А. и соавт., 1994; Багненко С.Ф. и соавт., 2002]. Это обусловлено ростом этиологических факторов поражения ПЖ, в частности ЖКБ, алкоголизма, ожирения, нарушения питания, неблагоприятных экологических условий и травматизма [Данилин М.В., Федоров В.Д., 1995; Cavallini G .et al., 1996].
Проблема лечения острого панкреатита и его осложнений - одна из наиболее дискутабельных тем последних десятилетий и, несмотря на ее многостороннее обсуждение, остается все еще не решенной окончательно. Детальное изучение патогенеза панкреатита и разработка связанных с этим схем терапии не приводят к принципиальному улучшению исходов заболевания, это связано в первую очередь с неудовлетворительными результатами лечения гнойных осложнений панкреатита [Лищенко А.Н., Шаптев В.В., 1995]. Послеоперационная летальность при данной патологии остается высокой и составляет 20 - 60% [Шалимов С.А. и соавт., 1992; Мамакеев М.М. и соавт., 1999].
В настоящее вpeмя в этой проблеме самыми спорными остаются вопросы показаний к хирургическому вмешательству, сроки перехода от консервативного лечения к оперативному и объем операции. Большинство авторов применяют различные хирургические вмешательства, позволяющие не только интраоперационно воздействовать на патологический очаг в брюшной полости, но и проводить после операции многократные ревизии и санации поджелудочной железы и сальниковой сумки [Земсков B.C. и соавт., 2001]. Это позволяет значительно снизить осложнения и послеоперационную-
7 летальность при данном заболевании. В- настоящий исторический период санацияможет быть произведена как с помощью традиционной лапаротомии, так и путем применения-малоинвазивных методик. К последним относятся: лапароскопически контролируемые санационно - дренирующие процедуры, УЗИ - контролируемые пункции,, минилапаротомные вмешательства. Общим свойством указанных малоинвазивных методик служит уменьшение* травматичности доступа.
Особенностью панкреонекроза является; широкий спектр- клинических вариантов его течения! в; зависимости от темпа развития, объема; деструкции; поджелудочной железы, осложнений, а также исходного состояния больного [Савельев B.C., Буянов В.М., Огнев ВЛО;, 1983; Вашетко Р.В;, Толстой А.Д1, Курыгин А.А. и соавт., 2000; Гостищев. ВЖ., Глушко В.А., 2003]. Многообразие вариантов течения объясняет нередко разные тактические подходы в лечении этош патологии. До развития, гнойных осложнений: предпочтение отдается;консервативной)тактике: Однако, по разным оценкам; в 15 - 25% наблюдений она неэффективна, 4 - 6% больных погибают в ранние сроки, заболевания; а летальность, даже в специализированных клиниках достигает ГГ.' - 25% [Костюченко А.А., Филин ВЖ, 2000; Савельев B.C., Филимонов^М;И., Бурневич С.З. и соавт., 2001; Гостищев В:К., Глушко В.А., 2003].
В-ранние сроки заболевания; вмешательства' на поджелудочной железе (рассечение капсулы, резекция) не оправдали себя* на1 практике, а наиболее часто применяемые операции по: своей сути - разные варианты дренирования; брюшной? полости; и ЗБК. Часть, авторов^ оптимальными сроками для' вмешательства называют 5 -15! сутки, когда» очаги некроза уже-сформировались, а гнойно - септические, осложнения еще не развились [Костюченко- A.JT,. 200Г;; Шалин С.А., Боженков Ю.Г., 2002; Урсов C.Bv, Конаевич М:А., Грицюк AJVI:, 2002].
В: отношении хирургического лечения панкреонекроза имеются положительные отзывы об «открытых», «полуоткрытых» и «закрытых»
методах дренирующих вмешательств. Все они имеют позитивные и негативные свойства. Анализ литературных данных и собственных наблюдений позволяет выделить недостатки закрытых методик: неадекватное дренирование вследствие обтурации дренажей секвестрами' и детритом, отсутствие визуального контроля за динамикой патологического процесса. При этом можно отметить преимущества открытых методик: многократный визуальный контроль за состоянием ПЖ и ЗБК, формирование широкого дренажного канала и обеспечение адекватного доступа для* проведения/ этапных санаций и секвестрэктомий. К недостаткам открытых методик можно отнести: повторную операционную травму, длительную госпитализацию, присоединение внутрибольничной инфекции.
При применении любых из известных способов лечения летальность остается на высоких цифрах, что заставляет критически оценивать результаты лечения, думать о новых способах и усовершенствовать старые методы. Следует вспомнить о вмешательствах, позволяющих снизить процент осложнений и летальность - криодеструкции ПЖ и криоабдоминизации. Достоинство их заметно при сравнении с другими современными методами. Основное преимущество - малая травматичность и техническая простота. В литературе эти способы описаны в работах Альперовича Б.И., 1985, 2000, 2004; Мерзликина Н.В., 1982, 1983; Вискунова В.Г., 1995. Однако, литературные данные по этому вопросу и практические наработки еще достаточно скудны. Учитывая это, актуальным представляется детальный анализ основных приемов лечения ПН с изучением непосредственных и отдаленных результатов.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ:
Улучшить результаты лечения больных панкреонекрозом путем выбора адекватных методов оперативного лечения в зависимости от клинических форм и выраженности эндогенной интоксикации.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
9 Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
Провести сравнительный анализ эффективности операций абдоминизации, криодеструкции, криоабдоминизации поджелудочной железы и оментобурсостомии с плановыми санациями в лечении деструктивного панкреатита.
Изучить ближайшие результаты вышеназванных методов хирургического лечения у больных панкреонекрозом билиарной и алкогольной этиологии.
Оценить влияние изучаемых хирургических вмешательств на динамику основных показателей эндогенной интоксикации при панкреонекрозе.
Выявить клинически важные особенности течения панкреонекроза после криодеструкции и криоабдоминизации поджелудочной железы.
На основании результатов исследования предложить алгоритм дифференцированного хирургического лечения различных форм панкреонекроза.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ
Разработана тактика рационального лечения различных форм панкреонекроза с учетом его тяжести, фазы морфогенеза, клинического варианта, выраженности эндогенной интоксикации. Обоснованы показания к выполнению криодеструкции и криоабдоминизации поджелудочной железы, прослежены результаты этих операций. Изучены возможности оментобурсостомии с некрсеквестрэктомией. Впервые изучены изменения на КТ после криодеструкции поджелудочной железы. Дан сравнительный'анализ УЗИ и КТ изменений после криовоздействия.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ
Работа имеет непосредственную практическую направленность, так как в процессе исследований изучались и оценивались применение новых видов оперативных вмешательств, позволяющих добиваться лучших результатов
10 лечения деструктивного панкреатита. Обобщен большой клинический
материал^ работа касается* самой тяжелой группы больных. Это позволило
сформулировать показания к криооперациям. Оценка полученных данных
показывает высокую эффективность метода криодеструкции и
криоабдоминизации поджелудочной железы при оперативном лечении
больных панкреонекрозом. Кроме того, доказана безопасность методики в
плане развития- интра и послеоперационных осложнений и снижения
летальности. Результаты лечения стали обоснованием для- определения
оптимального выбора методов диагностики и хирургического лечения
больных этой категории. Предложен алгоритм выбора методов оперативного
лечения, который упрощает работу практического врача.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Комплексное и рациональное использование клинико — лабораторных методов диагностики в динамике дает возможность своевременно определить распространенность панкреонекроза, прогнозировать течение, а также определить тактику и адекватный объем оперативного вмешательства..
Криодеструкция поджелудочной железы в сочетании с абдоминизацией является эффективным способом лечения билиарного и алкогольного панкреонекроза, позволяющим снизить количество осложнений и летальность.
Операцией выбора при- билиарном легко и среднетяжелом панкреонекрозе является криодеструкция поджелудочной железы, а при-наличии ограниченного* парапанкреатита - криоабдоминизация.
Открытые операции рекомендуются пациентам с инфицированным панкреонекрозом, распространенным' парапанкреатитом, наличием' гнойных осложнений.
Дифференцированный подход к лечению различных форм панкреонекроза с учетом его тяжести, особенностей парапанкреатита, эндогенной интоксикации позволяет существенно снизить летальность.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные результаты работы доложены:
На научно - практической конференции по панкреатиту в г. Северск, 2002 г.
На научно- практической конференции «Областной день хирурга» г. Томск, 2006 г.
На заседании областного научно - практического общества хирургов, 2006 г.
На заседании кафедры хирургических болезней педфака 2007 г.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ
Практические рекомендации, основанные на результатах исследования, внедрены в . работу хирургических отделений МКЛПМУ «Городская больница №3» г. Томска и кафедры хирургических болезней педиатрического факультета ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава, а также кафедры общей хирургии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава.
ГТУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 3 в центральной печати. Написаны методические рекомендации по лечению острого панкреатита, на основании которых создан приказ департамента здравоохранения по лечению острых хирургических заболеваний, в частности острого панкреатита.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 12 таблицами и 81 рисунками.
Библиографический указатель объемом в 21 страницу содержит 145 работ отечественных и 67 иностранных авторов.
Общие сведения о частоте, этиологии, классификации и лечении панкреонекроза, выборе тактики
Острый деструктивный панкреатит - одно из наиболее тяжелых заболеваний брюшной полости. По частоте он занимает третье место среди острых хирургических заболеваний живота и в то же время в структуре смертности от заболеваний органов брюшной полости находится на первом месте [Ю.Б. Мартов, В.В. Кирковский, В.Ю. Мартов]. Заболеваемость острым панкреатитом из года в год неуклонно растет. Больные с острым панкреатитом составляют 5 - 10 % от общего числа пациентов хирургического профиля. В 15 - 20% наблюдений панкреатит носит деструктивный характер. С развитием панкреонекроза у 40- 70 % больных происходит инфицирование очагов некротической деструкции. Именно эта категория больных представляет наиболее проблемную в. диагностическом, лечебном и экономических аспектах группу [B.C. Савельев, М.И. Филимонов, Б.Р. Гельфанд, С.З. Бурневич, 2001 год]. Среди причин высокой летальности одно из важнейших мест занимает поздняя диагностика разнообразных осложнений, неадекватный выбор консервативной и хирургической тактики. Лечение больных деструктивными формами панкреатита остается сложной и трудоемкой проблемой ургентной хирургии. Как показывает практика, основные трудности связаны с выбором рациональной лечебной тактики в зависимости от фазы заболевания, тяжести состояния больного, информативности методов диагностики, результативности консервативного и оперативного лечения. Целью исследования явилась оценка эффективности современных методов комплексного лечения больных деструктивным панкреатитом, чтобы определить, где и когда можно использовать предлагаемый нами криохирургический способ операции.
По данным современной литературы, острый панкреатит - острое асептическое-воспаление поджелудочной железы, в основе которого лежит аутолиз ткани под воздействием ферментов с вовлечением в процесс окружающих ее тканей забрюшинного пространства и брюшной полости, а также комплекса органных систем внебрюшинной локализации. По данным всемирной- статистики, панкреатит билиарной этиологии встречается в 45% наблюдений [М.И. Филимонов, Б.Р. Гельфанд, С.З., Буркович, Б.Б. Орлов, Е.Ц. Цыденжапов; 2000]. Алкогольная/ причина панкреатита установлена у 35% больных. В соответствии с патогенезом в развитии острого панкреатита выделяют две основные фазы:
Первая фаза - обусловлена формированием генерализованной системной воспалительной реакции в течение первых двух недель от начала заболевания, когда аутолиз и некробиоз ПЖ, забрюшинной клетчатки носит абактериальный характер. Тяжелое состояние вг( эту фазу обусловлено выраженной панкреатогенной токсемией. У части больных в течение 72 часов от начала заболевания развиваются панкреатогенный шок и ранняя полиорганная недостаточность, которая служит основной причиной смерти-30% больных в эти сроки.
Вторая фаза острого панкреатита связана с развитием «поздних» постнекротических инфекционных осложнений в зонах некроза различной локализации и обусловлена активацией и продукцией аналогичных первой фазе1 воспалительных субстанций, токсинов бактериальной природы. В этот период может развиться1 септический шок или септическая полиорганная недостаточность. Наибольшая5-летальность зарегистрирована после первой недели от начала заболевания, преимущественно за, счет развития инфицированного- панкреонекроза, при котором погибают от 40 до 70% больных. В основе морфогенеза острого панкреатита всегда лежит процесс некробиоза. На основании клинических, морфологических, биохимических, бактериологических данных установлены существенные патофизиологические и патоморфологические особенности патологического процесса, приводящие к развитию локальных и системных осложнений. Верификация масштаба некроза ПЖ и факта его инфицирования имеет принципиальное диагностическое и прогностическое значение, так как летальность при распространенном поражении ПЖ и инфицировании тканей прогрессивно увеличивается. Существует прямая зависимость между масштабом некроза, объемом поражения паренхимы ПЖ, распространенностью некротического процесса в парапанкреатической жировой клетчатке и забрюшинном пространстве с вероятностью их контаминации и инфицирования эндогенной микрофлорой. Средняя частота инфицирования при панкреонекрозе составляет 40 - 70%. Инфицированные формы некроза выявляются у 25 % больных на первой неделе заболевания, у 45% - на второй неделе, у 60% - на третьей неделе и у 58% больных - на четвертой неделе. Основными признаками инфицирования зон некроза является наличие мутного, напоминающего «мясные помои», или гнойного содержимого в парапанкреатическом пространстве. Достоверно дифференцировать стерильную и инфицированную форму панкреонекроза можно только при получении результатов микробиологического анализа. Для острого панкреатита характерна динамика патоморфологической трансформации зон некроза в ПЖ и забрюшинном пространстве в течение продолжительных сроков заболевания.
Определение степени эндогенной интоксикации
Следует подчеркнуть, что объективная оценка тяжести заболевания у больного ПН определяет выбор оптимальной тактики консервативного и хирургического лечения. Применение используемых за рубежом систем Apache II, Saps, Sofa для наших условий малоприемлемо из-за обилия в них специфических тестов. Традиционным методом оценки тяжести ОП является выраженность эндогенной интоксикации. Она оценивалась по клиническим, лабораторным показателям, данным специальных исследований. 6. Наличие перитонеальной симптоматики. 7. Наличие пальпируемых инфильтратов в верхних отделах живота. 8. Снижение диуреза. Лабораторными показателями тяжелого эндотоксикоза являются: 1. Лейкоцитоз 14,0x10 с выраженным сдвигом лейкоцитарной» формулы влево, ранняя лимфопения. 2. Повышение амилазы, трипсина в сыворотке крови. 3. Повышение мочевины и креатинина крови. 4. Повышение АлАт уже в первые сутки. 5. Повышение С - реактивного белка.
Для правильного ведения больного необходимо ежедневное определение степени тяжести эндотоксикоза, как наиболее важного показателя тяжести процесса. Это позволяет выделить панкреонекроз с тяжелым течением, требующим к себе особого внимания.
Статистический анализ- данных выполнен с использованием универсального статистического пакета Statgraphcs Plus for Windows .-Перед выбором статистических критериев проверки гипотез проводилась проверка на нормальность распределения признака с применением коэффициентов ассиметрии (As) и эксцесса (Ех) для малых выборок. В случаях нормального распределения для оценки достоверности различий использовался t-критерий Стьюдента; при распределения признака, отличающегося от нормального при малом объеме выборок (п 30), использовался непараметрический- критерий Манна - Уитни. Различия считались . достоверными (статистически значимыми) при уровне значимости р 0,05, при р 0,05 различия считались случайными, недоказанными. Результат фиксировался в виде (М± т), где М - средняя арифметическая, т-стандартная ошибка среднего.
Хирургическое лечение с применением абдоминизации поджелудочной железы Рис.3. Хирургические доступы (продольный и 2х подреберный)
Одним из наиболее старых и испытанных способов лечения острого панкреонекроза является абдоминизация поджелудочной железы. Применяется он более 25 лет. Показания к операции уточнены в предыдущих главах. У всех пациентов диагноз верифицирован по данным клиники, лабораторным показателям, данным специальных методов исследования. В ходе исследования необходимо было определить влияние способа операции на непосредственные и отдаленные результаты. Во внимание принимались самые важные показатели. Техника операции описана Козловым В.А. Самые значимые моменты отмечены на рисунках.
Хирургическое лечение с применением абдоминизации поджелудочной железы
Проанализировав различные варианты дренирования, мы пришли к выводу, что при инфицированном панкреонекрозе преимущества имеют полуоткрытые и открытые варианты дренирования. Прослежены причины летальности как ранней, так и поздней у этой группы пациентов. Ранних летальных исходов в группе наблюдалось 3 случая (42,8%), поздних 4 (57,1%). Сроки наступления смерти зависели от комплекса осложнений: ранних токсемических и поздних - некротических. Анализ причин смерти показал, что в ранние сроки основной причиной смерти являлся панкреатический шок с его осложнениями. В первые 3-е суток первичная ферментная интоксикация- приводит к легочной и кардиоваскулярнои недостаточности, а на 3 - 7-е сутки присоединяется эндогенная интоксикация в результате резорбции некротических тканей. Из 3-х больных, погибших в.ранние сроки, причины следующие: ИТШ - 1, ОНПН - 1, кровотечение при выполнении операции - 1. Причины поздней смерти у 4-х больных - гнойные осложнения: у 2-х, ОПН у 1, ТЭЛА у 1. Для того, чтобы справиться с гнойными осложнениями, нужен комплекс коррегирующих мероприятий, таких, как повторные санации, более надежное дренирование и инактивация ферментов.
Один из критериев оценки способа лечения — это сроки госпитализации. В этой группе койко-день составил 35,5. Послеоперационная летальность 29,1. Важное значение имеет и качество лечения. Базисная терапия проводилась у 18 пациентов, усиленная - у 6.
Клинический пример: пациентка М, 64 лет (история болезни № 2023) поступила по» скорой помощи через 4 суток от начала заболевания с жалобами на острые боли в эпигастрии и правом подреберье, тошноту. Заболела без видимой причины. 3 года страдает желчнокаменной болезнью. При поступлении состояние средней тяжести. А/Д - 120 /80 мм Hg, Ps - 84 в 1 мин. Отмечалась желтушность кожных покровов. При пальпации болезненность в правом подреберье. Положителен симптом Ортнера. L -6,3 109. Диастаза 1117 г час /л , билирубин 47 мкмоль / л, глюкоза 10,0 ммол / л. При УЗИ стенки желчного пузыря утолщены, конкременты. Поджелудочная- железа не увеличена, контуры четкие. Выставлен диагноз: ЖКБ. Острый холецистопанкреатит. Проводилось консервативное лечение. Состояние через 5 суток ухудшилось, боли усилились. L - 15 109 . При УЗИ холедох до 14 мм, поджелудочная железа увеличилась, структура- ее неоднородная. Эхогенность повышена. В целом отмечена отрицательная1 динамика, отсутствие эффекта от консервативной терапии. В связи с этим экстренно оперирована. На операции увеличенный в размерах, с утолщенными стенками желчный пузырь, инфильтрирована гепатодуоденальная связка. Поджелудочная железа увеличена и утолщена, имеются бляшки стеатонекрозов по железе, отек забрюшинной клетчатки. Выполнена холецистэктомия, холедохотомия, дренирование по Керу, абдоминизация поджелудочной железы. Послеоперационный диагноз: острый жировой панкреонекроз. Ферментативный калькулезный холецистит. Гнойный холангит. Механическая желтуха. В послеоперационном периоде развилась правосторонняя пневмония. Проведено базисное лечение. Состояние улучшилось, желтуха прошла. Тампон удален на 6 сутки, дренаж Кера на 10 сутки. Выписана в удовлетворительном состоянии- на 29 сутки с нормальными анализами. При УЗИ сохранялась нечеткость контуров, неоднородность, структуры ПЖ, парапанкреатическая инфильтрация. Картина КТ и рентгеноскопии желудка больной представлены на рис. 18,19.
Выводы: операция абдоминизации поджелудочной железы направлена на максимальное сохранение поджелудочной железы и изоляцию забрюшинной клетчатки от патологического очага. Она технически достаточно легко выполнима и доступна хирургам, не требует дополнительного оборудования. Из преимуществ операции абдоминизации можно отметить редкое развитие сахарного диабета, мало нарушается внешнесекреторная функция, так как операция носит органосохраняющий характер. Однако имеет недостатки - при тяжелом инфицированном панкреонекрозе не обеспечивает санацию гнойного очага. После ее выполнения бывают гнойные осложнения, связанные с прогрессированием процесса. Практические наблюдения показали хорошие результаты от этой операции при мелко и среднеочаговом панкреонекрозе билиарной этиологии. При подозрении на инфицированный панкреонекроз или при обширных очагах некроза и возможной секвестрации в дальнейшем, лучше дренирование осуществлять по открытому или полуоткрытому типу.
Соображения, которые лежали в замысле применения криодеструкции для лечения острого панкреонекроза, были описаны в главе 2.2. Практический опыт подтвердил положительный результат. Клинике принадлежит приоритет в разработке техники выполнения- этого вмешательства (Рис. 20).
Предварительно осуществляется доступ и обнажение поджелудочной железы. Криовоздействие осуществляется из 3 - 4-х точек на участках измененной железы с экспозицией в 1 минуту. Брюшная полость дренируется трубкой.
Ультразвуковой мониторинг лечения острого панкреатита. Сопоставление результатов УЗИ и КТ в выявлении изменений в поджелудочной железе после криовоздействия
Из методов лучевой диагностики наиболее широко применяется сонография, обладающая высокой информативностью, безвредностью, мобильностью и простотой применения. Ультразвуковой метод является скрининговым исследованием у всех пациентов с клиническими проявлениями острого панкреатита в различные фазы развития заболевания. Однако при УЗИ могут быть затруднения, связанные с акустическими помехами от газа и содержимого кишечника. Кроме того, УЗИ считается субъективным методом, результат которого зависит от опыта и навыков врача — исследователя. Проанализировав данные УЗИ, выявлено, что с помощью этого метода можно уверенно отличить интерстициальные формы панкреатита от некротических, а также выделить самые опасные в прогностическом смысле молниеносные формы. В наших наблюдениях при отечной форме ткань ПЖ была бесструктурной, пониженной эхогенности, сохраняются внешние контуры, отсутствуют жидкостные скопления- в брюшной полости, сальниковой сумке, забрюшинной клетчатке, плевральных синусах. Такая эхографическая картина сохраняется 2-3 суток, затем постепенно нормализуется к 7 - 14 суткам. При некротических формах ОП картина идентична с отечным панкреатитом в первые сутки заболевания. Затем при некротических вариантах отмечается быстрая экссудация-в первые 2-5 суток заболевания, что выражается обширной инфильтрацией тканей, появлением и быстрым накоплением свободной жидкости в брюшной полости, сальниковой сумке, забрюшинном пространстве. При эхографии это проявляется наличием жидкости по передней поверхности железы. В большинстве случаев некротическая форма характеризовалась увеличением размеров ПЖ с размытостью наружного контура, эхогенность может быть различной, но чаще пониженной. К исходу 5-7 суток начинает появляться неоднородность паренхимы железы. В наших наблюдениях в 72 случаях (72,7%) имело место наличие свободной жидкости. Жидкость локализовалась в брюшной полости у 25 больных, в сальниковой сумке у 20, в забрюшинной клетчатке у 10 больных, в в плевральных синусах у 17 пациентов. Одно из центральных мест занимает УЗИ - диагностика очагов некроза. При этом начиная с 3 - 7 суток заболевания при некротических формах на фоне выраженной диффузной неоднородности появляются участки различной эхогенности, представляющие собой очаги некроза. При сопоставлении эхографических данных с интраоперационными находками очаги жирового некроза чаще визуализировались в виде гиперэхогенных структур, а при геморрагическом преобладал гипоэхогенный компонент. С течением времени происходит трансформация очаговых образований в сторону увеличения их размеров за счет слияния близлежащих очагов, границы их становятся более четкими. Начиная с 10 — 14 суток в зоне формирования секвестров появляется неоднородность внутренней эхоструктуры, свидетельствующая о начале лизиса очага некроза. Труден процесс выявления» гнойных осложнений. Обычно сонографическим признаком абсцедирования являлось появление в зоне деструкции гипоэхогенной зоны с гиперэхогенными линейными включениями и участков повышенной эхогенности по периферии образования. В таких случаях для уточнения характера жидкостного содержимого проводилась пункция этой зоны под контролем УЗИ. Отсутствие визуализации из-за вздутия кишечника, гастростаза, избыточной толщины брюшной стенки, болезненности исследования отмечено в 24 случаях (24,2%), Выявленная у наших больных симптоматика представлена в таблице 10.
Как видно из таблицы 10, чаще всего встречается увеличение ПЖ. По нашим наблюдениям максимальные размеры следующие: головка - 53±4,8 мм, тело - 35±4 мм, хвост - 38±3,7 мм.Следующий по частоте признак -неровность контуров, встретился в 36 случаях. Неоднородность эхоструктуры отмечалась в 33 случаях. Появление жидкостных скоплений -признак деструктивного панкреонекроза. Следует заметить, что у большинства больных сонография помогла в комплексе с клиническими и лабораторными данными в распознавании распространенности панкреонекроза, его формы и осложнений.
![Оценка результатов лечения различных форм оптико-хиазмального лептоменингита методом длительной интракаротидной инфузии лекарственных препаратов [Электронный ресурс]](/i/i/4371/175149.png "Оценка результатов лечения различных форм оптико-хиазмального лептоменингита методом длительной интракаротидной инфузии лекарственных препаратов [Электронный ресурс] Сидорова Татьяна Александровна")
![Магнитно-резонансная томография в диагностике и оценке результатов хирургического лечения тазового пролапса у женщин [Электронный ресурс]](/i/i/4315/192444.png "Магнитно-резонансная томография в диагностике и оценке результатов хирургического лечения тазового пролапса у женщин [Электронный ресурс] Бабанин Андрей Вячеславович")
