Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Эндотоксиновая агрессия и дисфункция эндотелия в экстренной хирургии органов брюшной полости (обзор литературы) 11
1.1. Введение 11
1.2. Этиология и патогенез эндотелиальной дисфункции 13
1.3. Диагностика дисфункции эндотелия 28
1.4.Лечение эндотоксиновой агрессии и дисфункции эндотелия 32
1.5. Резюме 33
Глава 2. Общая характеристика обследованных пациентов, методов обследования и лечения 35
2.1. Клиническая характеристика обследованных пациентов 35
2.2. Методы обследования 41'
2.2.1. Лабораторная диагностика эндотелиальной дисфункции 41
2.2.1.1. Определение концентрации эндотоксина грамотрицательной микрофлоры 41
2.2.1.2: Определение концентрации концентрации С-реактивного белка методом высокочувствительного анализа 43
2.2.1.3. Определение количества десквамированных циркулирующих эндотелиоцитов в плазме крови 45
2.2.2. Инструментальная диагностика эндотелиальной дисфункции 46
2.3. Методы лечения 49
2.3.1 .Устранение массивной эндотоксиновой агрессии 50
2.3.1.1. Энтеросорбция 51
2.3.2. Лечение хронической эндотоксинемии и профилактика повреждения эндотелиального монослоя 58
2.4. Методы статистической обработки 60
Глава 3. Диагностика эндотелиальной дисфункции при распространённом перитоните 61
3.1. Введение 61
3.2. Результаты лабораторной диагностики эндотелиальнои дисфункции...64
3.2.1. Результаты исследования концентрации эндотоксина грамотрицатель-ной микрофлоры при распространённом перитоните 64
3.2.2. Результаты оценки степени тяжести пациентов при распространённом перитоните 69
3.2.3. Результаты исследования количества циркулирующих дескамирован-ных эндотелиоцитов при распространённом перитоните 71
3.2.4. Результаты исследования содержания высокочувствительного С-реактивного белка при распространённом перитоните 75
3.3. Результаты инструментальной диагностики эндотелиальнои дисфункции при распространенном перитоните 76
3.3.1. Результаты исследования комплекса «интима - медиа» при распространённом перитоните 77
3.3.2. Результаты исследования сосудодвигательной функции эндотелия при распространённом перитоните 78
3.4. Резюме 79
Глава 4. Результаты лечения дисфункции эндотелия при дисметаболических последствиях распространённого перитонита 82
4.1. Введение 82
4.2. Результаты лечения эндотелиальнои дисфункции после перенесенного распространённого перитонита и при облитерирующем атеросклерозе 86
4.2.1. Динамика ультразвуковых маркёров эндотелиальнои дисфункции 86
4.2.2. Динамика лабораторных маркёров эндотелиальнои дисфункции: 90
4:3. Оценка.эффективности компонентов комплексной терапии эндотелиальной дисфункции при дисметаболических последствиях распространённого перитонита 95
4.3.1. Динамика ультразвуковых маркёров эндотелиальнои дисфункции 96
4.3.2. Динамика лабораторных маркёров эндотелиальнои дисфункции 98
4.4. Резюме 102
Заключение 104'
Выводы 123
Практические рекомендации 124
Список литературы 125
- Определение концентрации концентрации С-реактивного белка методом высокочувствительного анализа
- Лечение хронической эндотоксинемии и профилактика повреждения эндотелиального монослоя
- Результаты исследования количества циркулирующих дескамирован-ных эндотелиоцитов при распространённом перитоните
- Динамика лабораторных маркёров эндотелиальнои дисфункции
Введение к работе
Актуальность проблемы
Ежегодно в мире выполняются сотни тысяч операций по поводу острых заболеваний органов брюшной полости, осложнённых перитонитом. В последние годы разработаны фундаментальные принципы лечения распространённого перитонита, позволившие значительно снизить летальность. Вместе с тем проблема абдоминальной инфекции в хирургии по-прежнему актуальна.
С одной стороны актуальность связана с всё ещё высокими показателями смертности после хирургического лечения перитонита, с другой - решение «чисто хирургических задач» оставило за рамками научных исследований поиск ответа на один очень важный вопрос: что происходит с пациентами после выписки из стационара?
Пятнадцать лет назад акад. В.С.Савельев представил факты, доказывающие неизбежность стремительного развития сердечнососудистых заболеваний после любой перенесенной абдоминальной катастрофы, в том числе и после распространённого перитонита. Они основывались на результатах исследования отдаленного послеоперационного периода у пациентов, перенесших распространённый перитонит различной этиологии: у большинства из них после операции даже в молодом возрасте возникают и прогрессируют различные сердечнососудистые заболевания, в основе которых лежит атеросклероз.
Изучение дисметаболических последствий перитонита показало, что при хирургическом абдоминальном сепсисе, сопровождающем практически все абдоминальные катастрофы, как и при атеросклерозе, инициирующая роль (тригерная) принадлежит одному и тому же фактору – эндотоксину грамотрицательной микрофлоры, который реализует свой патологический потенциал в виде дисфункции эндотелия, которая в 2009 году была определена академиком В.С.Савельевым (2009) в виде главной причины сердечнососудистых заболеваний и смерти от них пациентов после перенесенного перитонита.
Диагностика эндотелиальной дисфункции является чрезвычайно важной задачей, от которой зависит составление программы лечения. В последние годы в этом плане основное внимание сосредоточено на прогностической оценке лабораторных и инструментальных маркеров.
Позиции современной медикаментозной терапии эндотелиальной дисфункции не всегда можно считать этиопатогенетически обоснованными, что с одной стороны доказывается частыми сменами препаратов в каждой из них, с другой – препараты действуют не адресно, а опосредованно, через многие механизмы.
Таким образом, теоретические данные и результаты практических исследований убедительно свидетельствуют о том, что эндотелиальная дисфункция в настоящее время является главной причиной развития полиорганной недостаточности и летальных исходов в остром периоде распространённого перитонита. Сохраняющиеся после выписки пациента из стационара хроническая эндотоксиновая агрессия, нарушения метаболизма, дисбиоз и недостаточность функций эндотоксинсвязывающих и эндотоксинэлиминирующих функций различных органов являются главными причинами прогрессирования дисфункции эндотелия и атеросклероза.
Разработка методов диагностики, лечения и профилактики сердечнососудистых заболеваний после распространённого перитонита является не менее значимым для практической медицины, чем хирургическое лечение ургентных заболеваний органов брюшной полости.
Цель исследования: разработка диагностического алгоритма и оценка результатов лечения эндотелиальной дисфункции у пациентов, перенесших распространённый перитонит.
Задачи исследования:
-
Изучение информативности лабораторных методов диагностики эндотелиальной дисфункции при распространённом перитоните.
-
Определение возможностей инструментальных методов диагностики дисфункции эндотелия при распространённом перитоните.
-
Разработка прогностических критериев эндотелиальной дисфункции при распространённом перитоните и в отдалённом послеоперационном периоде.
-
Оценка эффективности комплексного лечения эндотелиальной дисфункции у пациентов, перенесших распространённый перитонит.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Причиной эндотелиальной дисфункции в острой фазе распространённого перитонита является массивная эндотоксиновая агрессия на фоне тяжёлых форм синдрома кишечной недостаточности. Послеоперационный период характеризуется хронической эндотоксиновой агрессией, сохранением дисметаболических условий для прогрессирования дисфункции эндотелия.
-
Единственным маркёром эндотелиальной дисфункции в острой фазе распространённого перитонита является количество циркулирующих десквамированных эндотелиоцитов. В отдалённом послеоперационном периоде могут быть использованы лабораторные (определение концентрации высокочувствительного С-реактивного белка в плазме крови) и инструментальные (эндотелийзависимая ангиодилятация) методы диагностики дисфункции эндотелия.
-
Лечение эндотелиальной дисфункции при распространённом перитоните должно включать энтеросорбцию через назоинтестинальный зонд в острой фазе заболевания и комплексную терапию с обязательным включением эндотоксинсвязывающих, эндотоксинэлиминирующих и эндотелиопротекторных препаратов в послеоперационном периоде.
-
Длительность лечения определяется величинами лабораторных и инструментальных маркёров эндотелиальной дисфункции и концентрацией эндотоксина грамотрицательных микроорганизмов в плазме крови.
Научная новизна
Впервые изучены дисметаболические последствия перенесенного распространённого перитонита в виде эндотелиальной дисфункции в свете развития сердечнососудистых заболеваний в отдалённом послеоперационном периоде. Впервые определено диагностическое и прогностическое значение лабораторных и инструментальных методов исследования эндотелиальной дисфункции. Определены критерии, характеризующие дисфункцию эндотелия и повреждение эндотелиального монослоя, в стадии массивной (острый период перитонита) и хронической (послеоперационный период) эндотоксиновой агрессии. Впервые предложен этиопатогенетический алгоритм лечения эндотелиальной дисфункции в острой фазе перитонита и после выписки пациента из стационара и оценена его эффективность. Впервые доказана необходимость комплексного лечения и профилактики дисфункция эндотелия при распространённом перитоните, а также определена роль эндотелиопротекторов как обязательного его компонента.
Практическая значимость
Предложены методы диагностики эндотелиальной дисфункции в стадии массивной и хронической эндотоксиновой агрессии при распространённом перитоните различной этиологии. Оценена прогностическая роль лабораторных и инструментальных методов диагностики дисфункции эндотелия при распространённом перитоните. Разработан алгоритм обследования пациентов, перенесших распространённый перитонит, определены критерии оценки степени тяжести дисфункции эндотелия и повреждения эндотелиального монослоя. Оценена эффективность комплексного лечения эндотелиальной дисфункции в острой фазе перитонита и в стадии хронической эндотоксиновой агрессии. Определена роль специализированной эндотелиопротекции при эндотелиальной дисфункции у пациентов в стадии дисметаболических последствий распространённого перитонита.
Практическое внедрение
Лабораторные и инструментальны методы диагностики эндотелиальной дисфункции, а также комплексное её лечение внедрены в клиническую практику клиники факультетской хирургии им. С.И.Спасокукоцкого РГМУ и хирургических отделений ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова г. Москвы.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены на межрегионарной конференции хирургов «Современные вопросы хирургии-2007. Нижний Новгород», октябрь, 2007; на 2 съезде амбулаторных хирургов России, Санкт - Петербург, декабрь 2007; на Третьем международном хирургическом конгрессе «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России», Москва, 21-24 февраля 2008 г; на научно-практической конференции кафедры факультетской хирургии лечебного факультета РГМУ, кафедры анестезиологии и реаниматологии ФУВ РГМУ, проблемной лаборатории ангиологии, внутрисердечных и контрастных методов исследования, эндоскопии, академической группы академика РАН и РАМН, профессора В.С. Савельева, 1,2,3,4 хирургических отделений и отделения реанимации ГКБN 1 им. Н.И. Пирогова г. Москвы.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 15 работ, в том числе глава в монографии.
Структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 70 отечественных и 93 иностранных источников. Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 таблицами и 33 рисунками.
Определение концентрации концентрации С-реактивного белка методом высокочувствительного анализа
Классическими методами определения концентрации СРБ в плазме/сыворотке крови являются радиальная иммунодиффузия, иммунотурбидиметрия, нефелометрия. Повышенные концентрации СРБ, которые определяются в условиях патологии, находятся в интервале 5 - 500 мг/л и более, то есть в пределах диапазона концентраций, определяемых указанными методами. Длительное время диагностическое значение СРБ связывали именно с выявлением значений этого параметра, превышающих 5 мг/л и контролем их динамики. При концентрации СРБ менее 5 мг/л констатировали отсутствие системного воспалительного ответа, точное определение концентрации СРБ не считали клинически значимым. В конце 90-х годов прошлого века были разработаны и введены в клиническую практику методы анализа концентрации СРБ, а также некоторых других белков, основанные на модификации иммунотурбидиметрических и иммунонефелометрических методов: для повышения чувствительности анализа реагенты (антитела) иммобилизовали на частицах латекса. Использование связанных с латексом антител позволило увеличить чувствительность определения в несколько (примерно в 10) раз. Это означает, что нижняя граница области определения концентраций С реактивного белка при использовании высокочувствительного метода иммунотурбидиметрии с латексным усилением составляет примерно 0,5 мг/л. Таким образом, в рутинную клиническую лабораторную практику были введены наборы реагентов, позволяющие определять концентрации С-реактивного белка, которые ранее считали «следовыми», «фоновыми», «нормальными». Без преувеличения можно сказать, что новое технологическое решение - метод иммунотурбидиметрии с латексным усилением, - позволило получить новый клинико-лабораторный тест -высокочувствительный СРБ (hsCPB), имеющий самостоятельное значение для клинической практики.
Базовый уровень hsC-реактивного белка. В современной медицинской практике этим термином обозначают концентрацию СРБ, которая стабильно выявляется у практически здоровых лиц, а также у пациентов при отсутствии острого воспалительного процесса или вне обострения заболевания (табл. 2.5).
Для определения именно базового уровня СРБ используют методы высокочувствительного анализа, то есть hsCPB. Проведенные начиная с середины 90-х годов обширные проспективные эпидемиологические и клинические исследования показали, что величина базового уровня hsCPE имеет важное практическое значение, так как она непосредственно связана с риском развития тяжелых сердечнососудистых заболеваний и их осложнений -острого инфаркта миокарда и мозгового инсульта (91,121,125,138,141,142). Уровень hsCPB от 3 до 10 мг/л является признаком вялотекущего воспалительного процесса и связан с высоким риском (121). Для стратификации риска сосудистых осложнений значимым является уровень СРБ, не превышающий 10 мг/л. Уровень hsCPE выше 10 мг/л, то это необходимо связывать с острым воспалением, хроническим заболеванием, травмой и др.
Следует подчеркнуть, что речь идет именно о базовом уровне СРБ, который измеряется не ранее, чем через 2 недели после исчезновения симптомов любого острого заболевания или обострения хронического заболевания и в стабильности которого можно убедиться, повторив измерение.
Концентрацию высокочувствительного С-реактивного белка в настоящем исследовании определяли методом кинетической турбидиметрии с латексным усилением на автоматическом иммунохимическом анализаторе специфических белков- Immage/ Immage 800 фирмы «Becman Couter» (США).
Триггер дисфункции эндотелия - эндотоксин грамотрицательных микроорганизмов и один из биохимических маркёров, к числу которых относится высокочувствительный.С-реактивный белок, отражают воспаление или, собственно, лишь отдельные из многочисленных процессов, характеризующих дисфункцию эндотелия, итогом которой является повреждение эндотелиального монослоя.
В связи с тем, что в течении эндотелиальной дисфункции выделяется несколько стадий, на каждой из которых независимая триггерная роль принадлежит эндотоксину, только третья, заключительная стадия может считаться состоявшимся повреждением эндотелия (В.С.Савельев). Это состояние манифестируется появлением увеличенного числа циркулирующих в кровотоке вследствие двух апоптоза и аноикоза десквамированнных эндотелиоцитов. Определение количества циркулирующих десквамированных эндотелиоцитов (ЦДЭ) проводилось по методу J. HIadovec (1973). Подсчёт числа ЦДЭ проводили под микроскопом в двух сетках камеры Горяева (рис. 2.2).
Лечение хронической эндотоксинемии и профилактика повреждения эндотелиального монослоя
Один просвет зонда короткий, отверстия в нём располагались в желудке. Второй просвет распространялся по всему протяжению назоинтестинального зонда, первое его отверстие устанавливалось ниже связки Трейца. Короткий просвет зонда обеспечивал эвакуацию желудочного содержимого, длинный предназначен для введения энтеросорбента ФИШант-С и его последующей аспирации.
При отсутствии такого зонда использовался обычный однопросветный назоинтестинальный зонд, первое отверстие которого устанавливалось также ниже связки Трейца. Через второй носовой ход на время энтеросорбции устанавливался тонкий назогастральный зонд для аспирации желудочного содержимого. 3. Аспирация и измерение объёма кишечного содержимого во время проведения НИЗ были необходимы для расчета необходимой разовой дозы энтеросорбента ФИШант-С по номограмме (рис. 2.10). 4. Далее выполнялся интраоперационный лаваж кишечника с помощью шприца через назоинтестинальный зонд энтерособентом ФИШант-С (1 литр) и раствором хилак форте в разведении 60 капель/100 мл 5% глюкозы (300 мл). Отток после однократного введения 300 - 400 мл энтеросорбента осуществлялся пассивно. После сопоставления количеств введенного и выделенного растворов, проводилось введение очередной порции энтеросорбента. 5. Каждые 3 часа (8 раз в сутки) в отделении интенсивной терапии или в послеоперационной палате в назоинтестинальный зонд с помощью шприца вводили расчетную разовую дозу (150 - 200 мл) энтеросорбента ФИШант-С, после чего зонд промывали 20 мл 5% глюкозы, пережимали на 1 час, далее зажим снимали и в течение 2 часов осуществлялся свободный отток энтеросорбента. 6. Ежедневно 3 раза в сутки перед очередным введением ФИШант-С, в назоинтестинальный зонд зонд вводили раствор хилак форте в разведении 60 капель/100 мл 5% глюкозы.
Этот этап лечения эндотелиальной дисфункции при распространенном перитоните начинался при восстановлении моторной функции кишечника, т.е. после удаления НИЗ. Для снижения эндотоксинемии вследствие хронической эндотоксиновой агрессии продолжалась энтеросорбция пастообразной формой энтеросорбента ФИШант-С по 100 г 1 раз в сутки на протяжении всего времени нахождения в стационаре до выписки пациента.
Амбулаторный этап лечения эндотелиальной дисфункции продолжался 4 месяца и состоял из специально разработанного для этих целей в клинике комплекса: а), энтеросорбции пастообразной формой энтеросорбента ФИШант-С по 200 г 1 раз в неделю; б), стимулирования деятельности эндотоксинсвязывающих и эндолтоксинэлиминирующих органов (гепатопротекции); в), восстановления микробиоценоза кишечника (энтеропротекции) и г), профилактики и лечения повреждения эндотелиального монослоя (эндотелиопротекции).
Для гепатопротекции назначался растительный препарат - гепабене (Ратиофарм, Германия), обладающий комбинированным действием: холеретический эффект обусловлен наличием в его составе экстракта плодов расторопши пятнистой, содержащим группу флавоидных соединений - силимарина и силибинина. Холекинетический эффект связан с уникальными свойствами экстракта дымянки аптечной, содержащий алкалоид фумарин. Кроме того, препарат стимулирует синтез эндогенного холецистокинина, нормализуя работу сфинктеров желчных путей. Дополнительно на 2 - 4 недели для профилактики внепеченочных билиарных дисфункций, нарушающих поступление желчи в 12-ти перстную кишку и характерных для эндотоксиновой агрессии (51), назначалось растительное спазмолитическое средство избирательного действия бускопан (гиоцин бутилбромид) (Бёрингер Ингельхайм, Германия) по 20 м г/сутки.
Для нормализации микробиоценоза кишечника и профилактики эндотоксинемии дополнительно к приему ФИШант-С использовался энтеропротектор Хилак-форте (Ратиофарм, Германия) - метаболический пробиотик, стерильный концентрат продуктов жизнедеятельности микроорганизмов — симбионтов тонкой и толстой кишок, образующих молочную кислоту, аминокислоты, лактозу, короткоцепочечные жирные кислоты.
Для профилактики и лечения повреждения эндотелиального монослоя применялся растительный эндотелиопротектор антистакс (Бёрингер Ингельхайм, Германия) - натуральный экстракт красных листьев винограда, содержащий активные флавоноиды кверцетин-глюкуронид и изокверцетин. Антистакс стабилизирует мембраны зндотелиоцитов в условиях оксидантного и эндотоксинового стресса, нормализует проницаемость эндотелия для белков, плазмы и воды, липопротеидов низкой плотности и эфиров холестерина. Имеются сведения, что на сегодняшний день это единственный препарат, компоненты которого (кверцетин глюкуронид и изокверцетин) обладают способностью блокировать синтез киназы легких цепей миозина в эндотелии, предотвращая тем самым индуцированную ЭТ повышенную проницаемость эндотелиоцитов (50,102).
Необходимо отметить, что аналогичный комплекс по такой же схеме использовался при лечении эндотелиальной дисфункции у пациентов 2 группы (сравнения) с облитерирующими поражениями артерий нижних конечностей атеросклеротического генеза.
Исследования выполнены до лечения и через 4 месяца непрерывной комплексной терапии. Статистическая обработка материала производилась на персональном компьютере с использованием программы "Statistica 6.0". Корреляционный анализ проводили с использованием коэффициента корреляции Пирсона (г). Критический уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05. Изучаемые количественные признаки в работе представлены в виде М±пл, где М -среднее значение, m - стандартная ошибка среднего.
Результаты исследования количества циркулирующих дескамирован-ных эндотелиоцитов при распространённом перитоните
Диагностика эндотелиальной дисфункции является чрезвычайно важной и ответственной задачей, от которой зависит составление программы лечения. В последние годы в этом плане основное внимание сосредоточено на оценке маркеров ЭД. На сегодняшний день имеется чёткая диагностическая база, включающая биохимические, лабораторные и инструментальные исследования, позволяющая выполнить диагностику эндотелиальной дисфункции и оценить её тяжесть в остром периоде перитонита и после хирургического его лечения.
Одним из самых распространённых медиаторов, для которого эндотелий считается основной мишенью, является бактериальный липополисахарид - эндотоксин грамотрицательных микроорганизмов, который сам по себе, либо в сочетании с другими эндогенными факторами приводит к дисфункции/повреждению эндотелия. В клинической практике для оценки ЭД особое значение придают определению концентрации высокочувствительного С-реактивного белка (СРБ).
Биохимические маркёры отражают воспаление или, собственно, лишь отдельные из многочисленных процессов, характеризующих дисфункцию эндотелия, итогом которой является повреждение эндотел пального монослоя. На ранних стадиях атеросклеротического процесса формированию атеромы предшествует утолщение слоев сосудистой стенки. Количественный показатель, рассчитанный при суммировании ряда послойных измерений сосудистой стенки и отражающий прогрессирование атеросклеротического процесса, получил название intima-media thickness (комплекс «интима-медиа»).
Содержание концентрации эндотоксина в плазме крови при поступлении пациентов с распространённым перитонитом в 7 - 8 раз превышало нормальные значения. Основное снижение концентрации ЭТ в плазме крови произошло за 1 сутки энтеросорбции у пациентов 1А подгруппы. У пациентов 1Б подруппы (контрольная) за время назоинтестинальной интубации без энтеросорбции также отмечено снижение концентрации ЭТ в плазме крови, но оно было менее значительным. Концентрация ЭТ в плазме крови коррегировала с тяжестью проявления СКН. Важной деталью исследования явился установленный факт повышения концентрации ЭТ в плазме крови в обеих подгруппах в периоде после удаления НИЗ до выписки. Это увеличение составляло 100 - 160% для пациентов 1А подгруппы и 45% 1Б подгруппы.
Результаты исследования тяжести состояния пациента при лечении распространенного перитонита в зависимости от стадии синдрома кишечной недостаточности показали, что клинические критерии оценки тяжести состояния соответствовали степени выраженности эндотоксинемии при распространенном перитоните. Об этом свидетельствовали данные корреляции эндотоксина в плазме крови с данными оценки тяжести по шкале APACHE II.
При корреляционном анализе количество ЦДЭ была выявлена высокая положительная взаимосвязь с содержанием эндотоксина в плазме крови и степени тяжести пациентов по шкале АРАСНЕН.
Данные статистического анализа свидетельствуют о том, что использование СРБ для диагностики эндотелиальной дисфункции возможно не ранее, чем через 3 месяца после перенесенного вмешательства.
Инструментальную диагностику состояния эндотелия следует проводить только при выписке пациентов, перенесших распространённый перитонит. Только на этом этапе лечения распространённого перитонита можно установить достоверные критерии, которые могут быть использованы в качестве инструментального маркёра эндотелиальной дисфункции при контроле эффективности лечения.
Комплексные научные исследования по диагностике и лечению нарушений метаболизма при атеросклерозе привели к открытию новых аспектов этиологии и патогенеза этого распространённого заболевания. Значительной вехой в этом явилась теоретическая разработка и клиническое обоснование концепции липидного дистресс-синдрома (ЛДС), предложенного В.С.Савельевым (26,40,97,46,47,63).
Установленные при поражении различных органов-мишеней ЛДС и возникших вследствие этого заболеваниях (не только атеросклерозе, хронической ишемической болезни органов пищеварения, но и желчнокаменной болезни, холестерозе желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков, жировом гепатозе, жировом панкреатозе и пр.) закономерности нарушения функционирования различных систем не зависели от нозологии, а основывались на общих для ЛДС патологических процессах. Их основу составляют эндотоксинемия и дисфункция эндотелия (6).
В последние годы в число нозологии, входящих в состав ЛДС, был включен перитонит, вернее, дисметаболические последствия перенесенного распространённого перитонита и обусловленные ими заболевания. Это связано с раскрытием особенностей течения у представляющих эту категорию пациентов отдаленного послеоперационного периода, характеризующегося быстрым развитием и/или прогрессированием различных сердечнососудистых заболеваний и их осложнений, часто заканчивающихся летальными исходами (97,51). Причиной атеросклеротических поражений артерий после перенесенного распространённого перитонита различного генеза даже в молодом возрасте является не столько массивная эндотоксиновая агрессия, типичная для острой фазы перитонита и осложняющая его течение, сколько длительно сохраняющаяся хроническая эндотоксиновая агрессия с инициированными в острой фазе перитонита дисфункцией и повреждением эндотелия и, как следствие, стремительным развитием атеросклероза и его осложнений (48,50,97,51).
В настоящее время доказано, что длительная хроническая эндотоксино-вая агрессия способствует формированию реальных дисметаболических условий для развития и прогрессирования эндотелиальной дисфункции, которая в итоге через несколько лет после перенесенного перитонита реализуется в виде конкретных и очень тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний (4,16,26,47). Повторяющиеся повреждения эндотелия при хронической эндо-токсиновой агрессии являются главными пусковыми и поддерживающими механизмами эндотелиальной дисфункции и поражения артерий при любой клинической форме липидного дистресс-синдрома (47).
Динамика лабораторных маркёров эндотелиальнои дисфункции
Ежегодно в мире выполняются сотни тысяч операций по поводу острых заболеваний органов брюшной полости, осложнённых перитонитом. В последние годы- разработаны фундаментальные принципы лечения распространённого перитонита; позволившие значительно снизить летальность. Вместе с тем проблема абдоминальной- инфекции в хирургии по-прежнему актуальна.
С одной стороны актуальность связана с всё ещё высокими показателями смертности после хирургического лечения перитонита, с другой - решение «чисто хирургических задач» оставило за рамками научных исследований поиск ответа на один очень важный вопрос: что происходит с пациентами после выписки из стационара?
Пятнадцать лет назад акад. В.С.Савельев представил факты, доказывающие неизбежность стремительного развития сердечно-сосудистых заболеваний после любой перенесенной абдоминальной І катастрофы, в том числе и после распространённого перитонита. Они основывались на результатах исследования отдаленного послеоперационного периода у пациентов, перенесших распространённый перитонит различной этиологии - у, большинства из них даже в молодом возрасте после операции возникают и прогрессируют различные сердечно-сосудистые заболевания, в основе которых лежит атеросклероз.
Изучение дисметаболических последствий перитонита показало, что при хирургическом абдоминальном сепсисе, сопровождающем практически, все абдоминальные катастрофы, как и при атеросклерозе, инициирующая роль (тригерная) принадлежит одному и тому же фактору, а именно, эндотоксину грамотрицательной микрофлоры, который реализует свой патологический потенциал в виде дисфункции-эндотелия, которая в 2009 году была определена В.С.Савельевым (2009) в виде главной причины сердечно-сосудистых заболеваний и смерти от них пациентов-после перенесенного перитонита.
Диагностика эндотелиальной дисфункции является чрезвычайно важной и ответственной задачей; от которой зависит составление программььлечения. В последние годы в этом плане основное внимание сосредоточено на прогностической оценке лабораторных и инструментальных маркеров.
Позиции современной медикаментозной терапии эндотелиальной дисфункции нельзя считать этиопатогенетически обоснованными, что с одной стороны доказывается частыми сменами препаратов в каждой из них, с другой - препараты действуют не адресно, а опосредованно, через многие механизмы. Таким образом, теоретические данные и результаты практических исследований убедительно свидетельствуют о том, что эндотелиальная дисфункция в настоящее время является главной причиной развития полиорганной недостаточности и летальных исходов в остром периоде распространённого перитонита. Сохраняющиеся после выписки пациента из стационара хроническая эндотоксиновая агрессия, нарушения метаболизма, дисбиоз и недостаточность функций эндотоксинсвязывающих и эндотоксинэлимини-рующих функций различных органов являются главными причинами прогрес-сирования дисфункции эндотелия и атеросклероза. Разработка методов диагностики, лечения и профилактики сердечнососудистых заболеваний после распространённого перитонита является не менее значимым для практической медицины, чем хирургическое лечение ургентных заболеваний органов брюшной полости. Всё вышесказанное обусловило постановку цели исследования: разработка и изучение прогностической роли диагностического алгоритма и оценка результатов лечения эндотелиальной дисфункции у пациентов, перенесших распространённый перитонит. Основу работы составили результаты обследования в клинике факультетской хирургии на базе Первой Градской больницы №1 им. Н.И. Пирогова г. Москвы в 2005-2009 гг. 154 пациентов. Они были распределены на 2 группы. Первая группа была представлена 125 пациентами с распространённым перитонитом различной этиологии, оперированными в экстренном порядке. Вторая группа (группа сравнения) включала 29 пациентов с облитерирующими поражениями артерий нижних конечностей атеросклеротического генеза. Выбор пациентов с именно дан- ной патологией был обусловлен двумя факторами. Первый - дисфункция эндотелия достаточно подробно изучена при атеросклерозе как системном заболевании вообще, а при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей, в частности, при этой патологии разработаны и широко используются в клинической медицине различные маркёры и методы диагностики патологического состояния эндотелия. Последние применяются для верификации атеросклероза, выявления риска развития его осложнений и т.д. Вторая причина связана с тем, что облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей атеросклеротического генеза являются предметом научных исследований и лечения в клинике факультетской хирургии. Всё это в целом позволило вполне обоснованно с клинических позиций и корректно с научной точки зрения данной работы остановиться на пациентах с атеросклеротиче-скими поражениями артерий нижних конечностей и использовать их в качестве группы сравнения. Диагноз распространённого перитонита был подтвержден во время экстренного оперативного вмешательства (лапаротомии). У всех оперированных пациентов 1 клинической группы был диагностирован вторичный распространенный перитонит. При анализе пациентов по причинам распространенного перитонита установлено, основной причиной явилась острая тонкокишечная непроходимость. Она была диагностирована у 50 пациентов, что составило 40%. Далее по частоте встречаемости нозологией была острая толстокишечная непроходимость - 23 пациента (18,4%) - перфорация тонкой кишки (10,4%) и «открытый» пельвиоперитонит (7,2%). В общем пуле пациентов с распространённым перитонитом количество пациентов со II и III стадиями синдрома кишечной недостаточности составляло 70,4% и 29,6%, соответственно. Третья (наиболее тяжелая) степень СКН более часто выявлялись у пациентов с кишечной непроходимостью (64,%), при перфорациях тонкой кишки (10,9%)и толстой кишки(5,4%). Реже третья стадия СКН встречалась при перитонитах панкреатогенного и аппендикулярного происхождения (5,4%). Для ежесуточной оценки тяжести состояния больных и динамики патологического процесса в данной работе была использована шкала APACHE II, приме- нение которой считается оправданным у больных с распространенным перитонитом. Диагностика эндотелиальной дисфункции в обеих группах пациентов основывалась на комплексе лабораторных, биохимических и инструментальных методов исследований. Концентрация эндотоксина грамотрицательной микрофлоры - триггера эндотелиальной дисфункции, является достоверным маркёром тяжести дисфункционального состояния эндотелиоцитов. Содержание эндотоксина (ЭТ) в плазме крови исследовалось с помощью стандартного LAL-теста. Концентрацию высокочувствительного С-реактивного белка в настоящем исследовании определяли методом кинетической турбидиметрии с ла-тексным усилением на автоматическом иммунохимическом анализаторе специфических белков Immage/ lmmage800 фирмы «Becman Couter» (США). Определение количества циркулирующих десквамированных эндотелиоцитов (ЦДЭ) проводилось по методу J. HIadovec (1973). Подсчёт числа ЦДЭ проводили под микроскопом в двух сетках камеры Горяева.
![Магнитно-резонансная томография в диагностике и оценке результатов хирургического лечения тазового пролапса у женщин [Электронный ресурс]](/i/i/4315/192444.png "Магнитно-резонансная томография в диагностике и оценке результатов хирургического лечения тазового пролапса у женщин [Электронный ресурс] Бабанин Андрей Вячеславович")
![Оценка результатов лечения различных форм оптико-хиазмального лептоменингита методом длительной интракаротидной инфузии лекарственных препаратов [Электронный ресурс]](/i/i/4371/175149.png "Оценка результатов лечения различных форм оптико-хиазмального лептоменингита методом длительной интракаротидной инфузии лекарственных препаратов [Электронный ресурс] Сидорова Татьяна Александровна")
![Сравнительная оценка результатов хирургического лечения сложных форм хронического парапроктита [Электронный ресурс]](/i/i/4293/193305.png "Сравнительная оценка результатов хирургического лечения сложных форм хронического парапроктита [Электронный ресурс] Чубарова Елена Евгеньевна")