Магнитно-резонансная томография в диагностике и оценке результатов хирургического лечения тазового пролапса у женщин [Электронный ресурс] Бабанин Андрей Вячеславович

Содержание к диссертации

Введение 5

Раздел I. Обзор литературы. 14

Глава 1. Современное состояние проблемы тазового пролапса

у оісенщин. Этиология — .14

Глава 2. Диагностика тазового пролапса у женщин ...21

1. Рентгенологические методы исследования. 21

2. Компьютерная томография ...32

3. Ультразвуковые методы исследования. 33

4. Магнитно-резонансная томография 38

Раздел И. 54

Глава 3. Материалы и методы исследования. 54

5. Общеклиническая характеристика больных 54

6. Методики до- и послеоперационного обследования больных.....64

7. Показания и противопоказания к применению метода 66

Раздел III. Результаты собственных исследований 68

Глава 4. Методика динамической магнитно-резонансной томографии 68

8. Технология использования метода ..68

9. Использоваие контрастных веществ .76

10. Нормальная анатомия тканей и органов женского малого таза...78

11. Разработка диагностическихз критериев тазового

пролапса на основании данных MP-томографии. .85

Глава 5. Использование магнитно-резонансной томографии в диагностике тазового пролапса у женщин и оценке результатов

хирургического лечения 98

5.1. MP-семиотика заболеваний органов малого таза,
сопровождающихся тазовым полапсом, у женщин.. ...98

5.2. Магнитно-резонансная томография в оценке результатов

хирургического лечения тазового пролапса 123

Заключение 134

Выводы 138

Практические рекомендации 139

Список литературы 141

Список использованных сокращений

Введение к работе

Проблема комплексной диагностики и_? выбора: оптимальной тактики лечения больных с тазовым пролапсом находится в центре внимания многих врачейІ- гинекологов, урологов; колопроктологов (Stanton S;L., 1992; Jackson S., Simth R., 1997; Wall LL, Versi E, 1998): Однако единого подхода к данной, патологии нет. Не существует стандартного алгоритма диагностических исследований; и комплексной оценки всех специфических симптомов. заболевания; влияющих, в значительной степени, на качество и; исходы, лечениям (Савицкий; F.А., Савицкий, A.F., 2000; Попов А. А. Славутская; 0:С, 2002; Афендулов G.A., Шептунов Ю.М., Тарасенко С.А., Латышев; Ю.П., Введенский В;С, 2003);

Синдром; опущения тазового дна и органов малого таза изолированно: или в сочетании - это частая проблема для женщин всех возрастов. Тазовый пролапс всегда сочетается с патологическими изменениями; со- стороны органов малого таза (Parks A.G. и соавт. 1966; Marincovic S.P: и соавт. 2004).

У 60 % женщин выявляются! такие заболевания, как опущение: стенок влагалища и матки, прямой; кишки, ректоцеле, цистоцеле; стрессовое недержание мочи; хронические запоры и т.д. Это в значительной мере влияет на качество жизни данного контингентаїбольньїх и экономическое.состояние общества. Так в США; на лечение женщин, страдающих;только стрессового недержания.мочи (около 10 миллионов женщин), здравоохранение ежегодно тратит приблизительно; 10 миллиардов долларов (Mostwim J.L, Yang А. 2002). Тазовый пролапс фйзикальными методами выявляется:у 16 % женщин в, пременопаузе и каждая десятая нуждается в оперативном лечении (Tan ІЬ, Stoker J, 1999; D.:Vineyard, TJ;Kuehl, 2002и др.).

Однако большое количество, публикаций в отечественной и зарубежной литературе свидетельствует о частых рецидивах после оперативного лечения. Это связано с тем, что тазовый пролапс редко протекает в виде изолированного опущения тазовых органов или тазового

дна, и не все нарушения диагностируются и устраняются одномоментно (Алипьев В.Ю., Сорокин А.Б., 2000 Kelvin Е.М;, Maglinte D.D:, Hale D.S., Benson JO\, 2000).

Диагностика тазового пролапса у женщин до настоящего времени является одной из самых сложных и актуальных проблем. В мировой практике для диагностики ректоцеле, цистоцеле, энтероцеле, опущения промежности, выпадения прямой; кишки, в основном используются; рентгенологические методы, исследования - цистопроктография, дефекография, и ультразвуковые (Kelvin F.M; et al., 1992; Maglinte D.D.T. et ah, 1997; Sarnelli et al., 2003).

Трудности диагностики обусловлены целым- рядом объективных причин. Первая и наиболее важная. - трудности в дифференциальной диагностике по клиническим признакам, так как целый ряд заболеваний имеет схожие симптомы или тазовый- пролапс; при незначительном, опущении тазового дна, может протекать бессимптомно. Вторая — высокая частота встречаемости у женщин различной; возрастной категории (Petri Е., Koelbl Н., 1999). Третья-анатомические особенности органов малого таза и связочно-мышечного аппарата. Четвертая причина, частично обусловлена третьей, - практическое отсутствие простых, безопасных и< высокоинформативных методов диагностики. Анамнез, клинические исследования, рентгенологические и ультразвуковые методы в; большинстве случаев позволяют получить лишь.предварительные или косвенные данные, оставляющие большой дифференциальный диапазон; заболеваний; (Julia R., Fielding J.R;, 2001).

Для того, чтобы правильно определить тактику лечения, клиницисту нужно знать причину болезни, точную топику патологического процесса, его взаимоотношение с окружающими органами, тканями; и мышцами (Kobashi К.С., Leach G.E., 2000; Адамян Л.В. и соавт., 2001).

В; тоже время:, если параметры при мочевом пролапсе достаточно хорошо исследованы, по данным МРТ (ПереверзевА.С, Щукин: Д.В-.-, 2000;

7 Hefni Mi, El-Toukhy Т., Bhaumik J., Katsimanis E., 2003) и соответствуют.. данным ультрасонографии, то исследований, с применением магнитно-резонансной томографии, при опущении промежности и аноректальном пролапсе у нас в стране;не проводилось.

В связи¹ с: этим, значительный интерес для диагностики-; тазового пролапса представляет внедрение в практику метода магнитно-резонансной' томографии (МРТ),. методики быстрого сканирования, которые не только значительно упростили выполнение исследования, но т стали- основой; получения трехмерных изображений, отражающих не только реальную анатомию органов малого таза, ной позволяющих оценить функцию тазовых органов^(Healy JG, Halligan. S<, 1996; Fielding J.R:, Dumanli H:,, Schreyer A.G., et al.,2000). По сути, мы имеем возможность, в рамках одного исследования получать достоверную информацию о топографии интересующего органа; а это, в- свою очередь, позволяет в деталях планировать предполагаемое хирургическое вмешательство (KrutR;H; etal., 1991);

МРТ,. по сравнению с другими⁵ методиками исследований, имеет ряд преимуществ (Терновой Є.К., Синицын ВЛЗ., 1998).

- Магнитный резонанс (MP) в тех диапазонах.мощности-магнитного поля;
которые используются в практической медицине, безвреден для пациентов; а,
следовательно, может широко использоваться как для'диагностики, так и для
динамического наблюдения за ходом лечения.

МРТ не имеет ограничения в плоскости исследования; следовательно, позволяет получать многоплоскостные изображения с учетом физиологических и патологических изгибов органов малого таза.

МРТ позволяет детализировать и оценивать все мягкотканые компоненты малого таза.

-Метод имеет большой дифференциально-диагностический; спектр получения изображений: за счет изменений протоколов исследования: импульсных последовательностей (ИП); времени релаксации, проекции исследования.

- И; наконец, метод - неинвазивный (Yamashita Y., Torashima М., 1994).

Чувствительность и специфичность МРТ в оценке состояния органов

8 малого таза, аноректального угла, мышечно-связочного аппарата тазового дна, в частности m. levator ani, составляет 88-97 % (Sprenger D., Lienmann A., Anthuber С, 2000).

Вместе с тем, отсутствует целостное представление о возможностях методики, в том числе динамической МРТ, не только как о способе, первичной диагностики, но и как средстве до- и послеоперационного контроля (Kelvin F.M., Maglinte D.D.T., Hale D.S., 2000).

В нашей стране метод МРТ из-за ряда объективных причин не был распространен, однако в последнее время он все более и более широко внедряется в клиническую практику. В мировой медицине, несмотря на более значительные сроки применения, остаются нерешенными многие вопросы диагностики тазового пролапса, о чем свидетельствует нарастающее число работ (Fielding J.R., 1996; Debancey J.О., Kearney R., Chou Q., Speights S., Binno S., 2003).

Нет единого мнения об алгоритме (методике) исследования; и применения динамической МРТ. При всей многочисленности литературы, до сих пор на русском языке нет ни одной фундаментальной работы^ которая бы объединила единичные публикации, посвященные проблеме комплексной диагностики и лечения заболеваний органов малого таза, сопровождающихся тазовым пролапсом. Хотя число лечебных учреждений; оснащенных магнитно-резонансными томографами, постоянно увеличивается. В настоящее время это не только крупные научно-исследовательские институты и клиники, но и большая сеть учреждений практического здравоохранения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Разработка комплексной программы диагностики, с применением динамической магнитно-резонансной томографии, сочетанных и изолированных заболеваний органов малого таза у женщин с пролапсом

9 тазового дна, для улучшения результатов оперативных вмешательств.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить распространенность заболеваний органов малого таза у женщин с пролапсом тазового дна, частоту и вариабельность сочетанных анатомических дефектов.

2. Оценить возможности применения магнитно-резонансной томографии в диагностике заболеваний органов малого таза, сопровождающихся тазовым пролапсом:

опущение задней стенки влагалища, ректоцеле;

опущение передней стенки влагалища, цистоцеле;

опущение и выпадение матки и влагалища; — опущение слизистой прямой кишки;

энтероцеле.

3. Сравнить возможности визуальных методов (проктография, дефекография,
СКТ, УЗИ, МРТ) в диагностике патологии тазового дна.

4. Доказать преимущество МРИ, как высокоинформативного метода, в
периоперационной диагностике тазового пролапса.

5. Предложить алгоритм комплексной диагностики, с применением
динамической МРТ, в до- и послеоперационном периоде у женщин с
синдромом опущения тазового дна и органов малого таза.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Представленные в работе данные исследований с применением динамической магнитно-резонансной томографии позволили значительно улучшить качество диагностики тазового пролапса у женщин и оценить результаты хирургического лечения.

Отмечено, что магнитно-резонансная томография является

10 высокоинформативным методом диагностики тазового пролапса, точно отражающим анатомию органов малого таза, топику патологического процесса и его взаимоотношение с окружающими органами и тканями.

Дана сравнительная оценка эффективности применения рентгенологических, ультразвуковых методов исследований, компьютерной томографии и МРТ, применяемых в диагностике заболеваний органов малого таза, сопровождающихся тазовым пролапсом.

Проведен анализ результатов, полученных при проведении магнитно-резонансных исследований, в диагностике повреждений и атрофических изменений со стороны связочно-мышечного аппарата тазового дна.

Изучены и систематизированы причины рецидивов после различных реконструктивных операций по поводу тазового пролапса.

Признаком новизны является разработанный алгоритм применения
динамической магнитно-резонансной томографии в до- и

послеоперационном комплексном обследовании больных, с синдромом опущения тазового дна и органов малого таза.

Практическая значимость работы

Основываясь на результатах исследования, для клинической медицины, разработана методика применения магнитно-резонансной томографии в комплексной лучевой диагностике заболеваний органов малого таза. Применение МРТ позволяет оценивать результаты хирургического лечения тазового пролапса без применения ионизирующего излучения.

Использование динамической магнитно-резонансной томографии, как неинвазивного и высокоинформативного метода, в изучении состояния органов малого таза у женщин с тазовым пролапсом, в комплексе с клиническими, рентгенологическими и ультразвуковыми методами исследованиями, позволяет объективно оценить степень поражения органов, мышечного и связочного аппарата. Определить в каком топографическом

соотношении находятся между собой органы, малого таза, имеются ли поражения других органов, препятствующие по тем или иным причинам проведению сочетанной комбинированной хирургической¹ операции. Комплекс всей полученной информации необходим хирургу для определения объёма операции, выбора оперативного доступа, оценки риска возникновения рецидива в каждом конкретном случае.

Разработанный алгоритм, применения МРТ в диагностике тазового
пролапса, внедрён в практическую хирургию и используется при
обследовании больных колопроктологического, урологического и

гинекологического отделений областной клинической и городских больниц города Белгорода.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Тазовый пролапс является распространённым заболеванием у женщин всех
возрастов. Внедрением нового высокоинформативного метода исследования>
- магнитно-резонансной томографии позволит решить проблему диагностики
сочетанных заболеваний органов малого таза, сопровождающихся пролапсом
тазового дна.

2. Применение: динамической МРТ существенно повышает качество
диагностики, улучшает результаты лечения в целом и оперативных
вмешательств в частности путем одномоментного устранения всех
имеющихся анатомических дефектов при тазовом пролапсе.

3. Разработанный алгоритм комплексной лучевой диагностики, в до- и
послеоперационном:периоде, у больных с синдромом опущения тазового дна
и органов малого таза, позволяет добиться значительного снижения процента
их рецидивов, и исключает необходимость.повторных операций.

4. Рациональное использование лечебно-диагностических мероприятий
значительно улучшает качество жизни данного контингента больных и
приводит к ощутимому экономическому эффекту.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения диссертации доложены на заседаниях: Белгородского областного общества врачей лучевой диагностики в 2003г., Белгородского областного общества хирургов в 2004г., научно-практической конференции «Современные технологии на службе здоровья» (Старый Оскол, 2004г.), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии», посвященной 50-летию Белгородской областной клинической больницы (Белгород, 2005), 6-ой научной конференции с международным участием «Актуальные проблемы колопроктологии», посвященной 40-летию ГНЦ колопроктологии (Москва, 2005г).

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ.

РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ.

Разработанный алгоритм комплексной лучевой диагностики, с применением динамической МРТ, больных с тазовым пролапсом внедрен в практику работы регионального колопроктологического центра, урологического, гинекологического отделений Белгородской областной клинической больницы, гинекологического и урологического отделений Белгородской городской больницы №1.

Основные положения диссертации внедрены в учебный процесс циклов усовершенствования по хирургии и гинекологии института последипломного медицинского образования БелГУ, кафедры хирургии, гинекологии, циклов лучевой диагностики и урологии БелГУ, циклов тематического усовершенствования по колопроктологии. Материалы диссертации используются для проведения занятий со студентами 3 и 4 курсов на кафедре

13 общей хирургии с курсом оперативной хирургии и топографической анатомии медицинского факультета БелГУ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ.

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа изложена на 164 страницах машинописного текста, иллюстрирована 17 таблицами и 54 рисунками. Список литературы содержит 292 источника, из них 89 отечественных и 203 зарубежных.

Похожие диссертации на Магнитно-резонансная томография в диагностике и оценке результатов хирургического лечения тазового пролапса у женщин [Электронный ресурс]

Диагностика и оценка результатов лечения эндотелиальной дисфункции при распространенном перитонитеСеменов Жираслан Суадинович

Диагностика и оценка результатов лечения эндотелиальной дисфункции при распространенном перитонитеСемёнов, Жираслан Суадинович

Клинико-морфологические корреляции в диагностике и оценке результатов хирургического лечения инсулинпродуцирующих опухолей поджелудочной железыАскендерова Эвелина Оганесовна

Клинико-морфологические корреляции в диагностике и оценке результатов хирургического лечения инсулинпродуцирующих опухолей поджелудочной железыАскендерова Эвелина Оганесовна

Клиническое применение магнитно-резонансной томографии в комплексной диагностике патологии брюшной аорты и ее ветвей и оценке их состоянияГаджимурадов, Расул Увайсович

Оценка результатов лечения колоректальных метастазов печени по данным ультразвукового мониторингаБарсукова Екатерина Олеговна

Сравнительная оценка результатов лечения панкреонекрозовПортнягин Михаил Петрович

К оценке результатов лечения сочетанной и множественной травмы органов брюшной полостиПугачев Алексей Никитич

Оценка результатов лечения различных форм оптико-хиазмального лептоменингита методом длительной интракаротидной инфузии лекарственных препаратов [Электронный ресурс]Сидорова Татьяна Александровна

Сравнительная оценка результатов лечения паховых грыж методами натяжной и ненатяжной герниопластикиГусейнов Алетдин Ахмедович