Введение к работе
Актуальность проблемы
Ежегодно в мире выполняются сотни тысяч операций по поводу острых заболеваний органов брюшной полости, осложнённых перитонитом. В последние годы разработаны фундаментальные принципы лечения распространённого перитонита, позволившие значительно снизить летальность. Вместе с тем проблема абдоминальной инфекции в хирургии по-прежнему актуальна.
С одной стороны актуальность связана с всё ещё высокими показателями смертности после хирургического лечения перитонита, с другой - решение «чисто хирургических задач» оставило за рамками научных исследований поиск ответа на один очень важный вопрос: что происходит с пациентами после выписки из стационара?
Пятнадцать лет назад акад. В.С.Савельев представил факты, доказывающие неизбежность стремительного развития сердечнососудистых заболеваний после любой перенесенной абдоминальной катастрофы, в том числе и после распространённого перитонита. Они основывались на результатах исследования отдаленного послеоперационного периода у пациентов, перенесших распространённый перитонит различной этиологии: у большинства из них после операции даже в молодом возрасте возникают и прогрессируют различные сердечнососудистые заболевания, в основе которых лежит атеросклероз.
Изучение дисметаболических последствий перитонита показало, что при хирургическом абдоминальном сепсисе, сопровождающем практически все абдоминальные катастрофы, как и при атеросклерозе, инициирующая роль (тригерная) принадлежит одному и тому же фактору - эндотоксину грамотрицательнои микрофлоры, который реализует свой патологический потенциал в виде дисфункции эндотелия, которая в 2009 году была определена академиком В.С.Савельевым (2009) в виде главной причины сердечнососудистых заболеваний и смерти от них пациентов после перенесенного перитонита.
Диагностика эндотелиальной дисфункции является чрезвычайно важной задачей, от которой зависит составление программы лечения. В последние годы в этом плане основное внимание сосредоточено на прогностической оценке лабораторных и инструментальных маркеров.
Позиции современной медикаментозной терапии эндотелиальной дисфункции не всегда можно считать этиопатогенетически обоснованными, что с одной стороны доказывается частыми сменами препаратов в каждой из них, с другой - препараты действуют не адресно, а опосредованно, через многие механизмы.
Таким образом, теоретические данные и результаты практических исследований убедительно свидетельствуют о том, что эндотелиальная дисфункция в настоящее время является главной причиной развития полиорганной недостаточности и летальных исходов в остром периоде распространённого перитонита. Сохраняющиеся после выписки пациента из стационара хроническая эндотоксиновая агрессия, нарушения метаболизма, дисбиоз и недостаточность функций эндотоксинсвязывающих и эндотоксинэлиминирую-щих функций различных органов являются главными причинами прогрессирования дисфункции эндотелия и атеросклероза.
Разработка методов диагностики, лечения и профилактики сердечнососудистых заболеваний после распространённого перитонита является не менее значимым для практической медицины, чем хирургическое лечение ургентных заболеваний органов брюшной полости.
Цель исследования: разработка диагностического алгоритма и оценка результатов лечения эндотелиальнои дисфункции у пациентов, перенесших распространённый перитонит.
Задачи исследования:
-
Изучение информативности лабораторных методов диагностики эндотелиальнои дисфункции при распространённом перитоните.
-
Определение возможностей инструментальных методов диагностики дисфункции эндотелия при распространённом перитоните.
-
Разработка прогностических критериев эндотелиальнои дисфункции при распространённом перитоните и в отдалённом послеоперационном периоде.
-
Оценка эффективности комплексного лечения эндотелиальнои дисфункции у пациентов, перенесших распространённый перитонит.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Причиной эндотелиальнои дисфункции в острой фазе распространённого перитонита является массивная эндотоксиновая агрессия на фоне тяжёлых форм синдрома кишечной недостаточности. Послеоперационный период характеризуется хронической эн-дотоксиновой агрессией, сохранением дисметаболических условий для прогрессирования дисфункции эндотелия.
-
Единственным маркёром эндотелиальнои дисфункции в острой фазе распространённого перитонита является количество циркулирующих десквамированных эндотелио-цитов. В отдалённом послеоперационном периоде могут быть использованы лабораторные (определение концентрации высокочувствительного С-реактивного белка в плазме
крови) и инструментальные (эндотелийзависимая ангиодилятация) методы диагностики дисфункции эндотелия.
-
Лечение эндотелиальнои дисфункции при распространённом перитоните должно включать энтеросорбцию через назоинтестинальный зонд в острой фазе заболевания и комплексную терапию с обязательным включением эндотоксинсвязывающих, эндотокси-нэлиминирующих и эндотелиопротекторных препаратов в послеоперационном периоде.
-
Длительность лечения определяется величинами лабораторных и инструментальных маркёров эндотелиальнои дисфункции и концентрацией эндотоксина грамотрица-тельных микроорганизмов в плазме крови.
Научная новизна
Впервые изучены дисметаболические последствия перенесенного распространённого перитонита в виде эндотелиальнои дисфункции в свете развития сердечнососудистых заболеваний в отдалённом послеоперационном периоде. Впервые определено диагностическое и прогностическое значение лабораторных и инструментальных методов исследования эндотелиальнои дисфункции. Определены критерии, характеризующие дисфункцию эндотелия и повреждение эндотелиального монослоя, в стадии массивной (острый период перитонита) и хронической (послеоперационный период) эндотоксиновой агрессии. Впервые предложен этиопатогенетический алгоритм лечения эндотелиальнои дисфункции в острой фазе перитонита и после выписки пациента из стационара и оценена его эффективность. Впервые доказана необходимость комплексного лечения и профилактики дисфункция эндотелия при распространённом перитоните, а также определена роль зндотелиопротекторов как обязательного его компонента.
Практическая значимость
Предложены методы диагностики эндотелиальнои дисфункции в стадии массивной и хронической эндотоксиновой агрессии при распространённом перитоните различной этиологии. Оценена прогностическая роль лабораторных и инструментальных методов диагностики дисфункции эндотелия при распространённом перитоните. Разработан алгоритм обследования пациентов, перенесших распространённый перитонит, определены критерии оценки степени тяжести дисфункции эндотелия и повреждения эндотелиального монослоя. Оценена эффективность комплексного лечения эндотелиальнои дисфункции в острой фазе перитонита и в стадии хронической эндотоксиновой агрессии. Определена роль специализированной эндотелиопротекции при эндотелиальнои дисфункции у пациентов в стадии дисметаболических последствий распространённого перитонита.
Практическое внедрение
Лабораторные и инструментальны методы диагностики эндотелиальной дисфункции, а также комплексное её лечение внедрены в клиническую практику клиники факультетской хирургии им. С.И.Спасокукоцкого РГМУ и хирургических отделений ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова г. Москвы.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены на межрегионарной конференции хирургов «Современные вопросы хирургии-2007. Нижний Новгород», октябрь, 2007; на 2 съезде амбулаторных хирургов России, Санкт - Петербург, декабрь 2007; на Третьем международном хирургическом конфессе «Научные исследования в реализации профаммы «Здоровье населения России», Москва, 21-24 февраля 2008 г; на научно-практической конференции кафедры факультетской хирургии лечебного факультета РГМУ, кафедры анестезиологии и реаниматологии ФУВ РГМУ, проблемной лаборатории ангиологии, внутрисердечных и контрастных методов исследования, эндоскопии, академической Фуппы академика РАН и РАМН, профессора B.C. Савельева, 1,2,3,4 хирургических отделений и отделения реанимации TKBN 1 им. Н.И. Пирогова г. Москвы.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 15 работ, в том числе глава в монографии.
Структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 70 отечественных и 93 иностранных источников. Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 таблицами и 33 рисунками.
![Магнитно-резонансная томография в диагностике и оценке результатов хирургического лечения тазового пролапса у женщин [Электронный ресурс]](/i/i/4315/192444.png "Магнитно-резонансная томография в диагностике и оценке результатов хирургического лечения тазового пролапса у женщин [Электронный ресурс] Бабанин Андрей Вячеславович")
![Оценка результатов лечения различных форм оптико-хиазмального лептоменингита методом длительной интракаротидной инфузии лекарственных препаратов [Электронный ресурс]](/i/i/4371/175149.png "Оценка результатов лечения различных форм оптико-хиазмального лептоменингита методом длительной интракаротидной инфузии лекарственных препаратов [Электронный ресурс] Сидорова Татьяна Александровна")