Введение к работе
Актуальность темы
Органический гиперинсулинизм (ОГ) – это состояние, связанное с поражением инсулярного аппарата (первичный органический гиперинсулинизм). Основной причиной ОГ у взрослых является инсулинома — опухоль из инсулинпродуцирующих клеток, секретирующая избыточное количество гормона, намного реже (в 0,5 - 16% случаев) – незидиобластоз (гиперплазия эндокринной ткани поджелудочной железы) (Н. М. Кузин, А. В. Егоров, 2001; G. Kloppel et al., 2005; W. W. de Herder et al., 2006; И. М. Модлин и др., 2010). В 5-10% ОГ является проявлением синдрома множественной эндокринной неоплазии 1-го типа (МЭН-1) (G. M. . Среди нейроэндокринных опухолей (НЭО) поджелудочной железы инсулиномы встречаются приблизительно в 75% случаев, составляя до 1-6 случаев на 1 млн населения в год (Н. М. Кузин, А. В. Егоров, 2001; И. М. Модлин и др., 2010). В большинстве случаев инсулиномы – это солитарные образования, размер которых не превышает 1-2 см, однако в среднем у 15% больных опухоли бывают множественными. Злокачественные инсулиномы встречаются в 5-30% случаев (C. S. Gant, 2005; M. et al., 2008).
В 2000 г. ВОЗ предложила новую классификацию нейроэндокринных опухолей ЖКТ, в том числе и поджелудочной железы (E. Solcia 2000), в ней опухоли разделены на группы по степени дифференцировки клеток (высоко- и низкодифференцированные) и по степени злокачественности (доброкачественные, пограничные и злокачественные с низким и высоким потенциалом злокачественности).
Определение наличия опухоли или незидиобластоза поджелудочной железы, как причины ОГ, а также степени злокачественности опухоли на дооперационном этапе очень важно – это позволяет определить адекватный объем хирургического лечения, а, следовательно, значительно улучшает результаты лечения и прогноз течения заболевания.
В литературе очень скудно представлена информация о существовании зависимости между клинической картиной ОГ и морфологическими изменениями эндокринной ткани поджелудочной железы. Некоторые авторы (А. В. Егоров, 1997; F. Service et al., 1999; В. В. Хижа, 2000; R. V. Thakker et al., 2001; A. Starke et al., 2006) описывают различие клинических проявлений у пациентов с разными причинами ОГ, хотя в других работах такая связь отрицается (A. Nasierowska-Guttmejer, E. Jaros, 2002).
Большинство способов диагностики, в том числе и различные инвазивные методы, также не дают возможности судить о степени злокачественности опухоли (кроме выявление метастазов), а также о наличии или отсутствии незидиобластоза поджелудочной железы.
Выявить незидиобластоз на дооперационном этапе практически невозможно. Большую роль в данной ситуации при отрицательных результатах прочих топических исследований играет забор крови из правой печеночной вены после артериальной стимуляции различных отделов поджелудочной железы, так называемый артериально-стимулированный забор крови (АСЗК) с последующим определением концентрации гормона в полученных пробах крови. Его чувствительность не зависит от размеров опухоли, только с его помощью по градиенту уровня иммунореактивного инсулина (ИРИ) крови возможно определение зоны локализации микроаденомы или незидиобластоза (P. L. 1998; L. Richards и соавт., 2002; R. A. Ritzel et al., 2004). Кроме того, некоторые исследователи (J. G. Won, 2003) полагают, что чем выше степень дифференцировки клеток инсулиномы, тем выше выброс инсулина и С-пептида после стимуляции клеток опухоли кальцием при АСЗК.
Поставить окончательный диагноз инсулинпродуцирующей опухоли или незидиобластоза можно только на основании иммуногистохимического исследования (Л. Е. Гуревич, 2005), оно также позволяет выявлять микрометастазы опухолей в сосудах, периневрии, в биоптатах печени и лимфатических узлов. Дополнительными возможностями в изучении причин ОГ обладает также электронная микроскопия.
Таким образом, в отечественной и зарубежной литературе недостаточно освещены вопросы взаимосвязи между клинической картиной, результатами различных диагностических тестов и особенностями морфологических изменений в поджелудочной железе при ОГ, а имеющиеся данные иногда противоречат друг другу.
Целью работы являлось улучшение результатов хирургического лечения ОГ путем оптимизации диагностики причин ОГ с определением степени злокачественности инсулином и выявления незидиобластоза поджелудочной железы на дооперационном этапе.
Для этого нами были поставлены следующие задачи:
-
Определить основные гистологические, иммуногистохимические и ультраструктурные особенности инсулинпродуцирующих опухолей поджелудочной железы.
-
Выявить особенности клинического течения заболевания при различных формах ОГ.
-
Изучить и сравнить возможности различных методов синдромальной и топической диагностики ОГ в зависимости от патологических изменений в эндокринной ткани поджелудочной железы.
-
Определить необходимый объем оперативного вмешательства в зависимости от формы ОГ.
-
Разработать критерии морфологической диагностики и прогноза заболеваний, сопровождающихся синдромом первичного органического гиперинсулинизма.
Научная новизна.
-
Впервые на большом клиническом материале на основании клинических, лабораторных и инструментальных исследований выявлены особенности различных форм ОГ, а при ретроспективном анализе установлены особенности их клинического течения.
-
Проанализированы возможности различных методов синдромальной (изучение жалоб и анамнеза болезни, физикальное обследование, анализы крови с определением уровня глюкозы, инсулина и С-пептида, проба с голоданием) и топической (УЗИ, КТ, МРТ брюшной полости, селективная артериография верхней брыжеечной артерии и ветвей чревного ствола, ЧЧЗКВ и АСЗК) диагностики ОГ в плане дооперационного определения патологических изменений поджелудочной железы.
-
Выявлены возможности сочетанного ангиографического исследования для уточнения степени злокачественности инсулином.
-
Впервые выполнен комплексный анализ макро- и микроскопических характеристик инсулинпродуцирующих опухолей поджелудочной железы, определены особенности инсулином различной степени злокачественности и разработаны критерии прогноза.
Практическая значимость.
На основании ретроспективной оценки клинической картины различных форм ОГ установлено более агрессивное течение заболевания у пациентов со злокачественными инсулиномами и более легкое и длительное течение болезни при незидиобластозе, множественных инсулиномах поджелудочной железы в рамках синдрома МЭН-1.
Большинство методов топической диагностики ОГ не позволяют судить о степени злокачественности инсулиномы. Отдельно следует выделить сочетанное ангиографическое исследование с применением АСЗК, исходя из полученных результатов, можно утверждать, что чем больше уровень ИРИ при АСЗК, тем с большей вероятностью мы можем говорить о злокачественной инсулиноме и наоборот.
Наименее благоприятный прогноз заболевания отмечен у пациентов со злокачественной инсулиномой и отдаленными метастазами (хотя при радикальном оперативном вмешательстве рецидива ОГ не возникает), а также с незидиобластозом поджелудочной железы и с ОГ в рамках синдрома МЭН -1.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Наряду с обычным гистологическим исследованием ИГХ должна стать рутинным методом морфологического исследования при ОГ. Доброкачественным инсулиномам присущи меньшие размеры, высокий уровень экспрессии инсулина, нормальный тип распределения гранул с инсулином и проинсулином и преобладание в клетках зрелых -гранул. Злокачественным инсулиномам свойственны менее интенсивная экспрессия инсулина, аномальный тип распределения гранул с инсулином и проинсулином с преобладанием в клетках незрелых гранул, высокий индекс PCNA и полигормональность. Для синдрома МЭН-1 в 100% характерны доброкачественные инсулиномы, наличие незидиобластоза в окружающей ткани и множественные опухоли.
-
В оценке клинической картины ОГ необходимо обращать особое внимание на длительность анамнеза заболевания, частоту приступов гипогликемии, наличие АКО III ст. При злокачественных инсулиномах чаще развиваются приступы гипогликемии, чаще встречаются ожирение и энцефалопатия. Для незидиобластоза характерны более длительный анамнез болезни, наименьшая частота развития ожирения.
-
Из лабораторных методов исследования наиболее важным является определение уровня ИРИ плазмы крови натощак, который часто позволяет предположить характер функциональной активности инсулиномы и ее злокачественный потенциал. Наиболее высокий уровень ИРИ крови характерен для пациентов со злокачественными инсулиномами.
-
При дооперационном обследовании УЗИ, КТ с в\в контрастированием и ангиография только по выявлению метастазов позволяет определить злокачественный характер инсулиномы. АСЗК остается единственным методом топической диагностики, позволяющим заподозрить зону незидиобластоза при отрицательных результатах прочих методов исследований. Градиент уровня ИРИ крови при злокачественной опухоли выше, чем при доброкачественных, пограничных инсулиномах и незидиобластозе.
-
Среди пациентов с доброкачественными инсулиномами к наименьшему проценту осложнений и отсутствию рецидивов приводят энуклеация опухоли и дистальная резекция поджелудочной железы. В случае злокачественных инсулином выполнение радикальной резекции или циторедуктивной операции с последующим проведением химиоэмболизации метастазов и системной химиотерапии позволяет достигнуть пятилетней переживаемости в 80%.
-
Основными критериями прогноза является злокачественный потенциал опухоли и наличие незидиобластоза в окружающей ткани. Так, чаще всего рецидивы органического гиперинсулинизма отмечены после операций по поводу незидиобластоза (40%) и МЭН-1 (13%) в результате неадекватного объема оперативного вмешательства.
Внедрение: полученные результаты используются и развиваются в Клинике факультетской хирургии им. Н. Н. Бурденко и патологоанатомическом отделении МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского.
Апробация работы проведена на совместном заседании научной конференции кафедры факультетской хирургии N 1 лечебного факультета ММА им. И. М. Сеченова, отделения патологической анатомии МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского и лаборатории клеточной иммунопатологии и биотехнологии ГУ НИИ морфологии человека РАМН. Основные положения диссертации доложены на XII (XIV) (Ярославль, 2004г) и XIII (XV) (г. Рязань, 2005г) Российских симпозиумах по хирургической эндокринологии «Современные аспекты хирургической эндокринологии»; на 7-й ежегодной конференции Европейского общества по нейроэндокринным опухолям (7th Annual ENETS Conference for the Diagnosis and Treatment of Neuroendocrine Tumor Disease, 11-12 March 2010, Berlin, Germany)
Публикации. По теме работы опубликовано 11 печатных работ, 3 из них – в центральной печати.
Объем и структура: работа изложена на 152 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения, списка литературы, в котором 52 отечественных и 132 зарубежных источника, иллюстрирована 35 таблицами, 6 рисункамии 9 рисунками в приложении.
В основу работы положены результаты обследования и лечения 96 больных ОГ, которые были оперированы в клинике факультетской хирургии им. Н. Н. Бурденко ММА им. И. М. Сеченова (одна из пациенток дважды), а также результаты комплексного морфологического исследования биоптатов, проводившегося в патологоанатомическом отделении МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского).
Для выполнения поставленных задач пациенты были выделены в отдельные группы по следующим трем признакам: по основной причине ОГ, по наличию или отсутствию макроскопически выявленных множественных опухолей и по сочетанию ОГ с синдромом МЭН-1 (см. табл. 1).
По первому признаку больные разделены на 4 группы: пациенты с незидиобластозом поджелудочной железы и три группы пациентов с инсулиномами. По степени злокачественности в соответствии с современной классификацией ВОЗ (2000г) все пациенты, с инсулиномами были разделены на 3 группы. В первую группу были включены пациенты, у которых по данным комплексного морфологического исследования выявлена высокодифференцированная доброкачественная инсулинома (далее называемая доброкачественная), во вторую – пациенты с высокодифференцированной инсулиномой неопределенной степени злокачественности (далее называемой пограничная), в третью – с высокодифференцированной инсулиномой низкой степени злокачественности с выраженной локальной инвазией или метастазами (далее называемой злокачественная).
По количеству инсулином пациенты разделены на 2 группы (с множественными и солитарными опухолями), по третьему признаку (наличие или отсутствие синдрома МЭН-1) также выделены 2 группы.
Таблица 1. Пациенты с ОГ, включенные в различные группы.
1 У 4 больных имелись метастазы в региональные лимфатические узлы и печень.
2 У 3 больных выявлено три опухоли, у 8 больных – две опухоли (у 5 пациентов инсулинпродуцирующие опухоли сочетались с нефункционирующими нейроэндокринными опухолями); в двух случаях отмечено сочетание с микро- и макроаденоматозом поджелудочной железы.
Для определения органической причины гиперинсулинизма после изучения жалоб и анамнеза болезни, физикального обследования пациентам выполняли общий и биохимический анализы крови. Уровень глюкозы крови определяли на анализаторах Backman Synchron (США) и SMA-1260 (США). Уровни иммунореактивного инсулина (ИРИ) и С-пептида крови определяли радиоиммунологическими методами при помощи наборов INSULIN IRMA и C-PEPTIDE RIA производства фирмы Labodia (Швейцария).
Пациентам, впервые оперированным по поводу ОГ, проводили пробу с голоданием в течение 72 часов. Определение уровня глюкозы крови проводили вначале через три часа после последнего приема пищи, а затем каждые 1 час - 30 минут. Развитие гипогликемической комы со снижением уровня глюкозы менее 2 ммоль/л, проходящей после введения раствора глюкозы, свидетельствовало об органическом характере гиперинсулинизма. На высоте пробы брали кровь на ИРИ и С-пептид.
С целью установления топического диагноза пациентам в различных комбинациях проводили следующие исследования. УЗИ брюшной полости выполнено в 97 наблюдениях на аппаратах марки «Sonoskop-3» фирмы Kransbuhler и «SEQUOIA 512» фирмы Siemens. КТ брюшной полости с внутривенным введением контрастного препарата провели 44 пациентам на мультиспиральном компьютерном томографе “Aquilion” фирмы Toshiba.
Селективная артериография верхней брыжеечной артерии и ветвей чревного ствола (далее ангиография) проведена 96 пациентам на установках “Angiatron CMP” и “Tridors5S” фирмы Siemens с использования контрастных препаратов Урографин и Омнипак-300. Накопление контрастного вещества в опухоли оценивали по трехбалльной шкале от + (слабое) до +++ (сильное). 84 пациентам произведен забор крови из правой печеночной вены через одну, две и три минуты после внутриартериальной стимуляции (АСЗК) различных отделов поджелудочной железы раствором глюконата кальция в дозе 2,0 мг Са++ в 5,0 мл физиологического раствора с последующим определением уровня ИРИ и С-пептида в полученных пробах. Достоверным в плане определения места расположения инсулиномы, микроаденом или участка незидиобластоза мы считаем повышение уровня ИРИ или С-пептида после стимуляции соответствующей зоны поджелудочной железы в два раза по сравнению с его уровнем в печеночной вене до введения кальция.
Интраоперационное ультразвуковое исследование (ИОУЗИ) было выполнено в 97 случаях на аппаратах «LS-2500» фирмы Hitachi\Picker и «LOGIQ 200 PRO» фирмы с миниатюрным Т-образным датчиком (частота 5МГц).
Удаленный материал исследовали в патологоанатомическом отделении МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского (руководитель – профессор И. А. Казанцева). Проведено 111 гистологических исследований. Материал фиксировали в 10%-ном растворе формалина, затем заливали в парафин. Серийные срезы толщиной 3-5 мкм депарафинировали по стандартной схеме, окрашивали гематоксилином и эозином.
Иммуногистохимически (ИГХ) исследован операционный материал 107 наблюдений. Материал фиксировали в 10%-ом забуференном формалине, заливали в парафин, готовили серийные срезы толщиной 4-5 мкм. Далее срезы депарафинировали по стандартной схеме. ИГХ исследование проводили с применением панели моно- и поликлональных антител к хромогранину А, синаптофизину, гастрину, инсулину, проинсулину, глюкагону, соматостатину, панкреатическому полипептиду, кальцитонину, серотонину, АКТГ, PCNA фирм DAKO, Novocastra и EurоDiagnos.
Мы использовали соответствующие позитивные и негативные контроли – иммунные и неиммунные сыворотки. Интенсивность ИГХ реакции оценивали визуально под микроскопом. Индекс пролиферации PCNA вычислялся как среднее от числа меченых на 100 учтенных ядер (при учете 500-1000 опухолевых клеток). Подсчет меченых ядер проводили в репрезентативных полях зрения с относительно равномерным распределением опухолевых клеток, сверху вниз и слева направо. Учет экспрессии в клетках цитоплазматических маркеров (гормоны, нейроэндокринные маркеры, цитокератины, ЭМА и другие) проводился полуколичественным методом: а) отсутствие экспрессии - 0; б) слабая – + (1+); в) умеренно выраженная – ++ (2+); г) интенсивная - +++ (3+).
Электронно-микроскопическое (ЭМ) исследование проводили в 32 случаях, для каждого случая получали 5-10 блоков. Готовили сначала срезы толщиной 1 мкм (на ультрамикротоме LKB – V, Швеция), окрашивали срезы толуидиновым синим, после чего просматривали в световом микроскопе. Затем изготовляли ультратонкие срезы толщиной 200-300 А (серебристые и светло-золотистые в интерференционном свете), которые затем просматривали при различных увеличениях в электронных микроскопах JEM-100B, JEM-7A или Hitachi H-300 (Япония), фотографировали.
Статистическую обработку данных выполняли при помощи программ Microsoft Office Excel 2003 и SPSS 13.0 for Windows.
![Магнитно-резонансная томография в диагностике и оценке результатов хирургического лечения тазового пролапса у женщин [Электронный ресурс]](/i/i/4315/192444.png "Магнитно-резонансная томография в диагностике и оценке результатов хирургического лечения тазового пролапса у женщин [Электронный ресурс] Бабанин Андрей Вячеславович")
