Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема хирургического лечения гнойно-воспалительных заболеваний и доброкачественных узловых образований молочной железы занимает важное место в современной хирургии и обусловлена неуклонным ростом заболеваемости, развитием рецидива заболевания, негативными последствиями косметического, функционального, социально-психологического характера.
В результате хирургического лечения гнойного мастита у значительного числа пациенток наблюдаются различные негативные последствия: косметические дефекты до 67,7% случаев, нарушение или отсутствие секреторно-выделительной функции молочной железы до 61,2% (Л.М.Лукьянов с соавт.,1986; В.Т.Сторожук, 1987; Ю.А.Спесивцев, 1995;G.Kohler, K.Amon, 1974; S.Krupp, 1978).
После резекции молочной железы больных доброкачественными узловыми образованиями (узловой мастопатией, доброкачественными опухолями) в полной мере не могут удовлетворить косметические результаты, так как наблюдаются потеря объёма оперированной молочной железы в 18,6% случаев, асимметрия - в 11,6%, деформация ареолы - в 2,3-22,5%, девиация соска - в 9,1-29,5% (А.Т.Адамян, Р.А.Шагиахметова, 1986; А.В.Хохлов,1990). Кроме того, довольно высока частота послеоперационных осложнений - 3,1-13,4% случаев, рецидива заболевания-3,13-23% (А.Т.Адамян, Р.А.Шагиахметова, 1986; Л.Н.Сидоренко, 1991; Т.М.Титова, А.В.Хохлов, 1992). Не изучена функция молочной железы в отдалённые сроки хирургического лечения больных данной патологией.
Послеоперационные нарушения объёма, формы, симметрии молочных желёз при хирургическом лечении гнойного мастита, доброкачественных узловых образований вызывают у пациенток неудовлетворённость эстетическим состоянием оперированного органа вплоть до развития невротических расстройств и появления семейных конфликтов (Т.А.Шамурадов, 1985; А.А.Вишневский с соавт.,1987; В.Н.Герасименко с соавт., 1990).
Изучению качества жизни, включающего различные аспекты жизнедеятельности (физические, психологические, эмоциональности, социальные, степень удовлетворённости и активности и т.п.), у больных с заболеваниями молочной железы в последние годы придаётся важное значение, в том числе для решения вопроса о необходимости оказания адекватной помощи и поддержки в отдалённые сроки лечения (Е.Д.Демин с соавт., 1990; В.Я.Васютков с соавт., 1997).
Вопросы хирургической реабилитации больных с приобретёнными и врождёнными дефектами молочной железы обсуждались на I
Всесоюзном симпозиуме "Реконструктивно-восстановительная хирургия молочной железы" (Москва, 1984), Всесоюзной конференции "Актуальные вопросы пластической хирургии молочной железы" (Москва, 1990), Всероссийской конференции "Реконструктивно-восстановительная хирургия молочной железы" (Москва, 1996).
Маммопластика по восстановлению объёма, формы и функции молочной железы больных, оперированных по поводу гнойного мастита и доброкачественных узловых образований, выполняется редко, чаще всего в отдалённые сроки после радикальной операции, т.е. носит отсроченный характер.
Для маммопластики предложены трансплантаты из различных биологических тканей (В.К.Калнберз, И.В.Яунземе, 1979; Э.Т.Эзериетис, 1986; С.И.Галушка, Г.М.Калика, 1990; М.А.Нартайлаков с соавт., 1992; Н.О. Barnes, 1953; E.WJacobs е.а., 1978; J.McColl, 1978). Однако, предложенные биологические трансплантаты имеют существенные недостатки (М.И.Кузин с соавт.,1981; А.А.Вишневский с соавт.,1987; Н.Вгьскпег, P.Lenz, 1974), не оказывают стимулирующего влияния на регенерацию молочной железы и не получили широкого применения в клинической практике.
В связи с вышеизложенным, разработка способов хирургического лечения больных гнойным маститом, узловой мастопатией и доброкачественными опухолями для раннего восстановления объёма, формы и функции молочной железы, поиск оптимального биологического трансплантата для маммопластики являются актуальными вопросами, решение которых позволит повысить эффективность лечения.
Наряду с этим, злободневным является изыскание новых препаратов биологического происхождения, стимулирующих заживление ран.
Целью исследования является раннее восстановление объёма, формы и функции молочной железы при хирургическом лечении гнойного мастита, узловой мастопатии, доброкачественных опухолей у женщин репродуктивного возраста.
Задачи исследования:
-
Провести анализ клинических проявлений послеоперационных нарушений объёма, формы и функции молочной железы при традиционном способе хирургического лечения больных гнойным маститом и доброкачественными узловыми образованиями.
-
В эксперименте изучить возможности влияния плацентарного аллотрансплантата на заживление пострезекционных и санированных гнойных раневых дефектов молочной железы, на процессы регенерации железистой ткани и провести морфологический анализ.
-
Изучить в эксперименте влияние на заживление инфицированных
ран и токсичность белково-витаминного концентрата.
-
Разработать и внедрить в клиническую практику способ активного хирургического лечения гнойного мастита с применением плацентарного аллотрансплантата. Определить показания, сроки и критерии готовности к аллопластике гнойного раневого дефекта молочной железы.
-
Разработать'и 'внедрить в клиническую практику способ хирургического лечения доброкачественных узловых образований молочной железы с применением аллотрансплантата.
-
Изучить ближайшие и отдалённые результаты аллопластики послеоперационных раневых дефектов молочной железы больных гнойным маститом и доброкачественными узловыми образованиями плацентарным трансплантатом.
-
На основании анализа результатов экспериментальных исследований и клинических наблюдений обосновать и выработать практические рекомендации по раннему восстановлению объёма, формы и функции молочной железы при хирургическом лечении гнойного мастита, доброкачественных узловых образований.
Научная новизна. Впервые на основании изучения клинических проявлений послеоперационных нарушений объёма, формы и функции молочной железы больных гнойным маститом и доброкачественными узловыми образованиями обоснована необходимость и целесообразность раннего восстановления её объёма, формы и функции при хирургическом лечении данных заболеваний.
На основании изучения полученных результатов экспериментальных и клинических исследований выявлена способность плацентарного аллотрансплантата к созданию оптимальных условий для заживления пострезекционных и санированных гнойных раневых дефектов молочной железы, регенерации железистой ткани.
Разработаны способы хирургического лечения при гнойном мастите и доброкачественных узловых образованиях молочной железы (авторское свидетельство №1771746, приоритетная справка по заявке на изобретение №98102634/14 (003292) от 18.02.98 г.) с применением плацентарного аллотрансплантата, использование которых позволяет достичь раннего восстановления объёма, формы и функции оперированного органа. Обоснованы показания, критерии готовности послеоперационного раневого дефекта молочной железы больных гнойным маститом к аллопластике. Определены показания и противопоказания к одномоментной аллопластике плацентарным трансплантатом при резекции молочной железы.
В эксперименте выявлено стимулирующее влияние белково-витаминного концентрата на заживление ран.
Практическая ценность работы. На основании большого клинического материала описаны и представлены в классификации различные послеоперационные нарушения объёма, формы и функции молочной железы больных гнойным маститом и доброкачественными узловыми образованиями.
Хирургическое лечение больных гнойным маститом и доброкачественными узловыми образованиями молочной железы, включающее аллопластику послеоперационных раневых дефектов с применением плацентарного аллотрансплантата, способствует улучшению косметических и функциональных результатов и тем самым повышает качество жизни пациенток. Определены показания к разработанным способам лечения с применением аллотрансплантата. Определены критерии готовности гнойной раны молочной железы к аллопластическому замещению и необходимые условия для аллопластики пострезекционных раневых дефектов.
Предложен комплекс подготовительных мероприятий больных гнойным маститом для пластического замещения послеоперационных раневых дефектов молочной железы. Применение предложенных дренажей сокращает сроки очищения и подготовки гнойной раны молочной железы к пластике аллотрансплантатом.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Классификация послеоперационных нарушений объёма, формы и функции молочной железы боль*ньгх1при хирургическом лечении гнойного мастита и доброкачественных узловых образований.
-
Плацентарный аллотрансплантат при аллотрансплантации в пострезекционные и санированные гнойные полости молочной железы обеспечивает оптимальные условия для заживления ран и регенерации железистой ткани с восстановлением объёма, формы и функции оперированного органа.
-
Разработанные способы хирургического лечения гнойного мастита и доброкачественных узловых образований молочной железы, включающие аллопластику пострезекционных и санированных гнойных раневых дефектов с применением плацентарного аллотрансплантата, способствуют раннему восстановлению объёма, формы и функции оперированной железы.
Внедрение в практику. Тема диссертации входила в план научных исследований Башкирского государственного медицинского университета. Результаты исследований нашли применение в работе лечебных учреждений Российской Федерации: хирургической клиники имени В.А.Оппеля Санкт-Петербургской государственной медицинской академии, городских клинических больниц №№ 21,22 г. Уфы, МСЧ АО
"Каучук" города Стерлитамака, Нефтекамской, Учалинской ЦРБ Республики Башкортостан. Материалы диссертации внедрены в учебный процесс Башкирского государственного медицинского университета, Санкт-Петербургской государственной медицинской академии.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на клинической конференции сотрудников городской клинической больницы N21 г. Уфы и кафедр хирургических болезней N2, акушерства и гинекологии лечебного факультета Башкирского государственного медицинского университета (Уфа, 1992; 1996), XVI научной конференции хирургов БАССР (1989), Всесоюзной конференции "Местное лечение ран" (Москва, 1991), Всесоюзной конференции молодых ученых и специалистов, посвященной 60-летию Азербайджанского медицинского университета им. Н.Нариманова (Баку, 1991), научно-практической конференции "Диагностика, профилактика и лечение гнойно-септических заболеваний препаратами, выпускаемыми НПО "Иммунопрепарат"(Уфа, 1993), научно-практической конференции городской клинической больницы №21 г.Уфы "Актуальные вопросы клинической медицины" (Уфа, 1994), конференции, посвященной 60-летию Ассоциации хирургов Республики Башкортостан (Уфа, 1995), научно-практической конференции, посвященной 50-летию Башкирского республиканского онкологического диспансера (Уфа, 1995), Всероссийском симпозиуме "Новые технологии в хирургии" (Уфа, Кумертау,1996), межрегиональной научно-практической конференции "Госпитальная инфекция в реанимации и интенсивной терапии. Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии" (Уфа, 1996), "Актуальные вопросы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии" (Уфа, 1997), первом съезде челюстно-лицевых хирургов Республики Башкортостан (Дюртюли, 1998), 3-й Всероссийской научно-практической конференции "Новые технологии в хирургии" (Уфа, 1998), заседании Ассоциации хирургов Республики Башкортостан (Уфа, 1991,1994).
В завершенном виде диссертация обсуждена на совместном заседании проблемной комиссии "Основные хирургические заболевания" и кафедр хирургических болезней №1, 2, общей хирургии, онкологии, стоматологии и челюстно-лицевой хирургии НПО, анестезиологии и реаниматологии Башкирского государственного медицинского университета (Уфа, 1998).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 29 научных работ, в том числе 2 методические рекомендации, получены 1 авторское свидетельство и 1 приоритетная справка по заявке на изобретение, 7 удостоверений на рационализаторское предложение.
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 216 страницах, состоит из оглавления, введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 262 отечественных и 113 иностранных источников. Работа иллюстрирована 38 таблицами и 51 рисунком.
Материал н методы исследования в эксперименте
Данная работа является клинико-экспериментальной. Экспериментальная часть проводилась на 150 лабораторных животных.
Экспериментальные исследования (I группа) по изучению влияния плацентарного аллотрансплантата на 'заживление пострезекционных и санированных гнойных раневых дефектов молочной железы (п.2 задач исследования) осуществлялись на 33 половозрелых крольчихах породы "шиншилла", которые были разделены на 2 группы по 16 в каждой. В первой группе животных вызывался острый гнойный мастит по разработанному нами способу, проводилась хирургическая обработка гнойника и пластика санированных послеоперационных раневых дефектов молочной железы с применением консервированной ткани плаценты крольчихи.
Заготовка плаценты производилась у одной здоровой беременной крольчихи за 2-3 дня до окрола путём кесарева сечения. Консервация и хранение плаценты осуществлялось по методике Г.Г.Мингазова (1987).
Во второй группе животных вне беременности производилась секторальная резекция молочной железы и пластика пострезекционных раневых дефектов консервированной тканью плаценты крольчихи.
Животные содержались до и после операции в одинаковых условиях вивария и на общем режиме питания. В ходе опытов проводилось тщательное наблюдение за поведением, массой тела и характером заживления послеоперационных ран молочных желёз животных.
Для изучения морфологической перестройки плацентарного аллотрансплантата и регенеративных процессов в молочной железе под его влиянием животные выводились из опыта на 3, 7, 14, 21, 30, 90-е сутки после аллопластики. Гистологические срезы готовились толщиной до 5 микрон, окрашивались гематоксилином, эозином, а затем изучались под биологическим микроскопом при увеличении в 6,3x12,5, 9x10, 20x10 раз.
Цитологическое исследование гнойных ран молочной железы перед пластикой проводилось по М.Ф.Камаеву (1970).
Лабораторное исследование крови заключалось в подсчёте количества эритроцитов, лейкоцитов, гемоглобина, лейкоформулы, скорости оседания крови, в определении показателей общего белка,
билирубина, глюкозы, мочевины и холестерина до операции и на 1 -4, 8-12,16-20,28-30-е сутки после аллопластики.
Экспериментальные исследования (II группа) по изучению влияния белкововитаминного концентрата на заживление инфицированных ран проводились на 64 крысах, острой и хронической токсичности препарата-соответственно на 42 мышах и 11 кроликах.
Методика создания экспериментальной инфицированной раны заключалась в том, что на спинке крыс выстригалась шерсть ножницами, делалась пометка, по которой ножницами наносилась рана одинаковой площади. Раны смазывались стерильным марлевым шариком, пропитанным суточной культурой золотистого стафилококка.
Для местного лечения ран у крыс применяли 3% взвесь эприна (белково-витаминного концентрата) (1 группа животных), 5% взвесь эприна (2 группа), 10% взвесь эприна (3 группа), 15% взвесь эприна (4 группа), 10% раствор натрия хлорида (5 группа) и 1% раствор этония (6 группа).
Оценка течения раневого процесса проводилась по клиническим данным, планиметрии, цитологического исследования раневых отпечатков по методике М.Ф.Камаева (1970).
Острая токсичность препарата изучалась путём внутрибрюшинного введения 10% взвеси и 10% профильтрованной взвеси и последующего наблюдения за картиной отравления и гибели животных в течение 14 дней. Результаты опытов обрабатывались по Литчфилду-Уилкоксону (М.Л.Беленький, 1963).
Хроническая токсичность препарата определялась при ежедневной аппликации на коже спины 10% взвеси в течение 3-х месяцев, оценивалась на основании изучения некоторых гематологических (эритроциты, лейкоциты, гемоглобин, СОЭ), биохимических (общий белок, холестерин, проба Вельтмана) показателей периферической крови, ЭКГ, морфологической картины и весового коэффициента внутренних органов.
![Нарушение функции почек в зависимости от длительности механической желтухи и методов предоперационной подготовки (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4402/203997.png "Нарушение функции почек в зависимости от длительности механической желтухи и методов предоперационной подготовки (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Бугров Вадим Юрьевич")
![Применение региональной дистанционной ультразвуковой санации в комплексе лечения больных с гнойными ранами (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4384/200234.png "Применение региональной дистанционной ультразвуковой санации в комплексе лечения больных с гнойными ранами (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Гурвич Борис Леонидович")