Введение к работе
Актуальность проблемы. Травмы периферических нервов верхних конечностей приводят к инвалидности и пониженному качеству жизни из-за долговременно нарушенной функции руки, психологических и болевых проблем (Саркисян Д.С. и соавт., 2005; Reyes О. et. al., 2005). Инвалидность от последствий травм периферических нервов составляет 1,5-5,3% всех случаев инвалидности пациентов с повреждениями верхней конечности (Пазиняк В., 2000; Серов A.M., 2004). Стойкая потеря трудоспособности составляет 10-11%, а 30% больных вынуждены сменить профиль трудовой деятельности (Ягджян Г.В. и соавт., 2005). Микрохирургическое восстановление нервных стволов даёт высокий процент получения отличных и хороших отдалённых результатов (Курбанов З.А., 2006; Pfaeffle H.J. et.al., 2007; Noaman Н.Н., 2007). Однако не во всех случаях результаты бывают желаемыми, что связано со временем прошедшим после травмы и уровнем повреждения, характером травмы и видом реконструктивного вмешательства, а также развитием послеоперационных осложнений (Цымбалюк В.И. и соавт., 2005; Lundborg G. et.al., 2007).
Несомненно, нарушение иннервации приводит к необратимой утрате мышц конечностей в связи с развитием склероза мышечных волокон (Серов А.М., 2004; Wu J. et.al., 2006). Даже при раннем восстановлении периферических нервов и адекватной послеоперационной терапии невозможно с уверенностью прогнозировать степень восстановления мышц, а в условиях выраженной денервационной атрофии вероятность реиннервации мышц ещё более низкая (Касаткина Л.Ф., 2002; Перадзе И.Т. и соавт., 2006). В связи с этим для клинициста важен прогноз степени обратимости и необратимости сложившихся изменений в денервированных мышцах (Артыков К.П., 2002; Давлатов А.А., 2007). Были попытки определения изменения массы мышц в динамике денервационых атрофии (Dow D.E. et.al, 2004; Adhihetty P.J. etal., 2007). Также результаты проведенных работ приводят разные количественные показатели развития склероза и инвазии жировыми клетками скелетных мышц в зависимости от давности травмы нервов (Schmalbruch Н. etal., 2000; de Castro Rodrigues A. etal., 2007; Ashley Z. et.al., 2007). Однако в доступной нам литературе отсутствовали сведения о степени оккупации мышц фиброзной и адшгозной тканями при комбинированной денервации, а также в сочетании с повреждением артерий.
Помимо вышеизложенного, в настоящее время достаточно полно рассмотрены звенья патогенеза и состояние окислительного повреждения при травмах периферических нервов в нервной ткани (Kurtoglu Z. et. al., 2005; Bagdatoglu O.T. et.al., 2006). Наряду с этим, были предприняты попытки вос-
становления развивающегося дисбаланса в системе перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы (ПОЛ/АОС) с использованием антиок-сидантных препаратов (Wilson A.D. et.al., 2003; Shokouhi G. et.al., 2005; Renno W.N. et.al., 2006). Однако в этих исследованиях не отражаются сведения о динамике протекания этих процессов в скелетных мышцах конечностей (Muller F.L. et.al., 2007; Bhattacharya A. et.al., 2009). Также отсутствуют работы, в которых проанализирована взаимосвязь между состоянием ПОЛ и эффективностью механизмов АОС при различных видах денервациоиных атрофии (Ткаченко В.П. и соавт., 2004).
В хирургической практике для оценки отдалённых результатов используются балльные шкалы (Rawshan К. et.al., 2004; Guerra W.K. et.al., 2007), опросники качества жизни и протоколы неспособностей верхних конечностей (Ягджян Г.В. и соавт., 2005; Vordemvenne Т. etal., 2007). Однако они не отражают оставшуюся степень неврологического дефицита восстановленных функций (Daneyemez М. et.al., 2005). Кроме того, при оценке результатов не учитывается комплекс проведенных реабилитационных мероприятий и их этапность (Щедрина М.А. и соавт., 2005).
Вышеизложенные данные свидетельствуют об актуальности проблемы изучения морфологических изменений скелетных мышц после денервации и определения остаточных явлений восстановленных функций конечностей после реконструкции периферических нервов.
Цель исследования. Дать анализ динамическим морфофункциональ-ньш изменениям при денервации конечностей и остаточным явлениям после восстановления повреждённых нервных стволов.
Задачи исследования.
Определить степень склероза скелетных мышц при денервации и ишемии конечностей в различные сроки.
Выявить некоторые нарушения процессов свободнорадикалыюго окисления (ПОЛ и АОС) в ткани скелетных мышц при травматических повреждениях периферических нервов.
Изучить остаточные явления после восстановления повреждённых нервных стволов верхних конечностей.
4. Дать анализ полученным результатам.
Научная новизна работы. На основе проведенного экспериментального исследования определена степень склерозирования и изучены динамические морфофункциональные изменения скелетных мышц после денервации и ишемии конечностей в различные сроки. Впервые дана оценка изменению интегрального коэффициента сбалансированности процессов ПОЛ/АОС в различные сроки после травм периферических нервных стволов.
На достаточном клиническом материале изучены отдалённые необратимые остаточные явления после реиннервации верхних конечностей, в зависимости от уровня повреждения и сроков, прошедших с момента травмы. Впервые дана количественная оценка остаточной атрофии мышц кисти после реконструкции периферических нервов. С целью совершенствования техники оперирования предложен способ профилактики развития невром при ауто-нервной пластике дефектов нервных стволов, что подтверждается положительным решением на изобретение (патент № TJ 146 от 07.05.2008г.).
Практическая значимость. Проведенное экспериментальное исследование позволило морфологически качественно и количественно определить степень склероза денервированных скелетных мышц, что имеет важное прогностическое значение для выбора оптимального срока восстановительных операций при травмах периферических нервов. Выявленные изменения состояния ПОЛ и АОС подтвердили необходимость применения антиокси-дантной терапии после реконструкции периферических нервных стволов. Оценка восстановления периферических нервных стволов в различные сроки, несмотря на полученный функциональный результат, позволила выявить остаточный неврологический дефицит и атрофию мышц кистей рук, что является следствием недостаточно проведенных реабилитационных мероприятий.
Основные положения, выносимые на защиту.
Прогрессивное склерозирование мышечных волокон и сопутствующая адипозная дистрофия при различных вариантах денервации в динамике имеет тенденцию к нарастанию различной степени необратимым морфологическим изменениям в скелетных мышцах конечностей, что имеет прогностическое значение.
Увеличение дисбаланса в системе ПОЛ/АОС, истощение стационарного пула супероксиддисмутазы (СОД) являются показателями дисметабо-лических нарушений в денервированных скелетных мышцах, в связи с чем целесообразно включение антиоксидантных препаратов в комплексную терапию.
После восстановления поврежденных периферических нервов остаточный неврологический дефицит восстановленной функциональной способности верхних конечностей неизбежен, однако, его можно восполнить при адекватной медикаментозной терапии и проведении комплексных реабилитационных мероприятий.
Реализация результатов исследования. Основные положения диссертационной работы и разработанные практические рекомендации внедрены в повседневную клиническую практику Республиканского научно-учебного
центра восстановительной хирургии при Министерстве здравоохранения Республики Таджикистан.
Личный вклад автора в исследование. Разработка структуры базы данных, изучение клинико-неврологического статуса больных и оценка неврологического дефицита восстановленных функций конечностей осуществлены лично. Часть данных экспериментального исследования (до 80%) получена при непосредственном участии автора. Сбор и обработка информации, анализ результатов исследования проведены лично.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: конференции молодых учёных с международным участием «Современные аспекты общественного здравоохранения» (г. Душанбе, 16 февраля, 2007г.); 55-ой годичной конференции ТГМУ «Актуальные вопросы семейной медицины», посвященной 75-летию Ю.Б. Исхаки (г. Душанбе, 16 ноября 2007г.); конференции молодых учёных ТГМУ «Семейная медицина и современные аспекты общественного здравоохранения: пути интеграции и сотрудничества», (г. Душанбе, 2008г.); заседаниях кафедры неврологии и основ медицинской генетики ТГМУ им. Абуали ибни Сино; заседаниях Общества неврологов Республики Таджикистан «Нейрон» и заседании межкафедральной экспертной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ им. Абуали ибни Сино.
Публикации. По материалам диссертации опубликованы 11 научных работ, в том числе 1 учебно-методическое пособие, получено 1 удостоверение на изобретение.
Объём и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 140 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 199 источников. Текст иллюстрирован 26 рисунками, содержит 22. таблицы и 1 схему.
![Применение региональной дистанционной ультразвуковой санации в комплексе лечения больных с гнойными ранами (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4384/200234.png "Применение региональной дистанционной ультразвуковой санации в комплексе лечения больных с гнойными ранами (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Гурвич Борис Леонидович")
![Хирургическое лечение переломов плючневых костей (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4492/211590.png "Хирургическое лечение переломов плючневых костей (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Казанин Константин Сергеевич")