Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1. Клинико-диагностические аспекты слюннокаменной болезни (СКБ)
1.2, Консервативные и хирургические методы лечения СКБ 24
ГЛАВА 2 Материал и методы исследований
2.1. Описание обследуемых ірупп 30
2.2. Методика компьютерной дермографии (КД) 38
2.3. Основы метода экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии ЭУВЛ 43
2.4. Методики исследования макро- и микроэлементов в ротовой жидкости 46
2.5. Экспериментальные исследования. Дробление слюнных камней в
искусственно созданной среде 47
ГЛАВА 3. Результаты исследований и лечения групп пациентов с скб. обсуждение результатов .
3.1. Сравнение результатов лечения СКБ за периоды 1998-1999 и 2000-2001 г.г 49
3.2. Диагностические критерии сиалолитиаза при обследовании методом компьютерной дермографии 54
3.3. Результаты слюнной литотрипсии 61
3.4. Влияние структуры и плотности слюнных камней на их способность к дезинтеграции. Результаты экспериментальных исследований 76
3.5. Сравнение результатов количественного анализа железа, натрия, кальция и фосфора в ротовой жидкости пациентов СКБ и другими заболеваниями слюнных желез 87
Заключение 90
Выводы 95
Практаческие рекомендации 98
Список литературы 99
- Клинико-диагностические аспекты слюннокаменной болезни (СКБ)
- Консервативные и хирургические методы лечения СКБ
- Основы метода экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии ЭУВЛ
- Диагностические критерии сиалолитиаза при обследовании методом компьютерной дермографии
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Слюннокаменная болезнь - наиболее распространенное заболевание среди всей патологии слюнных желез. На ее долю по данным разных авторов приходится от 20,5 до 78% случаев (Клементов А. В., 1975; Ромачева И. Ф. с соавт., 1987; Sazama L.t 1971). В Приморском крае эта цифра составляет 52,5%. По данным Н. їго н др. (1992) СКВ встречается у 12 из 10000 людей в популяции.
Своевременность и качество диагностики С КБ оказывают непосредственное влияние на эффективность лечения и позволяют избежать радикальных методов. Несмотря на целый арсенал методов лучевой диагностики (обзорная рентгенография, сналография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ультразвуковое исследование) для многих врачей бывает трудно выставить правильный диагноз. Зачастую это связано с тем, что пациенты с данной патологией обращаются к врачам различных специальностей: хирургам, терапевтам, ЛОР-врачамт стоматологам. Поэтому необходимы методы, которые могут быть использованы врачами всех специальностей для постановки правильного первичного диагноза и направления пациента в соответствующее профильное медицинское учреждение. Они должны быть объективными, неннвазивными, доступными и экономичными. На наш взгляд этим требованиям удовлетворяет метод компьютерной дермографнн (КД), разработанный в информационно- вычислительном центре (ИВЦ) Управления здравоохранения администрации Приморского края (авт. свидетельство № 1531993 от 01.09.1989 г.) и рекомендованный Министерством здравоохранения Российской Федерации к постановке на производство и применению в медицинской практике (Протокол Комитета Российской Федерации по новой медицинской технике № 195/23-560-91 от 14.06.91 г., сертификат качества Министерства здравоохранения Российской Федерации № 142 от 30.06.94 г.), с помощью которого возможно создание системы информационно- алгоритмической поддержки врача в комплексе лечебно- диагностических мероприятий у больных различного профиля, В доступных литературных источниках мы не нашли работ, посвященных применению данного метода в челюстно- лицевой хирургии, поэтому решили применить КД для диагностики заболеваний слюнных желез,
Для лечения СКБ в большинстве случаев применялась хирургическая тактика, которая была сопряжена с риском повреждения лицевых нервов и сосудов, образованием послеоперационных слюнных свищей, психоэмоциональной травмой пациента (Н. Д, Лесовая, 1972; В. С Коваленко, 1970; Ю. И. Вернадский, 2000), Более 10 лет большие слюнные железы рассматривают как звено в цепи всех эндокринных желез, так как из них экстрагирован ряд биологически активных веществ: факторы роста эпителия и нервов, тим с циттран сформирующий фактор, фактор летальности, В околоушной железе синтезируется паратгормон, стимулирующий выработку гормонов щитовидной железы. Под нижнє челюстная слюнная железа вырабатывает инсулин о подобный белок (И. Ф. Ромачева с соавт., 1987). Учитывая роль слюнных желез в общем эндокринном обмене и операционный риск, мы считаем целесообразным их сохранение. В связи с этим возникла необходимость разработки и внедрения современных, эффективных малоинвазивных методов лечения сиалолитиаза.
В последние годы появились сообщения об успешном применении метода литотрипсии для лечения СКБ ( R їго et all,; 1С L, Rubaltelli et all.; P. Katz, 1998; В, В. Афанасьев, M, P. Абдусаламов, 1999). Этот вид лечения вызывает интерес благодаря его неинвазивности, удобству для пациента и врача, достаточной эффективности. На результаты экстракорпоральной ударно- волновой литотрипсии (ЭУВЛ) влияет множество факторов: размеры и локализация камней, их структура, длительность заболевания, состояние железы и протоковой системы, количество импульсов, опытность врача, проводившего процедуру. Если выявить закономерность между этими факторами и результатами дробления, то можно будет выделить основные критерии отбора пациентов для ЭУВЛ и предположить результаты лечения больного данным методом, что позволит более эффективно его использовать. Однако вопросы прогнозирования результатов слюнной литотрнпсии в доступной нам литературе не освещены и поэтому требуют углубленного исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Повышение эффективности диагностики и лечения больных СКВ за счет использования компьютерной дермографии и экстракорпоральной ударно- волновой литотрнпсии.
ЗАДАЧИ;
1. Изучить возможности метода компьютерной дермографии для диагностики ОКБ и внедрить его в практику.
2. Провести сравнительную оценку результатов применения метода слюнной литотрнпсии с результатами оперативных методов лечения СКК
3. Определить эффективность метода экстракорпоральной ударно-волновой литотрнпсии для лечения С КБ.
4. Установить зависимость результатов слюнной литотрнпсии от возраста пациентов, стадии СКБ и размера камня.
5. Установить взаимосвязь структуры и плотности сиалолнта, определяемым с помощью рентгенснимков, с результатом его дробления ультразвуком.
6. Определить показания и противопоказания для проведения ЭУВЛ.
7. Провести сравнительный анализ содержания макро- и микроэлементов в ротовой жидкости у больных СКБ и больных с другой патологией слюнных желез. НАУЧНАЯ НОВИЗНА:
1. Впервые для диагностики СКБ применен метод компьютерной дермографни.
2. Впервые изучена взаимосвязь структуры и плотности сиалолита с его дезинтеграцией под воздействием ударной ультразвуковой волны.
3. Прослежена зависимость результатов слюнной литотрипсии от возраста пациента, стадии заболевания и размера камня.
4. Впервые на Дальнем Востоке для лечения СКБ использован метод ЭУВЛ.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:
С помощью метода КД можно улучшить и ускорить диагностику СКБ и других заболеваний слюнных желез, так как он является быстрым, недорогим, эффективным и удобным.
Лиготрипсия слюнных желез позволит избежать удаления слюнной железы у пациентов с расположением камня во внутрижелезистой части протоковой системы железы и стать паллиативным видом лечения у лиц пожилого возраста и больных, которым противопоказано оперативное лечение.
Разработанные критерии отбора пациентов для ЭУВЛ дадут возможность наиболее эффективно использовать этот вид лечения.
Результаты данных исследований помогут разработать и усовершенствовать методику слюнной литотрипсии.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.
Основные положения диссертации доложены на X Дальневосточном международном симпозиуме стоматологов (Владивосток, 5 августа 2001 г.), заседаниях Приморского краевого научно- практического хирургического общества (Владивосток, 29 января 2002 г.) и Приморского краевого научно-практического стоматологического общества (Владивосток, 15 марта 2002 г.).
В медсанчасти работников рыбного хозяйства для диагностики СКБ и других заболеваний слюнных желез внедрен метод ультразвукового исследования слюнных желез (акт о внедрении новых методик «Исследование слюнных желез методом УЗИ», февраль 2001 г.).
Для лечения СКБ разработан и внедрен метод экстракорпоральной ударно-вол но вой литотрипсии (акт о внедрении новых методик «Экстракорпоральная удар но-волновая слюнная литотрипсия», ноябрь 2001 г,) Разработан и внедрен в деятельность практического здравоохранения
Приморского края метод КД в комплексе лечебно- диагностических мероприятий у лиц с патологией слюнных желез. Материалы используются в учебном процессе у студентов 5- 6 курсов, клинических интернов и ординаторов на кафедре стоматологии, слушателей ФПО на кафедре внутренних болезней «№ 2 Владивостокского государственного медицинского университета, в работе ИВЦ Управления здравоохранением администрации Приморского края по обучению и повышению квалификации врачей, работающих с диагностическим комплексом «КД-1», ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 6 работ.
ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
1. Патологические процессы в слюнных железах отображаются в изменениях кривых графиков базовых функций КД. Ретенция (задержка, нарушение оттока) слюны при СКБ в графическом отображении базовых функций проявляется рассогласованием графиков F2 и F3 с разницей более 1,5 единиц (артериовеншная разница) в сегментах С 6,7,8 при расположении камня в поднижнечелюстной железе и С 4,5 при камне околоушной железы; отклонением графика F4 в сегментах С 4,5.
2. Лиготрипсия слюнных желез позволяет избежать удаления слюнной железы и возможных интра- и послеоперационных осложнений; является паллиативным методом лечения для лиц пожилого возраста и неоперабельных пациентов.
3. Возраст пациента, стадия СКБ, а также размер, строение и плотность камня, выявленные на рентгенограмме позволяют прогнозировать результаты слюнной литотрипсии,
4. Полное выведение фрагментов сналолита после ЭУВЛ достигается в 86% случаев.
5. Существует закономерность в распределении уровней содержания железа, магния, кальция, натрия и фосфора в ротовой жидкости у группы пациентов с СКБ и группы с другими заболеваниями слюнных желез (все - жители Приморского края).
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.
Диссертация изложена на 111 страницах машинаписного текста на русском языке. Иллюстрирована 11 таблицами, 37 рисунками и фотографиями. Состоит из введения, обзора литературы и 2 глав собственных исследований.
Результаты обобщены в заключении, выводах и практических рекомендациях,
Указатель литературы включает ссылки на 87 отечественных и 55 зарубежных литературных источников.
Клинико-диагностические аспекты слюннокаменной болезни (СКБ)
Локализация конкрементов в области слюнных желез была известна еще во времена Гиппократа. Термин "слюнные камни" предложил Scherer (1793). Из описи сочинений Медицинской коллегии (1793 т. - 1795 г.) следовало, что в России первой рукописной работой о слюнных камнях было сочинение штаб-лекаря Ш. Л. Кольвинского "О вырезывании камня из-под языка" (Центральный государственный исторический архив Ленинграда).
Л. П. Лазаревич (1930 г.) впервые ввел термин "слюнно-каменн;і болезнь", так как считал процесс образования камней в слюнных железах болезнью. Первая диссертация о слюнных камнях подчелюстных желез на русском языке принадлежала Н. Е. Ямпольскому (1940). В работе приведены 29 наблюдений, из которых 9 - являлись собственными. Особый интерес представляло описание патологоанатомических изменений в железе. Локализацию камня в железе автор считал показанием для удаления железы [87].
В литературе имеется много работ, указывающих на важность слюнных желез для организма и их взаимосвязь с другими органами и системами [3, 9, 21, 45, 64, 81. 125]. Слюнные железы принимают участие в выполнении ряда сложных функций организма: пищеварительной, выделительной, ант и кариоз ной, эндокринной, противоинфекционной и др. Все эти функции влияют на различные процессы гомеостаза в организме [65, 72].
В слюне содержатся бактерио стати чес кие субстанции (лизоцим, бактериолизин и др.), которые угнетают рост стрептококков, пневмококков» сальмонелл и др. [27,99, 101, 119].
Слюнные железы находятся в тесной взаимосвязи с нервной системой, гипофизом у поджелудочной, щитовидной и половыми железами, самостоятельно синтезируют гормоны, ферменты н часто реагируют на изменения в этих органах[67,72» 83],
Клинические наблюдения позволили установить в ряде случаев гипертрофию СЖ при беременности, климаксе, гипогонадных состояниях. Имеются сведения о наличии морфологических изменений в других эндокринных органах после удаления слюнных желез [ И 6].
Экспериментальные и клинические наблюдения многих авторов показали увеличение поднижнечелюстных и околоушных СЖ у больных сахарным диабетом и нарушении углеводного обмена, что явилось доказательством взаимодействия СЖ с поджелудочной [8, 59]. Увеличение СЖ при этом получило название Терезинского признака или синдрома Харвата[9,51,56,76,99,101,124].
В последние годы признано, что СКБ - наиболее распространенное заболевание среди всей патологии слюнных желез, на ее долю по данным разных авторов приходится от 20,5 до 78% случаев [33, 65, 75, 125]. По данным Н. Iro [108] СКБ встречается у 12 из 10000 людей в популяции, Чаще поражаются поднижнечелюстные (90-95%), реже околоушные (5-8%) слюнные железы [2, 35, 37,47,56,65, 77,94, 1 і 1,113,125].
Некоторые авторы наблюдали образование СК в ПЯСЖ [18,50,75]. СКБ МСЖ - довольно редкое заболевание [91, 92]. К И. Крецу [42] описал камень железы слизистой спинки языка. СКБ СЖ встречается чаще у мужчин [43,47,65,110,113]. Слюнные камни чаще располагаются во внежелезистых отделах выводных протоков [33,43,74].
Двустороннее образование камня отмечено в 4,6 - 20,5 % случаев [113, 127]. Процессы камнеобраэовання при СКБ до конца не ясны. Механизм образования СК в работах многих авторов имеет различную, порой противоречивую, трактовку, В. А. Басов (1851) причину образования СК видел в застое и сгущении слюны, а также в изменении ее химического состава [75]. Л. И. Дардык (1928) объяснял образование СК внедрением микроорганизмов в проток СК [75]. Е. П. Андреева [4] считала основной причиной камнеобраэовання нарушение минерального обмена в организме»
В конце прошлого и в начале нынешнего столетий существовало мнение, что в основе образования СК лежит внедрение инородного тела в проток СЖ, вокруг которого оседали известковые соли, выпавшие из слюны [62].
Достаточно широкое признание получила точка зрения [96] о важной роли в образовании СК микробного фактора. Ряд этих авторов указывают на особую роль актиномицетов, разлагающих слюнной протеин и обусловливающих отложение солей. Naeslund вызывал образование камня в опыте in vitro путем добавления к слюне культуры актиномицетов, выделенных из СК [125].
А. А, Колесов, А. В. Клементов [33, 34] у больных СКБ выявили повышенное содержание кальция в плазме крови и считали, что в патогенезе СКБ определенную роль играет нарушение минерального обмена в организме.
Существенную роль в этиологии СКБ может играть н А-авитаминоз. И. А, Худояров [77], создав А-авитаминозную диету в эксперименте, отметил армирование микролитов в слюнных железах крыс.
СГАбрин [1] считал, что в развитии СКБ играют роль три фактора: микробный, механический (внедрение в проток инородных тел) и компрессионный (сдавление протоков при развитии сиаладе-нита). Общим для всех фаісгоров являлось наличие ядра микробной или немнкробной природы, на котором происходило отложение фосфорнокислой или углекислой извести[33].
Авторы, связывавшие образование СК в основном с инфекционным процессом, [47, 50, 131] считали, что под влиянием действия бактерий нарушалась физико-химическая структура стенки протока, отторгались клеточные элементы, образующие ядро, которое инкрустировалось известковыми солями, выпадавшими из слюны. Высказывалось мнение, что инородное тело, воспалительный процесс и другие раздражители способствуют местным нарушениям регуляции слюнной системы, в результате чего образуются патогенные сиаломукоиды, на которых откладываются кальциевые соли - первая фаза камнеобразования. Вторая фаза характеризуется освобождением фосфора путем гликогенеза под влиянием АТФазы, щелочной фосфатазы. В дальнейшем происходит образование апатита под влиянием механических и физических факторов [33].
В, В. Афанасьев и В. С. Никифоров [13] обнаружили, что СКБ развивалась на фоне врожденных нарушений протоковой системы, выражавшихся в виде стриктур (стеноза) в области отдельных участков расширенного протока. При этом проток имел вид "ломанной" прямой с резкими изгибами. СКБ, развивавшаяся на фоне эктазий протоковой системы, трактовалась авторами, как калькулезный сиалодохит.
Консервативные и хирургические методы лечения СКБ
Лечение СКБ состоит из хирургического вмешательства (удаления конкремента) и последующей противовоспалительной терапии, причем, решающее значение принадлежит хирургическому вмешательству [2, 19, 34, 43,54].
Консервативный метод лечения СКБ мало эффективен и использовался, в основном, при расположении камня небольших размеров вблизи устья протока. С чгой целью больным назначают вещества, стимулирующие слюноотделение, при этом мелкие СК могут быть выброшены током слюны в полость рта. И, Г. Лукомский [50] предлагал назначать больным 7-9 капель 1 % раствора пилокарпина гидрохлорида 3 раза в день, в течение 10 дней. Назначение слюногонных препаратов целесообразно сочетать с бужированием протока [75, 89],
Следует заметить, что в подавляющем большинстве случаев консервативные методы лечения СКБ не давали эффекта, в связи с чем на первый план выступает хирургическое вмешательство.
Оперативная тактика, которой придерживается большинство врачей, следую и щя: если камень располагается в околоушном или под нижнечелюстном протоках или во внутрижелезистой части протока ОУСЖ, то удаляется отдельно конкремент. Если камень располагается во внутри желез истых отделах под нижнечелюстного протока - производят экстирпацию СЖ вместе с камнем [2,4,20,37,43,47,79, 102, III, 136].
М Н. Михайлов [52] рекомендовал удаление ПЧСЖ в следующих случаях; при расположении камня в тканях железы и частых обострениях сиаладенита; у больных с выраженными склеротическими изменениями в железе и при повторном образовании камня.
Е. П. Андреева [4] выделяла 4 сталий развития патологического процесса в СЖ при СКБ: 1 - очаговый лимфоиитарный сиаладенит; 2 -начальный интерстициальный фиброз СЖ; 3 - хронический склерозирующий сиаладенит с признаками вакатного ожирения; 4 - атрофический склероз СЖ, вакатное ожирение.
В 1-ю стадию СКБ удаление СК приводит к нормализации функции СЖ, а наличке других стадий является показанием к ее экстирпации.
В. С. Коваленко [37] указывала на то, что после устранения основной причины (СК) воспаление прекращалось и СЖ продолжала функционировать без каких либо осложнений. При этом: сохраняется важный орган, почти в 2 раза сокращаются сроки лечения и значительно реже наблюдаются осложнения, чем при экстирпации СЖ вместе с камнем.
А, А, Скагер [70] через 2 года после перевязки выводного протока больших слюнных желез полного склероза не обнаружил, отмечено сохранение и даже пролиферация слюнных трубок; высказано предположение, что усиленная пролиферация внутри дол ьково и протоковой системы направлена на обеспечение эндокринной функции слюнной железы.
Д. Б. Шаяхметов [79] в экспериментальном исследовании с перевязкой протока ГГЧСЖ у собак показал, что после восстановления слюнооттока через 60 суток функция СЖ восстанавливалась в течении 1-го месяца. На гистологических препаратах при этом, несмотря на имевшиеся склеротические изменения, отмечались участки, по своей структуре соответствующие нормальной железистой ткани. Основываясь на этом, автор сделал вывод о том, что экстирпацию СЖ необходимо производить в следующих случаях: при наличии общих противопоказаний к внутриротовым операциям, малого размера камня, рубцовых изменениях тканей, окружающих СЖ, а так же после гнойного расплавления СЖ. В остальных случаях рекомендовал сохранять СЖ. Такого же мнения придерживался КХ И. Вернадский [19].
Хирургическое лечение СКБ ОУСЖ отличается от лечения СКБ ГГЧСЖ тем, что паротидэктомию проводят в крайних случаях [19]. В. С. Коваленко [37] считала операцию удаления ОУСЖ вместе с камнем противопоказанной из-за возможного повреждения ветвей лицевого нерва А. В. Клементов [33] при наличии камня в паренхиме ОУСЖ и малых его размерах рекомендовал
проводить частичную резекцию ОУСЖ вместе с камнем, располагающимся в ее нижнем полюсе.
Для удаления камня из ОУСЖ И. Ф. Ромачева и соавт. [65] предлагали делать разрез на коже непосредственно над камнем или, если камень располагался в протоках 1-3 порядка, - по методу Г. П. Ковтуновича, Для предотвращения таких осложнений, как ранение ветвей лицевого нерва и образование наружных слюнных свищей, авторы рекомендовали после рассечения кожи ткани раздвигать тупым путем и после удаления камня рану ушивать послойно. При локализации СК в протоке СЖ камень удалялся внутриротовым доступом, назначалась противовоспалительная терапия, после чего в течение нескольких месяцев наблюдали за состоянием СЖ. Если из протока продолжалось выделение гнойного экссудата или СЖ оставалась увеличенной, плотной и слегка болезненной, то такую ОУСЖ М. Н, Михайлов [52] рекомендовал удалять вторым этапом.
После удаления СК В. В, Афанасьев и В. С. Стародубцев [11] рекомендовали проводить операцию пластики нового устья протока. По мнению авторов, пластика нового устья протока создавала условия для свободного оттока слюны, уменьшата явления ее ретенции и предупреждала риск повторного камнеобразования,
Основы метода экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии ЭУВЛ
ЭУВЛ - метод, при котором формирователь ударной волны находится вне тела пациента и ударная волна вводится в организм через водную среду, контактирующую с телом пациента.
Сущность литотрипсии заключается в том, что ударные волны, создаваемые электромагнитной катушкой генератора в жидкой среде (электромагнитный механизм возникновения ударных волн), распространяясь во все стороны, отражаются от э липе ОБИДНОГО металлического отражателя и собираются в виде фокального пятна на его противоположной стороне. Наибольшее давление создается в центре фокального пятна, по мере удаления от которого давление в области воздействия ударных волн снижается. Ударные волны распространяются в жидкой и твердой средах, поэтому наличие просвета воздуха на пути прохождения ударных волн снижает эффективность их воздействия на камень.
Литотрипсию проводили на аппарате Storz Modulith 10 (Германия) (рис. 10).
Предварительно с помощью рентгенологического и ультразвукового исследований определяли размер камня, его расположение относительно расширенного приводящего протока и угла нижней челюсти (с целью облегчения нацеливания сканером во время процедуры дробления).
Больной располагался сбоку от аппарата, укладывая голову стороной поражения на мембрану, предварительно обработанную густым гелем (рис. и).
Наведение ударно- волнового фокуса на камень осуществляли с помощью ультразвукового датчика 3,5 МГц. Уровень дробления (мощность воздействия волн) определяли индивидуально по появлению болезненного ощущения в месте наведения луча. Дробление прекращали при видимой фрагментации камня (на УЗ мониторе отмечалось движение в виде "пересыпания песка", расширение акустической тени, снижение эхогенности конкремента). Сеансы проводили с интервалом 1-3 дня. Литотрипсия осуществлялась без обезболивания. В период обострения сиалоаденита дробление не выполняли.
Для лучшего выведения фрагментов группе пациентов в количестве 23 человек после второго сеанса назначали: 1% раствор пилкарпина гщфохлорида, 5- 7 капель 3 раза в день per os, обильное питье, самомассаж железы.
Контроль результатов проводили после второго дробления, в конце лечения и каждые последующие 3 месяца вплоть до полного выведения фрагментов. При этом мы опрашивали и осматривали больного, выполняли R- снимок и/ или УЗИ слюнной железы.
Ротовую жидкость пациенты собирали утром натощак после предварительной обработки полости рта кипяченой водой. Никаких сиалоретиков при этом не применялось. Объем составлял 10- 12 мл. В сосуд собиралась вся жидкость, скапливающаяся под языком.
Дальнейшее исследование проводилось в Институте химии ДВО РАН. Метод количественного определении железа, натрия, магния н кальция.
1 этап. К 1 мл ротовой жидкости добавляется 3 мл азотной кислоты и проводится озоление (разложение) раствора в автоклаве с тефлоновим вкладышем. Одновременно делается контроль. Затем разбавляют дистиллированной водой до объема 10-20 мл,
2 этап. В минерализованном растворе определяются Са, Mg, Na, Fe методом атомно- абсорбционного применялись государственные стандартные образцы. Измерения проводились в единицах мкг/ мл, Фотоколорнметрнческое определение фосфора. 1 этап- Мокрое озоление. 2 этап. Колориметрическое определение фосфора. 3 этап. По стандартным растворам делается калибровочный график. 4 этап. Снятие оптической плотности (светофильтр №8, длина кюреты 2 см, ФЭК- 56 М). Фосфор определялся в единицах мкг/ мл.анализа в пламени ацетилен- воздух. В качестве стандартных растворов
Диагностические критерии сиалолитиаза при обследовании методом компьютерной дермографии
Для сравнения изучаемых показателей в исследуемой (53 чел,) и контрольной (50 чел,) группах проводилось идентичное обследование методом КД, включающее в себя съем электрических потенциалов с поверхности кожи ушных раковин, анализ полученных данных на персональном компьютере с формированием итогового заключения с учетом подтвержденного диагноза.
Обследование проводили в фазу обострения или после стимуляции слюноотделения для вызова «слюнной колики».
Для разработки критериев нормального функционального состояния слюнкой железы нами были изучены графические и числовые показатели выходных документов, полученных в результате КД исследования и характеризующие нормальное функциональное состояние большинства органов и систем организма 50 человек контрольной группы. На основании этого были выделены следующие графики базовых функций, характеризующие нормально функционирующую слюнную железу (рис, 15). График F1 характеризовал мышечный тонус стенки протоков железы н имел форму правильной кривой с максимальными отклонениями в сегментах С 6-5 до 1,5 единиц в виде одного волнового изгиба, Графики F2 и F3 характеризовали соответственно артериальный и венозный сосудистые компоненты слюнной железы и имели форму правильных синхронных кривых. Числовые значения графика F3 всегда были на 0,5- 1,0 единиц больше, чем показатели графика F2. График F4 отражал состояние 3 ветви тройничного нерва а сегментах С"5-4 и имел форму правильных кривых. График F5 характеризовал состояние эпителия слизистой оболочки протоков слюнных желез и имел форму правильной кривой с отклонением до 1,5 единиц в сегментах С б-5.
Правые и левые ветви графиков базовых функций как правило пересекались на протяжении сегментарной оси между собой, что рассматривалось нами как вариант нормы.
Форма графиков разнообразна и принципиального значения не имеет,
При обследовании опытной группы у 51 человека (96,2%) нами отмечены изменения кривых графиков базовых функций, указывающих на нарушение проходимости протоков подчелюстной слюнной железы- Женшин -22 (43,1%), мужчин - 29 (56,9%).
При расположении С К в железе происходит ретенция слюны в протоках, расширение протоков перед конкрементом, возникают застойные явления в железе, проявляющиеся нарушением кровоснабжения и иннервации. На сегментарной матрице это отражается в виде артерио-венозной разницы более 1,5 единиц в сегментах С 8-6 (рассогласование F2 и F3), смещение графика F4 в сторону минимума в сегментах С 5-4, отклонение графика F1 более, чем на 2 единицы.
При растяжении стенки протока нарушается ее целостность, присоединяется воспалительный компонент, что проявляется отклонением графика F5 в сторону максимума,
Примером может служить следующий клинический случай.
Больной Л., 30 лет, обратился в отделение ЧЛХ ККБ №2 с жалобами на припухлость а поднижнечелюстной области слева, боли распирающего характера, иррадиирующие в корень языка. Во время опроса выяснилось, что вышеуказанные жалобы возникали и раньше во время приема пищи, но всегда купировались самопроизвольно через несколько минут. Последний приступ продолжался уже в течение нескольких часов, что и побудило пациента обратиться в больницу. При осмотре - наблюдалась асимметрия лица за счет припухлости в поднижнечелюстной области слева, кожа не изменена, Пальпаторно - железа увеличена, плотно - эластической консистенции, умеренно болезненна. Со стороны рта - поднижнечелюстной проток приподнят, при пальпации - напряжен, умеренно болезненный, в передней трети пальпируется конкремент 0,6-0,7 см в диаметре. На рентгенснимке дна полости рта в подъязычной области слева определялась тень продолговатой формы примерно 0,9 см по длиннику (рис. 16а). При рассмотрении рентгшснимка левой поднижнечелюстной области обнаружен конкремент ПЧСЖ округлой формы, 1Д см в диаметре (рис. 166). На УЗ снимках также обнаружены конкременты в поднижнечелюстном протоке и ПЧСЖ слева (рис. 17).
Выставлен диагноз: слюннокаменная болезнь поднижнечелюстной слюнной железы слева, клинически выраженная стадия.
На КД графиках наблюдалось рассогласование графиков функций F2 и F3 до 2,5 единиц в сегментах С 8-6, значения графика F4 приближались к 0 (рис. ]9).
Двое человек поступили в фазе обострения паротита. При этом конкремент располагался в околоушном протоке.
Больная Р., 49 лет, поступила в отделение ЧЛХ ККБ №2 с жалобами на припухлость в околоушной области слева и выраженные боли распирающего характера, отдающие в ухо и голову, недомогание, сухость во рту. При опросе больная сообщила, что день назад во время еды в околоушной области слева появилась припухлость и небольшая боль, к вечеру того же дня боль стала нарастать, отек увеличился, поднялась температура тела до 37,6 гр. рт. ст. Лицо пациентки асимметрично за счет инфильтрата в околоушной области слева, пальпаторно - определялась увеличенная, резко болезненная, плотная околоушная железа, отек мягких тканей околоушной и зачел юстпой областей. Слизистая левой щеки была отечна, немного гнперемирована При пальпации околоушного протока со стороны полости рта отмечалось его увеличение, напряженность, болезненность, отделяемого не наблюдалось, ближе к устью пальпировался довольно крупный конкремент (размер было трудно определить из-за отека стенок протока и СЛИЗИСТОЙ щеки).
Выставлен диагноз: слюннокаменная болезнь левой околоушной слюнной железы, клинически выраженная стадия.
Изменения графиков при этом были аналогичны СКБ ПЧСЖ, однако отклонения наблюдались в сегментах С 5-4, Отек мягких тканей давал большую артерновенозную разницу и широкое плато F3 на максимальных величинах, тонус тройничного нерва также был снижен (рис. 18).
