Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема диагностики и лече-ія желчнокаменной болезни (ЖКБ) вышла за клинические iMKu и приобрела социальный характер. Одной из главных эичнн этого явления стала распространенность заболева-ія. Так, по данным Национальной ассоциации США по іучению холелитиаза, более 20 миллионов американцев радают ЖКБ и ежегодно она выявляется у 1 млн человек, )ичем эти цифры считаются заниженными (Е. von Sonnen-Tg, А. Е. Hoffman, 1988). Специальные исследования под-ерждают аналогичную частоту ЖКБ в Европе, в том числе в нашей стране (X. X. Мансуров, 1982; М. И. Кузин с соавт.. 184, 1985; М. В. Гринев, 1988; A. L. Ranofsky, 1978; GREPCO, >84). Кроме того, отмечена чрезвычайно неблагоприятная ндеиция к росту числа больных за счет категории лиц жилого и старческого возраста, составляющих так называ-іую группу риска. Так, по материалам норвежских исследо-телей, уже у 35% субъектов в возрасте 40—49 лет выявляйся желчные камни, а после 60 лет эта цифра возрастает до % (J. F. Simeone et al., 1989). Данные отечественных торов свидетельствуют о том, что доля пациентов старше
лет достигла половины среди оперированных по поводу трого холецистита — ведущего осложнения ЖКБ (Б. А. Ко-лев, Д. Л. Пиковский, 1971, 1990; В. В. Виноградов,
И. Зима, 1977; В. И. Стручков с соавт., 1978; И. И. Затева-н с соавт.. 1986; В. С. Савельев, Е. Г. Яблоков, 1986).
Основным метолом лечения ЖКБ на протяжении многих г является хирургическое вмешательство, результаты кото-го неоднозначны и не могут считаться удовлетворительны-. В частности, в отечественной литературе регистрируется апазон от 0% летальных исходов после операции по поводу эпического калькулезного холецистита до 39% после эк-эенных п вынужденных операции v стариков (Ю. М. Деде-) с соавт., 1983; Ю. С. Климов", 1984; В. К. Гостищев,
И. Мисник, 1985; О. Б. Милонов с соавт., 1986, 1988).
Частота синдрома после холецистэктомии колеблется с 10 до 20%, причем ведущей причиной повторных операций н желчных путях является резидуальный Х0ЛЄД0Х0ЛИТИЕ (А. М. Сазонов с соавт.. 1986; А. И. Нечай с соавт., 198' Э. И. Гальперин, И. И. Волкова, 1988; Л. В. Поташов с соавт 1989; В. К. Гостищев с соавт.. 1989; П. М. Постолов. Е. Н. Зк бина, 1989; В. В. Родионов с соавт.. 1990). Таким образо? противоречие между нарастающей частотой заболевани тяжестью контингента больных и отсутствием заметного пр< гресса в результатах лечения послужило в настоящее вре\ толчком к возникновению нового витка исследований К самой проблемы, так и путей ее решения.
В -этом плане большой интерес представляет изучен! тех новых подходов к диагностике и хирургическому лечени ЖКБ, которые формируются в течение последних лет II сч таются перспективными.
Следует подчеркнуть, что диагностический аспект пр обретает в настоящее время особое значение, как миннму по трем причинам. Первая из них — это распространенное заболевания, важность его раннего выявления и необход мость широкого использования простых и эффективнь скрининговых методов, в которых практическое здравоохр пение испытывает острую потребность м которые пока нед статочно разработаны. Вторая причина связана с трудност ми распознавания ЖКБ. особенно ее острых осложнены! форм, у больных пожилого и старческого возраста, в увеличивающейся, как было уже отмечено, категории паи ентов, для которой характерно атипичное течение заболев ния. Тяжесть состояния таких больных зачастую дикту необходимость применения адекватных, но неинвазивні способов диагностики, которые приобретают первостепенн значение в экстренной хирургии ЖКБ. Большие надеж; возлагаются на ультразвуковое исследование, которое, г видимому, становится основой нового диагностического пс хода, однако очевидно, что необходимы дальнейшее накоп; ние. анализ и обобщение опыта в этом направлении.
Третья причина — принципиально новые требования получаемой информации (число, размер, состав конкрем* тов, степень проходимости пузырного протока и т. д которые возникли в связи с интенсивной разработкой и ві дрением методов разрушения желчных камней. К важнейш из них, по-видимому, относятся ударно-волновая эксц корпоральная литотрипсия и контактное (прямое) раство]
ие камней, так как именно эти методы являются ядром ового, так называемого альтернативного подхода к лечению <КБ (Ю. М. Дедерер с соавт., 1990; L. J. Schoenfield et, al., 981; Н. J. Allen et al., 1985; T. Ponchon, 1988; G. Paumgartner, 989; T. Sauerbruch, 1989; A. G. Johnson, 1990; J. L. Thistle, 990). Идея ликвидации камней и сохранения при этом :елчного пузыря не только не нова, но, по-видимому, имеет эт же возраст, что и идея холецистэктомии. Ее заманчивость обуждала клиницистов периодически возвращаться к этой роблеме, однако только в настоящее время благодаря іедрению в клиническую практику новейших технологий, эзволяющих осуществить быстрое и нетравматичное разру-ение камней, задача стала близка к своему решению, ледует подчеркнуть, что главный контраргумент — опас-хть рецидива — теряет остроту. Доказано, что вероятность ?цидива у больных старше 60 лет (для которых из-за эвышенного операционного риска альтернативный подход зиболее приемлем) в несколько раз меньше, чем у лиц элодого и среднего возраста. Кроме того, существует реаль-кть противорецидивной терапии, причем, по мнению веду-их специалистов США, в ближайшие 5—10 лет будут )едложены эффективные медикаментозные методы предот-іащения повторного образования камней после их разруше-ія (J. L. Thistle, В. Т. Peterson, 1990).
Перспективность подхода к лечению ЖКБ, сутью которо-
являлась бы комбинация хирургических и неоперативных
іиемов, очевидна. Вместе с тем следует подчеркнуть, что
ічти не изучена возможность его использования у больных
острой воспалительной патологией билиарной системы.
эинимая во внимание то важнейшее обстоятельство, что
ечественная хирургия ЖКБ имеет в значительной степени
гентный характер, следует полагать, что подобные иссле-
вания являются приоритетными и имеют несомненное
актическое значение. Подтверждают сказанное решения
I Всероссийского съезда хирургов, в которых указывается
необходимость скорейшего накопления опыта, так как по
эму вопросу имеются лишь единичные публикации.
Что касается другого нового подхода к коррекции ЖКБ,
его основой являются щадящие принципы в экстренной
рургии желчных путей. Он нашел достаточно широкое
зажение в литературе (О. Д. Лукичев, Л\. И. Филимонов,
S3; А. С. Ермолов с соавт., 1984; 6. С. Кочпев с соавт., 1984;
М. Буянов с соавт.. 1985, 1986; Ю. М. Дедерер, Г. Г. Усти-
нов, 1985: В. С. Савельев с соавт., 1985; В. А. Козлої М. И. Прудков, 1987; 10. М. Панцырсв с соавт., 1990; А. С. Бг лалыкин с соавт., 1990). Этот подход можно определить ка этапное лечение осложненных форм ЖКБ. Сущность ег заключается в замене срочной холецистэктомии (или холед< хотомии) превентивным декомпрессионным вмешательствог выполняемым, как правило, под контролем эндоскопа ил ультразвукового сканирования. Эта процедура позволяв в большинстве случаев надежно купировать острые воспалі тельные явления в желчных путях, после чего в планово порядке осуществляется их санация.
Внедрение этапного лечения позволило сократить чис; срочных операций и снизить летальность в одной из наиболі тяжелых групп больных ЖКБ — у пациентов с повышенны операционным риском. Вместе с тем накопление опьг показало, что последующее радикальное вмешательство м жет быть выполнено далеко не во всех наблюдениях, ч-существенно снижает результативность подобной тактик Кроме того, недостаточно изучены и другие важные, вопрос связанные с завершением этапного лечения (сроки выполи ния, техника операций после декомпрессии желчных пут и т. д.), представляющие практический интерес.
В соответствии с изложенным целью настоящей рабо-явилось повышение качества диагностики и улучшение р зультатов хирургической коррекции ЖКБ, прежде всего осложненных форм, на основе усовершенствования сушестЕ ющих и дальнейшей разработки новых подходов к распозн ванию и лечению этого заболевания.
Для достижения намеченной цели были поставлеї следующие задачи:
-
изучить результаты хирургического лечения калы лезного холецистита с учетом эволюции диагностическ и тактического подходов на основе материалов 25-летщ опыта клиники;
-
исследовать возможности ультразвукового сканирої ния в диагностике холецистита и желчнокаменной болезі На основе полученных данных усовершенствовать принци ультразвуковой диагностики острого холецистита и желчі каменной болезни, адаптируя их к современным требованн клинической практики;
-
разработать эффективный метод диагностики же. ных камней, позволяющий получить информацию о их сое ве, и прогнозировать эффективность их разрушения с
клцью контактных литолитических препаратов;
-
изучить особенности завершающего этапа хнрургиче-кого лечения калькулезного холецистита после лапароско-ической холецистостомии;
-
разработать метод комбинированного лечения острого алькулезного холецистита, включающий лапароскопичес-ую декомпрессию желчного пузыря и контактное растворе-ие желчных камней;
-
изучить возможность лечения резидуального холедо-олитиаза с помощью контактного растворения камней через аружный дренаж холедоха;
-
разработать диагностические и тактические алгоритмі хирургического и комбинированного лечения больных стрым калькулезным холециститом;
-
обосновать основные пути снижения летальности поле операций по поводу желчнокаменной болезни, используя ля этого метод компьютеризированной экспертной оценки.
Научная новизна. На основе хронологического и сравни-ельного анализа крупного клинического материала, превы-іающего 5 тысяч первичных операций, выделены основные редпосылки и обоснована закономерность появления и альнейшей разработки новых подходов к диагностике и хи-ургическому лечению ЖКБ. fl помощью экспертной оценки, азнрующейся на оригинальных программах для ЭВМ, ран-сированы факторы, влияющие на снижение послеопераци-нноіі летальности.
г. целью повышения эффективности диагностики острого алькулезного холецистита, в том числе у больных с ати-нчноп клинической картиной, предложены новые принципы льтразвуковой диагностики, основанные на визуальном вы-влении синдрома обтурации желчного пузыря.
Предложены новые диагностические разделительные
ризнаки ЖКБ — тип холецистолитиаза и индивидуальная
астворимость желчных камней, что позволяет существенно
ополнить имеющиеся классификации ЖКБ, адаптируя их
современным требованиям клинической практики.
Описай новый ультразвуковой тест-синдром, имеющий ажное дифференциальио-длагиостическое значение с распо-іавании острых воспалительных заболеваний печени и :елчных путей (заявка на изобретение № 4914317/14 17270, риоритет от 25.02.91 г.).
Впервые разработан метод диагностики желчных кам-?й, основанный на изучении кристаллических структур
Зака.) К- 30
желчи, позволяющий определить состав камней, прогнозиро вать эффективность их литолиза и осуществлять индивиду альный подбор литолитических препаратов (заявка на изо бретение № 4708482/14/086087, положительное решение о 28.05.90 г.).
Впервые у больных ЖКБ, осложненной острым холеци ститом, использован разработанный нами метод комбинпро ванного лечения, основанный на сочетании хирургическої декомпрессии желчного пузыря и последующего контактног растворения камней, позволяющий добиться излечения боль ного без полостного вмешательства. Апробирован в клиник первый отечественный литолитический препарат октаглин.
На этой основе предложена новая лечебная тактик после лапароскопической холецистостомии у больных остры: калькулезным холециститом.
В качестве особого типа операций на желчных путя выделены и детально рассмотрены завершающие вмешатель ства после лапароскопической холецистостомии. Дана ха рактеристика важных особенностей, касающихся сроков техники их выполнения.
На основе анализа результатов операционной ревизи желчных путей после лапароскопической холецистостоми обоснован новый подход к критериям отсроченных операції при остром холецистите. В качестве ключевого признак стихания приступа, свидетельствующего о разрешении воспг лительно-инфильтративных изменений в зоне желчных путе и появлении, таким образом, условий для выполнения позднс го (отсроченного) -вмешательства, предложена деблокад (исчезновение обтурации) желчного пузыря.
г. новых позиций, с учетом возможности эффектнвног контактного литолиза резидуальных камней протоков по; вергнуты анализу техника наружного дренирования желчны путей и показания к его выполнению.
Экспериментально обоснован новый принцип введенії в желчные пути контактных литолитических препаратов.
Разработаны новые алгоритмы диагностики и лечени осложненного калькулезного холецистита.
Практическая ценность. Разработаны и внедрены практику принципы ультразвуковой диагностики острог холецистита, позволяющие точно прогнозировать течеш воспалительно-деструктивного процесса в желчном пузыр и своевременно выполнять оперативное вмешательство.
Предложена эффективная методика ультразвуковой ли; гностики острого воспалительного поражения печени. осн<
данная на выявлении ультразвукового тест-синдрома «отек желчного пузыря», которая позволяет резко сократить сроки ээспознавания этой патологии, особенно у больных с неясной клинической картиной.
Доказана эффективность изучения кристаллических структур желчи не только для выявления желчнокаменной болезни, по и определения состава и прогнозирования рас-гаоримости желчных камней. Простота метода и наглядность получаемой информации позволяют рекомендовать его для :крининговой диагностики.
Определены сроки и особенности завершающих операции на желчных путях после лапароскопической холецисто-ггомии, имеющие важное практическое значение. Обоснован і сформулирован важный критерий своевременности выполнения отсроченных операций при остром холецистите.
Определены показания и противопоказания к контактно- у растворению камней желчного пузыря и желчных протоков.
Разработана и апробирована в клинике техника введе-ип з желчные пути литолитических препаратов, изучена '.лшмческая картина, побочные эффекты и осложнения з процессе их введения.
Предложены методика компьютеризированной эксперт-гон сценки для решения неформализуемых задач клиннче-:кого плана и оригинальные программы для ее реализации з практических целях.
Разработаны руководящие алгоритмы комбннированно--о лечения больных с острым калькулезным холециститом.
Положения, выносимые на защиту
-
Закономерность разработки новых подходов к диагно-:тике и хирургическому лечению ЖКБ, основанных на цадящих и органосохраняюших принципах коррекции этого (аболевания.
-
Важность сочетания ультразвукового сканирования келчных путей с изучением кристаллических структур желчи <ак основы нового подхода к диагностике и классификации -ККБ, адаптированного к современным: требованиям, клини-іеской практики.
-
Целесообразность усовершенствования принципов шагностнки острого холецистита п критериев выполнения )тсроченчых операций с учетом возможностей ультразвуково-"о исследования желчных путей.
-
Целесообразность выделения в качестве особого типа операций на желчных путях завершающих вмешательств после лапароскопической холецистостомии с учетом характерных признаков, касающихся сроков и техники их выполнения.
-
Необходимость и реальность разработки нового комбинированного подхода к лечению осложненных форм ЖКБ, включающего разрушение камней желчного пузыря и желчных протоков с помощью контактных растворителей, что значительно расширяет возможности коррекции этого заболевания и придает им новую перспективу.
-
Возможность формализованного обоснования путей улучшения непосредственных результатов хирургического лечения ЖКБ на основе компьютеризированной экспертной оценки и ранжирования факторов, влияющих на уровень послеоперационной летальности.
-
Необходимость разработки новых подходов к классификации и алгоритмам лечения ЖКБ с учетом современных методов коррекции этого заболевания.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на 44-й и 45-й научных сессиях Волгоградского медицинскогс института, заседаниях Волгоградского областного научногс общества хирургов (1989, 1991); Всесоюзном Менделеевском съезде химиков (ташкент, 1989); Всесоюзной конференции пс ультразвуковой диагностике (Москва, 1990); обсуждены на секционном заседании Всесоюзной конференции по неотложной хирургии (Ростов-на-Дону, 1991); доложены на Всесоюзной конференции «Методы исследования и лечения, аппаратные системы и ЭВМ в гастроэнтерологии» (Железноводск 1991); на Всесоюзной научной конференции «Хирургия доброкачественных поражений желчных протоков» (тула, 1991), не I Всесоюзной конференции по хирургии печени и желчньо путей (ташкент, 1991). Предварительная экспертиза диссер тации проведена на расширенном заседании Волгоградскогс областного научного общества хирургов.
Внедрение результатов диссертации. Принципы ультра звуковой диагностики калькулезного холецистита, мето; комбинированного лечения ЖКБ при остром холецистит* с помощью контактного растворения камней желчного пузы ря, метод лечения резидуального холедохолитиаза с помощьк контактных литолитических .препаратов, метод диагностик* состава и растворимости желчных камней с помощью поля ризационной микроскопии желчи внедрены в работу хирурги
ческих отделений Волгоградского городского гастроэнтерологического центра, хирургических отделений городской клинической больницы № 31 г. Москвы, метод диагностики состава и растворимости желчных камней внедрен в работу хирургического отделения городской клинической больницы N 50 г. Москвы, о чем свидетельствуют акты, утвержденные руководителями этих учреждений.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 23 ра-эоты, из которых 20 — в центральной печати.
Объем и структура работы. Работа построена по монографическому типу, состоит из введения. 9 глав, заключения. зыводов, практических рекомендаций, списка литературы, зключающего 317 отечественных и 203 иностранных источника. Диссертация изложена на 303 страницах, пллюстрирова-\а 38 рисунками, содержит 43 таблицы.
Работа выполнена на второй кафедре хирургических Золезней Волгоградского ордена трудового Красного Знамені медицинского института. Исследования желчных камней : помощью инфракрасной спектроскопии проводились в ИОХ імени Н. Д. Зелинского АН Г:'.''Р (зав. лабораторией — лен-корреспондент АН ''<"''р, профессор Г. И. Никишин, юктор химических наук Э. Н. троянский), с помощью мектронной сканирующей микроскопии в НИИ нефтехим-тпаратуры і г. Волгоград, зав. лабораторией В. Л. Мпро-іник).
