Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 . Методы диагностики и лечения рецидива варикозной болезни нижних конечностей (обзор литературы) 10
1.1. Диагностика рецидива варикозной болезни 12
1.1.1. Клиническое обследование 13
1.1.2. Инструментальная диагностика 14
1.1.3. Морфологические причины рецидива варикозной болезни, их частота и патогенетическая значимость 16
1.2. Методы, тактика и результаты лечения рецидива варикозной болезни 19
1.2.1. Консервативное лечение 20
1.2.2. Склеротерапия 20
1.2.3. Оперативное лечение 22
1.2.4. Тактика лечения рецидива варикозной болезни 24
1.2.5. Результаты лечения рецидива варикозной болезни 26
Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования 29
2.1. Клинические наблюдения 29
2.2. Методы исследования 35
2.2.1. Ультразвуковое ангиосканирование 35
2.2.2. Радионуклидная флебосцинтиграфия 37
Глава 3. Рецидив варикозной болезни: причины, особенности клинической картины, осложнения 39
3.1. Анализ причин рецидивов варикозной болезни 39
3.1.1. Рецидив варикозной болезни, обусловленный неадекватным вмешательством на большой подкожной вене 40
3.1.2. Рецидив варикозной болезни, обусловленный неадекватным вмешательством на малой подкожной вене 51
3.1.3 Патологический рефлюкс по перфорантным венам 54
3.1.3.1. Роль перфорантного рефлюкса в развитии рецидива варикозной болезни 54
3.1.3.2. Отдалённые результаты эндоскопической диссекции перфорантных вен голени 57
3.1.4. Рецидив варикозной болезни вследствие изолированной варикозной трансформации притоков большой и/или малой подкожных вен 65
3.2. Осложнения рецидива варикозной болезни 67
3.2.1. Трофические расстройства 67
3.2.2. Венозные тромбоэмболические осложнения рецидива варикозной болезни 69
Глава 4. Лечение рецидива варикозной болезни: тактика, технические особенности, результаты 75
4.1. Лечение пациентов с рецидивом варикозной болезни 77
4.1.1. Тактика действий хирурга при неадекватном вмешательстве на большой подкожной вене 77
4.1.2. Тактика действий хирурга при неадекватном вмешательстве на малой подкожной вене 88
4.1.3. Тактические решения при сохранении патологического перфорантного рефлюкса 91
4.1.4. Тактические решения при изолированной варикозной трансформации притоков большой и/или малой подкожных вен 92
4.1.5. Алгоритмы лечения пациентов с рецидивом варикозной болезни 94
4.2. Результаты хирургического лечения рецидива варикозной болезни 96
Заключение 105
Выводы 115
Практические рекомендации 117
Список литературы 119
- Морфологические причины рецидива варикозной болезни, их частота и патогенетическая значимость
- Ультразвуковое ангиосканирование
- Рецидив варикозной болезни, обусловленный неадекватным вмешательством на малой подкожной вене
- Тактика действий хирурга при неадекватном вмешательстве на малой подкожной вене
Введение к работе
Актуальность проблемы
Несмотря на бурное развитие хирургических технологий в последние годы, проблема рецидива варикозной болезни (РВБ) нижних конечностей после флебэктомии остаётся нерешённой. Возврат заболевания снижает качество жизни пациента, угрожает развитием осложнений, характерных для варикозной болезни нижних конечностей (ВБНК), требует сложного и дорогостоящего лечения.
По данным различных исследователей, РВБ развивается у 5-80% оперированных больных [13, 58, 74, 125, 142]. При этом наиболее высокий процент рецидива (до 60-80%) наблюдают после операций, выполненных в общехирургических стационарах. У 50% пациентов рецидив заболевания развивается уже спустя 5 лет после операции [122]. Выраженность хронической венозной недостаточности у больных с возвратом заболевания нередко нарастает. В специализированных сосудистых отделениях частота РВБ значительно ниже и составляет 5-15% [75, 102, 120, 167].
Такая безрадостная ситуация порождает недоверие среди пациентов к самой возможности радикального хирургического лечения ВБНК. Даже в среде врачей-хирургов всё чаще обсуждается тезис об отсутствии на сегодняшний день «безрецидивного» способа лечения варикозной болезни.
Проблема лечения рецидива ВБНК всегда привлекала пристальное внимание флебологов. Устранение возвратного варикоза представляется более сложной задачей, нежели ликвидация первичного заболевания. Это связано как с особенностями лечебной тактики у больных с рецидивом заболевания, так и со значительными отличиями в технике повторных хирургических вмешательств. Повторные операции при РВБ часто приходится выполнять в условиях многочисленных послеоперационных рубцов, в изменённых тканях, когда любые манипуляции чреваты осложнениями [25, 58, 74, 125, 142]. Качественное вмешательство требует новых операционных доступов, ведущих в дальнейшем к дополнительному косметическому дефекту. Не является секретом и крайне негативное отношение пациентов, прежде всего женщин, к необходимости еще одной операции. Всё это заставляет флебологов искать возможности минимизировать травматичность и объём повторного вмешательства, либо в ряде случаев вообще заменить его альтернативными методами.
Такая ситуация заставляет пересмотреть тактику лечения больных с РВБ. Необходимо создание алгоритма, который даст ответ на вопрос, в каком случае показано проведение консервативной терапии или склеротерапии, а когда необходимо повторное оперативное вмешательство или комбинация методов. Следует проанализировать возможности, технические особенности повторных оперативных вмешательств, предложить методы их оптимизации.
Говоря об осложнениях, характерных для РВБ, в первую очередь следует помнить о возможном тромботическом поражении варикозно трансформированных подкожных вен нижних конечностей у больных с рецидивом заболевания. Информация о том, что пациент был ранее оперирован, а значит сафенофеморальное соустье уже лигировано, часто способствует слишком благодушному отношению врачей к этой острой патологии. Вместе с тем развивающийся восходящий тромбоз подкожных вен у больных с РВБ может распространиться на глубокую венозную систему и угрожать массивной тромбоэмболией лёгочных артерий (ТЭЛА). Даже если лёгочной эмболии удаётся избежать, это приводит к разрушению клапанного аппарата глубоких вен и развитию постгромбофлебитического синдрома, требующего длительного, фактически пожизненного лечения.
При изучении литературы, посвященной проблеме РВБ, обращает на себя внимание разнообразие причин развития рецидива, большой разброс данных относительно их процентного соотношения. Это диктует необходимость создания современной тактики обследования больных с РВБ, изучения структуры и классификации причин развития возврата заболевания, оценки их патогенетической значимости в рецидивировании ВБНК.
Кроме того, следует отметить крайнюю немногочисленность данных о результатах лечения рецидива [26, 74, 139]. Всё это требует проведения анализа отдалённых результатов хирургического лечения больных с РВБ, изучения качества жизни пациентов, перенёсших повторные оперативные вмешательства.
Цель и задачи работы
Целью настоящей работы является разработка и обоснование принципов диагностики и лечения рецидива варикозной болезни вен нижних конечностей.
Нами были поставлены следующие задачи:
1. Провести анализ причин рецидива варикозной болезни и оценить их патогенетическую значимость.
2. Разработать клинико-тактическую классификацию рецидива варикозной болезни и на её основе создать алгоритм выбора метода лечения больных.
3. Оптимизировать технику выполнения различных видов повторных операций.
4. Изучить отдалённые результаты эндоскопической диссекции перфорантных вен голени и оценить значение перфорантного рефлюкса в развитии рецидива варикозной болезни и хронической венозной недостаточности.
5. Исследовать тромбоэмболические осложнения рецидива варикозной болезни.
6. Оценить отдалённые результаты хирургического лечения рецидива варикозной болезни.
Настоящая работа выполнена- в клинике факультетской хирургии им. СИ. Спасокукоцкого, руководимой академиком B.C. Савельевым, и хирургических отделениях Городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова (главный врач - профессор А.П. Николаев). В её основу положен анализ результатов обследования и лечения 295 больных с рецидивом варикозной болезни нижних конечностей наблюдавшихся в клинике в период с 2000 по 2006 год.
Научная новизна
Разработана и оптимизирована тактика обследования и лечения больных с РВБ. Определена структура причин рецидива заболевания, на значительном клиническом материале рассмотрены тактические и технические особенности повторных вмешательств. Впервые изучена проблема! лечения тромботического поражения подкожных вен, угрожающего распространением на глубокую венозную систему и развитием-массивной тромбоэмболии лёгочных артерий у пациентов с РВБ. Проанализированы отдалённые результаты эндоскопической диссекции перфорантных вен в свете оценки значения перфорантного рефлюкса в развитии рецидива варикозной болезни вен нижних конечностей. Изучены отдалённые результаты хирургического лечения пациентов с рецидивом заболевания.
Практическая значимость
Создана клинико-тактическая классификация РВБ, определяющая необходимый алгоритм лечебных и диагностических мероприятий у больных с рецидивом заболевания. Рассмотрены технические особенности повторных вмешательств и предложены пути преодоления возникающих проблем. Определены способы лечения и профилактики венозных тромбоэмболических осложнений у больных с РВБ. Дана оценка значения перфорантного рефлюкса в развитии рецидива. Предложены методы профилактики рецидива заболевания.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Неадекватное вмешательство на БПВ, рецидив перфорантного сброса и неправильное выполнение операции на МПВ являются главными причинами развития РВБ. Применение ультразвуковых методов исследования значительно расширяет возможности диагностики нарушений венозного кровотока при ВБНК и её рецидивах.
2. Клинико-тактическая классификация РВБ позволяет определить оптимальный вариант лечения пациентов с рецидивом заболевания в каждой конкретной клинической ситуации.
3. Трудность устранения возвратного варикоза связана со значительными техническими особенностями повторных операций, проведение которых предъявляет особые требования к подготовке хирурга. В связи с этим, пациенты с РВБ должны получать лечение в специализированных флебологических центрах или в сосудистых отделениях.
4. Рефлюкс крови по перфорантным венам не всегда приводит к прогрессированию хронической венозной недостаточности и развитию рецидива варикозной болезни нижних конечностей.
5. Венозные тромбоэмболические осложнения угрожают пациентам с РВБ и требуют активной хирургической тактики.
6. Индивидуальный дифференцированный подход к оказанию флебологической помощи пациентам с РВБ предотвращает развитие рецидива заболевания у подавляющего числа оперированных больных.
Практическое внедрение
Методы диагностики и лечения рецидива варикозной болезни нижних конечностей внедрены в практику хирургических отделений Городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова (главный врач - профессор А.П. Николаев) и Центральной клинической больницы Московской Патриархии (главный врач - Е.Я. Богданова). •
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены на V конференции Ассоциации флебологов России (Москва, 9-11 декабря 2004 г.), Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 5-7 октября 2005 г.), VI конференции Ассоциации флебологов России (Москва, 23-25 мая 2006 г.), конференции «Актуальные вопросы флебологии. Распространённый перитонит» (Барнаул, 30-31 мая 2007 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ: 5 статей в центральной медицинской печати, 8 - в сборниках научно-практических конференций.
Объём и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, состоящего из 76 отечественных и 95 иностранных источников. Работа изложена на 137 страницах машинописного текста, иллюстрирована 17 таблицами, 3 схемами и 26 рисунками.
Морфологические причины рецидива варикозной болезни, их частота и патогенетическая значимость
М.П. Вилянский и соавторы (1985) считают, что технические ошибки во время операции могут привести к:
- оставлению ствола БПВ;
- оставлению длинной (патологической) культи БПВ;
- сохранению притоков БПВ в области её устья и истоков БПВ на стопе;
- не разобщению систем БПВ и МПВ в верхней трети голени;
- оставлению культи МПВ;
- реканализации ствола БПВ после склеротерапии [12].
Эти же исследователи сообщают о том, что дальнейшее развитие заболевания приводит к несостоятельности клапанов глубоких, перфорантных вен и развитию несостоятельности ранее неизменённой МПВ.
А.Ю. Крылов и соавторы (2005) выделяют следующие возможные морфологические причины РВБ:
- рассыпной тип строения венозной системы;
- анатомические особенности основных стволов БПВ и МПВ, их приустьевых отделов и притоков;
- наличие нетипичных перфорантных вен на бедре и голени;
- некоррегированная недостаточность клапанов глубоких вен нижних конечностей [37].
С практической точки зрения, наиболее рациональной можно назвать классификацию РВБ, предложенную B.C. Савельевым и соавторами (2001), в которой различают следующие причины возврата заболевания:
- неадекватная перевязка БПВ;
- неадекватная перевязка МПВ; - оставление недостаточных перфорантных вен;
- дальнейшее прогрессирование заболевания [58].
В то же время, в данной классификации не представлены, в частности, «оставленные» стволы и притоки БПВ и МПВ, часто служащие причиной возврата заболевания.
На структуру выявленных причин РВБ может оказать влияние и применяемый метод исследования. А.Н. Введенский и Ю.М. Стойко (1990) основывали свои представления о причинах РВБ на основании данных рентгенофлебографии [62]. По их мнению, ведущей причиной рецидива, служит обнаруженная у 84% больных клапанная недостаточность глубоких вен. Вместе с тем, несостоятельные перфорантные вены выявлены ими у 98% больных, оставленный ствол БПВ в 42%, культя БПВ с притоками в 29%), несостоятельный ствол МПВ в 17% случаев, хотя авторы и относят эти изменения к последствиям, прежде всего, глубокого венозного рефлюкса.
Р.А. Бредихин (2001) также считает одной из наиболее частых причин развития РВБ несостоятельность клапанов, глубоких вен [6]. Между тем, её частота, по мнению автора, ниже, и составляет 51%. Следует отметить, что для диагностики заболевания им были использованы ультразвуковые методы. В 56% случаев у больных с РВБ он определил неадекватную обработку устья БПВ. Неудалённый ствол БПВ выявлен в 13,4%, эктазия МПВ также в 13,4% случаев. Несостоятельность клапанов перфорантных вен обнаружена в 91,4% случаев. Длинная культя БПВ послужила причиной рецидива всего у 7,3%) пациентов.
В то же время, B.C. Савельев и соавторы (2001), основываясь также на данных ультразвукового исследования, культю БПВ как причину рецидива находят более чем в 50% всех наблюдений. Культю МПВ обнаруживают у 18 8% больных с РВБ. Несостоятельность перфорантных вен выявляют в подавляющем большинстве случаев РВБ. Клапанная же недостаточность глубоких вен, по данным этих исследователей, не играет существенной роли в рецидиве заболевания [58]. Р.К. Джорджикия и соавторы (2001) называют следующие причины возврата заболевания:
- добавочный ствол БПВ бедра - 15,4%;
- длинная культя БПВ с притоками - 13,5%;
- оставленный магистральный ствол БПВ на голени - 11,5%;
- несостоятельные коммуникантные вены голени и бедра - 42,3%;
- развитие варикоза в системе ранее неизменённой МПВ - 17,3% больных [18].
Анализируя данные отечественной литературы, можно сказать, что российские специалисты практически едины во взглядах на то, каковы конкретные морфологические причины РВБ. Значительные разногласия можно отметить только в оценке частоты их выявления.
Иностранные источники рисуют несколько иную картину. Например, Van Rij A.M. et al. (2003) выделяют следующие причины РВБ:
- неадекватная обработка сафенофеморального соустья;
- неадекватная обработка сафенопоплитеального соустья;
- неоваскулогенез;
- несостоятельные перфоранты [163].
Kostas Т. et al. (2004) говорят о следующих причинах рецидива ВБНК:
- неоваскулогенез - 29%;
- дальнейшее прогрессировать заболевания - 25%;
- ошибки в тактике стрипинга ствола БПВ («оставленный» ствол) -11%;
- сочетание причин приводит к рецидиву в 36% случаев [127].
В представленных данных привлекает внимание высокая частота так называемого «неоваскулогенеза», под которым подразумевают варикозную трансформацию вен небольшого калибра, собирающих кровь из подкожной клетчатки паховой области и впадающих в бедренную вену самостоятельно. Интерес к этому объясняется яркой клинической картиной вкупе со сложностью устранения этого варианта РВБ. Между тем, частота неоваскулогенеза, по данным некоторых статистик, достигает 50-60% [97, 121, 130, 135, 153], заставляя наших иностранных коллег активно искать причины развития этого состояния и методы его устранения.
Ультразвуковое ангиосканирование
Ультразвуковое ангиосканирование проводили всем без исключения обследованным больным на аппаратах «Acuson 128/ХР10» (Acuson, США) с мультичастотным датчиком 4,0 МГц, 5,0 МГц и 7,0 МГц, Logiq-500 (General Electric, США) с датчиком частотой 7,4 МГц и Sonosite 180Plus (Dalco Int., США) с датчиком частотой 5-10 МГц. Исследование выполняли по стандартной методике, используемой в клинике факультетской хирургии и неоднократно описанной в литературе. Особое внимание уделяли областям сафено-феморального и сафено-поплитеального соустий, зонам типичного расположения перфорантных вен.
Для обследования зоны сафенофеморального соустья пациента просили слегка согнуть ногу в коленном суставе и ротировать её кнаружи. Датчик располагали косо-поперечно, по линии паховой сладки. Обнаружив культю большой подкожной вены, измеряли ее протяженность от линии, соединяющей точки слияния верхней и нижней стенок сосуда с бедренной веной, до наиболее дистального участка культи. Определяли число притоков, обращая особое внимание на те из них, которые берут начало на бедре (передний, латеральный, медиальный). Пациента просили выполнить пробу Вальсальвы и оценивали наличие и протяженность рефлюкса как по культе, так и по названным притокам. Для выявления несостоятельности клапанного аппарата ствола большой подкожной вены, если последний был оставлен во время первоначальной операции, также проводили пробу Вальсальвы. При отсутствии культи или ствола большой подкожной вены проводили поиск расширенных притоков в проекции лигированного соустья. Затем датчик устанавливали на границе верхней и средней трети бедра в проекции поверхностной бедренной вены. Пациент выполнял приём Вальсальвы, и если на его высоте определялась ретроградная волна крови, то это свидетельствовало о клапанной недостаточности бедренной вены (патологическим считали рефлюкс более 0,5 секунд в вертикальном положении больного и 1,5 секунд - в горизонтальном).
При обследовании малой подкожной и подколенной вен пациента укладывали на живот, под голеностопные суставы подкладывали валик. Датчик устанавливали в подколенной ямке. Для определения состояния клапанного аппарата вен в этом сегменте применяли пробу с мануальной компрессией мышечных масс задней поверхности бедра в его нижней трети. О наличии клапанной недостаточности судили по изменению цветового кода волны в момент компрессии. Диагностику состояния клапанного аппарата суральных вен также осуществляли с помощью мануальной компрессии мышечных масс бедра.
Исследование перфорантных вен выполняли в зонах наиболее частого расположения последних: по медиальной поверхности голени в ее нижней, средней и верхней трети, по задней поверхности верхней трети голени и нижней трети бедра, медиальной поверхности бедра в нижней и средней трети. Кроме этого, обязательным являлась эхолокация всех участков, подозрительных на перфорантный сброс: зон трофических расстройств, областей с изолированным варикозом. Определение гемодинамического состояния перфорантной вены осуществляли с помощью мануальной компрессии икроножных мышечных масс. В случае клапанной недостаточности при цветовом картировании кровотока синее окрашивание просвета сосуда в момент сдавления мышц сменялось красным цветом, что свидетельствовало о появлении сброса крови из глубокой венозной системы, в поверхностную.
Радионуклидные исследования проводили с помощью гамма-камеры «DIACAM» фирмы «Siemens» (Германия) с обработкой данных на компьютере «ICON». В качестве радиофармпрепарата использовался Тс" -пертехнетат. Обследование выполняли в вертикальном положении пациента. Над лодыжкой накладывали жгут с целью направления радиофармпрепарата, через бесклапанные перфоранты стопы в глубокую венозную систему голени. Затем в одну из вен тыла стопы болюсно вводили пертехнетат в дозе 200-280 МБк. Регистрацию прохождения изотопа осуществляли при физической нагрузке, заключавшейся в тыльном ритмичном сгибании стопы с частотой 1 раз в секунду при фиксированной пятке. Таким образом приводилась в действие мышечно-венозная помпа голени и моделировались условия обычной физиологической нагрузки.
Детектор гамма-камеры располагали позади голени и при прохождении радионуклида по глубоким венам исследовали функцию мышечно-венозной помпы. Одновременно выявляли перфорантный сброс в большую и малую подкожные вены. Затем детектор переводили поочерёдно на заднюю и переднюю поверхность бедра для визуализации подколенной и бедренных вен. После этого в передней проекции исследовали кровоток в подвздошно-бедренном сегменте. Обработку получаемых данных и вычисление функциональных характеристик венозного кровообращения в конечности выполняли с помощью компьютера, оснащённого специальной аналитической программой.
Флебосцинтиграфия была выполнена 17 больным. В эту группу вошли пациенты с выраженными трофическими расстройствами тканей голени, а также пациенты с мультиперфорантным сбросом. Во всех 17 случаях найдены признаки нарушения деятельности мышечно-венозной помпы голени за счёт перфорантного сброса крови в подкожную систему. Несостоятельные перфорантные вены, в основном группы Коккетта, были выявлены у 100% больных.
Рецидив варикозной болезни, обусловленный неадекватным вмешательством на малой подкожной вене
Варикозное расширение вен в бассейне МПВ мы выявили в 98 случаях (33,2%). Сохранённый ствол МПВ обнаружен у 93 пациентов с РВБ, что составило 31,5% от общего числа наблюдений (рис. 8). Это особенно интересно с той точки зрения, что вообще в популяции больных с варикозной болезнью нижних конечностей этот отдел венозной системы поражается не более чем.в 10% случаев.
Только у каждого десятого из пациентов с РВБ в бассейне МИВ были выявлены послеоперационные рубцы в области подколенной ямки и по задней поверхности голени (11 человек). Т.е. в подавляющем большинстве случаев во время первичной операции вмешательство в данном венозном бассейне вообще не производилось.
Таким образом, подобный рецидив может быть связан как с неполноценной предоперационной диагностикой, так и с прогрессированием болезни в новых, возникших после операции, гемодинамических условиях. Определённое значение, видимо, играет недостаточное внимание, и даже пренебрежение оперирующих хирургов к состоянию клапанного аппарата МПВ. Связано это с представлениями о редком, в отличие от БПВ, поражении данной венозной магистрали, а также с отсроченной варикозной трансформацией притоков вены при развитии её клапанной несостоятельности.
Рисунок 8. Фотография пациента Р. 29 лет. Рецидив в бассейне малой подкожной вены. Видны варикозно трансформированные притоки ствола малой подкожной вены. Стрелкой указан послеоперационный рубец в подколенной ямке.
Культя МПВ была выявлена нами в 5 наблюдениях {1,7% от общего числа пациентов с РВБ и 45,5% от числа больных с послеоперационным рубцом в подколенной ямке). Длина культи составила от 2,0 до 5,0 см (в среднем 3,3 ± 1,0 см). Во всех случаях были выявлены притоки культи МПВ в количестве от 1 до 3. Разрез в подколенной ямке у всех пациентов данной группы был выполнен по подколенной складке. При этом у 2 больных сафенопоплитеальное соустье находилось на 3,0-5,0 см выше подколенной складки.
Можно думать, что столь незначительный удельный вес культи МПВ в общей структуре причин РВБ в первую очередь обусловлен небольшой частотой операций в данном венозном бассейне. Между тем, среди тех пациентов, у которых обнаружен послеоперационный рубец в подколенной ямке, больные с культёй МПВ составляют уже почти половину.
Следует отметить, что локализация сафенопоплитеального соустья гораздо более вариабельна по сравнению с сафенофеморальным. Как правило, разрез для лигирования МПВ выполняют по линии подколенного сгиба, тогда как приустьевой отдел в большом, числе случаев расположен-проксимальнее, что требует выбора иного, нетипичного оперативного доступа. Иногда v. saphena parva не имеет прямого сообщения с глубокими венами, а впадает в приток БПВ - вену Джиакомини, или в систему ягодичных вен. Всё вышесказанное со всей очевидностью указывает на необходимость ультразвуковой маркировки сафенопоплитеального соустья, как перед первичным, так и перед повторным хирургическим вмешательством на МПВ.
Суральный рефлюкс. В настоящее время обсуждается вопрос о роли рефлюкса по суральным венам в генезе варикозной-болезни и её рецидива. Существует предположение, что недостаточность суральных вен может стать пусковым моментом в развитии рецидива варикоза в системе МПВ. Поэтому клапанная несостоятельность vv. gastrocnemii требует хирургической коррекции этой патологии.
Недостаточность суральных вен была выявлена нами у 10 пациентов с РВБ (3,4%). При этом всего лишь в 3 случаях (1,0%) рефлюкс по суральным венам сочетался с варикозной трансформацией МПВ. Таким образом, полученные нами результаты свидетельствуют о более чем скромной роли сурального рефлюкса в развитии РВБ.
Тактика действий хирурга при неадекватном вмешательстве на малой подкожной вене
Показанием к повторной операции при РВБ, обусловленным неадекватным вмешательством на МПВ; является полное сохранение сафенопоплитеального соустья и ствола v. saphena parva с несостоятельным клапанным-аппаратом, а также развитие острого восходящего тромбофлебита культи МПВ и/или её притоков.
Ствол МПВ с клапанной недостаточностью как причина РВБ был выявлен нами у 93 пациентов. В одном- из этих случаев причиной госпитализации послужило развитие острого восходящего тромбофлебита ствола МПВ до устья.
Все больные были оперированы. Вмешательство выполняли в положении пациента на животе. Учитывая высокую вариабельность расположения сафенопоплитеального соустья, перед операцией в обязательном1 порядке с помощью УЗАС проводили маркировку места слияния1 МПВ с глубокими венами конечности. При выделении терминального отдела v. saphena parva использовали стандартный доступ — поперечный разрез в. подколенной области. Место расположения разреза относительно линии подколенного сгиба определяли в зависимости от локализации сафенопоплитеального соустья по данным УЗАС. Поверхностный листок собственной фасции голени рассекали в продольном направлении, после чего выделяли МПВ до её слияния с глубокими венами (обычно подколенной веной) с одномоментным пересечением всех приустьевых притоков. Вслед за тем лидировали v. saphena parva у устья. При сочетании несостоятельности МПВ с рефлюксом по суральным венам, после пересечения v. saphena parva выполняли перевязку этих вен.
Следующим этапом у латеральной лодыжки выделяли дистальный отрезок ствола МПВ и удаляли вену по методу Бебкокка. Подобное вмешательство выполнено нами у 90 пациентов с РВБ в бассейне МПВ. В 3 случаях при незначительном расширении вены и умеренной варикозной трансформации её притоков была произведена лазерная коагуляция ствола МПВ.
Тактика действий хирурга при выявлении культи МПВ зависит, прежде всего, от линейных размеров культи и степени варикозной трансформации её притоков. Удаление культи вены необходимо при её длине более 3,0 см и выраженной варикозной трансформации притоков. При линейных размерах культи до 3,0 см её иссечение должно быть проведено только в случае венозного сброса по притокам» культи. Если рефлюкс по притокам и их венозная трансформация незначительны, достаточно ограничиться склерооблитерацией или минифлебэктомией изменённых сосудов.
Показанием к экстренному хирургическому вмешательству служит развитие острого восходящего тромбофлебита культи МПВ и/или её притоков.
Среди больных с РВБ в бассейне МПВ культя v. saphena parva была выявлена у 5 пациентов. Все больные были оперированы. В четырёх случаях показанием к операции послужил рефлюкс по притокам культи со значительной их варикозной трансформацией, в одном - развитие острого восходящего тромбофлебита притока МПВ с переходом на культю:
Во всех этих наблюдениях обращал на себя внимание выраженный рубцовый процесс в области сафенопоплитеального соустья. При выделении культи МПВ мы использовали следующий технический приём: первым этапом выделяли приток культи и уже затем, по притоку, «выходили» на саму культю сафены.
Что касается пациента с тромбофлебитом культи МПВ, то перифлебит в области сафенопоплитеального соустья создавал ещё большие технические трудности во время операции. В этой ситуации первым этапом мы также сначала выделили крупный тромбированный приток v. saphena parva, по ходу которого в дальнейшем вышли на саму культю МПВ (рис. 23). При этом было обнаружено, что тромб переходит на культю и распространяется до остиального клапана. Была произведена флеботомия по передней стенке тромбированного притока вблизи сафенопоплитеального соустья и выполнена тромбэктомия из культи. Культю лигировали у устья и дистальную часть иссекли.
Рисунок 23. Интраоперационная фотография. Острый восходящий тромбофлебит притока культи малой подкожной вены. Стрелкой указан тромбированный приток культи малой подкожной вены.
