Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Интраоперационные повреждения внепеченочных желчных путей (обзор литературы) 9
Глава II Общая характеристика больных и методы исследования... 30
2.1. Общая характеристика больных 30
2.2. Методы исследования 35
Глава III Характеристика интраоперационных повреждений внепеченочных желчных путей и их диагностика 38
3.1. Общая характеристика интраоперационных повреждений вне-печеночных желчных путей 38
3.2. Характеристика осложнений при интраоперационных повреждениях внепеченочных желчных путей 42
3.2.1. Виды осложнений при повреждениях внепеченочных желчных путей 42
3.2.2. Взаимосвязь вида повреждений внепеченочных желчных путей и характера осложнений, развившихся в послеопера- 43 ционном периоде
3.3. Диагностика интраоперационных повреждений внепеченочных желчных путей 50
3.3.1. Интраоперационная диагностика 50
3.3.2. Диагностика в послеоперационном периоде 51
3.3.2.1. Диагностика в раннем послеоперационном периоде 51
3.3.2.2. Диагностика в позднем послеоперационном периоде 61
Глава IV Оперативные вмешательства у больных с интраоперационной травмой внепеченочных желчных путей 74
4.1. Операции, выполненные при обнаружении повреждения внепеченочных желчных путей во время оперативного вмешательства, и их осложнения 74
4.1.1. Характеристика оперативных вмешательств 74
4.1.2. Характеристика послеоперационных осложнений 78
4.1.3. Результаты хирургических операций 84
4.2. Операции, выполненные при обнаружении повреждений внепеченочных желчных путей в раннем послеопе рационном периоде, и их осложнения 86
4.2.1. Характеристика оперативных вмешательств 86
4.2.2. Характеристика послеоперационных осложнений 95
4.2.3. Результаты хирургических операций 101
4.3. Операции, выполненные при обнаружении повреждений внепеченочных желчных путей в позднем после операционном периоде, и их осложнения 105
4.3.1. Характеристика оперативных вмешательств 105
4.3.2. Характеристика послеоперационных осложнений 114
4.3.3. Результаты хирургических операций 118
4.4. Результаты оперативных вмешательств при повреждении внепеченочных желчных путей 120
4.5. Результаты двухэтапных операций у больных с интрао-перационными повреждениями внепеченочных желчных путей 121
Заключение 128
Выводы 140
Практические рекомендации 142
Список литературы 143
- Общая характеристика интраоперационных повреждений вне-печеночных желчных путей
- Диагностика в раннем послеоперационном периоде
- Характеристика послеоперационных осложнений
- Характеристика оперативных вмешательств
Введение к работе
Актуальность проблемы. Интраоперационная травма желчных протоков является одним из опасных осложнений хирургических вмешательств. Частота ее колеблется от 0,05 до 2,0% (Э.И. Гальперин, 1998; СИ. Емельянов, 2005; А.Г. Еремеев, 2004; J. Svab, 2005). Повреждение желчных путей происходит при холецистэктомиях, операциях на желудке, поджелудочной железе, при вмешательствах на печени, при травмах брюшной полости (И.Н. Гришин, 2002; А.Г. Еремеев, 2004). С внедрением в практику новых технологий (лапароскопической холецистэктомии), частота травм желчных путей увеличилась в 2 раза. Также появились новые виды повреждений: ожоги желчевыводящих путей, их клипирование (И.Н. Гришин, 2002; И.В. Федоров, 2003).
Важным вопросом в случае повреждения желчных путей является своевременная его диагностика. Для ее эффективности необходима внимательная индентификация элементов гепатодуоденальной связки, осмотр желчного пузыря на наличие дополнительных фрагментов, своевременное применение методов прямого контрастирования желчных путей при подозрении на повреждение: интраоперационной холангиографии, фистулографии (при наличии дренажа в желчных путях или наружного желчного свища), ретроградной холангиографии, чрезкожной чрезпеченочной холангиографии), (Б.И. Долгушин, 2004; СИ. Емельянов, 2005; А.Д. Тимошин, 1998; А.Д. Шаталов, 2004, Н. Inui, 1998).
Лечение больных с повреждениями внепеченочных желчных путей является трудной задачей. Нет единого стандарта в выборе метода и объема хирургического вмешательства при разных видах травм.
Хирургическая тактика при диагностике травм включает восстановительные, реконструктивные, дренирующие вмешательства. Выбираются они в зависимости от общего состояния больного, развившихся осложнений, от объема повреждения (Э.И. Гальперин, 1982; Э.И. Гальперин, 2006; М.Е. Ничитайло, 1999; А.Е. Борисов, 2003; С.А. Шалимов, 1987).
В настоящее время более широкое распространение получают реконструктивные вмешательства с применением прецизионной техники без каркасного дре-
нирования зоны анастомоза (Э.И. Гальперин, 2000; А.А. Шалимов, 2000). Но необходимо учитывать опыт хирургического лечения прошлых лет с целью определения возможных видов повреждений внепеченочных желчных путей, их осложнений, выявить особенности диагностики, методы хирургической коррекции и их исходы для снижения частоты операционных осложнений.
Цель исследования
Оценить результативность хирургической тактики, выбора метода и объема оперативного вмешательства в зависимости от осложнений и сроков диагностики интраоперационных повреждений внепеченочных желчных протоков на основании анализа ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения.
Задачи исследования
1. Изучить характер интраоперационных травм внепеченочных желчных
путей по их виду, объему и уровню повреждения на основании существующих классификаций;
2. Оценить диагностические возможности клинической симптоматики и ин-
струментальных методов исследования в выявлении интраоперационных повреждений желчных протоков в различные сроки с момента операции;
3. Провести анализ выбора объема и метода оперативного вмешательства в
зависимости от сроков выявления интраоперационной травмы внепеченочных желчных путей;
4. Оценить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения
больных с повреждением внепеченочных желчных протоков в зависимости от сроков диагностики травмы и вида оперативного вмешательства;
5. Определить оптимальную тактику хирургического лечения больных с по-
вреждением внепеченочных желчных путей на основании анализа ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения.
На защиту выносятся следующие основные положения:
Преобладание «больших» травм (у 95,1% больных) и повреждений без сдавления культи желчных протоков (в 52,4% случаев) среди интраопера-ционных повреждений внепеченочных желчных путей.
Превалирование диагностики повреждений желчных протоков в послеоперационном периоде (у 71,8% больных), в том числе в раннем послеоперационном периоде - у 41,7%, в позднем - у 30,1%, при низком уровне выявления их во время операции (у 28,2% пациентов).
Преобладание у больных с травмой желчных протоков реконструктивных оперативных вмешательств (у 58,8%).
При выявлении повреждений внепеченочных желчных путей во время проведения хирургического вмешательства преобладает выполнение восстановительных операций. Диагностика повреждений в раннем и позднем послеоперационном периоде ведет к выполнению более технически сложных реконструктивных операций. Дренирующие операции являются первым этапом хирургического лечения повреждения желчных протоков у наиболее тяжелых пациентов или при осложнении травмы перитонитом.
Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения интраопе-рационных травм внепеченочных желчных путей остаются неудовлетворительными. Удовлетворительные результаты лечения при восстановительных операциях составляют лишь 25,0%. При реконструктивных операциях удовлетворительные результаты могут быть достигнуты более чем в половине случаев, у 61,7% больных.
Апробация работы
Материалы диссертационной работы доложены на заседании Алтайского краевого общества хирургов (Барнаул 2006 г.), Итоговой научной конференции сотрудников ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Росздрава» (Барнаул 2007 г.), межкафедральной научно-практической кон-
ферепции Алтайского государственного медицинского университета (Барнаул, 2008 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 работ, одна из них - в ведущем рецензируемом научном журнале, определенном Высшей аттестационной комиссией.
Структура и объем диссертации
Общая характеристика интраоперационных повреждений вне-печеночных желчных путей
Из 103 больных с повреждениями внепеченочных желчных путей при операциях по поводу желчнокаменной болезни, холецистита, язвы двенадцатиперстной кишки, ранения брюшной полости, тупой травмы живота у 20 (19,4%)) пациентов имело место иссечение и сдавление культи внепеченочных желчных путей, у 54 (52,4%) - повреждение внепеченочных желчных путей без сдавления культи, у 16 (15,5%) - сдавление внепеченочных желчных путей, у 13 (12,6%) - краевая травма внепеченочных желчных путей (табл.6).
В группе больных с иссечением и сдавлением культи внепеченочных желчных путей преобладали больные с лигированием культи (у 17 из 20 больных).
Наибольшую группу (54 больных, 52,4%) составили больные с повреждением внепеченочных желчных путей без сдавления культи. Из них у 30 (55,5%) из 54 пациентов установлено пересечение его, а у 23 (42,9%) - иссечение части внепеченочных желчных путей.
Из 13 (12,6%) больных с краевым повреждением внепеченочных желчных путей у 12 было рассечение.
Небольшую группу (16 пациентов, 15,5%) составили больные со сдавлением внепеченочных желчных путей. Из них у 6 (5,8%) больных этот вид повреждения был выявлен на ранних сроках и формирования стриктур не отмечалось (у 1 больного было лигирование желчных путей, у 3 больных — прошивание, у 2 - клипиро-вание). А у 10 (9,7%) больных при прошивании внепеченочных желчных путей (7 больных) и при их клипировании (3 больных) в позднем послеоперационном периоде отмечалось формирование стриктур желчных путей.
Учитывая достаточное разнообразие видов повреждений, выявленных у наших больных, а также отсутствие в настоящее время единой классификации повреждений внепеченочных желчных путей, которая учитывала бы все нюансы этих повреждений и стриктур желчных протоков, все больные были разделены в зависимости от вида и уровня повреждения внепеченочных желчных путей по классификациям McMachon et al (1995), Bismuth (1982), Bismuth в модификации Э.И. Гальперина (2002).
В зависимости от вида травмы внепеченочных желчных путей (McMachon et al., 1995) были выделены две группы больных (табл.7). Первую группу составили 5 (4,9%) пациентов с «малой» травмой желчных путей. У этих больных было повреждение стенки протока менее чем на 25% его диаметра, обусловленное краевым рассечением желчного протока. Во вторую группу вошли пациенты с «большими» повреждениями желчных путей в количестве 98 (95,1%) человек. Среди этой группы повреждения стенки протока более чем на 25% его диаметра было у 8 из 98 пациентов. В этой группе преобладали больные с пересечением, иссечением, сдавлением общего печеночного или общего желчного протока (у 90 из 98 пациентов). Среди больных с «большой» травмой внепеченочных желчных путей, в соответствии с классификацией Bismuth (1982), лица с 1 и 2 типами повреждений составили 72,4% (табл.8). Повреждения 3 типа наблюдались у 20,4% больных, 4 типа - у 3,1%. Повреждения долевых протоков отмечены у 4,1% пациентов. Из 98 больных с большими травмами известного объема и характера у 10 (10,2%) в дальнейшем сформировались стриктуры желчных протоков. Из 10 больных с Рубцовыми стриктурами желчного протока в соответствии с классификацией Bismuth в модификации Э.И. Гальперина длина культи общего печеночного протока «+2» (культя ОПП 2см) была у 4 паци ентов, «+1»(культя ОПП 1-2см) - у 1, «О» (культя ОПП 1см) - у 4, «-2» (зона конфлюэнса разрушена, сохранены культи долевых протоков) - у 1. Из 103 больных с повреждением внепеченочных желчных путей ин-траоперационный диагноз был установлен у 29 (28,2%) больных. У 74 (71,8%) больных повреждения внепеченочных желчных протоков были выявлены в послеоперационном периоде, в раннем - у 43 (41,7%), в позднем - у 31 (30,1%).
Диагностика в раннем послеоперационном периоде
Наиболее часто в ранний послеоперационный период выявлялись повреждения внепеченочных желчных путей без сдавления культи — у 19 больных, что составило немного менее половины всех выявляемых повреждений раннего периода (44,2%). Из них с одинаковой частотой были установлены как пересечение, так и иссечение желч ных путей. Циркулярный коагуляционный некроз стенки желчного протока был единичным.
Второе место по частоте выявления заняли повреждения с иссечением и сдав-лением культи внепеченочных желчных путей - у 14 больных, что составило 1/3 больных с повреждениями, установленными в раннем послеоперационном периоде (32,6%). Из них преобладали больные с иссечением и лигированием культи внепеченочных желчных путей, а клипирование культи было лишь у 3 (7,0%) больных.
Повреждения внепеченочных желчных путей, связанные с их сдавлением, были у 6 (13,6%) больных. Из них у 1 (2,3%) больного желчный проток был лигирован (из-за чрезмерной тракции за шейку желчного пузыря проток сложился в области пузырного протока V-образно и был лигирован), у 3 (7,0%) пациентов - прошит, у 2 (4,7%) -клипирован.
Краевые повреждения внепеченочных желчных путей отмечались у наименьшего количества больных 4 (9,3%).
Таким образом, в ранний послеоперационный период преимущественно выявлялись повреждения, связанные с пересечением (20,9%), иссечением (20,9%) ВЖП и больные с иссечением и лигированием культи внепеченочных желчных путей (25,6%). А наименьшую группу составили больные с краевым повреждением (краевое рассечение - 7,0%, краевой коагуляционный некроз - 2,3%) и больные со сдавлением внепеченочных желчных путей в результате лигирования (2,3%), прошивания (7,0%), клипи-рования (4,7%).
В ранний послеоперационный период (1-14 сутки) часто клинические данные (подтекание желчи по дренажу из брюшной полости, перитонит, механическая желтуха) являлись основанием для релапаротомии и при ревизии диагностировалось повреждение внепеченочных желчных путей. По клиническим данным, интраоперационнное повреждение желчных путей установлено у 25 (58,1% ) из 43 больных.
В период 1-3 суток у 13 больных с повреждением внепеченочных желчных путей отмечено 16 (29,1%о) осложнений (табл. 18). Из них чаще всего наблюдались желчный перитонит - в 8 (14,5%) случаях и наружный желчный свищ - в 6 (10,9%) случаях. Из перитонитов преобладал распространенный (в 10,9%), а фор мирование подпеченочного абсцесса было отмечено лишь в 3,6% случаев. Синдром механической желтухи и кровотечение при сочетанном ранении желчных путей и воротной вены были единичны и составили по 1,8%.
В период 4-7 суток у 14 больных с повреждением внепеченочных желчных путей было 21 (38,2%о) осложнение. Менее половины - 9 (16,4%) случаев приходилось на желчный перитонит. В 7 из 9 случаев был распространенныйо перитонит. Подпеченочный абсцесс формировался лишь в 2 (3,6%) случаях.
Второе место по клиническим проявлениям повреждения в период 4-7 суток принадлежало синдрому механической желтухи (в 9,1% случаев) и наружному желчному свищу (в 7,3% случаев). Такие осложнения, как холангит и кровотечение при сочетанном ранении желчных путей и воротной вены, составили 3,6% и 1,8 % случаев соответственно.
В период 8-14 суток у 16 больных с повреждением внепеченочных желчных путей развилось 18 (32,7%) осложнений. По сравнению с клиническими проявлениями в первую неделю после травмы, во второй - преобладал синдром механической желтухи (в 14,5% случаев). Явления перитонита отмечались у меньшего количества больных и составили 10,9% случаев. Из них также преобладал распространенный перитонит в 9,1% случаев, а подпеченочный абсцесс был у 1 (1,8%) больного. То есть с течением времени доля распространенного перитонита по отношению к местному отграниченному - превалировала. В период 8-14 суток доля больных с наружным желчным свищом составила 5,5%, с холангитом — 1,8% случаев.
В целом необходимо отметить, что доля больных с механической желтухой в течение раннего послеоперационного периода неуклонно увеличивалась.
Случаи выявления повреждения желчных путей при развитии перитонита преобладали в первую неделю после травмы. Из перитонитов во все сроки раннего послеоперационного периода преобладал распространенный желчный перитонит.
Выявление повреждения при формировании наружного желчного свища чаще происходило в первые трое суток после травмы. В дальнейшем отмечалась динамика уменьшения больных с повреждениями желчных путей и формирующимися желчными свищами. Таким образом, наружный желчный свищ способствовал более ранней диагностике повреждения. Явления холангита развивались у больных после 4 суток с момента травмы и были единичны. В структуре осложнений в раннем послеоперационном периоде преобладали желчный перитонит (41,8%), механическая желтуха (25,5%), наружный желчный свищ (23,6%). Таким образом, в раннем послеоперационном периоде в 1-3 суток из осложнений преобладали перитонит и наружный желчный свищ, а на 4-14 сутки диагностике повреждений ВЖП способствовали также перитонит (чаще распространенная форма) и механическая желтуха. Дополнительные специальные методы исследования применялись у 18 (41,9%) из 43 больных и включали У31І, ЭРХПГ, фистулографию, интраопера-ционную холангиографию во время повторной операции (табл.19). Чаще при наличии клинических проявлений в раннем послеоперационном периоде выполнялся один из специальных методов исследования, что наблюдалось у 13 (72,2%) из 18 больных. Из них только УЗИ было выполнено у 2 (4,7%) больных, ЭРХПГ - у 7 (16,3%), фистулография - 3 (7,0%), интраопера-ционная холангиография при повторном оперативном вмешательстве была выполнена у 1 (2,3%) больного. Комбинация дополнительных методов исследования (УЗИ и ЭРХПГ) в раннем послеоперационном периоде была применена в 5 случаях (11,6%).
Характеристика послеоперационных осложнений
При наложении ГЕА на СТД у 5 больных у 2 из них осложнений не было, а у 1 больного с абсцессом печени после его вскрытия исход был благоприятным. У 1 больного возникли механическая желтуха, холангит и гемобилия, приведшие к летальному исходу. Еще у 1 пациента в позднем периоде развилась стриктура из-за преждевременного удаления дренажа (СТД) в больнице по месту жительства, что потребовало повторного вмешательства.
При выполнении гепатикоеюноанастомоза с межкишечным анастомозом по Брауну у 1 больного наблюдались несостоятельность анастомоза, перитонит, механическая желтуха, что потребовало повторной реконструкции и выключения кишки по Ру с наложением гепатикоеюноанастомоза на СТД. При выполнении гепатикодуоденоанастомоза у всех 3 больных в позднем послеоперационном периоде развивалась стриктура анастомоза, потребовавшая хирургической коррекции.
Восстановительные операции при обнаружении повреждения во время операции были выполнены у 11 больных. Во всех случаях их проведения возникли осложнения. Количество осложнений было 34, что составило 55,7% всех осложнений.
У 4 больных, у которых выполнено сшивание желчного протока на скрытом дренаже, отмечалось 13 осложнений. У 2 больных, у которых выполнено сшивание желчного протока на дренаже Вишневского, и у такого же количества больных, у которых сшивание желчного протока было выполнено на дренаже Холстеда, отмечено, соответственно, 7 и 6 осложнений. У 3 больных при наложении глухого шва желчного протока отмечалось в послеоперационном периоде 8 осложнений.
Таким образом, наиболее часто выполняемыми восстановительными операциями при обнаружении повреждения внепеченочных желчных путей во время операции были сшивание желчного протока на скрытом дренаже и глухой шов желчевыводящих путей. Сшивание желчных путей с дренированием по Вишневскому или Холстеду было у меньшего количества больных.
В структуре осложнений восстановительных операций в раннем послеоперационном периоде было 14,7% осложнений, а в позднем - 85,3% (табл.31).
Ранние осложнения отмечались у 2 больных с восстановительными вмешательствами. В раннем послеоперационном периоде при сшивании желчных путей на дренаже Холстеда у 1 больного отмечалось 3 осложнения: распространенный перитонит, наружный желчный свищ, механическая желтуха. При выполнении глухого шва желчевыводящих путей у 1 больного в раннем послеоперационном периоде возникла несостоятельность билиобили-арного анастомоза с развитием распространенного желчного перитонита.
У остальных 9 больных с восстановительными операциями осложнения наблюдались в позднем послеоперационном периоде. Результатом их возникновения явилось формирование стриктур ранее наложенных билиобили-арных анастомозов. Механическая желтуха и холангит составили по 23,5% осложнений. Холелитиаз отмечался в 5,9% всех осложнений. Реактивный гепатит и язва гастроэнтероанастомоза были единичны. При проведении восстановительных операций у 2 больных возникшие осложнения были купированы консервативным путем. Среди них был 1 больной, у которого было проведено сшивание холедохо-гепатико на скрытом дренаже. Развившиеся у него явления холангита и механической желтухи были купированы консервативными методами.
У другого больного с глухим швом желчного протока при «малом» его повреждении наблюдалась неполная стриктура желчного протока, механическая желтуха и холангит. Консервативные мероприятия у него также были эффективны, и хирургической коррекции не потребовалось.
У 3 из 4 больных, у которых при повреждении внепеченочных желчных путей, установленном во время операции, было проведено сшивание желчного протока на скрытом дренаже, в позднем послеоперационном периоде развились стриктуры, потребовавшие хирургических вмешательств.
При сшивании желчевыводящих путей на дренаже Вишневского у 2 больных развились стриктуры.
При сшивании желчного протока на дренаже Холстеда в 1 случае в раннем послеоперационном периоде развились перитонит, механическая желтуха, желчных свищ, а в другом - в позднем послеоперационном периоде возникла стриктура анастомоза с холангитом и обнаружен холелитиаз. В обоих случаях пришлось применить хирургическую коррекцию.
У 2 из 3 больных с глухим швом желчного протока развились осложнения. У 1 из них в раннем послеоперационном периоде развились несостоятельность анастомоза и перитонит, а у другого — в позднем послеоперационном периоде сформировалась стриктура анастомоза, осложнившаяся механической желтухой и холангитом. Оба этих больных были повторно оперированы.
Дренирование желчевыводящих путей было выполнено у 9 больных при обнаружении повреждения во время операции. Из них у 8 пациентов проведено дренирование культи общего печеночного протока. В послеопера ционном периоде у них сформировались наружные желчные свищи и осложнений не наблюдалось. У одного больного с высоким повреждением внепе-ченочных желчных путей проведен СТД. Дренаж не функционировал. Помимо СТД возникли наружный желчный свищ, подпеченочный абсцесс, нагноение послеоперационной раны, явления печеночно-почечной недостаточности. Больной умер вследствие развившихся осложнений.
Характеристика оперативных вмешательств
В позднем послеоперационном периоде повреждение внепеченочных желчных путей было диагностировано у 31 больного. Из них было оперировано 30 больных. 4.3.1. Характеристика оперативных вмешательств При обнаружении повреждений внепеченочных желчных путей в поздний послеоперационный период из 30 больных реконструктивные вмешательства были выполнены у 21 (70,0%) пациентов, восстановительные - у 2 (6,7%), дренирующих - у 7 (23,3%), (табл.41). Соотношение реконструктивных, восстановительных, дренирующих операций составило 10,4:1:3,5. Наиболее часто выполнялся гепатикоеюноанастомоз на СТД с тощей кишкой, выключенной по Ру (у 50,0 % больных). Гепатикоеюноанастомоз без каркасного дренирования зоны анастомоза выполнялся с кишкой, выключенной по Ру, и по Брауну (по 1 больному). Из 15 больных с гепатикоеюноанастомозом на СТД у 14 операции выполнены в сроки 0,5-6 месяцев. Также через 19 дней с момента травмы у 1 больного произведено наложение гепатикоеюноанастомоза на 2 СТД. Фистулоеюноанастомоз на СТД с кишкой, выключенной по Ру, был выполнен у 2 больных в сроки через 3 и 6 месяцев после операции. Гепатикодуоденоанастомоз был выполнен через 6 месяцев с момента травмы, гепатикоеюноанастомоз с межкишечным анастомозом по Брауну -через 8 месяцев. Восстановительные операции выполнены у 2 (6,7%) из 30 больных в поздний послеоперационный период. Сшивание желчного протока сопровождалось дренированием по Вишневскому у 1 больного и по Керу - у 1. Восстановительные операции выполнялись в сроки 3 и 84 месяца после операции при формировании стриктур желчного протока. Дренирующие операции выполнены у 7 (23,3%) из 30 больных. Из них в 6 случаях был проведен СТД и в 1 случае - 2СТД через оба долевых протока. Дренирующие операции выполнялись в период 0,5 - 12 месяцев. В сроки от 0,5 до 1 месяца после операции соотношение реконструктивных и дренирующих операций было 6:1. В сроки 1-6 месяцев после операции соотношение реконструктивных, восстановительных и дренирующих операций составило 13:1:4. Из 30 оперированных больных с выявленными повреждениями внепе-ченочных желчных путей в позднем послеоперационном периоде у 20 были «большие» повреждения, а у 10 - стриктуры желчевыводящих путей. Из 10 больных со стриктурой желчного протока у 7 они развились вследствие прошивания желчного протока, а у 3 — его клипирования. Из 20 больных с иссечением и пересечением желчевыводящих путей, выявленных в позднем послеоперационном периоде, у 16 больных выполнялись реконструктивные операции и у 4 - дренирующие (табл.42). Из 16 (80,0%) больных с реконструктивными вмешательствами преобладающее количество больных было с повреждениями 2 и 3 типа. Реконструктивные вмешательства применены у больных с повреждениями 4 типа и при пересечении правого долевого протока. Повреждение 4 типа было у 1 больного. При таком уровне повреждения был выполнен гепатикоеюноанастомоз на 2СТД с кишкой, выключенной по Ру. У 1 больного из 20 и при повреждении 2 типа был наложен гепатикоеюноанастомоз с межкишечным анастомозом по Брауну без каркасного дренирования зоны анастомоза. У 2 больных был наложен фистулоеюноанастомоз с кишкой выключенной по Ру на СТД при повреждениях 3 типа и при пересечении правого долевого протока, вследствие грубых рубцовых изменений при формировании свища и высокой травмы внепеченочных желчных путей. У 4 больных при обнаружении повреждения желчных путей в позднем послеоперационном периоде был проведен СТД. Уровни повреждения желчных путей соответствовали 2 и 3 типу.
