Введение к работе
Актуальность проблемы. В последнее десятилетие как в России, так и в странах зарубежья отмечается отчетливая тенденция к росту заболеваний панкреатобилиарной зоны, сопровождающихся механической желтухой некалькулезного генеза, которые занимают одно из ведущих мест среди причин нетрудоспособности и смертности (Н.А. Майстренко, 1998; А.А. Шалимов, 2000; В.А. Кубышкин, 2003; И.В. Маев, 2003; А.Е. Борисов, 2005; Э.И. Гальперин, 2005; П.С. Ветшев, 2006).
Несмотря на постоянное совершенствование инструментальных высокотехнологичных методов визуализации, до настоящего времени предпочтение в диагностике билиарной гипертензии, вызванной сужением желчных протоков доброкачественного генеза и опухолевыми стриктурами, отдается инвазивным рентгеноконтрастным исследованиям (В.А. Иванов, 2003; Б.И. Долгушин и соавт., 2005; J. DeWitt et al, 2006).
Учитывая тот факт, что методы прямой холангиографии сложны и могут повлечь за собой в высоком проценте случаев (до 36%), развитие серьезных осложнений (острого панкреатита, в том числе деструктивного, холангита, сепсиса, аллергических реакций, гиперамилаземии и пр.), а в 1% случаев - и летальный исход, перед хирургами стоит задача поиска новых разумных альтернативных методов диагностики, обладающих высокой специфичностью (В.А. Вишневский, 2004; В.А. Ратников 2005; K.I. Hellerhoff et al., 2001).
С внедрением магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ) как неинтервенционного метода, обеспечивающего получение целостного изображения желчевыводящих путей, появилось множество отечественных и зарубежных работ, посвященных использованию данной методики как возможной альтернативы рентгеноконтрастным исследованиям
(Г.Б. Никанорова, 2000; Л.М. Портной, 2003; Е.В. Гришина, 2004; Singer Е., 2007; Czako L. 2007; Patlas М, 2007).
Однако использование в клинической практике МРХПГ показало, что процесс освоения ее до конца не завершен, и данный диагностический метод не лишен ряда недостатков, основным из которых является «статичность», неспособность получения изображения супрастенотических отделов билиарного тракта при тугом наполнении во время исследования. Данный метод обладает низкой точностью в определении степени стриктур, не дает полной информативности о распространении опухолевого процесса относительно гепатикохоледоха (при инвазивном росте), а также уровня фиброзных и инфильтративных изменений при рубцовых стриктурах желчевыводящих протоков.
Из вышесказанного следует, что с внедрением неинвазивного высокотехнологичного лучевого диагностического метода, такого как МРХПГ, проблема ранней дифференциальной диагностики природы, уровня, степени и протяженности доброкачественных и злокачественных билиарных стриктур на дооперативном этапе остается до конца нерешенной. Следовательно, полностью не решен вопрос о выборе хирургической тактики при использовании данного диагностического метода.
Целью исследования явилось повышение эффективности диагностики и лечения пациентов со стриктурами желчевыводящих протоков путем разработки и внедрения новой методики лучевой визуализации билиарного тракта.
Задачи исследования: 1. Провести сравнительный анализ эффективности основных инвазивных и неинвазивных методов лучевой диагностики на дооперационном этапе у больных со стриктурами магистральных желчных протоков.
Разработать новую методику магнитно-резонансного исследования билиарного тракта и оценить её возможности в диагностике доброкачественных и злокачественных стриктур желчных путей.
Определить значение гидропрессивной магнитно-резонансной холангиографии в выборе лечебной тактики у больных с билиарной гипертензией, вызванной сужением желчных протоков доброкачественного генеза и опухолевыми стриктурами.
Разработать лечебно-диагностический алгоритм, основанный на применении МРТ исследования в сочетании с гидропрессивной магнитно-резонансной холангиографией, и определить его эффективность в комплексной диагностике и лечении у пациентов с доброкачественными и злокачественными билиарными стриктурами.
Научная новизна
Разработан оригинальный метод лучевой диагностики «гидропрессивная магнитно-резонансная холангиография (ГПМРХГ)» как разумная альтернатива рентгеноконтрастным методам исследования (патент на изобретение № 2414857 от 27.03.2011г.).
Произведена сравнительная оценка эффективности различных инструментальных методов диагностики у пациентов с доброкачественными и злокачественными стриктурами желчных путей, доказана высокая информативность предложенной методики в верификации причин и уровня билиарной гипертензии.
Определено значение ГПМРХГ в выборе лечебной тактики у больных с опухолевыми и доброкачественными стриктурами магистральных желчевыводящих протоков.
Разработан лечебно-диагностический алгоритм, основанный на
применении ГПМРХГ в комплексе с традиционным МРТ исследованием у больных с доброкачественными и злокачественными билиарными стриктурами.
Практическая значимость работы
Разработана и внедрена в клиническую практику методика ГПМРХГ, которая отличается от ранее известного метода МРХПГ тем, что, создавая повышенное гидравлическое давление в билиарном тракте, предоставляется возможность получения целостного изображения билиарного дерева при тугом наполнении, это повышает диагностическую ценность МРХПГ в верификации природы, уровня, степени и протяженности стриктур магистральных желчевьгюдящих протоков.
Информация, полученная при ГПМРХГ в комплексе с традиционным МРТ исследованием, является достаточной, чтобы дифференцировать опухолевые заболевания и ру бцовые стриктуры гепатикохоледоха, хронический цефалический панкреатит и рак головки поджелудочной железы. Разработанный метод является возможной альтернативой реггггеноконтрастным методам диагностики и может явиться одним из ключевых в выборе лечебной тактики.
Использование данного диагностического метода как дополнение к МРТ исследованию не требует финансовых затрат, методика проста, может быть использована в клиниках, где имеется МР-томограф.
Реализации результатов работы
Разработанный метод гидропрессивной магнитно-резонансной холангиографии внедрен в работу хирургических отделений ГУЗ ВОКБ №1.
Материалы диссертации используются на лекциях и практических занятиях кафедры госпитальной хирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко».
По материалам диссертации опубликовано 7 научных печатных работ. В журналах, рекомендованных ВАК, опубликовано 3 статьи.
Основные положения работы были доложены на Научно-практической конференции хирургов Центрального федерального округа Российской федерации «Актуальные вопросы хирургии» (Орел, 2009); V научно- практической конференции «Основы стандартизации в
хирургии» (Воронеж; 2010); Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы неотложной хирургической гастроэнтерологии)) (Геленджик, 2010); научном конгрессе «IV Международные пироговские читання» ХХП съезд хирургов Украины (Винница, 2010); научно-практической конференции, посвященной 25-летию ГКБСМП№1 (Воронеж, 2011).
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста и состоит из: введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственного исследования и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Указатель литературы включает 240 литературных источника, в том числе 86 отечественных и 154 зарубежных. Работа иллюстрирована 20 таблицами, 27рисунками и 1 схемой.
Положения, выносимые на защиту.
МРХПГ не обеспечивает получения полного объема информации о природе, уровне, протяженности и степени стриктур желчевыводящих протоков.
Разработана новая методика магнитно-резонансной визуализации билиарной системы, являющаяся ценным дополнением к традиционному МРТ (МРХПГ) исследованию.
Использование ГПМРХГ у пациентов с доброкачественными и злокачественными стриктурами желчных путей не уступает по информативности инвазивным рентгеноконтрастным методам диагностики.
Разработанная методика в сочетании с традиционным МРТ (МРХПГ) исследованием в большинстве случаев при морфологической верификации может являться окончательным диагностическим методом в определении лечебной тактики.
