Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1 . Современные представления о показаниях к операции по поводу рака желудка и прямой кишки 14-24
1.2. Создание операционного доступа при операциях на желудке и прямой кишке 25-29
1.3. Типы и виды ранорасширителей применяемых при операциях на органах брюшной полости 30-38
1.4. Ранние послеоперационные осложнения 38-47
Глава 2. Материал и методы исследования
2.1. Характеристика клинических групп больных 48-62
2.2. Материал исследования 62-67
2.3. Методы исследования 67-69
2.3.1. Метрические показатели «окна» операционной раны 69-73
2.3.2. Измерение угла оптимального расположения зеркала в правом верхнем углу операционной раны при гастрэктомии 73-75
2.3.3. Оценка растяжимости легочной ткани 75-75
2.3.4. Оценка продолжительности проведенной операции и наркоза, количества хирургов в операционной бригаде 76
2.3.5. Интраоперационные осложнения 76-77
2.3.6. Анализ послеоперационного течения 78
2.4. Статистические методы 79
2.5. Техника оперативных вмешательств
2.5.1. Техника создания операционного доступа при помощи ДЗ к РСЛ при операциях на органах верхнего этажа брюшной полости 79-81
2.5.2. Техника создания операционного доступа при помощи РГФ при операциях на органах нижнего этажа брюшной полости 82-84
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1. Результаты исследования метрических величин «окна» операционной раны 85-88
3.2. Результаты измерений угла оптимального расположения ДЗ в правом верхнем углу операционной раны при гастрэктомии и сравнительная характеристика растяжимости лёгочной ткани 89-93
3.3. Характеристика продолжительности проведенных операций и наркоза, количества участников операций сравниваемых групп больных при гастрэктомии и брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки 93-95
3.4. Оценка интраоперационных осложнений исследуемых и сравниваемых групп больных 96-100
3.5. Результаты послеоперационного течения и количество послеоперационных осложнений 100-108
3.6. Экономический эффект от использования РСД с ДЗ и РГФ... 108-111
Обсуждение результатов собственных исследований и заключение 112-122
Выводы 123
Практические рекомендации 123-124
Библиографический список 125-161
- Современные представления о показаниях к операции по поводу рака желудка и прямой кишки
- Метрические показатели «окна» операционной раны
- Техника создания операционного доступа при помощи РГФ при операциях на органах нижнего этажа брюшной полости
- Результаты измерений угла оптимального расположения ДЗ в правом верхнем углу операционной раны при гастрэктомии и сравнительная характеристика растяжимости лёгочной ткани
Введение к работе
Рак желудка, толстой и прямой кишки является одной из основных причин смерти от злокачественных новообразований в большинстве стран мира. В России ежегодно регистрируются 126,5 тыс. новых случаев рака желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [6]. Рак желудка занимает второе место в структуре неоплазий, уступая первенство только раку легкого [6,177]. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями ЖКТ в РФ рак желудка занимает первое место, рак прямой кишки у мужчин - второе, а у женщин - третье [5,6]. Среди заболевших и умерших от злокачественных новообразований органов пищеварения около 80% приходится на рак желудка, поджелудочной железы, ободочной и прямой кишок. В России среди первых пяти причин смерти от злокачественных новообразований у лиц старше 60 лет после рака легкого и молочной железы наиболее частыми формами являются рак желудка и кишечника. В структуре смертности от злокачественных новообразований рак желудка у мужчин и женщин занимает второе ранговое место, рак прямой кишки, у мужчин - 4, у женщин - 6 место [6].
Несмотря на развитие современных высокотехнологичных методов диагностики и терапии злокачественных новообразований, результаты лечения рака желудка, толстой и прямой кишки в настоящее время не могут быть признаны удовлетворительными. В значительной степени это связано с проблемой ранней диагностики рака желудка, поскольку большинство больных поступают на лечение в специализированные учреждения с опухолевым процессом 111-1V стадии [171].
В настоящее время единственным способом улучшить результаты лечения рака желудка в локорегиональной его стадии (T2-4N0-2M0) является совершенствование хирургического метода путем повышения онкологического радикализма и резектабельности [57,160,172].
Перспективы развития полостной хирургии в сторону производства всё более возрастающих в своей сложности и длительности операций на внутренних органах, сосудах и других анатомических образованиях брюшной полости стимулирует развитие приспособлений для создания оптимального операционного доступа, в частности различных типов ранорасширителей облегчающих хирургам производство длительных оперативных вмешательств. Стеснённые условия выполнения тех или иных приёмов определяют неполноценность оперативного вмешательства в техническом, онкологическом отношении и чреваты рядом осложнений [139]. Адекватное обнажение объектов операции в решающей мере определяют возможность анатомического, абластичного, блокового удаления препарата. Операционный доступ имеет значение для предупреждения осложнений, тщательного выполнения ответственных этапов операции, в частности, мобилизации желудка и обработки культи ДПК, формирования пищеводно-еюнального анастамоза. Поскольку гастрэктомия производится в верхнем этаже брюшной полости, изменение положения и формы линии разреза не может решить задачу создания должного операционного доступа. Описанные доступы либо сопряжены со значительным повышением травматичности, либо не обеспечивают оптимальных условий выполнения операции в той или иной области [138].
Вышеперечисленные требования в полной мере распостраняются и на выполнение оперативных вмешательств на органах нижнего этажа брюшной полости и малого таза (прямой кишке, мочевом пузыре, магистральных сосудах, внутренних половых органах у женщин и др.).
Цель исследования. Улучшение результатов хирургического лечения больных раком желудка и нижнеампулярного отдела прямой кишки путем оптимизации доступа применением оригинального дополнительного зеркала к ранорасширителю М.З. Сигала и А.И. Лисина и ранорасширителя Е.А. Гирева и В.В.Ферапонтова.
Задачи исследования:
1. Изучить особенности формирования операционного доступа при
вмешательствах на органах верхнего этажа брюшной полости на примере
производства гастрэктомии у больных раком желудка с использованием
ранорасширителя М.З. Сигала и А.И. Лисина (РСЛ) с дополнительным зеркалом.
2. Провести сравнительный анализ операционного доступа с использованием
дополнительного зеркала (ДЗ) и раорасширителя М.З. Сигала и А.И. Лисина (РСЛ)
при гастрэктомии на основе критериев, предложенных М.З. Сигалом и соавторами
в 1988 году [138], а также А.Ю. Созон-Ярошевичем в 1954году [149].
3. Изучить особенности формирования операционного доступа при
операциях на органах нижнего этажа брюшной полости на примере брюшно-
10 промежностной экстирпации у больных раком нижнеампулярного отдела прямой
кишки.
Провести сравнительную оценку операционного доступа с использованием реечного ранорасширителя и ранорасширителя Е.А. Гирева и В.В. Ферапонтова при брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки.
Исследовать влияние предложенной технологии создания операционного доступа на качество проводимой хирургической операции, анестезиологического пособия, послеоперационного течения и заживления раны.
6. Разработать и обосновать практические рекомендации по методам
инструментального улучшения создания операционного доступа при операциях на
органах верхнего и нижнего этажей брюшной полости.
Научная новизна исследования. Автором впервые разработаны и внедрены дополнительные зеркала к ранорасширителю М.З. Сигала и А.И. Лисина [137]. Получено удостоверение на рационализаторское предложение №1861 от 24.04.96г.«Применение в хирургической практике дополнительных зеркал к ранорасширителю (ретрактору) М.З.Сигала для создания оптимального хирургического доступа при операциях на органах брюшной полости.», которые позволяют улучшить доступ к оперируемым органам, уменьшить травматичность операции и снижает число интра- и послеоперационных осложнений.
Разработан ранорасширитель Гирева Е.А. и Ферапонтова В.В., который широко используется в работе хирургических отделений ПООД. Получен патент на изобретение №2147840 от 27. апреля 2000г. «Ранорасширитель». Авторы: Гирёв Е.А. Ферапонтов В.В.
Практическая ценность работы. Полученные данные значительно расширяют представления о возможности создания оптимального операционного доступа при хирургических вмешательствах на органах брюшной полости. Обоснована целесообразность применения предложенных инструментальных методов улучшения доступа при гастрэктомии и брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки по поводу рака. Разработанный нами инструментарий позволяет снизить травматичность хирургического доступа для выполнения операции на органах брюшной полости, сократить время оперативных вмешательств, уменьшить количество участников операции (хирургов), минимизировать количество интраоперационных и послеоперационных осложнений, сократить сроки послеоперационной реабилитации пациентов.
Апробация диссертации и публикации. Фрагменты диссертационной работы доложены на: IX Международной конференции «Здоровье семьи в XXI веке» (Китай, 2005), конференции посвященной 70-летию профессора В.А. Ситникова ( Ижевск, 2006), заседании ассоциации врачей хирургического профиля г. Перми и Пермского края ( 2005).
По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы.
Внедрение в практику. Новые методы инструментального улучшения операционного доступа к органам брюшной полости внедрены в Пермском областном онкологическом диспансере. Основные научные разработки используются в учебном процессе кафедры госпитальной хирургии с курсом онкологии и кафедре хирургических болезней медико-профилактического факультета ГОУ ВПО «ПГМА Росздрава».
Структура и объём диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 275 источников, в том числе 189 отечественных и 86 зарубежных авторов. Работа изложена на 168 страницах, иллюстрирована 25 таблицами, 28 рисунками.
Работа проводилась на базе Пермского областного онкологического диспансера и курса онкологии кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО «ПГМА Росздрава» (главный врач и зав. курсом онкологии кафедры госпитальной хирургии д.м.н. О.А. Орлов).
Положения, выносимые на защиту.
1. Модернизация известных инструментов (ранорасширителей) для создания более широкого операционного поля позволяет увеличить доступ к органам брюшной полости и упростить ход вмешательства.
Применение PC Л с ДЗ и РГФ при операциях на органах верхнего и нижнего этажей брюшной полости позволяет увеличить угол наклонения оси операционного действия (УНООД). Показатель ДОР увеличивается относительно роста и конституционального типа пациента.
Применение ДЗ к PC Л и РГФ уменьшает время проведения операций (гастрэктомии и брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки) и анестезиологического пособия, снижает кровопотерю, сокращает сроки
13 дренирования брюшной полости, количество ранних послеоперационных
осложнений.
Современные представления о показаниях к операции по поводу рака желудка и прямой кишки
Кроме того, существуют так называемые «прыгающие», «скачущие» (skipping) метастазы, обнаруживаемые в непораженных промежуточных участках путей лимфооттока.
При раке желудка применяют три основных типа радикальных операций: І.Гастрзктомия. 2. Дистальная субтотальная резекция желудка (удаление 4/5 и более частей желудка). 3.Проксимальная субтотальная резекция желудка [171].
В различных случаях при проростании опухоли в соседние структуры или их метастатическом поражении, выполняют комбинированные операции (сочетание резекции или экстирпации желудка с удалением окружающих желудок органов -селезенки, поджелудочной железы и т.д.). Показанием к дистальной субтотальной резекции желудка является экзофитный рак нижней трети желудка. В ряде случаев эта операция допускается при небольших эндофитных опухолях пилороантрального отдела или тех ситуациях, когда маленькая экзофитная опухоль локализуется в средней трети желудка. При СДРЖ с лимфаденэктомией производят удаление следующих групп лимфатических узлов: правые паракардиальные, малой кривизны, большой кривизны (4s - вдоль левой желудочно-сальниковой артерии и коротких желудочных сосудов, 4d - вдоль правой желудочно-сальниковой артерии), надпривратниковые, подпривратниковые, вдоль левой желудочной артерии, вдоль общей печеночной артерии, вокруг чревного ствола. Не удаляются лимфатические узлы левой паракардиальной области, ворот селезенки и вдоль селезеночной артерии. Также не иссекаются диафрагмальные и нижние околопищеводные лимфатические узлы[ 171]. Проксимальную субтотальную резекцию желудка чрезбрюшинным доступом выполняют только при экзофитной опухоли в/3 желудка, не распостраняющейся на розетку кардии. При субтотальной проксимальной резекции обязательно удаление лимфатических узлов: правых и левых пракардиальных, малой кривизны, большой кривизны (4s - лимфоузлы вдоль левой желудочно-сальниковой артерии и коротких желудочных сосудов), надпривратниковых, вдоль левой желудочной артерии, вдоль общей печеночной артерии, вокруг чревного ствола, вдоль селезеночной артерии и ворот селезенки. Не иссекаются подпривратниковые узлы и вдоль правой желудочно-сальниковой артерии. Гастрэктомия выполняется при раке инфильтративной формы роста нижней и верхней трети желудка, за исключением 1 стадии, при опухолях средней трети, двух третей желудка, а также при субтотальном либо тотальном поражении желудка. До наложения анастомоза проводят срочное морфологическое исследование удаленного препарата по линиям резекции желудка и пищевода, обусловливающих возникновение местных рецидивов и метастазов. При переходе рака желудка на пищевод ниже диафрагмы производят резекцию нижней трети грудного отдела пищевода, при переходе выше диафрагмы - резекцию нижней и средней трети грудного отдела. При гастрэктомии обязательно удаление всех лимфатических узлов групп N1 и N2. При проксимальной локализации рака необходимо выполнение диссекции диафрагмальных и нижних околопищеводных лимфатических узлов [171]. В последние годы не уровень лимфогенного метастазирования, а количество пораженных лимфатических узлов считается наиболее точным индикатором распостраненности опухолевого процесса. Выживаемость больных без метастазов более чем в 1,5 раза выше чем пациентов, имеющих от 1 до 3, и почти в 3 раза выше, имеющих от 4 до 6 пораженных лимфатических узлов. Отдаленные результаты лечения больных раком желудка в случае метастатического поражения 4-6 или 7-10 лимфатических узлов статистически не различаются [171].
Хирургические факторы оказывают существенное влияние на отдаленные результаты лечения. Соблюдение всех требований, предьявляемых к современной хирургии рака желудка, в частности выполнение расширенной лимфаденэктомии, позволяет существенно улучшить 5-летнюю выживаемость больных при условии выполнения радикальных операций[135].
Метрические показатели «окна» операционной раны
Среди 50 пациентов основной (1) группы, больных в ростовом диапазоне 160-169 см было 18 (36%), что заметно больше, чем пациентов других ростовых диапазонов. В ростовом диапазоне 170-179 см было 15 чел.(30%). Для получения объективных данных подсчет и сравнительная характеристика результатов проводилась у 15 пациентов из каждого взятого ростового диапазона.
Также проводилось измерение и сравнение величины исходной ДОР у пациентов с нормальным питанием (ИМТ 19,5-22,9) - 17человек или 34% пациентов в основной группе(1), и пациентов с ожирением 1,2 степени (ИМТ 28-35, -7человек или 14%). Данные измерения и их сравнительная характеристика должна привести к результату имеющему практическое значение: на сколько возможно уменьшить величину исходной ДОР при верхнесрединной лапаротомии без потери качества операционного доступа, имея ввиду только питание пациента.
Измерение вышеперечисленных данных основывалось на проводимой оценке в предоперационном периоде и антропометрических данных пациентов (рост, вес), на основании которых проводилось вычисление индекса массы тела (ИМТ) по формуле: ВЕС(кг)/РОСТ(м)2=ИМТ. Всего проведено 150 исследований у пациентов всех групп наблюдения.
С целью объективной оценки качества операционного доступа с помощью различных типов ранорасширителей использовали показатель L, предложенный М.З. Сигалом [138], а также предложенные А.Ю. Созон-Ярошевичем [149] объективные критерии качества операционного доступа: ось операционного действия (ООД), глубина операционной раны (ГОР), угол операционного действия (УОД), угол наклонения оси операционного действия (УНООД). Для определения пара 69 метра L прибегают к следующему приему. При операции в брюшной полости после создания доступа проводят линию в саггитальном направлении от объекта на переднюю брюшную стенку. Если она пересекает созданный дефект брюшной стенки, показатель считается равным 0. Отклонения от линии, ограничивающий «окно» доступа, определялись в мм. Чем больше эта величина, тем хуже условия выполнения операции.
Измерение L до различных органов, попадающих в зону оперативного вмешательства, не являлось целью данной работы, тем более данный вопрос подробно изучен Д.И. Фазлетдиновым (1976), Ф.Ш. Ахметзяновым (1983, 1987), P.M. Тазие-вым (1983)[138,139]. Показатель L использовался нами как ориентир для объективной оценки достаточности операционного доступа, созданного при помощи различных видов ранорасширителей в наблюдаемых группах пациентов. В частности, при верхнесрединной лапаротомии показатель L измеряли относительно точки в области угла желудка - в средней трети по малой кривизне и в области переходной складки брюшины малого таза передней стенки прямой кишки - при нижнесрединной лапаротомии. Также ориентировались на показатель L во время измерения глубины операционной раны у пациентов основных подгрупп и подгрупп сравнения.
После производства лапаротомии у основной группы больных (1) измерялась исходная длина лапаротомного разреза с целью оценки зависимости данной величины от роста и питания (ИМТ) пациента. После завершения формирования операционного доступа с использованием РСЛ без ДЗ при операциях на желудке прово 70 дились измерения длины и ширины, глубины «окна» операционной раны. Цель измерений - установить опытным путем насколько меняется длина разреза лапаро-томной раны при использовании ДЗ совместно с РСЛ и применении ГРФ, а также установить возможно ли при использовании данных ранорасширителеи уменьшить исходную длину операционной раны, без потери качества «окна» операционного доступа, при производстве гастрэктомии и брюшно-промежностной экстирпации? В правом подреберье или в правом верхнем углу операционной раны брюшная стенка отводилась штатным зеркалом РСЛ шириной - 82 мм, на которое в дальнейшем устанавливалось ДЗ. В левом верхнем углу операционной раны устанавливалось зеркало шириной 110мм. Ширина устанавливаемых зеркал на операционную рану была одинаковой в основной первой группе, которая в свою
Техника создания операционного доступа при помощи РГФ при операциях на органах нижнего этажа брюшной полости
После выполнения операций проводилась оценка интраоперационных осложненений у пациентов всех групп. Разрывов капсулы печени, а также подкапсульных гематом печени при использовании как штатного зеркала РСЛ, так и ДЗ не наблюдалось ни в первой, ни во второй группах. Ятрогенное повреждение селезенки, которое привело к спленэктомии, в основной первой группе наблюдалось в двух случаях (4%), при общем числе спленэктомии - 8 (6 спленэктомии произведено в связи с распространенностью опухолевого процесса). Во второй группе сравнения повреждение капсулы селезенки, повлекшее спленэктомию, составило 3 случая (6%) при общем количестве спленэктомии в группе - 5 (2 спленэктомии произведены по онкологическим показаниям). Других интраоперационных ятрогенных осложнений не наблюдалось.
Исследование величины кровопотери показало, что у основной массы больных (94 % - 1-ой группе, 98% - 2-ой группе, 80% - 3-ей группе, 88% - 4-ой группе), перенесших гастрэктомию и брюшно-промежностную экстирпацию, наблюдалась кровопотеря объёмом до 750 мл (1-ый класс). Пациенты со 2-ым классом кровопотери (750-1500 мл) составили соответственно 6 % в 1-ой группе и 2% (1 случай - комбинированной гастрэктомии с спленэктомией в связи с ятрогенным повреждением капсулы) во 2-ой группе, а в 3-ей и 4-ой группах - 20% и 12% соответственно. Пациенты, перенесшие гастрэктомию, с тяжелой (1500-2000 мл) и крайне тяжелой (более 2000 мл) кровопотерей (3-ий и 4-ый классы) в наблюдаемых группах не встречались. После брюшно-промежностной экстирпации с крайне тяжелой степенью кровопотери (более 2000 мл, т.е. 4-ый Средние величины с 2-ым классом интраоперационнои кровопотери в основных первой и третьей группах были меньше, чем во второй и четвертой группах сравнения (таблица 3.6.).
Средняя величина интраоперационнои кровопотери в сравниваемых группах у пациентов перенесших гастрэктомию, была примерно равной и составила в 1-й группе - 440,52±39,24 мл, во 2-й группе - 444,9±30,74 мл, в 3-й группе - 445,2±4,37 мл, а в 4-й средняя величина интраоперационой кровопотери составила 564±9,16 мл: то есть, использование РГФ приводит к уменьшению интраоперационнои кровопотери при брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки в среднем на 118,8 мл (р 0,001). При гастрэктомии достоверной разницы средней величины кровопотери в группах сравнения не установлено.
В результате исследования результатов определения средней величины общей интраоперационной (ранней) кровопотери у пациентов, перенесших гастрэктомию, выяснилось, что в основной первой и во второй группах сравнения средние показатели объема интраоперационной кровопотери практически равны (рисунок ЗЛО.). Данный результат, по - видимому, связан с большим количеством комбинированных операций, сочетающихся со спленэкомией (8 случаев, 16%) в основной первой группе, относительно количества комбинированных гастрэктомий со спленэктомией (5 случаев, 10%) во второй группе сравнения (рисунок З.П.).
Более качественный и удобный доступ, создаваемый при помощи РСЛ с ДЗ, позволяет расширить паказания к комбинированным гастрэктомиям с расширенной лимфоадеиэктомией. В основной первой группе наблюдалось 12 (24%) комбинированных гастрэктомий, а во второй группе сравнения - 8 (16%).
Следует отметить, что в 3-й группе пациентов вследствие неконтролируемой диффузной интраоперационной кровопотери из раны промежности брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки закончена тампонированием промежностной раны и малого таза у одного больного (4%), в 4-й группе - у трех больных (12%). Более качественный доступ у больных основной 3-й группы позволяет быстрее и эффективнее реагировать на возникшее интраоперационное осложнение, создает оптимальные условия для гемостаза.
Таким образом, количество ятрогенных осложнений, по нашим наблюдениям, зависит от создания хорошего доступа, адекватной ревизии зоны оперативного вмешательства, бережного и внимательного проведения этапа мобилизации патологического органа во время операции.
Величина интраоперационной кровопотери при производстве гастрэктомии связана не только с худшими условиями производства операции, но и с травматичностью самой операции, удалением депонирующих кровь органов (селезенки). Выяснилось, что при брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки величина интраоперационной кровопотери, кроме неудовлетворительного качества «окна» операционного доступа, связана с выраженностью опухолевого процесса прямой кишки, местной распространенностью злокачественной опухоли на параректальную клетчатку. По-видимому, более высокий средний показатель величины интраоперационной кровопотери при гастрэктомии и брюшно промежностной экстирпации в 2-й и 4-й группах сравнения связан с более стесненными, а значит технически несовершенными условиями производства данных операций.
Результаты измерений угла оптимального расположения ДЗ в правом верхнем углу операционной раны при гастрэктомии и сравнительная характеристика растяжимости лёгочной ткани
Рак органов брюшной полости являются одной из основных причин смерти от злокачественных новообразований в большинстве стран мира. В нашей стране ежегодно регистрируются 126,5 тыс. новых случаев рака желудочно-кишечного тракта [6]. Среди первых пяти причин смерти от злокачественных новообразований у лиц старше 60 лет после рака легкого и молочной железы наиболее частыми формами являются рак желудка и кишечника. В структуре смертности от злокачественных новообразований рак желудка занимает второе ранговое место, рак прямой кишки у мужчин - 4, у женщин - 6 место [6,177]. Несмотря на усилия медицинской общественности по профилактике, ранней диагностике, своевременному лечению данная тенденция будет сохранятся.
Очевидно, что методы инструментального улучшения операционного доступа при операциях на органах брюшной полости и в дальнейшем не потеряют своей актуальности. Стесненные условия ухудшают качество проводимой операции не смотря на совершенное владение хирургической техникой. Возникновение различных видов интраоперационных и послеоперационных осложнений, нерадикальное выполнение того или иного оперативного вмешательства при злокачественной патологии вряд ли могут послужить оправданием для врача хирурга при проведении операции без создания оптимального операционного доступа с помощью инструментальных методов. С развитием хирургической техники, больших объемов лимфодиссекции, блокового удаления препарата, что продолжает оставаться основным в развитии лечения большинства злокачественных новообразований органов брюшной полости [18,57,61, 62,135,139,153,160,175,186], неизбежно будет вести к совершенствованию инструментария для создания лучших условий для выполнения различных видов оперативных вмешательств.
Одно из направлений - совершенствование уже зарекомендовавших себя в отечественной практической хирургии и онкологии ранорасширителеи, в частности ранорасширителя М.З. Сигала и К.В. Кабанова [136], и дальнейшего его развития-ранорасширителя М.З. Сигала и А.И. Лисина [137]. Второе - создание на основе полученного опыта, новых по конструкции и технологии создания операционного доступа ранорасширителеи.
К сожалению в отечественной литературе мало сведений об инструментальных методах улучшения операционного доступа. В основном авторы в описании доступов сводят все к линиям проекционных разрезов к оперируемому органу[138,139,149,171], что является также важным. Безусловными лидерами в обосновании и клиническом использовании ранорасширителеи в операциях при злокачественных новообразованиях органов брюшной полости является Казанская хирургическая школа онкологов возглавляемая М.З. Сигалом, а ныне P.M. Тазиевым.
Выше изложенные обстоятельства и определили актуальность данного исследования, основной целью которого явилось улучшение результатов хирургического лечения больных раком желудка и нижнеампулярного отдела прямой кишки путем оптимизации операционного доступа применением дополнительного зеркала к ранорасширителю М.З. Сигала и А.И. Лисина и расширителя Е.А. Гирева и В.В. Ферапонтова [47,48].
Для достижения поставленной цели были сформулированы основные задачи: 1. Изучить особенности формирования операционного доступа при вмешательствах на органах верхнего этажа брюшной полости на примере производства гастрэктомии у больных раком желудка с использованием ранорасширителя М.З. Сигала и А.И. Лисина с дополнительным зеркалом. 2. Провести сравнительный анализ операционного доступа с использованием ДЗ и РСЛ при гастрэктомии на основе критериев, предложенных М.З. Сигалом и соавторами в 1988 году[138], а также А.Ю. Созон-Ярошевичем в 1954году[149]. 3. Изучить особенности формирования операционного доступа при операциях на органах нижнего этажа брюшной полости на примере брюшно-промежностной экстирпации у больных раком нижнеампулярного отдела прямой кишки. 4. Провести сравнительную оценку операционного доступа с использованием реечного ранорасширителя и ранорасширителя Е.А. Гирева и В.В. Ферапонтова при брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки. 5. Исследовать влияние предложенной технологии создания операционного доступа и провести всестороннюю оценку влияния на качество проводимой хирургической операции и анестезиологического пособия, послеоперационного течения и заживления раны. 6. Разработать и обосновать практические рекомендации по методам инструментального улучшения создания операционного доступа при операциях на органах верхнего и нижнего этажей брюшной полости. Для решения поставленных задач потребовалось изучение клинической симптомологии, лабораторной (гистологической) семиотики, различных инструментальных методов измерения, послеоперационного наблюдения и др. при использовании стандартных методов и предложенных новых методов создания операционного доступа.
Во всех наблюдениях строго соблюдался принцип комплексного подхода к лечению этой тяжелой категории больных. Лечение проводилось индивидуально, и комплекс мероприятий зависел от состояния пациента, стадии злокачественного процесса, имеющихся исходных осложнений и сопутствующих заболеваний, результата гистологического исследования и др. факторов. Всем больным помимо хирургического лечения в послеоперационном периоде проводилась антибактериальная, многокомпанентная инфузионная терапия, направленная на детоксикацию, нормализацию функции печени и почек, ликвидацию нарушений водно-электролитного баланса.
