Содержание к диссертации
Стр.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 5
ВВЕДЕНИЕ 6
ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ИНТРААБДОМИНАЛЬНОИ ИНФЕКЦИИ ПОСЛЕ НЕОТЛОЖНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
Интраабдоминальные послеоперационные осложнения воспалительно-гнойного характера. Частота, особенности клинического течения 15
Современные принципы диагностики послеоперационных внутрибрюшных осложнений воспалительно-гнойного характера 20
-13. Основные принципы хирургического лечения интраабдоми
нал ьных осложнений 31
ГЛА ВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
Общая характеристика клинического материала 41
Методы диагностики интраабдоминальных осложнений воспалительно-гнойного характера 48
Клинические методы обследования больных 48
Лабораторная диагностика : 48
, 2.2.3. Ультразвуковая диагностикам 49
\ 2.2.4. Компьютерная томография.1 50
Лапароскопическая диагностика 52
Исследование центральной и периферической гемодина- 53
мики
2.2.7. Методы статистической обработки результатов
Стр.
ГЛАВА 3. ОПТИМИЗАЦИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ НЕИНВАЗИВНЬГХ ЛУЧЕВЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ
Рентгенологические методы диагностики послеоперационных внутрибрюшных осложнений 55
Ультразвуковые исследования в диагностике послеоперационных осложнений 76
Компьютерная томография в диагностике интраабдоми-нальных послеоперационных осложнений 115
Оценка лучевых методов исследования в определении показаний к релапаротомии 127
ГЛАВА 4. СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МАЛОИНВАЗИВНЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ИНТРААБДО-МИНАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ
Пункция боковых каналов живота 130
Микролапаротомия 135
Лапароцентез 139
Диагностическая лапароскопия в диагностике послеоперационных осложнений брюшной полости 143
Оценка инструментальных методов исследования в определении показаний к релапаротомии 160
ГЛАВА 5. ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
Характеристика контрольной клинической группы 163
Характеристика основной.клинической группы 173
Малоинвазивные вмешательства в лечении послеоперационных интраабдоминальных осложнений воспалительно-гнойного характера :.'. 184
5.3.1. Лечебная лапароскопия послеоперационных ослож
нений брюшной полости 184
Стр.
Лечение абсцессов брюшной полости под контролем ультразвука 205
Лечение абсцессов брюшной полости малоинвазив-
ными вмешательствами 209
5.4. Результаты лечения больных с интраабдоминальной ин
фекцией 219
ГЛАВА 6. РЕЗУЛЬТАТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМИ ИНТРААБДОМИНАЛЬНЫМИ
ОСЛОЖНЕНИЯМИ ВОСПАЛИТЕЛЬНО-ГНОЙНОГО ХА
РАКТЕРА 224
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 238
ВЫВОДЫ 253
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 256
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 258
ч Ч
"Л
) 1
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АД артериальное давление;
КТ компьютерная томография;
КОС кислотно-основное состояние;
ЛИИ лейкоцитарный индекс интоксикации (Каль-Калифа);
МСМ молекулы средней массы;
МИ минутный объем;
ОПСС общее периферическое сопротивление сосудов;
ОЦК объем циркулирующей крови;
ПОЛ перекисное окисление липидов;
ПОН полиорганная недостаточность;
САД среднее артериальное давление;
СИ сердечный индекс;
ТЭЛА тромбэмболия легочной артерии;
У И ударный индекс;
УО ударный объем;
УЗИ ультразвуковое исследование;
ЦВД центральное венозное давление;
ЦИК циркулирующие иммунные комплексы;
ЧСС частота сердечных сокращений;
ЧДД частота дыхательных движений.*
«>
> }
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Современное состояние диагностики и хируршческого лечения интраабдо-миналыюй инфекции характеризуется внедрением новых технологий и методик, стремительно распространяющихся в хирургии.
Развитие хирургии в современных условиях сопровождается ростом хирургической активности при лечении патологии органов брюшной полости. Это ведет к увеличению числа таких ишраабдоминальных послеоперационных осложнений, как послеоперационный перитонит, инфильтраты и абсцессы брюшной полости, побуждая ученых и клиницистов искать нетрадиционные подходы к их ранней диагностике и разработке новых методов лечения.
По данным большинства отечественных и зарубежных авторов, частота ишраабдоминальных послеоперационных осложнений после неотложных операций по поводу острых хирургических заболеваний и травм живота составляет 0,29-9,4% и не имеет существенной тенденции к снижению. Летальность у этой категории больных составляет 19,3-81,0 % [4, 9, 11, 15, 20, 36, 53, 78, 88, 89, 124, 197, 339, 358]. Основная причина столь высокой летальности при послеоперационных осложнениях связана с их поздним распознаванием [38, 70, 94, 113, 136, 192, 207, 215, 233, 388,428].
До настоящего времени существуют различные мнения относительно показаний к релапаротомии, сроков ее проведения, объема оперативного вмешательства и особенностей послеоперационного ведения больных после повторных операций [94, 159, 239, 246, 354, 359, 426].
Отсутствие четких клинических критериев оценки состояния органов брюшной полости в ранние сроки после операции нередко приводят к запоздалым оперативным вмешательствам, процент которых, по данным различных ав-
7 торов, колеблется от 17% до 47,6%. Частота напрасных релапаротомий достигает 4,5% [23, 94].
В научной литературе, посвященной проблеме раннего послеоперационного периода, всеми авторами приводятся неоспоримые доказательства сложности вопроса диагностики послеоперационных внутрибрюшных осложнений [87, 88, 89, 94, 99,101,127, 346, 379, 396,407,421].
Хирургу нелегко решиться на повторную операцию, особенно когда не ясна клиническая картина осложнения [6, 94, 150, 279, 305, 313, 357]. Известные методы клинико-лабораторных исследований послеоперационных осложнений в основном не удовлетворяют требованиям диагностики, так как они не являются точными и объективными и не позволяют принять окончательное решение о выборе дальнейшей лечебной тактики [4, 18, 20, 23, 52, 55, 82, 83, 107, 115,174,183, 252, 287, 344, 349].
Это связано прежде всего с тем, что клиническая картина послеоперационного перитонита и других внутрибрюшных осложнений воспалительно-гнойного характера в большинстве случаев не является типичной, а обусловлена наслоением симптомов возникшего осложнения и остаточных проявлений операционной травмы и лечебных мероприятий [4, 94, 248]. Признаки ряда осложнений сходны между собой (боли в животе, тошнота, рвота, вздутие живота, нарушение моторики кишечника и др.). Для правильного толкования развивающейся клинической картины и постановки диагноза требуется время и достаточный клинический опыт врача [6, 175, 279]. Необходимо отметить, что особенности клинических проявлений различных осложнений, требующих релапаротомий, освещены в литературе недостаточно широко [4, 23, 104,113, 276].
Традиционными'методами лабораторного обследования в большинстве слу-
»
чаев выявляются только общие неспецифические признаки послеоперационных осложнений, такие как усиление интоксикации, нарушение водно-электролитного баланса и др. [54,105,109,158, 422].
Для объективизации показаний к повторным оперативным вмешательствам, при ранней диагностике послеоперационных осложнений, в последние годы успешно применяются методики лапароскопического, ультразвукового и компьютерно-томографического исследований [71, 81, 86, 95, 98, 108, 116, 120, 121,147,176,211, 230, 240, 283, 295, 334, 340, 352].
До настоящего времени диагностические возможности лапароскопии и лучевых методов диагностики выявления послеоперационных осложнений изучены недостаточно. Многие аспекты диагностики являются спорными, так как основаны на небольшом количестве наблюдений. Нуждаются в дальнейшей разработке методика их проведения, а также рациональная тактика их использования при самостоятельном и комплексном применении.
Внедрение в последнее десятилетие лапаростомии при послеоперационном перитоните [154, 401] несколько улучшило результаты лечения. Летальность у этой категории больных снизилась до 38,2 % [44, 233, 241, 279]. Несмотря на постоянные поиски в этом направлении остаются нерешенными некоторые тактические вопросы, которые мешают более широкому внедрению программированной релапаротомии, а также лапароскопических методов санации брюшной полости [32, 94, 268, 278].
Таким образом, своевременное распознавание послеоперационных интрааб-доминальных осложнений воспалительно-гнойного характера и в частности послеоперационного перитонита, инфильтратов и абсцессов брюшной полости является актуальной диагностической проблемой, которая нуждается в дальнейшем изучении и разрешении. Все это послужило поводом для настоящего исследования.
Цель работы: улучшить результаты лечения больных с послеоперационной интраабдоминальной инфекцией после неотложных хирургических вмешательств на органах брюшной полости путём совершенствования её ранней диагностики, разработки и внедрения более эффективных способов лечения.
Задачи исследования:
Провести ретроспективный анализ результатов лечения послеоперационных осложнений воспалительно-гнойного характера у больных, оперированных по поводу острых хирургических заболеваний и травм живота.
Осуществить анализ диагностических возможностей рентгенологического и ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной томографии (КТ), пункции боковых каналов живота, микрорелапаротомии, лапароцентеза, лапароскопии в распознавании послеоперационных осложнений воспалительно-гнойного характера и на основе этого разработать эффективный диагностический алгоритм их раннего распознавания.
Изучить возможности и эффективность инструментальных методов диагностики послеоперационных осложнений в плане их использования в комплексном лечении больных оперированных по поводу острых хирургических заболеваний и травм живота.
Создать алгоритм применения инструментальных диагностических исследований и лечебных манипуляций при возникновении воспалительно-гнойных послеоперационных осложнений со стороны брюшной полости.
5. Разработать рекомендации для практического здравоохранения по
улучшению результатов диагностики и лечения послеоперационных интрааб-
доминальных осложнений.
Научная новизна
Работа является обобщающим исследованием, посвященным оценке возможностей комбинированного применения лучевых методов диагностики (рентгенологического, ультразвукового, компьютерной томографии), микрорелапаротомии, лапароцентеза, пункции боковых каналов живота, лапароскопии в диагностике внутрибрюшных послеоперационных осложнений воспалительного характера.
10 Приведенные в работе данные расширяют представление клиницистов о
диагностических и лечебных возможностей ряда инвазивных и неинвазивных методик у больных с внутрибрюшными осложнениями воспалительного характера, развившимися после неотложных операций на органах брюшной полости.
Разработана методология комплексного использования лучевых, функ
циональных и инструментальных методов диагностики в раннем распознавании
внутрибрюшных послеоперационных осложнений. Оптимизирована методика
этих исследований у больных с клиническими проявлениями развивающихся
интраабдоминальных осложнений. Определены роль и место микрорелапаро-
томии, лапароцентеза и пункции боковых каналов живота как дополнительных
методов исследования в общей системе обследования послеоперационных
больных в зависимости от локализации основного патологического процесса и
при подозрении на наличие осложнения в брюшной полости. N,
Дана оценка применения в комплексном лечении больных с^р^палитель-но-гнойными осложнениями брюшной полости таких малоинвазивных хирургических вмешательств как лапароскопия, пункция и дренирование очагов инфекции под УЗИ-контролем.
В сравнительном аспекте изучены бактерицидные свойства антисептиков, применяемых для санации брюшной полости при перитоните. Выявлены отдельные механизмы их антимикробной активности и наиболее эффективная и безопасная концентрация и экспозиция.
Установлены ультразвуковые и лапароскопические признаки прогресси-рования или регрессирования перитонита, формирования абсцессов брюшной полости.
Практическая значимость
Расширены показания, оптимизированы методики УЗИ, КТ, микрорела-паротомии, лапароцентеза, пункции боковых каналов живота и лапароскопии
при их использования для диагностики и лечения интраабдоминальных осложнений.
Проведена расширенная характеристика каждого из методов диагностики послеоперационных внутрибрюшных осложнений воспалительно-гнойного характера, определены их роль и место в комплексной диагностической программе. Разработан лечебно-диагностический алгоритм, позволяющий сочетать проведение диагностического процесса с малоинвазивным лечением интраабдоминальных осложнений.
На основании ультразвуковой и лапароскопической характеристики изменений в брюшной полости определены показания к релапаротомии при сохраняющемся или прогрессирующем перитоните. В соответствии с установленными данными, подтверждающими эффективность метода программной релапаротомии в комплексном лечении послеоперационного перитонита, оптимизированы показания к ее применению, внесены изменения в методику её проведения. Установлены клиническая результативность программной лапароскопической санации и положительные аспекты её влияния на динамику эндогенной интоксикации и функциональную активность органов и систем больного. Определены дополнительные диагностические критерии, позволяющие повысить эффективность ультразвукового метода в диагностике послеоперационных интраабдоминальных осложнений. Оптимизирован метод микрорелапаротомии с использованием «метода шарящего корнцанга». Разработан метод диагностической пункции брюшной полости, определены показания и возможности его практического использования.
Систематизированы принципы и методы диагностики послеоперационных внутрибрюшных осложнений воспалительно-гнойного характера, позволяющие улучшить результаты повторных оперативных вмешательств и уменьшить послеоперационную летальность.
Разработана методика дренирования и санации воспалительно-гнойных очагов брюшной полости с помощью лапароскопии и под контролем УЗИ.
Применение лучевых и инструментальных методов исследования позволило снизить летальность с 46 до 12%.
Реализация результатов исследования
Результаты исследований внедрены и используются в научной, педагогической и лечебной работе Государственного учреждения «432 ордена Красной Звезды главный военный клинический госпиталь» Вооруженных Сил Республики Беларусь, на клинических базах кафедры военно-полевой хирургии Минского Государственного медицинского университета и клинических базах кафедры военно-полевой (военно-морской) хирургии Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации.
Апробация
Основные положения данной работы доложены на: 1-й республиканской конференции «Декабрьские чтения по неотложной хирургии» (Минск, 1996); 2-й республиканской конференции «Декабрьские чтения по неотложной хирургии» (Минск, 1997); 21-м пленуме правления общества белорусских хирургов (Брест 1997); 3-й международной конференции «Проблемы реабилитации прок-тологических больных» (Витебск, 21-22 мая 1998 г.); 4-й республиканской конференции «Декабрьские чтения по неотложной хирургии» (Минск, 1999); 5-й республиканской конференции «Декабрьские чтения по неотложной хирургии» (Минск, 2000); международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии» (Москва, 2000); международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы гематологии и трансфузио-логии» (Минск, 25-27 октября 2000 г.); научно-практической конференции «Избранные вопросы военной медицины» (Минск, 2000); XII съезде хирургов Республики Беларусь (Минск, 2002); научно-практической конференции «Современные технологии в хирургии», посвященной 80-летию кафедры общей хирургии БГМУ, 100-летию со дня рождения профессора Т.Е. Гнилорыбова и 175-летию клинической больницы № з г. Минска (Минск, 4 октября 2002г.);
13 научно-практической конференции «Актуальные вопросы гепато-панкреато-
билиарной хирургии» (Минск, 2002); научно-практической конференции «Стратегия развития экстренной медицинской помощи», посвященной 25-летию городской клинической больницы скорой медицинской помощи (Минск, 2003).
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 30 научных печатных работ. Из них монографии - 2, методических рекомендаций - 2, статей, тезисов -26.
Объем и структура диссертации
Диссертация написана на русском языке, изложена на 298 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики материала, 5 глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 436 источников (281 отечественных и 155 иностранных авторов).
Работа иллюстрирована 81 таблицой и 75 рисунками.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Трудности диагностики и не совсем удовлетворительные результаты лечения послеоперационных внутрибрюшных осложнений требуют внедрения в клиническую практику новых малоинвазивных и в то же время высокоинформативных технологий.
Разработанный алгоритм лучевых методов диагностики (ультразвукового исследования, компьютерной томографии), микрорелапаротомии, лапаро-центеза, пункции боковых каналов живота и лапароскопии позволяет достоверно определить характер осложнения, его распространенность и локализацию, а также осуществить надежный контроль эффективности проводимых лечебных мероприятий.
14 3. Раннєє применение таких малоинвазивных вмешательств, как санация
и дренирование очага инфекции под контролем ультразвукового исследования и в процессе лапароскопии, в лечении больных с послеоперационными воспалительно-гнойными осложнениями брюшной полости способствует сокращению сроков и улучшению результатов лечения больных.
*
