Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Проблема диагностики и лечения анаэробной инфекции мягких тканей и сепсиса в современной медицине .
1.1. Роль анаэробной инфекции в развитии гнойных осложнений в современной хирургии .
1.2. Диагностика анаэробной инфекции мягких тканей.
1.3. Комплексное лечение анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей .
1.3.1. Общие принципы
1.3.2. Хирургическое лечение
1.3.3. Критерии радикальности оперативного вмешательства
1.3.4. Местное лечение гнойных ран
1.3.5. Интенсивная терапия
1.4. Сепсис и синдром системной воспалительной реакции
у больных анаэробной инфекцией мягких тканей.
1.4.1. Актуальность проблемы сепсиса в современной хирургии.
1.4.2. Диагностика сепсиса.
1.4.2.1.Понятие «кооперативной чувствительности» бактерий и маркеров органных нарушений в диагностике сепсиса.
1.4.3 Лечение сепсиса.
1.4.4. Прогнозирование течения АНИМТ и сепсиса
Глава 2. Материалы и методы исследования.
2.1. Характеристика обследованных больных.
2.2. Характеристика диагностических методов исследования.
2.3. Характеристика методов комплексного лечения анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей и сепсиса.
Глава 3. Хирургическое лечение анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей.
3.1. Особенности хирургического лечения в зависимости от распространенности , глубины и формы поражения тканей инфекционным процессом .
3.2. Использование методов ГЖХ и МС-метрии при выполнении хирургической обработки очага АНИМТ.
Глава 4. Сепсис у больных анаэробной неклостридиальной инфекцией мягких тканей.
4.1. Основные диагностические критерии сепсиса.
4.2. Критерии оценки степени эндогенной интоксикации у больных сепсисом и сравнение ГХ-МС-методов с общепринятыми методами исследования .
4.3. Оценка соотношения уровней метаболитов в очаге поражения и в периферической крови у больных сепсисом.
4.4. ГХ - МС определение маркеров органных поражений.
4.5. Определение маркера генерализации инфекции - активаторов «кооперативной чувствительности» микроорганизмов.
Глава 5. Особенности комплексного лечения больных сепсисом и АНИМТ с использованием диагностических и прогностических тестов .
5.1. Результаты хирургического лечения больных с использованием ГХгМС-критериев радикальности оперативных вмешательств и прогностических методов исследования.
5.2. Прогнозирование течения АНИМТ и сепсиса..
5.3. Алгоритм диагностических исследований у больных АНИМТ и сепсисом.
5.4. Комплексная интенсивная терапия сепсиса с использованием прогностических критериев.
Глава 6. Проблемы организации оказания специализированной медицинской помощи.
6.1. Дефекты диагностики и лечения АНИМТ.
6.2. Перспективы и организация оказания специализированной медицинской помощи больным АНИМТ и сепсисом.
Заключение.
Выводы.
Практические рекомендации.
- Роль анаэробной инфекции в развитии гнойных осложнений в современной хирургии
- Комплексное лечение анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей
- Особенности хирургического лечения в зависимости от распространенности , глубины и формы поражения тканей инфекционным процессом
- Критерии оценки степени эндогенной интоксикации у больных сепсисом и сравнение ГХ-МС-методов с общепринятыми методами исследования
Введение к работе
Анаэробная инфекция мягких тканей занимает особое место в структуре хирургических заболеваний и наряду с тяжелыми формами абдоминальных инфекций является наиболее серьезной проблемой современной хирургиии. Согласно общепринятой концепции, основанной на различии возбудителей инфекционного процесса и его клинического течения, выделяют 2 вида анаэробной инфекции мягких тканей - клостридиальную и неклостридиальную (неспорообразующую), при чем последняя встречается на практике значительно чаще.
Так, анаэробная неклостридиальная инфекция (АНИМТ) развивается в 28 % случаев при осложнениях сочетанных травм [Светухин A.M., 1996] и в 31 % наблюдений - при СДР [Брюсов П.Г., 1994]. При острых гнойных заболеваниях мягких тканей анаэробная неспорообразующая микрофлора лабораторными методами идентифицируется в 40 - 90 % наблюдений [Светухин A.M., 2002]. Летальность при тяжелом течении АНИМТ, по данным тех же авторов, достигает 40-60%. Доминирующая роль в развитии различных форм хирургической инфекции принадлежит именно неспорообразующим анаэробам, тогда как клостридии выделяют из очагов инфекции не более, чем в 5 - 12 % наблюдений [Кулешов С.Е., 1987].
В течение последних двух десятилетий разработана клиническая
классификация анаэробных инфекций в хирургии [Колесов А.П. с соавт., 1989], современная микробиологическая классификация анаэробов [Горюнов СВ. с соавт., 2004]. Выделены в отдельную нозологическую единицу некротизирующие инфекции мягких тканей, причем как клостридиальные, так и неклостридиальные [ Ерюхин И.А., Шляпников С.А.,2003]. Значительно изменилась система противоэпидемических мероприятий у больных анаэробной инфекцией мягких тканей [ Еремин СР.,2004].
Однако, несмотря на эти очевидные достижения, сохраняются серьезные трудности в диагностике АНИМТ и проведении эффективной комплексной интенсивной терапии, в основе которой, как известно, лежит экстренная радикальная хирургическая обработка очага инфекции. К сожалению, до настоящего времени эффективность хиругического лечения и экстренной диагностики на практике базируются на профессиональном опыте хирурга.
Актуальными и малоизученными остаются вопросы диагностики и
лечения сепсиса, развившегося вследствие анаэробной инфекции мягких
тканей, который характеризуется высоким уровнем летальности,
колеблющейся в зависимости от формы сепсиса ( сепсис, тяжелый сепсис, септический шок) в диапазоне от 20 до 94% [ Шляпников С.А., 2003; Руднов В.А., 2003].
Сепсис у больных АНИМТ занимает особое место еще и в связи с тем, что в основе его патогенеза лежит механизм эндогенной интоксикации, в котором ведущую роль играют не столько собственно микробные факторы, сколько высокопатогенные и токсикогенные микробные и тканевые метаболиты, обуславливающие тяжелое , порой необратимое поражение всех органов и систем с развитием полиорганной недостаточности. Между тем до настоящего времени пока не разработаны объективные критерии диагностики, позволяющие не только верифицировать развитие сепсиса при АНИМТ, но и достоверно оценить форму и стадию его течения в том числе в соответсвии с общепринятой классификацией ACCP/SССМ (1991 г.).
Угроза развития и прогрессирования сепсиса и полиорганной
недостаточности при АНИМТ определяется также невозможностью одномоментной санации обширного очага инфекции, сложностью визуального интраоперационного контроля радикальности некрэктомии, необходимостью проведения практически неизбежных повторных хирургических обработок, длительностью течения раневого процесса. Эти факторы определяют актуальность разработки объективных критериев оценки радикальности хирургической обработки очага инфекции, диагностики сепсиса и прогнозирования его течения и исхода. В свою очередь, разработка таких критериев является основой для совершенствования методов хирургического лечения и комплексной интенсивной терапии АНИМТ. Существенное значение имеет также создание рациональной системы организации специализированной медицинской помощи данной категории больных.
Настоящая работа посвящена изучению и разработке алгоритма диагностики, лечения и прогнозирования течения сепсиса, обусловленного неклостридиальными анаэробами, играющими ведущую роль в возникновении анаэробной инфекции мягких тканей.
Цель исследования:
улучшить результаты лечения больных сепсисом, развившимся вследствие анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей, на основе разработки и внедрения в практику алгоритма диагностики (в том числе интраоперационной), лечения и прогнозирования течения заболевания, а также организации системы оказания специализированной медицинской помощи.
Задачи исследования:
1. Изучить особенности развития клинического течения анаэробной
инфекции мягких тканей , осложнившейся сепсисом , с помощью
бактериологических, морфологических исследований и метода газовой
хроматографии и масс-спектрометрии (ГХ-МС).
Проанализировать частоту развития сепсиса и особенности его течения у больных АНИМТ.
Разработать объективные диагностические критерии оценки течения
сепсиса и собственно АНИМТ на основании ГХ-МС-анализа содержания метаболитов в периферической крови и определения соотношения уровней метаболитов в очаге инфекции и крови (очаг/кровь), определения активаторов "кооперативной чувствительности" и маркеров органных поражений.
4.У совершенствовать тактику хирургического лечения больных АНИМТ и сепсисом при помощи специально разработанных высокотехнологичных методов интра- и послеоперационного контроля.
5. Разработать прогностические критерии течения и исхода заболевания у больных сепсисом, развившимся вследствие анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей.
б.Изучить эффективность и результаты использования разработанного комплекса диагностических и лечебных мероприятий у больных с анаэробной инфекцией мягких тканей и сепсисом.
7.Разработать принципы организации специализированной медицинской помощи больным АНИМТ.
Научная новизна.
1 .Оптимизированы критерии интра- и послеоперационной оценки степени радикальности хирургической обработки очага АНИМТ по данным морфологических исследований и изучения результатов ГХ-МС-анализа содержания метаболитов в биологических средах. Установлено, что использование избранных критериев позволяет оптимизировать тактику хирургического вмешательства и послеоперационного ведения больных.
2.Уточнены объективные критерии диагностики сепсиса при АНИМТ. Доказано, что определяемый с помощью ГХ-МС-анализа уровень метаболитов анаэробов в периферической крови является маркером тяжести некротического поражения мягких тканей, а показатель соотношения метаболитов очаг/кровь — объективным критерием генерализации инфекционного процесса.
3.Впервые определена диагностическая значимость активаторов "кооперативной чувствительности" микроорганизмов для диагностики генерализации инфекционного процесса у больных АНИМТ.
4.Впервые разработан комплекс объективных клинических и лабораторных критериев, позволяющих прогнозировать развитие, течение и исход заболевания у больных АНИМТ и сепсисом.
5.Впервые разработана система организации оказания
специализированной медицинской помощи больным с хиругическими инфекциями.
Практическая значимость.
В результате проведенных исследований:
Изучены и отобраны объективные критерии диагностики АНИМТ, позволяющие своевременно поставить правильный дооперационный или интраоперационный диагноз и своевременно начать адекватное комплексное лечение.
Разработаны морфологические и хромато-масс-спектрометрические критерии оценки степени радикальности хирургической обработки очага инфекции, что позволило оптимизировать тактику хирургического лечения, в 2,5 раза уменьшить число повторных некрэктомий и способствовало снижению летальности у больных сепсисом.
Определен и внедрен в практику комплекс высокоинформативных клинических и лабораторных тестов, позволяющих объективно диагностировать тяжесть течения АНИМТ, прогнозировать развитие сепсиса, его течение и исход.
Разработан и внедрен в практику алгоритм диагностики и лечения больных сепсисом, возникшим вследствие генерализации АНИМТ, сформулированы объективные показания и противопоказания к применению различных методов многокомпонентной интенсивной терапии,что позволило существенно улучшить результаты лечения и снизить летальность у больных сепсисом и АНИМТ, что подтверждается результатами внедрения предложенной нами системы организации специализированной медицинской помощи больным АНИМТ в практику работы медицинских учреждений МО РФ и НМХЦ им.Н.И.Пирогова.
Реализация результатов исследования.
Основные положения диссертации и результаты исследований внедрены в клиническую практику и используются в работе клиники гнойно-септической хирургии им. В.Ф. Войно-Ясенецкого Национального медико-хирургического центра МЗ РФ им. Н.И. Пирогова, Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, ГВКГ им. Н.Н. Бурденко. Материалы работы используются в лечебной практике и учебной деятельности кафедр хирургических инфекций , челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ИУВ НМХЦ им. Н.И. Пирогова, кафедры хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ и в центральных госпиталях МО РФ.
Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены и обсуждены на согласительной конференции Российской ассоциации специалистов по хирургическим инфекциям (РАСХИ) (Калуга , 2004), на IY,Y, YI Всеармейских международных конференциях (Москва, 2004, 2005, 2006), на 12 съезде хирургов Липецкой области (2005), на заседании хирургического Общества г. Москвы и Московской области (2005), на заседаниях секции военно-полевых хирургов хирургического Общества г. Москвы и Московской области (2002,2003).
Публикации.
По материалам диссертации опубликованы 55 печатных работ, из них 8-в центральной печати , 4 - в практических руководствах и учебнике для студентов медицинских вузов. Издано трое методических рекомендаций для врачей хирургов.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
1.Тяжелое и крайне тяжелое клиническое течение АНИМТ с высоким уровнем содержания микробных и тканевых метаболитов в периферической крови и в пораженных тканях , наличие признаков полиорганной недостаточности соответствуют основным диагностическим критериям сепсиса.
2.B диагностике сепсиса у больных АНИМТ важное значение имеют: определение концентрации микробных и тканевых метаболитов и их соотношения в инфекционном очаге и в периферической крови; анализ уровней концентрации активаторов «кооперативной чувствительности» микроорганизмов и маркеров органных поражений в периферической крови; определение прокальциотонинового теста; микробиологическое исследование крови.
3.Использование разработанного алгоритма диагностики, включающего комплекс объективных , в том числе — интраоперационных , клинико-лабораторных критериев, системы прогнозирования течения и исхода сепсиса при АНИМТ позволяет достоверно верифицировать диагноз и своевременно определить тяжесть течения заболевания и показания к хирургической обработке инфекционного очага, а также вносить коррективы в многокомпонентную интенсивную терапию в послеоперационном периоде.
4.Эффективность разработанной и внедренной нами системы организации специализированной медицинской помощи больным с хирургическими инфекциями в МОРФ позволяет рекомендовать её внедрение в лечебно-профилактических учреждениях всех регионов страны.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 233 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 187 отечественных и 116 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 38 таблицами и 24 рисунками.
Роль анаэробной инфекции в развитии гнойных осложнений в современной хирургии
Даже после вступления человечества в новое тысячелетие сохраняется ситуация, когда глобальная проблема хирургических инфекций сохраняет особую актуальность, привлекая к себе внимание специалистов разного профиля (56). Это обусловлено тем, что в мирное время более 30% пациентов хирургического профиля страдают различными гнойно-воспалительными заболеваниями и осложнениями, до 70-80% из них попадают в стационары по неотложным показаниям [84,106,159,179,180].
По данным отечественных авторов [41,42,43,133] до настоящего времени остается высоким уровень послеоперационных инфекционных осложнений: от 6,5 % до 13,1 %. По официальным данным их число в России составляет 0,7 -0,9 случая на 100 операций, но при детальном анализе оказалось, что их число почти в 10 раз выше [39]. Более 30 % всех летальных исходов в послеоперационном периоде связаны с различными гнойно-воспалительными осложнениями [45,59,67,112].
В США частота инфекционных осложнений в области операции достигает 26,4 %, а в структуре послеоперационной летальности (для всех видов инфекции) они составляют до 75 % [280].
В условиях военного времени, по данным прежних лет, частота развития гнойных осложнений составляла 25 % после пулевых и 60 % - после минно-взрывных ранений [58,59,171]. В локальных военных конфликтах последних десятилетий при сочетанных и множественных ранениях раневая инфекция развилась у 36% пострадавших, став основной причиной смерти в 19% случаев [16].
Анаэробная инфекция занимает особое место в структуре хирургических инфекций мягких тканей в связи с исключительной тяжестью течения заболевания, высокой летальностью.. Анаэробам и их ассоциациям с аэробами в настоящее время принадлежит ведущее место в инфекционной патологии человека. Анаэробные инфекции мягких тканей могут развиваться после оперативных вмешательств, в том числе и пластических, различных по тяжести травм, инъекций, укусов человека и животных, при осложнениях «банальных» гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей и костей, атеросклеротических поражениях сосудов конечностей , синдроме диабетической стопы [3,6,9,24,27,45,100,107,111].
Анаэробные микроорганизмы обнаруживают в 40-90% случаях инфекций кожи и мягких тканей в зависимости от характера повреждающего агента и локализации инфекционного процесса [51,128,129,130]. Анаэробную инфекцию при синдроме длительного сдавления диагностируют в 31% случаев , при сочетанной травме - в 28% [ 51,85,86,87,88] Частота выделения анаэробов при бактериемии, по данным разных авторов составляет от 3,5 % до 20% [ 45,112]..
По данным Афганской и 1-й Чеченской кампаний, при боевой травме анаэробная неклостридиальная инфекция развивалась не менее, чем в 2 - 4 % наблюдений; более, чем в 50 % случаев гнойно-септические осложнения сопровождались развитием полиорганной недостаточности с летальностью до 60-70% [58,164,171].
Клостридии участвуют в инфекционных процессах всего в 5-12% случаев, основную роль в их патогенезе отводят неспорообразующим анаэробам [45,77,78,84,87,88].
За последние годы частота развития анаэробных хирургических инфекций мягких тканей имеет тенденцию к постоянному росту, при этом речь идет об анаэробно-аэробных ассоциациях, достаточно разнообразных по качественному и количественному составу, поскольку монокультура анаэробов была выявлена только в 1,3 - 14,5% наблюдений [150]. В патогенезе АНИМТ ведущую роль играют транслокация, анаэробных бактерий из 3-х основных биотопов организма (кишечный тракт, ротовая полость и женская половая сфера) и прогрессирование эндогенной интоксикации за счет микробных и тканевых метаболитов с развитием полиорганной недостаточности.[1,159].
Вариабельность микрофлоры и развитие эндогенной интоксикации объясняют многообразие клинических проявлений анаэробной хирургической инфекции мягких тканей - от тяжелых, быстро прогрессирующих инфекций до длительно текущих местных процессов.
Это, в свою очередь, обусловливает трудности точной до- и интраоперационной лабораторной диагностики анаэробной инфекции мягких тканей, что в значительной мере делает субъективным выбор объема некрэктомии. Следствием этого являются и сложности диагностики генерализации инфекции и прогнозирование течения и исхода сепсиса. Поэтому, несмотря на казалось бы распространенную тактику лечения анаэробных инфекциий мягких тканей, результаты часто остаются неудовлетворительными из-за малоизученного сложного патогенетического механизма её развития и течения раневого процесса.
Предваряя подробное рассмотрение материалов данной работы, мы считали необходимым определить и терминологию. «Анаэробная инфекция мягких тканей» или сокращенно АНИМТ - термин скорее хирургический, чем микробиологический, так как в это понятие входят гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей, вызываемые анаэробно-аэробными ассоциациями микроорганизмов с преобладанием анаэробного компонента микрофлоры или же чисто споро- и неспорообразующие формы.
Комплексное лечение анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей
В настоящее время большинство специалистов сходятся во мнении о том, что лечение анаэробной инфекции мягких тканей должно быть комплексным и основанным на использовании метода активного хирургического лечения, разработанного в Институте хирургии им. А.В. Вишневского РАМН [2,118,150]. Этот метод включает в себя: раннее радикальное хирургическое вмешательство с иссечением всех нежизнеспособных тканей, активным дренированием раны и созданием условий для аэрации и визуального контроля за течением раневого процесса; интенсивную терапию, включая антибактериальную, направленную на борьбу с инфекцией и микробной эндогенной интоксикацией; местное лечение раны осмотически активными мазями на водорастворимой основе или в управляемой абактериальной среде (УАС); раннее закрытие раны.
Подобную схему лечения считают оптимальной многие исследователи. Показания к проведению многокомпонентной интенсивной терапии определяются тем фактом, что прогрессирование анаэробной инфекции ведет к быстрому нарастанию эндогенной интоксикации, развитию синдрома системной воспалительной реакции, генерализации инфекции в виде сепсиса, возникновению полиорганной недостаточности, на фоне которой при отсутствии интенсивного лечения наступает летальный исход [16,24,34,35,45,61,67,77,86,92,108,111].
Поэтому в комплексе лечения особое место отводят своевременной хирургической обработке гнойного очага - ключевого фактора развития патологического, в том числе - генерализованного, процесса, определяющего течение и исход заболевания.
Решающим фактором в лечении АНИМТ является только предпринятое в срочном порядке оперативное вмешательство. Последнее необходимо выполнять, как можно раньше, при первом подозрении на анаэробную инфекцию, не дожидаясь результатов полного бактериологического исследования. Любая отсрочка операции ведет к быстрому распространению инфекции, резкому ухудшению состояния больного и неизбежному увеличению объема и риска оперативного вмешательства [24,45].
Как правило, рекомендуют выполнять широкие разрезы за границами видимых изменений с тщательным удалением всех патологически измененных тканей . Только в этом случае тщательная ревизия глубоколежащих слоев раны позволяет правильно определить характер, границы и глубину инфекционного анаэробного процесса. При некротических формах АНИМТ показано радикальное иссечение всех измененных и подозрительных на нежизнеспособность тканей (кожи, подкожной жировой клетчатки, фасций, мышц). При серозных формах целлюлита или миозита возможно выполнение «лампасных» разрезов с отслаиванием подкожной жировой клетчатки (для улучшения аэрации) и расслаиванием мышечных волокон. Тотальное поражение мышечных массивов конечностей при наличии клинических и лабораторных признаков полиорганной недостаточности является экстренным показанием к ампутации и экзартикуляции . Образование обширных раневых дефектов после радикальной некрэктомии не должно пугать хирурга, так как в последующем их можно закрыть, комбинируя различные пластические методы [2,16,24,34,35,45,61,67,77,86,92,111].
Некрэктомию, как правило, дополняют каким-либо способом дополнительной обработки раневой поверхности, к числу которых относятся использование пульсирующей струи антисептиков, вакуумирование раны, обработка ультразвуком низкой частоты [34,150,182]. Описанные методы позволяют значительно уменьшить микробную обсемененность раневой поверхности.
Летальность при анаэробной неклостридиальной инфекции также в значительной мере зависит от характера, своевременности и радикальности оперативных вмешательств. Недооценка значения радикального удаления первичного очага инфекции приводит к запоздалой хирургической санации, прогрессированию интоксикации, истощению иммунной защиты организма, генерализации инфекции и развитию полиорганной недостаточности [2,16,24,34,35,45,61,67,77,86,92,111].
Особенности хирургического лечения в зависимости от распространенности , глубины и формы поражения тканей инфекционным процессом
В основу настоящей работы положены результаты клинического исследования и анализ историй болезни 445 больных, находившихся в клинике гнойно-септической хирургии им. В.Ф. Войно-Ясенецкого Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова, специализированных отделениях ГВКГ им. Н.Н. Бурденко и Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, а также в госпиталях Округов и Флотов МО Российской Федерации в период с 1985 по 2005 гг.
Все обследованные больные, проходившие лечение по поводу ограниченных (до 500 кв. см) и распространенных ( более 500 кв. см) форм анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей различной локализации, были распределены на следующие группы.
В первую группу - контрольную (К) - вошли 66 пациентов с АНИМТ, лечившихся в период с 1985 по 1989 гг. по традиционной схеме, включающей в себя радикальную некрэктомию, антибактериальную, дезинтоксикационную, симптоматическую терапию, местное применение мазей на водорастворимой основе, а также лечение сопутствующей патологии.
Во вторую - основную группу (О) были включены 379 пациентов с АНИМТ, в лечении которых, помимо описанного традиционного комплекса мероприятий, использовали метод управляемой абактериальной среды (УАС) с изоляцией сегмента конечности или туловища, современные методы парентеральной и энтеральной гипералиментации, различные методики озонотерапии и гипербарической оксигенации (ГБО) или прогностические исследования в до-, интра- и послеоперационном периодах. На основании составленного прогноза течения заболевания разрабатывали алгоритм лечебных мероприятий с использованием тех или иных современных средств и методов.
Упомянем, что на первых этапах настоящей работы мы попытались Упомянем, что на первых этапах настоящей работы мы попытались учитывать результаты исследований и лечения в зависимости от использования различных его методов (УАС, гипералиментация, озонотерапия) или прогноза течения заболевания. Однако, значимых и статистически достоверных отличий мы при этом не выявили. В связи с этим мы рассматриваем основную группу как единую популяцию, где были применены современные методы диагностики, лечения и прогноза.
Все больные были распределены по возрасту следующим образом: 18-20 лет - 13 пациентов (3 %), 21 - 40 лет - 18 (4,1 %), 41 - 60 лет - 145 (32,5 %) и старше 60 лет - 269 больных (60,4 %).
Женщин среди всех лечившихся больных было 37 (8,3%), мужчин - 408 (91,7 %), что обусловлено, в первую очередь, спецификой военных учреждений, в которых преимущественно проводилось настоящее исследование. Существенных различий по полу и возрасту в основной и контрольной группах мы не выявили.
Возраст больных (старше 60 лет - 60,4 % пациентов) определял наличие у большинства из них тяжелой сопутствующей патологии, отсутствие которой мы отметили только у 86 (19,3%) пациентов. Такие тяжелые заболевания, как сахарный диабет (17,1% наблюдений), ишемическая болезнь сердца (20,4%), распространенный атеросклероз (22,8%), онкологические заболевания (6,1%), острый лейкоз (4,5%), а также сочетание нескольких сопутствующих страданий (9,8% случаев) значительно осложняли течение АНИМТ и обусловливали пессимистический прогноз её исхода.
У 422 (94,9% ) больных диагноз АНИМТ был установлен при поступлении, у 18 (3,9%) - в первые сутки, у 5 (1,2%) - на вторые сутки с момента поступления (табл. 3). При этом в 20 случаях несвоевременная диагностика АНИМТ и сепсиса была обусловлена её трудностями у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями или раковой интоксикацией.
Критерии оценки степени эндогенной интоксикации у больных сепсисом и сравнение ГХ-МС-методов с общепринятыми методами исследования
Как мы неоднократно подчеркивали выше, важнейшим звеном в комплексном лечении больных сепсисом и АНИМТ и спасении их жизни является своевременное и полноценное хирургическое вмешательство, направленное на обязательное иссечение всех пораженных инфекционным процессом тканей . Как нам удалось показать, радикализм выполняемой операции зависит от применяемых интраоперационно и в ближайшем послеоперационном периоде ГХ-МС-методик, позволяющих выявлять метаболиты анаэробов в количественом выражении.
Предваряя обощение результатов хирургической деятельности, приводим несколько характерных клинических примеров.
Больныя Г., 52 лет, И.б.№ 6845, 15.05.2006 г. в быту получила ушибленные раны правой кисти. Лечилась амбулаторно. Состояние пациентки прогрессивно ухудшалось, в тяжелом состоянии была госпитализирован в реанимационное отделение клиники гнойно-септической хирургии с диагнозом: анаэробная флегмона правой кисти и предплечья, тяжелый сепсис.
На рис. 11 представлены правая кисть и предплечье, пораженные анаэробной неклостридиальной инфекцией при поступлении в стационар. Больная Г., И.Б. № 6845. Хирургическая обработка анаэробного неклостридиального некротического целлюлофасциомиозита правой кисти и предплечья
Интраоперационно диагностирован некротический целлюлофасциомиозит правой кисти и предплечья Произведена расширенная некрэктомия с иссечением пораженных неклостридиальным инфекционным процессом кожи, подкожно-жировой клетчатки, фасций, мышц кисти и предплечья. В результате некрэктомии образовался раневой дефект мягких тканей до 650 кв. см.
С целью контроля полноценности оперативного вмешательства из двух наружних краев раны взяты участки визуально неизмененных тканей и отправлены для динамического ГХ-МС-исследования. В течение 30 мин выполняли тщательный гемостаз и санацию раненой поверхности антисептиками. Полученные данные позволили получить следующую информацию: суммарный уровень содержания летучих жирных кислот (Сг-С-т) составил 11,4 ммоль/л, а фенил-карбоновых кислот- 3,3 ммоль/л, что соответствовало допустимым критическим уровням. Дополнительное расширение объема некрэктомии признано нецелесообразным. После операции рана была рыхло тампонирована салфетками с мазью левомеколь.
При интраоперационном послойном ГХ-МС-исследовании биоптатов тканей через 35 минут получены данные о высоком содержании ЛЖК и ТМ -летучие жирные кислоты 14,10 + 1,12 ммоль/л суммарно, фенилкарбоновые -7,71 + 0,88 ммоль/л, ди- и полиамины - 0,66 + 0,08 ммоль/л, оксифенилкарбоновые кислоты - 0,56 + 0,06 ммоль/л, высшие жирные кислоты и их изомеры - 1,18 + 0,19 ммоль/л.
В периферической крови выявлено содержание метаболитов, соответствующее интоксикации тяжелой степени. Показатель соотношения содержания метаболитов Р очаг/кровь составил 1,56 у.е., то есть был ниже «критического» уровня. Концентрация активаторов кооперативной чувчтвительности (АКЧ): лактоны -0,28ммоль/л, хинолоны-0,16ммоль/л, фурановые эфиры-0,28ммоль/л. ХПИ-30,Зу.е. Прокальцитониновый тест- 10нг/мл. SAPS -29,4; SOFA-13,3. Бальная оценка прогноза составила 36 баллов.
Во время перевязок при динамическом ГХ-МС-исследовании отмечали дальнейшее снижение уровней содержания летучих жирных кислот и токсических метаболитов, к 9-м суткам послеоперационного периода суммарный уровень ЛЖК составлял 2,33 ммоль/л, фенилкарбоновьих кислот -1,77 ммоль/л. К 20 суткам лечения количество микроорганизмов в 1 г тканей уже было ниже критического уровня, полностью были купированы симптомы ССВР, показатели фагоцитоза нормализовались, вся раневая поверхность была выполнена хорошими зрелыми грануляциями. Показатели тяжести состояния и органных дисфункций составили : SAPSII-5,9 баллов , SOFA-2,7 баллов, ПКТ 0,5нг/мл Все это позволило приступить к закрытию кожных дефектов на левой руке. Произведены операции аутодермопластики и пластики местными тканями. После приживления аутодермотрансплантантов и проведенного курса реабилитационных мероприятий больная была выписана на санаторно-курортное лечение.(рисІЗ)
