Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Актуальность проблемы (обзор литературы) 9
- Травма органов брюшной полости 12
- Переломы костей таза 19
- Принципы лечения общих проявлений переломов костей таза 23
- Травматический шок 29
- Роль лимфатической системы в патогенезе перитонита 32
- Эндолимфатическая лекарственная терапия 35
- Резюме 39
ГЛАВА 2 Материал и медоды исследования 40
- Клиническая характеристика наблюдаемых больных 40
- Методы исследования 45
- Методы лечения 53
- Катетеризация лимфатического коллектора стопы 59
ГЛАВА 3 Методы лечения травматических повреждений внутренних органов живота и переломов костей таза 63
ГЛАВА 4 Обоснование эндолимфатической лекарственной терапии 93
ГЛАВА 5 Оценка эффективности эндолимфатической лекарственной терапии 113
Заключение 135
Выводы 150
Практические рекомендации 151
Список используемой литературы 152
-Отечественная 152
-Зарубежная 166
- Травма органов брюшной полости
- Клиническая характеристика наблюдаемых больных
- Методы лечения травматических повреждений внутренних органов живота и переломов костей таза
- Обоснование эндолимфатической лекарственной терапии
Введение к работе
Актуальность темы. Среди причин смерти травма занимает третье место после сердечно-сосудистых заболеваний и злокачественных опухолей. Половина всех несчастных случаев со смертельным исходом обусловлена бытовым травматизмом (Елизаров М.Н., Сенченко В.И. 2005).
В последние годы резко увеличился транспортный травматизм. Он составляет одну треть всех несчастных случаев. Сочетанные травмы органов брюшной полости занимают 4 место среди всех травм и встречаются в 10-30% наблюдений (Горшков С.З., Волков B.C., 2005; Blackmore С.С., Wilson A.J. 2000).
В связи с постоянным ростом научно-технического прогресса растет частота и тяжесть повреждений опорно-двигательного аппарата у трудоспособного населения (Файзуллин А.А., Низамутдинов Р.Ф. 2003; Ярыгин Н.В., Марченко А.И. 2008; Mann F.A. 2001).
Переломы костей таза относятся к одним из наиболее тяжелых повреждений опорно-двигательного аппарата. При изолированных переломах 30% больных поступают в состоянии травматического шока, летальность составляет 6%. При множественных переломах таза шок наблюдается почти у всех пострадавших, а летальность достигает 30%. Часто это обусловлено тем, что повреждения таза сочетаются с повреждением внутренних органов (Ипполитов Г.Н., Нуртдинов М.А. 2002; Wintermark М., Moushine Е., TheumannN. 2003).
Удельный вес посттравматического остеомиелита увеличивается и доходит до 30-40% от общего числа больных с гнойной хирургической инфекцией (Шаповал А.И. 2003; Ярыгин Н.В. 2007; Sheridan R., Peralta R., Rhea J. 2003).
Гнойно-воспалительные осложнения у больных с сочетанными травмами органов живота и костей таза характеризуются затяжным рецидивирующим течением и являются причиной длительной утраты трудоспособности (Фаязов P.P., Тимербулатов М.В., Уразбахтин И.М. 2004; Шаповал А.И. 2005).
Особенность течения гнойно-воспалительных процессов в брюшной полости, мягких тканях и костях таза, состоит в затруднении доступа антибактериальных препаратов к очагам воспаления и обуславливает необходимость совершенствования традиционных методов лечения (Ярема И.В. 2001, Выренков Ю.Е. 2004, Колобов СВ. 2006).
Хочется отметить, что в настоящее время мало внимания уделяется применению эндолимфатического метода введения лекарственных препаратов при сочетанных травмах органов живота и костей таза (Ярыгин Н.В., Казарян В.М., Махова A.M., Ярема В.И. 2006).
Все это указывает на то, что проблема лечения травматических повреждений внутренних органов живота и костей таза еще далека от своего завершения. В связи с этим все новые исследования в данном направлении являются актуальными и имеют большую практическую значимость.
Цель исследования
Целью нашего исследования явилось улучшение результатов лечения травматических повреждений органов живота в сочетании с переломами костей таза путем использования эндолимфатической лекарственной терапии в комплексном лечении данной патологии.
Задачи исследования
Изучить причины, приводящие к неудовлетворительным результатам лечения больных с переломами костей таза на фоне повреждения различных внутренних органов живота.
Выработать наиболее правильную лечебную тактику при ведении больных с сочетанным повреждением внутренних органов живота и переломами костей таза.
3. Обосновать целесообразность проведения комплексной
эндолимфатической лекарственной терапии у больных, с повреждением
органов живота при переломах костей таза.
4. Оценить эффективность эндолимфатической лекарственной терапии
в сочетании с другими методами лечения у больных с одновременным
повреждением внутренних органов живота и переломами костей таза.
5. Определить возможности использования функционального метода лечения и метода скелетного вытяжения и оценить эффективность использования предлагаемых аппаратов внешней фиксации при переломах костей таза.
Научная новизна
Дано анатомо-топографическое обоснование методам эндолимфатической лекарственной терапии при лечении сочетанных повреждений органов и костей таза, органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
По данным клинических, лабораторных и инструментальных исследований, произведена комплексная оценка эффективности применения эндолимфатической лекарственной терапии у больных с сочетанными повреждениями внутренних органов живота и костей таза.
Доказано влияние эндолимфатической лекарственной терапии на динамику различных показателей у данной категории больных.
Изучена возможность использования функциональных методов лечения, метода скелетного вытяжения и использования аппаратов внешней фиксации при различных переломах костей таза.
Выявлены преимущества эндолимфатического введения анальгетиков, антибиотиков, иммуностимуляторов и антикоагулянтов, позволяющие уменьшить дозу и снизить частоту введения препаратов.
Практическая значимость
1. Разработана методика комплексного лечения больных с сочетанными
травматическими повреждениями внутренних органов живота и костей таза с
использованием эндолимфатической лекарственной терапии.
2. Проведена оценка функциональных методов лечения, метода
скелетного вытяжения и использования аппаратов внешней фиксации с
эндолимфатической лекарственной терапией при различных переломах костей
таза на фоне повреждений различных внутренних органов живота.
3. Предложенный метод эндолимфатической лекарственной терапии
позволил выявить преимущества перед традиционным способом введения лекарственных препаратов.
Полученные положительные результаты лечения больных с сочетанными повреждениями внутренних органов живота и костей таза позволяют внедрить эндолимфатическую лекарственную терапию в клиническую практику, как эффективный и экономичный способ лечения.
Разработанные в диссертации программы-алгоритмы действий позволяют определить наиболее рациональную тактику ведения больных с данной патологией. Правильный выбор лечебной тактики и индивидуализация применения предложенных схем с учетом особенностей каждого случая дают возможность значительно улучшить результаты лечения этих больных.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Определены критерии эффективности функциональных методов
лечения, метода скелетного вытяжения и использования аппаратов внешней
фиксации, а также эндолимфатической лекарственной терапии при лечении
больных с повреждениями органов живота и переломами костей таза.
Применение комплексной эндолимфатической лекарственной терапии в лечении больных с травмами органов живота и переломами костей таза способствует достижению стойкого клинико-лабораторного эффекта, сокращает количество послеоперационных осложнений и сроки стационарного лечения.
Метод эндолимфатической лекарственной терапии имеет достоверные преимущества перед традиционными методами лечения сочетанных повреждений органов живота и костей таза в достижении общего клинического эффекта, и более качественных отдаленных результатов.
Внедрение результатов работы в практику Полученные в результате проведенной работы данные нашли широкое применение в хирургических и травматологических отделениях Московских городских клинических больниц скорой помощи № 33 и № 40 и ГКБ № 1 им.
СУ. Урунова г. Худжанда, Таджикистан.
Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведения практических занятий на кафедрах медицины катастроф и госпитальной хирургии лечебного факультета МГМСУ.
Апробация работы
Результаты исследования и основные положения диссертации доложены на:
1. Научно-практической конференции травматологов-ортопедов
федерального медико-биологического агентства, Москва, 2005, 6-7 декабря.
VIII съезде травматологов и ортопедов России «Травматология и ортопедия XXI века». Самара, 7 июня, 2006.
Научно-практической конференции кафедр госпитальной хирургии лечебного факультета, оперативной хирургии и топографической анатомии, медицины катастроф, анестезиологии и реаниматологии Московского Государственного медико-стоматологического университета, Москва, 10 октября, 2008.
Публикации по материалам диссертации
Опубликовано 4 научные работы по материалам, представляемой к защите диссертации; из них 2 публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Имеется патент на изобретение.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 108 отечественных и 97 иностранных работ. Текст диссертации изложен на 183 страницах машинописи, иллюстрирован 16 таблицами, 4 диаграммами и 41 рисунком.
Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии МГМСУ (зав.
кафедрой - член-корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Ярема Иван Васильевич) на базе городской
клинической больницы №33 им. А.А.Остроумова.
Гистологические исследования проводились на кафедре патологической анатомии (зав. кафедрой, доктор медицинских наук, профессор Зайратьянц Олег Вадимович) МГМСУ.
Травма органов брюшной полости
В клинической картине при изолированных разрывах паренхиматозных органов 1-2 степени (74,4%) выявляют существенные отличия от общепринятых признаков, в частности: чаще состояние при поступлении оценивается как удовлетворительное (15,5%) и средней тяжести (60,5%), снижение АД ниже возрастной нормы, но не критическое, отмечается только у 23,9% пациентов, выраженных изменений показателей красной крови не отмечается - колебания значений НЬ 134±20 г/л, лейкоцитоз в большинстве случаев не повышен, средние его значения - 9,0±2,7 х 109/л. При сочетании с ЧМТ легкой и средней степени тяжести, с переломами костей скелета выявленные клинико-лабораторные признаки были аналогичны. Все это позволило выделить группу травмированных детей со стабильной и условно-стабильной гемодинамикой. Стабильность гемодинамики — основополагающая предпосылка для расширенного лучевого обследования и эндодиагностики (Брискин Б.С. 2001, Thomas К., Burton D., Withrow L., Adkisson В. 2004).
Алгоритм диагностики при повреждениях органов брюшной полости и забрюшинного пространства начинается с экстренной ультрасонографии органов брюшной полости, при которой у 92% пациентов лоцируется источник внутрибрюшного кровотечения, но чаще определяется относительно неспецифический, но информационно достоверный признак - уровень свободной жидкости в малом тазу, наличие жидкости в паранефральном пространстве. Стабильность состояния пациента и малые, до 25% площади, внутритканевые нарушения структуры органа позволяли избрать консервативный метод лечения (Луцевич Э.В. 2000, Ярема И.В. 2002).
Лапароскопия при абдоминальной травме имеет свои особенности и этапность. Первичная ревизия позволяет установить стабильность ситуации и/или определить показания к конверсии доступа. Производится тщательная эксфузия крови из брюшной полости шприцом или аспиратором с выполнением всех требований сохранения крови для последующей реинфузии пациенту. Объем реинфузированной крови составляет от 150 мл до 1,5 литров. Затем производится осмотр органов брюшной полости для определения прямых признаков повреждения в виде наличия места разрыва, что чаще всего не удается из-за отграничения разрыва сальником или достаточно плотным тромбом. Но часто выявляются косвенные признаки повреждения паренхиматозного органа: значительное количество крови со сгустками вокруг органа или непосредственно в месте предполагаемого разрыва, имбибиция кровью прилежащих межорганных связок. Отсутствие продолжающегося внутрибрюшного кровотечения является показанием к завершению лапароскопии, дренированию брюшной полости. Обратная ситуация является показанием к конверсии доступа, вопрос о которой важно решить своевременно (Гостищев В.К. 1998, Sadri Н., Nguyenang, Sern, R., Hoffmeyer P. 2005).
Информативность лапароскопии при травмах почек низка, поэтому выбор лечебной консервативной тактики базируется на лучевой визуализации внутри- и параорганнных изменений в динамике. Внедренная в алгоритм диагностики закрытой травмы живота КТ высоко конкурирует с другими методиками, особенно при исследовании забрюшинного пространства, является единственным методом достоверной верификации степени разрыва паренхиматозного органа в условиях консервативной и эндохирургической тактики (Уртаев Б.М. 2000). Точность диагностики повышается при внутривенном введении контрастного вещества. КТ показала наличие сочетания повреждений (селезенка и левая почка, печень и правая почка), которые в прежних условиях не дифференцировались, маскируясь за доминирующим повреждением (О Sullivan R.E., White, Т.О., Keeting J.F. 2005).
В группе пациентов с нестабильной гемодинамикой, при лучевой визуализации 3-4 степени разрыва органа выполняется срочная лапаротомия, имеющая и органоуносящий, и органосохранный характер: спленэктомия — 20%, ушивание селезенки -13%, ушивание печени -61%, нефрэктомия — 22,7%, ушивание почки -25% (Колесников Л.Л., Сабиров Ш.Р., Марченко А.И., Михайлов И.И. 2007).
Летальность при изолированной травме — составляет 1,2% — обусловлена тяжелыми повреждениями печени. При сочетаннои и политравме летальный исход наступил у 14,4%, непосредственной причиной смерти которых были геморрагический шок или последствия экстраабдоминальных повреждений (тяжелая ЧМТ) на фоне синдрома «взаимного отягощения» (Алиев С.А., Алиев Э.С. 2006).
Клиническая характеристика наблюдаемых больных
Работа выполнена на кафедрах медицины катастроф и госпитальной хирургии лечебного факультета Московского медико-стоматологического государственного университета. В работе проведен анализ обследования и лечения 70 больных, находившихся в реанимационных, хирургических и травматологических отделениях с диагнозом - сочетанные травматические повреждения органов брюшной полости, забрюшинного пространства и костей таза. Исследования проводились в период с 1997 по 2007 годы. Клиническая характеристика наблюдаемых больных. Все пациенты были разделены на 2 группы: основная- больные с травматическими повреждениями органов брюшной полости, забрюшинного пространства и костей таза, которым в плане комплексного лечения проводилась эндолимфатическая лекарственная терапия (34 больных); группа сравнения - больные с травматическими повреждениями органов брюшной полости, забрюшинного пространства и костей таза, которым выполнялось стандартное лечение (36 больных). Всем обследуемым больным проводились общеклинические, лабораторные, рентгенологические, ультразвуковые, эндоскопические, морфологические методы исследования, а также зарисовки и фотографирование. Все пациенты были распределены на группы по половому и возрастному признаку (таблица № 1). являлись избиения, спортивная травма, падение с высоты собственного роста и падения на больного тяжелого предмета. В первые 1-3 часа после получения травмы поступили 59 человек (84,3% пострадавших). У 12 исследуемых больных общее состояние было не нарушено. Некоторые из них (5 человек) пришли на прием к врачу самостоятельно. В состоянии шока в отделения реанимации поступили 58 человек (82,85%). У 11 больных отмечена I степень, у 6 больных - II степень, у 8 больных - III степень и IV степень установлена 7 пациентам. С IllV степенью шока умерло 14 больных в течение 1-3 суток от момента поступления. Наивысшую шокогенность имела травма живота с повреждением 2-х паренхиматозных органов и переломом таза- 10 человек и открытый перелом таза на фоне повреждения внутренних органов живота - 4 больных. Летальность в первые трое суток среди больных с сочетанными травмами органов брюшной полости и костей таза составила 20% (14 человек). Непосредственной причиной смерти этих больных было сочетание травматического шока и кровопотери. В основной группе умерло 6 человек (17,64%), а в группе сравнения - 8 человек (22,22%). Из чего видно, что установка катетера в лимфатический сосуд не усугубляла летальность в основной группе. У этих 14 пациентов оценить действие эндолимфатической лекарственной терапии не представлялось возможным. После выведения больных из шока проведенные методы исследования позволили диагностировать сочетанные травмы органов брюшной полости, забрюшинного пространства и костей таза. По нозологическим формам хирургическая патология у больных с травматическими повреждениями органов брюшной полости, забрюшинного пространства, распределена в таблице №2. Классификация переломов костей таза АО. 1) А1 -отрывы передней верхней или передней нижней остей подвздошной кости (1), седалищного бугра (2). 2) А2-краевые переломы крыла подвздошной кости (3), переломы лонных или седалищных костей без нарушения целостности тазового кольца. 3) A3-поперечные переломы крестца ниже крестцово-подвздошных суставов (4), переломы копчика (5). 4) В-1-переломы типа «открытой книги». 5) В2- переломы типа «закрытой книги». 6) ВЗ- двусторонние вертикально-стабильные. 7) С1-односторонние повреждения переднего и заднего полуколец таза. 8) С2- двусторонние повреждения тазового кольца. 9) СЗ- двусторонние повреждения полуколец таза с нарушением целостности крестца.
Методы лечения травматических повреждений внутренних органов живота и переломов костей таза
Первая помощь при переломах костей таза -ввести обезболивающие средства и транспортировать больного в стационар в первую очередь в положении лежа на спине, подложив под ноги, слегка согнутые в коленных суставах, валик (положение лягушки, или положение по Волковичу). В качестве валика может служить свернутое одеяло, одежда и прочее (рисунок №21). Профилактика травматического шока при оказании первой медицинской помощи заключается в остановке наружного кровотечения (наложение жгута, давящей повязки), закрытом массаже сердца, искуственном дыхании, введении анальгетика, наложении асептической повязки на рану, иммобилизации при переломах при функционально выгодном положении и температурном комфорте. Общие признаки переломов костей таза. Шок при переломах костей таза с повреждением внутренних органов живота наблюдался у 58 (82,85%) больных. Причина шока - массивное кровотечение из поврежденных мягких тканей и кости с одновременным повреждением или сдавлением нервных элементов. Мягкие ткани тазовой области и кости таза обладают высокой болевой чувствительностью. Поэтому болевой компонент в генезе травматического шока при переломах таза является одним из ведущих. Хорошее кровоснабжение области таза и анатомические особенности строения сосудистой системы в тазовой области обусловливают значительную кровопотерю, которая при изолированных переломах костей таза достигает 1 литра, а при множественных переломах намного больше. Кровотечение при переломах костей таза иногда продолжается 2-3 дня. Клинические проявления шока зависят от темпа кровопотери: при изолированных переломах темп кровопотери небольшой, при множественных переломах кровотечение приобретает профузный характер. Другая причина большой кровопотери при переломах таза -нарушение свертывающей системы крови. В первые 2-3 дня отмечается гипофибриногенемия, повышается фибринолитическая активность крови. Эти особенности геморрагии при переломах таза должны быть учтены при проведении лечебных мероприятий. У 12 исследуемых больных общее состояние было не нарушено. Некоторые из них (5 человек) пришли на прием к врачу самостоятельно. Больные с отрывом передне-верхней ости таза (2 человека) шли спиной вперед. Это так называемый «симптом обратного хода». В состоянии шока в отделения реанимации поступили 58 человек. Фазы травматического тока 1. Эректильная (двигательное и речевое возбуждение, недооценка состояния, кожные покровы бледные, болевая чувствительность повышена, пульс учащен, АД повышено, рефлексы усилены). В этой фазе поступило 26 пациентов. 2. Торпидная (угнетение жизненных функций организма). Шок в торпидной фазе был у 32 пациентов. Ее делят на 4 степени: У 11 больных отмечена I степень - легкая заторможенность, реакция замедлена. Пульс - 90 - 100 ударов в минуту, АД - 100-90 мм рт. ст., диурез не нарушен. У 6 больных имелась II степень - Пульс - 110-120 ударов в минуту, АД - 90 - 70 мм рт. ст., олигоурия. III степень установлена 8 больным - резкая заторможенность, кожные покровы бледные с синюшним оттенком. Пульс - 130 ударов в минуту и более, АД - 70-50 мм рт. ст. и ниже, анурия. В IV степени (терминальное состояние, АД ниже 50 мм рт. ст., кожные покровы бледные с землистым оттенком, пульс определяется только на крупных сосудах - бедренной и сонной артерии, патологическое дыхание - редкое, шумное, аритмичное, рефлексы не вызываются, зрачки расширены) - 7 человек. С 111- IV степенью шока умерло 14 больных в течение 1-3 суток от момента поступления. Наивысшую шокогенность имела травма живота с повреждением 2-х паренхиматозных органов и переломом таза- 10 человек и открытый перелом таза на фоне повреждения внутренних органов живота - 4 больных. Переломы костей любой локализации практически всегда сопровождается кровопотерей. Объем кровопотери условно можно оценить по табличным данным ( при переломе костей таза она составляет 1200-2000 мл). Учитывая наличие повреждений внутренних органов кровопотерю мы оценивали также по индексу Алговера (соотношение пульса к систолическому АД), гематокритному числу, удельному весу крови. Оценку эффективности циркуляции оценивали и по показателю ЦВД (центральное венозное давление), который характеризует перфузионную способность сердца и позволяет контролировать проводимую инфузионную терапию (норма - 5 - 10 см водного столба). Последняя проводилась у всех пациентов. Критический уровень ЦВД (15-20 см водного столба) - отмечен у 5 больных, что характеризовало сердечную недостаточность, низкие значения отмечены у 36 больных с продолжающимся кровотечением или при невосполненной кровопотери. Диурез оценивался также у всех больных, что характеризовало выделительную функцию почек. Ниже 40 мл/час - критический уровень установлен у 8 человек, менее 25 мл/час — олигоанурия установлена у 5. При снижении АД ниже 50 мм рт. ст. происходит прекращение фильтрационной способности почек, что выявлено у 3 пациентов. Контроль осуществлялся с помощью постоянного мочевого катетера. Лечение травматического шока Борьба с болью-анальгетики в/в, в/м (промедол 2% - 1,0, морфин 1% 1,0; анальгин 50% - 2-4 мл) применялись у всех без исключения больных, внутритазовая блокада по Школьникову выполнена у 24 пациентов (новокаин вводился в фасциальное пространство m. ileopsoas, которая прикрепляется к малому вертелу бедра). Практически у всех больных отсутствовали признаки дыхательной недостаточности, поэтому явных противопоказаний к введению наркотических обезболивающих не было. Исключение составили 5 пациентов с наркоманией. Коррекция расстройств кровообращения (58 человек) кровезаменитель гемодинамического действия - полиглюкин (восстановление ОЦК, повышение АД), нормализация микроциркуляции - реополиглюкин (дезаггрегационный эффект, улучшение транспорта 02), устранение дефицита внеклеточной жидкости - полиионные растворы, борьба с острой анемией -переливание крови (при шоке I ст. - 15-20 мл/кг тела, II ст. - 25-30 мл/кг, III ст. - 40 мл/кг). Коррекция расстройств дыхания - интубация трахеи, ИВ Л кислородо-воздушной смесью применялась у 15 пациентов. Коррекция метаболических расстройств (18 человек): восполнение энергетических потребностей - глюкоза 40% с инсулином, противоотечное действие, уменьшение проницаемости сосудов - глюкокортикоиды (преднизолон 60-120 мг) и борьба с ацидозом - 4% гидрокарбонат натрия 200-400 мл. После выведения больных из шока проводится диагностический поиск на предмет выявления политравмы. Для исключения повреждения внутренних органов, в сомнительных случаях, в первую очередь выполняют обзорную рентгенографию брюшной полости и лапароскопию.
Обоснование эндолимфатической лекарственной терапии
Паховые лимфатические узлы делятся на две группы: поверхностную и глубокую. Все паховые лимфатические узлы на рентгенограммах в прямой проекции располагаются на уровне и ниже пупартовой связки (т. е. линии соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости с лонным бугороком). При этом подавляющее большинство их находится в своде, образованном линией Шентона, а также в проекции верхней и нижней ветвей седалищной кости. По данным Fuchs (1969), на лимфограммах в среднем определяется 5—7 верхних поверхностных и глубоких паховых лимфоузлов. Общее количество контрастированных узлов в пахово-бедренной области колеблется от 3 до 20.
Из глубокой группы удается выделить только узел пахового кольца, известный в анатомии под названием узла Розенмюллера-Пирогова. Однако этот узел контрастируется приблизительно в 68% случаев.
Отводящие лимфатические сосуды паховых узлов образуют 2 пучка: латеральный и медиальный. Первый из них на передне-задних снимках проецируется на шейку и головку бедренной кости, второй — на тело седалищной кости.
Область таза
Тазовый отдел лимфатической системы принято делить на висцеральные и париетальные лимфатические сплетения. Лимфатические сосуды и узлы, расположенные в клетчатке, окружающей каждый из органов малого таза (мочевой пузырь, прямая кишка, матка, предстательная железа и т. д.) при клинической рентгеноконтрастной лимфографии не выявляются. Париетальные лимфатические сплетения таза все исследователи подразделяют соответственно крупным кровеносным сосудам этой области на три подвздошные группы: наружную, внутреннюю и общую.
Наружные подвздошные лимфатические сосуды и узлы располагаются вокруг одноименных кровеносных сосудов от места их выхода из общих подвздошных артерий и до перехода в бедренные. В большинстве случаев эти лимфатические узлы и соответствующие им коллекторы образуют вокруг артерии и вены три цепи: латеральную, среднюю и медиальную. Общее количество наружных подвздошных узлов колеблется от 3 до 12.
На лимфограммах в прямой проекции верхняя граница наружного подвздошного лимфатического сплетения распологается приблизительно на середине крестцово-подвздошного сочленения, нижняя - на линии, соединяющей передне-верхнюю ость подвздошной кости с симфизом.
Все лимфоузлы связаны между собой многочисленными короткими, косыми и поперечными лимфатическими коллекторами. Диаметр последних непостоянен и колеблется в пределах 0,5-2,0 мм. Отток лимфы из наружных подвздошных сплетений осуществляется в двух направлениях: в сторону общих и внутренних подвздошных лимфатических узлов.
Общие подвздошные лимфатические сосуды и узлы также располагаются вокруг одноименных кровеносных сосудов. Они образуют три цепи: латеральную, среднюю, медиальную.
Латеральная цепь, являясь продолжением аналогичной цепи из наружного подвздошного сплетения, идет вдоль наружного края общей подвздошной артерии. Поэтому её местоположение зависит от хода и изгибов общих подвздошных сосудов. Приблизительно в 2-3% у исследованных пациентов наблюдается вариант петлеобразного отклонения лимфатического сосуда от латеральной цепи подвздошного сплетения. Несколько чаще (5-6%) контрастируются одна или две тонкие сосудистые веточки, исходящие из этого же сплетения и направляющиеся в сторону гребня подвздошной кости к так называемым гребешковым лимфатическим узлам. Нередко наблюдаются перекресты лимфатических сосудов общих подвздошных сплетений. Они обусловлены анатомическим ходом и расположением подвздошных артерий и вен, а также бифуркацией аорты и нижней полой вены. Чаще виден перекрест справа налево по ходу правой общеподвздошной артерии, реже — слева направо, сопровождая левую общую подвздошную вену.
Средняя цепь представлена мелкими лимфатическими узлами в количестве 1-5. Она непостоянна. Так, в 14% средняя цепь отсутствует с одной или с обеих сторон.
Узлы медиальной цепи общего подвздошного лимфатического сплетения сопровождают частично или на всем протяжении сответствующую магистральную вену. Они группируются в области тел позвонков L5-Si и поэтому названы узлами мыса. Они обычно представлены 2-7, в основном мелкими лимфатическими узлами, размером 0,5x0,5 см. В 62% эти узлы более или менее равномерно распределены по всей передней поверхности промонтория, в 20%) - группируются на его правой стороне и только в 4% - на левой. В 14%о промонториальные узлы не определяются на лимфограммах.
Hermann с соавт. (1963) считают, что внутренние подвздошные узлы, как правило, выявляются при лимфографии, в то время как другие авторы отрицают это. Ряд исследователей занимают промежуточную позицию (Oliva a. Stuart, 1963; Bovkievicz и соавт., 1964). По данным Ш.Б. Кулиева (1969), внутренние подвздошные лимфатические узлы, в среднем, у каждого четвертого больного не видны на лимфограммах.
То обстоятельство, что различные подгруппы гипогастральных лимфатических узлов у части людей отсутствуют (анатомический вариант), по-видимому, и явилось основной причиной разногласий, касающихся вопросов частоты выявляемое их при лимфографии.
