Введение к работе
Актуальность исследования. Гнойно-воспалительные осложнения со стороны мочеполовой системы при вертебро-спинальной травме могут носить необратимый характер, значительно затрудняют ведение больных в послеоперационном периоде и ухудшают качество жизни на всех этапах реабилитации (Выренков Ю.Е. и соавт., 2009; Кавалерский Г.М. и соавт., 2005).
Мочевая инфекция, последующая генерализация с исходом в уросепсис в 30–50% являются основной причиной летального исхода у спинальных больных (Гайдар Б.В., Парфенов В.Е., 1999, 2002; Лопаткин Н.А., 2005; Лоран О.Б., 2007).
Госпитальная инфекция мочевых путей занимает первое место в мире среди всех видов госпитальной инфекции – от 29 до 44% (Пытель Ю.А., 1994). Исследования, проведенные национальным центром по госпитальным инфекциям (США), выявили, что при уровне общей госпитальной инфекции 2,4–4,1%, гнойные поражения мочеполовой системы достигают 1,1–1,5% (Фейгельман С.Н., 1997; Лоран О.Б., 2002).
Наличие у спинального больного постоянного инородного тела (уретрального или цистостомического катетера), увеличивает риск развития госпитальной инфекции мочеполовой системы на 4–7% в день (Яковлев С.В., 1996; Фейгельман С.Н., 1997; Парфенов В.Е., 2002; О.Б. Лоран, 2002). В связи с необходимостью постоянного дренирования мочевого пузыря у больных с нарушением функции тазовых органов и связанными с этим осложнениями появился термин «катетер-ассоциированная инфекция» (Fisher E., Braun V. Die, 1981).
В настоящее время для профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений мочеполовой системы у пострадавших с позвоночно-спинномозговой травмой широко применяют антибактериальные препараты. Внутримышечное или внутривенное введение антибиотика с профилактической целью является стандартом оказания медицинской помощи пострадавшим с позвоночно-спинномозговой травмой, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 463 от 2 июля 2007 года.
Вместе с тем, в последнее время все более широкое применение находит лимфотропный путь введения лекарственных препаратов (Выренков Ю.Е. и соавт., 1996, 1998, 2005, 2007; Ярема И.В. и соавт., 1999, 2007; Ефименко Н.А. и соавт., 2001; Кавалерский Г.М., Выренков Ю.Е., 2005), преимуществом которого является постоянное и продолжительное поступление их в общий кровоток и дополнительная доставка препарата лимфоцитами (Лохвицкий В.А., 1986; Модина Т.Н. и соавт., 2000). Однако в практике наиболее часто используют метод лимфотропной терапии, предложенный И.В. Яремой (1999).
Кроме того, для борьбы с гнойно-воспалительными осложнениями в нейрохирургии, травматологии, урологии разрабатываются и внедряются другие методы, основанные на дополнительной стимуляции естественных защитных сил организма. Одним из них является применение генераторов воздушно-плазменного потока с монооксидом азота (NО).
В период конца 90-х начала 2000 гг. появилась информация об использовании NO-терапии в лечении воспалительных заболеваний. По данным фундаментальных исследований (Carter Е.А., 1994; Tronton F.I., et al., 1998; Schafer М.R., et al., 1996, 1997, 1998), экзогенный монооксид азота обладает выраженным бактерицидным эффектом, способствует усилению процессов репаративной регенерации, положительно воздействует на иммунитет, улучшает микроциркуляцию.
Однако недостаточность сведений об эффективности применения комплекса мероприятий, направленных на антибактериальную защиту, повышение иммунорезистентности организма, снижение интенсивности некробиотических изменений, стимуляции регенераторных процессов у пострадавших с позвоночно-спинномозговой травмой сдерживает применение лимфотропной антибиотикотерапии, иммуномодуляторов и NO-терапии в практической нейрохирургии, травматологии и урологии.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения позвоночно-спинномозговой травмы за счет снижения количества осложнений со стороны мочеполовой системы, используя лимфотропное введение лекарственных препаратов на фоне воздействия экзогенным монооксидом азота.
Задачи исследования
-
Изучить динамику концентрации ципрофлоксацина в моче у больных с позвоночно-спинномозговой травмой, осложненной инфекцией мочеполовой системы, при его лимфотропном введении и на фоне воздействия монооксидом азота.
-
Выявить уровень микробной колонизации мочеполовой системы и гистамина при позвоночно-спинномозговой травме и возможности их снижения путем воздействия экзогенным монооксидом азота.
-
Оценить скорость кровотока в артериях нижних конечностей у спинальных больных на фоне лимфотропного введения серотонина.
-
Определить выраженность изменений основных показателей специфической иммунной защиты у спинальных больных с мочевой инфекцией и особенности их нормализации с помощью лимфотропной антибактериальной, иммуномодулирующей и NО-терапии.
-
Показать эффективность лимфотропной антибактериальной, иммуно- и NO-терапии при профилактике и лечении гнойно-воспалительных осложнений со стороны мочеполовой системы у больных с позвоночно-спинномозговой травмой.
Научная новизна
Показано, что лимфотропное введение антибиотиков на фоне воздействия монооксидом азота позволяет сохранять концентрацию препарата в моче у спинальных больных в терапевтических дозах до 36 часов после введения.
Впервые показана возможность уменьшения осложнений, связанных с эпицистостомией, у больных с позвоночно-спинномозговой травмой с помощью комплексной лимфотропной и NO-терапии.
Выявлено, что эффект NO-терапии связан не только с антимикробным действием, но и со стимуляцией иммунной реактивности.
Проведенное исследование иммунного статуса больных с вертебро-спинальной травмой и гнойно-воспалительными осложнениями со стороны мочеполовой системы в ходе комплексной лимфотропной и NO-терапии выявило стабилизацию показателей клеточного и гуморального иммунитета.
Доказана эффективность предлагаемой схемы лечения и профилактики гнойно-воспалительных осложнений со стороны мочеполовой системы у пострадавших с позвоночно-спинномозговой травмой и нарушением функции тазовых органов.
Практическая значимость
Апробирована комплексная методика лимфотропного введения антибиотика, иммуномодулятора и серотонина на фоне NO-терапии для профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений мочеполовой системы у пострадавших с позвоночно-спинномозговой травмой и нарушением функции тазовых органов.
Высокая терапевтическая эффективность метода, простота исполнения и доступность позволяют рекомендовать его применение в нейрохирургических, травматологических и урологических отделениях госпиталей и больниц.
Выявлено сокращение продолжительности курса и дозы антибиотикотерапии.
Ускорение выработки автоматизма мочевого пузыря позволяет в дальнейшем отказаться от дренирования мочевого пузыря, что существенно снижает число связанных с этим осложнений и улучшает качество жизни.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
Изучены особенности фармакокинетики ципрофлоксацина у спинальных больных при его внутривенном и лимфотропном введении на фоне воздействия экзогенным монооксидом азота.
-
Влияние монооксида азота на уровень бактериурии у пострадавших с позвоночно-спинномозговой травмой, а также увеличение скорости кровотока в сосудах нижних конечностей на фоне лимфотропного введения серотонина.
-
Комплексная профилактика гнойно-воспалительных осложнений со стороны мочеполовой системы при позвоночно-спинномозговой травме способствует нормализации иммунного ответа.
-
Применение монооксида азота и лимфотропное введение препататов в сочетании с системой Монро позволяет улучшить результаты эпицистостомии, тогда как при классической методике отмечается высокий процент осложнений.
Внедрение результатов исследования
Полученные в результате проведенной работы данные нашли широкое применение при лечении больных в нейрохирургическом, травматологическом, урологических и хирургических отделениях филиала № 1 ФГУ «ГВКГ им. Н.Н. Бурденко Минобороны России», филиала № 2 ФГУ «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского Минобороны России».
Основные положения диссертации используются при проведении занятий и чтении лекций в отделе оперативной хирургии и клинической лимфологии РМАПО.
Апробация работы
Основные результаты работы доложены и обсуждены на:
ХХХV научно-практической конференции врачей 5 ЦВКГ ВВС (Красногорск, 2005); ХХХVII научно-практической конференции врачей 5 ЦВКГ ВВС (Красногорск, 2007); ХХХХ научно-практической конференции врачей 5 ЦВКГ ВВС (гКрасногорск, 2009); ХХХХI научно-практической конференции врачей 5 ЦВКГ ВВС (Красногорск, 2010); ХIV ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2010); совместной конференции отдела оперативной хирургии и клинической лимфологии, кафедры эндоскопии ГОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России, отделений хирургии и урологии ФГУ «ГВКГ им. Н.Н. Бурденко МО РФ», урологического центра ФГУ «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского МО РФ", кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии МГМСУ, отдела сосудистой хирургии НЦССХ им А.Н. Бакулева РАМН, кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ММА им И.М. Сеченова от 27 января 2011 г.
Публикации по материалам диссертации
По теме диссертационной работы в научных изданиях опубликовано 14 работ, из них 4 – в журналах, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа представлена на 129 страницах машинописного текста, иллюстрирована 14 рисунками и 21 таблицами. Состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материала и методов, 2 глав, отражающих собственные результаты исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций. Перечень использованной литературы состоит из 206 наименований, среди которых 184 отечественных и 22 иностранных источника, в том числе работы последних лет.
