Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1. Современное состояние проблемы хронического остеомиелита 11
1.2. Структура, чувствительность и резистентность микрофлоры остеомиелитического очага 15
1.3. Хирургическое лечение хронического остеомиелита 18
1.4. Медико-биологические аспекты применения экзогенного монооксида азота в медицине 23
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 33
2.1. Общая характеристика больных хроническим остеомиелитом 33
2.2. Клинические и лабораторные методы обследования больных с хроническим остеомиелитом 41
2.3. Рентгенологическое исследование 42
2.4. Сцинтиграфия 44
2.5. Микробиологическое исследование 46
2.6. Реовазографическое исследование 50
2.7. Компьютерная термография 54
2.8. Методы комплексного лечения больных с хроническим остеомиелитом 57
2.9. Критерии оценки результатов комплексного лечения больных с хроническим остеомиелитом 66
2.10. Статистическая обработка материала 67
ГЛАВА 3. Непосредственные результаты комплексного лечения больных с хроническим остеомиелитом 71
3.1. Результаты микробиологических исследований 71
3.2. Результаты реовазографического исследования 81
3.3. Данные компьютерной термографии 91
3.4. Оценка непосредственных результатов комплексного лечения больных с хроническим остеомиелитом 99
ГЛАВА 4. Отдалённые результаты комплексного лечения больных с хроническим остеомиелитом 112
Заключение 117
Выводы 131
Практические рекомендации 132
Библиографический указатель 133
- Современное состояние проблемы хронического остеомиелита
- Общая характеристика больных хроническим остеомиелитом
- Результаты микробиологических исследований
- Отдалённые результаты комплексного лечения больных с хроническим остеомиелитом
Введение к работе
Актуальность исследования
Актуальность проблемы лечения больных с хроническим остеомиелитом определяется значительной распространённостью заболевания, тяжестью и длительностью течения патологического процесса, трудностью и сложностью профилактики, диагностики и лечения [19, 45, 126, 140, 166, 185, 209, 232]. Несмотря на достижения современной хирургии, по-прежнему остается высокой частота неудовлетворительных результатов лечения и рецидивов воспаления [1, 10, 14, 15, 20, 98, 127, 208]. В связи с этим, больные нередко подвергаются неоднократным оперативным вмешательствам, оставаясь неизлечёнными десятки лет. Более 70% больных остеомиелитом на длительное время становятся нетрудоспособными, из них почти 90% впоследствии становятся инвалидами, и это при том, что чаще всего, заболеванием поражаются лица мужского пола и преимущественно трудоспособного возраста [45, 56, 69, 127].
Традиционная схема лечения больных с данной патологией базируется1 на стратегии активной хирургической санации очагов персистирующей инфекции в кости с адекватной антибактериальной терапией [1, 2, 11, 24, 41, 50, 79, 102, 133, 162]. Однако на сегодняшний день процесс лечения многократно усложнился за счёт распространения антибиотикорезистентных штаммов возбудителей, ухудшения сосудистой и нервной трофики в области очага костной деструкции, в окружающих мягких тканях и во всей пораженной конечности, что в свою очередь делает малоэффективной медикаментозную терапию и предопределяет исходы лечения хронического остеомиелита пластическими методами [6, 151, 152, 168, 172].
Необходимо также отметить, что у больных хроническим остеомиелитом на фоне агрессивных внешних воздействий (травма, операция), длительно текущего воспалительного процесса развиваются стойкие нарушения микроциркуляции [2, 3, 10, 89, 154, 251]. Остеомиелит,
особенно при хроническом течении, не ограничивается изолированным поражением костей. Тесная связь венозных систем кости и мягких тканей способствует развитию хронической лимфовенозной недостаточности, что наиболее характерно для дистальных отделов нижних конечностей (голень, стопа). В пораженном сегменте нарастают рубцовые изменения мышц и кожи, их атрофия и некроз [127, 147, 154, 158].
В итоге, хирургическое вмешательство без полноценной хирургической санации очага и соответствующей коррекции микроциркуляторных расстройств несёт риск рецидива инфекционного процесса, а проводимое лечение не всегда носит радикальный характер [16, 62, 147].
Новые перспективы в данной проблеме открывает возможность местного применения экзогенного монооксида азота. Экспериментальные исследования показали, что монооксид азота оказывает антибактериальное действие, нормализует микроциркуляцию [91, 195, 196, 197, 198]. При этом установлена возможность диффузии NO не только через раневую поверхность, но и через неповрежденную кожу [28, 30, 44, 92, 146].
Учитывая вышесказанное, можно сделать предположение о целесообразности использования экзогенного монооксида азота в комплексном лечении хронического остеомиелита.
Данное исследование посвящено изучению этиологических и патогенетических аспектов данного заболевания, а также повышению эффективности комплексного лечения хронического остеомиелита.
Цель исследования:
Улучшение результатов комплексного лечения больных с хроническим остеомиелитом путём местного применения экзогенного монооксида азота.
Задачи исследования:
1. Изучить качественный состав микробного спектра гнойно-некротического очага у больных хроническим остеомиелитом и
чувствительность выделенных микроорганизмов к антимикробным химиопрепаратам разных классов.
Изучить влияние экзогенного монооксида азота на бактериальную обсемененность костной полости и мягких тканей.
Оценить состояние регионарного кровообращения пораженной конечности у больных с хроническим остеомиелитом.
Изучить влияние экзогенного монооксида азота на гемодинамику пораженной конечности.
Провести сравнительную оценку результатов комплексного лечения хронического остеомиелита с применением экзогенного монооксида азота и традиционной схемой лечения с позиций доказательной медицины.
Научная новизна
Изучено влияние экзогенного монооксида азота на бактериальную обсемененность операционных ран.
Установлено, что NO- терапия, благодаря нормализации сосудистого тонуса и венозного оттока, способствует улучшению регионарного кровотока.
Доказана более высокая эффективность комплексного лечения хронического остеомиелита с применением экзогенного монооксида азота по сравнению с традиционными схемами лечения данной патологии в свете непосредственных и отдалённых результатов.
Впервые разработана новая методика санации костной полости после некрсеквестрэктомии (Патент РФ на изобретение № 2317023 от 19.05.06 г.).
Практическая значимость
Применение экзогенного газообразного монооксида азота на этапе хирургической санации очага позволяет добиться более быстрого и
значительного снижения микробной обсемененности костной полости и мягких тканей.
Применение NO-терапии в послеоперационном периоде оказывает благоприятное воздействие на регионарное кровообращение, микроциркуляторное русло, что позволяет снизить риск развития послеоперационных осложнений.
Изучена возможность применения компьютерной термографии для оценки микроциркуляции у больных с хроническим остеомиелитом в процессе лечения экзогенным монооксидом азота.
Предложенная методика применения монооксида азота в комплексном лечении хронического остеомиелита позволяет увеличить частоту хороших непосредственных результатов, снизить частоту рецидивов в отдаленные сроки.
Внедрение результатов исследования
Разработанный метод комплексного лечения хронического остеомиелита внедрён в работу клиники пропедевтической хирургии Самарского государственного медицинского университета, хирургических отделений МУЗ «Городская больница №4» г.о. Тольятти, МУЗ «Клиническая больница №5» г.о. Тольятти. Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедре общей хирургии и кафедре хирургических болезней №1 ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава».
Апробация работы
Основные материалы диссертации доложены на XXXVIII межрегиональной научно-практической конференции врачей (Ульяновск, 2003); межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 100-летию хирургической службы города Ставрополь-на-Волге-Тольятти «Современные технологии в медицине» (Тольятти, 2005); VIII съезде
травматологов России «Травматология и ортопедия 21 века» (Самара, 2006); межвузовской конференции молодых ученых «Аспирантские чтения 2006» (Самара, 2006); IV Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием «Инфекции в хирургии» (Ярославль, 2007); 42-й научно-практической межрегиональной конференции врачей «Модернизация здравоохранения и современные вопросы практической медицины» (Ульяновск, 2007); на 855-м заседании Самарского областного научно-практического общества хирургов (Самара, 2008).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 16 работ, из них 6 - в центральной печати, в том числе 1- в журнале, рекомендованном ВАК.
Получен Патент РФ на изобретение № 2317023 «Способ обработки костной полости после некрсеквестрэктомии» (Соавт.: Столяров Е.А., Батаков Е.А., Ишутов И.В., Батаков В.Е.)
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа изложена на 165 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы 4 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Библиографический указатель содержит 281 источник, в том числе 199 отечественных и 82 иностранных. Диссертация иллюстрирована 29 таблицами, 36 рисунками.
Положения, выносимые на защиту
1. Микрофлора гнойно-некротического очага у больных с хроническим остеомиелитом представлена преимущественно микробными ассоциациями, проявляет вариантную резистентность к широкому кругу антимикробных химиопрепаратов, что затрудняет выбор средств этиологического лечения.
Экзогенный монооксид азота снижает микробную обсемененность костной полости и мягких тканей вне зависимости от ее видового состава и антибиотикорезистентности.
Местное применение экзогенного монооксида азота, благодаря нормализации сосудистого тонуса и венозного оттока, способствует улучшению регионарного кровотока.
Дополнение хирургической санации остеомиелитического очага терапией экзогенным газообразным монооксидом азота способствует улучшению результатов лечения по сравнению с традиционным методом комплексного воздействия.
Современное состояние проблемы хронического остеомиелита
Среди заболеваний, относящихся к гнойно-хирургической инфекции, хроническому остеомиелиту, в силу его частоты, тяжести клинического течения, трудности диагностики, сложности лечения и значительного процента различных осложнений, принадлежит одно из ведущих мест [2, 46, 99, 131, 141, 169,185, 208, 209, 232].
Как и злокачественные опухоли, хронический остеомиелит относится к разряду вечных проблем человечества. Исследования костной системы людей, живших в далеком прошлом, выявили следы перенесенного остеомиелита, преимущественно костей нижних конечностей. Это заболевание знал и лечил Гиппократ. О нем упоминается в трудах Авиценны, А. Цельса, К. Галена [127].
Несмотря на достижения современной медицины, а также применение новых методов в лечении данной патологии, проблема хронического остеомиелита не утратила своей актуальности и в наши дни [18, 40, 51, 141]. Число больных с различными формами данной патологии довольно велико и не имеет тенденции к снижению.
Так, по сведениям ряда авторов, пациенты с острым гематогенным остеомиелитом составляют от 3% до 12,2% среди всех больных с гнойно-хирургической патологией. При этом переход заболевания в хроническую стадию отмечается в 15-30% случаев [3, 203, 217, 238, 243].
В последние годы неуклонно увеличивается число больных с тяжелыми повреждениями опорно-двигательной системы, что связано с ростом производственного и бытового травматизма [7, 14, 39, 49]. В итоге, инфекционный процесс в кости, как осложнение открытых переломов, развивается в 1,4-14,4%, закрытых - 0,4-7,6% случаев [49, 57, 68, 127, 142]. Впоследствии воспаление становится хроническим не менее чем у 15,9-30,4% больных [46, 63, 185, 228, 234].
Не последнюю роль в возникновении хронических гнойно-некротических изменений в кости играют врачебные ошибки [244, 256]. В частности, при оперативном лечении переломов, когда возникает так называемый послеоперационной остеомиелит. Впервые этот термин использовал С.С. Гирголав в 1938 году, для обозначения гнойных осложнений хирургических вмешательств на костях по поводу их заболеваний [127]. Данная форма остеомиелита развивается у 1,6-22,4% больных с операциями на костной системе [45, 103].
Редкими и атипичными формами заболевания являются первично-хронические остеомиелиты, протекающие в виде костного абсцесса, описанного Броди, а также склеротизирующего остеомиелита Гарре или альбуминозного остеомиелита Олье [102].
В целом, в структуре гнойно-септических заболеваний доля хронического остеомиелита составляет 6,8-12% [110,185, 208].
Тяжелое и длительное течение, значительные сложности в лечении и профилактике рецидивов, развитие опасных осложнений снискали хроническому остеомиелиту славу «неизлечимого заболевания» [127]. И даже на современном этапе развития медицинской науки и техники, ближайшие результаты лечения хронического остеомиелита остаются неудовлетворительными в 42-50% случаев [6, 8, 42, 129, 224, 248] Рецидивы заболевания в отдаленном периоде даже после радикальных операций составляют от 42,1% до 74,3% [41, 58, 69, 99, 127]. Больные вынуждены подвергаться повторным, а зачастую и неоднократным оперативным вмешательствам. [46, 101, 134, 184, 193].
Осложнения хронического остеомиелита часты (39%) и многообразны по характеру. Одни из них превосходят по тяжести вызвавший их остеомиелит (малигнизация свища, амилоидоз внутренних органов) и представляют опасность для жизни больного, другие (патологические переломы, ложные суставы, дефекты кости) - в значительной степени усложняют лечение остеомиелита, а нередко приводят к ампутации или экзартикуляции конечности, третьи (анкилозы и деформации) — составляют менее опасную группу осложнений. Общий уровень смертности от различных осложнений хронического остеомиелита составляет 1,2% [127, 145].
Как верно отметил М.В. Гринев (1977), «Трудно найти равное остеомиелиту заболевание по длительности клинического течения. Срок заболевания во многих случаях исчисляется не годами, а десятками лет, что приводит к тяжелым осложнениям, вынуждающим делать такие калечащие операции, как ампутация, или экзартикуляция конечности» [125].
Актуальность проблемы хронического остеомиелита определяется не только сложностью диагностики, профилактики и лечения, но и значительной продолжительностью потери трудоспособности, большими затратами материальных ресурсов на лечение одного больного, высоким выходом больных на инвалидность - 55-65% [56, 126, 141], а по данным зарубежных авторов - до 90% [90, 200, 275]. Около 25% больных хроническим остеомиелитом в нашей стране имеют различную степень инвалидности [141]. И это притом, что чаще всего заболеванием поражаются лица мужского пола и преимущественно трудоспособного возраста [1, 127, 185].
Термин "остеомиелит" ввел в практику Рейно (Raynaud М.) в 1831г. Несмотря на то, что, в переводе с греческого "остеомиелит" означает воспаление костного мозга, термин прочно вошел в хирургическую практику и используется для обозначения неспецифического гнойно-воспалительного процесса всех структур кости и окружающих мягких тканей [2, 3,125, 127].
Процесс начинается с возникновения воспалительного очага, который проявляется в виде реактивного воспаления костного мозга, приводящего к отеку, полнокровию и замедлению тока крови. Одновременно развивающиеся нарушения микроциркуляции и повышение проницаемости сосудов способствуют миграции клеточных элементов и лейкоцитарной инфильтрации костного мозга. Распространение отека на гаверсовы каналы в первую очередь приводит к сдавлению венозных сосудов, что еще больше нарушает микроциркуляцию, обусловливая окончательный стаз крови. Развивающийся за этим тромбофлебит и тромбоартериит мелких сосудов полностью лишает пораженный участок кости питания, вследствие чего наступает некроз. При переходе процесса в хроническую стадию участки остеонекроза секвестрируются, а вокруг костной полости формируется секвестральная капсула или коробка [2, 3, 59, 147].
Немаловажную роль в патогенезе хронического остеомиелита играют расстройства периферического кровообращения и стойкие гемомикроциркуляторные нарушения. В условиях хронического остеомиелита отмечается нарушение реактивности сосудов прекапиллярного и капиллярного звеньев по гипертоническому типу. Нарушение венозного оттока на пораженной конечности является одной из причин длительного течения хронического остеомиелита костей нижних конечностей. Основной причиной хронической венозной недостаточности при хронических остеомиелитах являются тотальные тромбозы глубоких вен, сегментарные тромбозы в области остеомиелитического очага и реканализания вен с абсолютной клапанной недостаточностью. Комплексное исследование кровоснабжения тканей голени у больных хроническим остеомиелитом костей голени свидетельствует о наличии до лечения признаков повышения циркулярного сопротивления в бассейне передней и задней большеберцовых артерий, уменьшения эластичности капилляров, их спазма, затруднения оттока крови из вен крупного и среднего калибра [2, 3, 71, 158, 159, 177, 251].
Общая характеристика больных хроническим остеомиелитом
В основу работы положены результаты обследования и лечения 100 больных хроническим остеомиелитом, находившихся на лечении в клинике пропедевтической хирургии Самарского государственного медицинского университета с 2005 по 2009 гг. Средний возраст пациентов с хроническим остеомиелитом составил 41,42±1,01 лет. Среди обследованных больных преобладали мужчины - 78 человек (78%), женщин было 22 (22%). Отношение мужчин и женщин равнялось 3,54:1. Средний возраст пациентов мужского пола составил 41,26±1,16 лет, женского - 42,45±1,9 года соответственно. Из таблицы 1 видно, что лица в возрасте 21-60 лет (вторая и третья возрастные группы) составили 89% от всех обследованных больных, что достоверно больше, чем удельный вес пациентов других возрастных групп (р 0,001). Таким образом, хроническим остеомиелитом наиболее часто страдают люди в молодом и наиболее трудоспособном возрасте. Это указывает на большую социально-экономическую значимость заболевания. Не менее серьёзной проблемой является сравнительно высокий процент больных старше 60 лет (9%). В этом возрасте, кроме хронического остеомиелита, зачастую выявляется разнообразная сопутствующая патология, что создает определённые трудности в лечении данного контингента пациентов особенно в хирургическом плане (рис 1, 2). Для оценки методов комплексной терапии хронического остеомиелита в сравнении все больные в зависимости от характера проводимого лечения были разделены нами на две равные группы по 50 человек. С целью соблюдения принципов доказательной медицины и получения достоверных результатов проводимого исследования научно обоснованным способом, при делении больных на группы был использован один из методов контроля клинических испытаний, а именно рандомизация [87]. Основным отличием при лечении хронического остеомиелита в группах было включение NO-терапии в комплекс лечебных мероприятий. Средний возраст больных контрольной группы составил 41,6±1,41 лет, основной - 41,1±1,38 лет. Пациентов мужского пола в контрольной группе было 39 человек, женского - 11, а в основной группе 39 и 11 человек соответственно. Таким образом, пациенты обеих групп сопоставимы по полу и возрасту (таблица 2). В зависимости от наличия той или иной формы хронического остеомиелита, согласно классификации, предложенной М.В. Гринёвым [46], все больные распределились следующим образом (таблица 3). Преобладание пациентов с посттравматической формой заболевания (65%) может свидетельствовать о высоком уровне травматизма в современном обществе. Подавляющее большинство пациентов отмечали длительный анамнез заболевания. Данный аспект отражает трудность лечения хронического остеомиелита независимо от его формы. Длительное (более 10 лет) течение хронического остеомиелита наблюдалось у 18% больных, и было связано, в основном, с недостаточно обоснованной или неправильно выбранной тактикой лечения. Сюда можно отнести: применение паллиативных операций (вскрытие гнойников, удаление секвестров, инородных тел и т.д.), попытки консервативного лечения, нерациональные схемы антиинфекционной химиотерапии и современных способов воздействия на микрофлору в ране (ультразвуковая кавитация, вакуумирование, проточно-аспирационное дренирование и пр.). В свою очередь, это способствовало тому, что больные проводили значительное количество времени в условиях стационара, подвергались повторным, а зачастую и неоднократным оперативным вмешательствам. Сроки течения патологического процесса у обследованных нами больных отображены в таблице 4.
Результаты микробиологических исследований
Микробиологические исследования имели целью верификацию микроорганизмов, оценку их патогенных свойств, определение антибиотикорезистентности, подсчет колониеобразующих единиц (КОЕ) в 1г ткани, с целью изучения влияния на бактериальную обсемененность операционных ран средств механической, химической антисептики и NO-СГП.
При бактериологическом исследовании патологического материала из очага воспаления у 60 больных хроническим остеомиелитом была выделена и идентифицирована разнообразная микрофлора, как в моноварианте, так и в различных комбинациях.
Рис. 18. Характеристика количественного состава остеомиелитического очага
У 42 пациентов (70%) в гнойном очаге присутствовала полимикробная флора, у 18 (30%) - микробный спектр был представлен только одним микроорганизмом (рис. 18).
В случаях моноинфекционного состава очага воспаления, у больных определялась исіспючительно аэробная флора, представленная как грамположительными (11 эпизодов), так и грамотрицательными (7 эпизодов) патогенами (таблица 13).
Можно отметить, что грамположительная флора, наиболее часто была
представлена стафилококками (50%), а именно золотистым стафилококком (33,3%) и эпидермальным стафилококком (16,7%), соответственно, грамотрицательная флора - синегнойной палочкой (27,8%) и энтеробактериями (11,2%).
При наличии в гнойном очаге нескольких возбудителей имели место многочисленные и самые разнообразные варианты их комбинаций. Чаще всего отмечалось сочетание аэробных и анаэробных патогенов - в,29 (69%) эпизодах из 42. Встречались и различные ассоциации исключительно аэробных микроорганизмов - в 13 остальных эпизодах (31%). Комбинации анаэробных бактерий отмечены не были.
Грамположительные аэробные микроорганизмы в ассоциациях наиболее часто были представлены золотистым стафилококком (20 эпизодов), грамотрицательные - синегнойной палочкой (13 эпизодов).
Анаэробные микроорганизмы, выделенные из очага воспаления больных хроническим остеомиелитом, были в 100% случаев представлены неклостридиальной флорой. Из анаэробов в ассоциациях наиболее часто высевались бактероиды - 55,1% (Bacteroides, Fusobacterium). Реже -грамположительные кокковые анаэробы — пептококіш и пептострептококки (44,9%) (таблица 14).
В целом, по частоте встречаемости того или иного вида возбудителя в остеомиелитическом очаге на первом месте оказался золотистый стафилококк - 25%. Невысокое процентное содержание его в общей массе патогенов, обусловлено присутствием анаэробной микрофлоры (в сумме 27,8%) и высоким процентным содержанием грамотрицательных аэробных возбудителей (всего 28,9%) в очаге воспаления (таблица 15).
Исходя из представленных данных, можно отметить, что аэробы в сумме (72,1%) в два с половиной раза превалируют над анаэробами (27,8%). Это говорит о ведущей роли аэробных бактерий в этиопатогенезе хронического остеомиелита.
Любые инфекции, вызванные антибиотикорезистентными штаммами микроорганизмов, отличаются значительно более длительным течением, чаще требуют госпитализации и увеличивают продолжительность пребывания в стационаре, ухудшая результаты лечения и прогноз для пациентов.
Поэтому одновременно с изучением характера микрофлоры остеомиелитического очага у пациентов основной группы нас интересовала и чувствительность выделенных патогенов к антибактериальным препаратам.
Частота встречаемости чувствительных, среднечувствительных и устойчивых штаммов бактерий, выделенных из очага воспаления у больных хроническим остеомиелитом, представлена в таблице 16, в виде процентного соотношения.
Отдалённые результаты комплексного лечения больных с хроническим остеомиелитом
В настоящей главе изложены отдалённые результаты комплексного лечения хронического остеомиелита в сроки от одного года до четырех лет с момента операции, на основании данных повторного амбулаторного осмотра, а также данных рентгенологического и, в ряде случаев, сцинтиграфического исследования. Всего отдалённые результаты изучены нами у 78 больных. Часть больных не смогла принять участие на данном этапе исследования так, как срок, прошедший с момента операции был менее 1 года. Из них 38 пациентов проходили ранее лечение по стандартной схеме (контрольная группа) и 40 пациентов получали комплексное лечение с применением NO-терапии (основная группа). Результат расценивали как хороший (выздоровление), если за период наблюдений не было выявлено рецидивов заболевания; плохим, если имели место рецидивы остеомиелита, с образованием свищей, флегмон, остеомиелитических язв. Для достоверной оценки отдалённых результатов комплексного лечения пациентов с хроническим остеомиелитом клиническое обследование у всех больных дополнялось данными рентгенологического и, при необходимости, сцинтиграфического методов исследования. При этом учитывался тот факт, что выздоровление при хроническом остеомиелите нельзя отождествлять с анатомическим восстановлением кости, а остающийся дефект на месте радикальной операции не является признаком отрицательного исхода [127, 128]. Появление периодических болей, отёчности, гиперемии в месте операции отмечали 9 из 38 пациентов (23,7%) группы контроля. Во время физикального обследования у 7 были обнаружены функционирующие свищи в области хирургического вмешательства с серозно-гнойным отделяемым, и у одного - остеомиелитическая язва, дном которой являлась большеберцовая кость (рис. 33). Рис. 33. Рецидив хронического остеомиелита в отдаленном периоде -остеомиелитическая язва болыпеберцовой кости. Подобная картина наблюдалась и у 3 пациентов из основной группы (7,5%). По итогам проведённых исследований, с использованием методов визуализационной диагностики, у 9 пациентов из группы контроля на рентгенограммах были обнаружены признаки рецидива остеомиелитического процесса (секвестры, остеомиелитические полости) в области оперативного вмешательства, или в непосредственной близости от него (рис. 34). а) рентгенограмма больного перед операцией; б) через 3 месяца после операции; в) через 1,5 года после операции. При этом все пациенты имели клинические проявления рецидива (периодические боли, гиперемия и отёчность над местом операции, функционирующие свищи). В свою очередь, у 3 пациентов из основной группы, рецидив сопровождался клиническими манифестациями, а рентгенологическое исследование также выявило симптомы вновь развившегося остеомиелитического процесса в месте проведённой операции. У больных с клиническими проявлениями первые признаки рецидива воспалительного процесса проявились в сроки от 1 года до 1,5 лет с момента операции. Хорошие результаты комплексного лечения хронического остеомиелита в отдалённый период были получены у 37 пациентов основной и у 29 пациентов контрольной группы, что проявлялось отсутствием на рентгенограммах секвестров и костных полостей (рис. 35, 36). Рис. 35. Рентгенограмма больного с хорошим результатом лечения а) рентгенограмма больного за 4 дня до операции; б) через 3 дня после операции; в) через 6 месяцев после операции. Рис. 36 Рентгенограмма больного с хорошим результатом лечения а) рентгенограмма больного за 5 дней до операции; б) через 1 месяц после операции; в) через 16 месяцев после операции. Соответственно, при физикальном обследовании, данный контингент больных не имел характерных клинических симптомов рецидива заболевания, а именно болей, отёчности или гиперемии, а также свищей с гнойным отделяемым в области проведённой операции. Таким образом, можно отметить, что у больных хроническим остеомиелитом, в комплексное лечение которых была включена NO-терапия, реже развиваются рецидивы заболевания в отдалённые сроки, чем у больных, которые лечились по традиционной схеме.
