Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1. Современное состояние проблемы хронического остеомиелита 11
1.2. Структура, чувствительность и резистентность микрофлоры остеомиелитического очага 16
1.3. Состояние иммунологической реактивности организма у больных хроническим остеомиелитом 24
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 35
2.1. Общая характеристика больных хроническим остеомиелитом 35
2.2. Клинические и лабораторные методы обследования больных с хроническим остеомиелитом 44
2.3. Методы визуализационной диагностики 45
2.4. Общая характеристика микробиологического исследования 49
2.5. Общая характеристика иммунологического исследования 56
2.6. Методы комплексного лечения больных с хроническим остеомиелитом 60
2.7. Критерии оценки результатов комплексного лечения больных с хроническим остеомиелитом 68
2.8. Методы статистической обработки, применяемые в работе 70
ГЛАВА 3. Непосредственные результаты комплексного лечения пациентов с хроническим остеомиелитом 73
3.1. Результаты микробиологических исследований 73
3.1.1 Микробный спектр гнойно-некротического очага у больных хроническим остеомиелитом 73
3.1.2 Чувствительность и резистентность микрофлоры гнойно-некротического очага 83
3.2. Результаты иммунологических исследований 93
3.3. Оценка непосредственных результатов комплексного лечения больных хроническим остеомиелитом 104
3.3.1 Антиинфекционная химиотерапия в комплексном лечении больных хроническим остеомиелитом 104
3.3.2 Дифференцированная иммунокоррекция в комплексном лечении больных хроническим остеомиелитом
3.3.3 Сравнение эффективности комплексных методов лечения больных хроническим остеомиелитом 114
ГЛАВА 4. Отдаленные результаты комплексного лечения больных с хроническим остеомиелитом 125
Обсуждение результатов 133
Выводы 148
Практические рекомендации 149
Библиографический список 150
- Структура, чувствительность и резистентность микрофлоры остеомиелитического очага
- Общая характеристика иммунологического исследования
- Микробный спектр гнойно-некротического очага у больных хроническим остеомиелитом
- Сравнение эффективности комплексных методов лечения больных хроническим остеомиелитом
Введение к работе
В настоящее время профилактика, диагностика и лечение хронического остеомиелита являются актуальными задачами не только гнойной хирургии, но и всего здравоохранения в целом [10, 128, 143, 146, 155], что, в частности, нашло свое отражение в Приказе №520 МЗ и СР РФ от 11.08.2005 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным остеомиелитом».
Актуальность проблемы определяется значительной распространенностью заболевания - 3-5%) в структуре гнойной хирургической инфекции [159], а также тяжестью и длительностью течения патологического процесса, трудностью и сложностью профилактики, диагностики и лечения [58, 127, 145, 178, 200, 217]. Несмотря на достижения современной медицины и хирургии в частности, по-прежнему остается высокой частота неудовлетворительных результатов лечения (42-50%), и рецидивов воспаления (22-74,3%) [13, 21, 23, 111, 128, 144, 199]. В связи с этим, пациенты нередко подвергаются неоднократным оперативным вмешательствам, оставаясь неизлеченными десятки лет. Более 70% больных остеомиелитом на длительное время становятся нетрудоспособными, из них почти 90% впоследствии становятся инвалидами, и это при том, что чаще всего заболевание поражает лиц мужского пола и преимущественно трудоспособного возраста [22, 57, 67, 68, 79, 128]. Значительная продолжительность потери трудоспособности, большие затраты материальных ресурсов на лечение одного больного, высокий процент инвалидизации больных определяют не только медицинскую, но и социально-экономическую значимость болезни, что обусловливает постоянную необходимость совершенствовать методы лечения хронического остеомиелита.
Традиционная схема лечения больных с данной патологией базируется на стратегии активной хирургической санации остеомиелитического очага в комплексе с системной антибактериальной терапией [4, 33, 55, 84, 88, 107].
Однако на сегодняшний день процесс лечения многократно усложнился за счет распространения антибиотикорезистентных штаммов возбудителей, возрастания роли условно патогенной микрофлоры, чрезмерной аллергизации пациентов к противомикробным препаратам [1, 7, 39, 81, 158, 164]. Тем не менее, многие практикующие врачи при назначении антибактериальной терапии часто руководствуются не объективными критериями, а сложившимися стандартами лечения или данными медицинской справочной литературы [34, 43, 84, 156, 158].
Необходимо также отметить, что у больных хроническим остеомиелитом на фоне агрессивных внешних воздействий (травма, операция), длительно текущего воспалительного процесса, применения массивных доз антибиотиков развиваются нарушения иммунологической реактивности организма [4, 9, 28, 40, 43, 89]. При этом назначение медикаментозных иммунокорректоров в комплексном лечении хронического остеомиелита либо не производится вообще, либо осуществляется «вслепую», без предварительной диагностики и последующего определения эффективности лечения [20, 50, 117]. В итоге, хирургическое вмешательство без соответствующей иммунокоррекции несет риск диссеминации локального инфекционного процесса, а проводимое лечение не всегда носит радикальный характер [3, 142, 147, 149, 163, 168].
Настоящая работа посвящена изучению вопросов комплексного лечения хронического остеомиелита с подходом, предполагающим сочетание активной хирургической санации очагов инфекции с проведением эффективных антиинфекционных и иммунокорригирующих мероприятий и выполнена в процессе работы сотрудников кафедры обшей хирургии с курсом оперативной хирургии СамГМУ над темой «Пути оптимизации диагностики и лечения хронического остеомиелита» (номер госрегистрации -01200405623).
7 Цель исследования. Улучшить результаты комплексного лечения больных с хроническим остеомиелитом путем применения эффективных и обоснованных методов антиинфекционной и иммунокорригирующей химиотерапии.
Задачи исследования:
Изучить структуру микробного спектра гнойно-некротического очага у больных хроническим остеомиелитом на современном этапе.
Исследовать чувствительность выделенных микроорганизмов к антимикробным и антимикотическим химиопрепаратам различных классов.
Оценить состояние реактивности организма у больных с хроническим остеомиелитом.
Провести сравнительную оценку результатов комплексного лечения хронического остеомиелита с применением эффективных методов антиинфекционной химиотерапии и иммунокоррекции и традиционным методом лечения.
Научная новизна
Детально изучен состав микрофлоры остеомиелитического очага с применением современных средств микробиологической диагностики -автоматических бактериологических анализаторов. Выявлена зависимость структуры микробного спектра от формы заболевания, длительности персистирования патологического процесса в кости, характера предшествующего лечения.
Исследована чувствительность и резистентность выделенных возбудителей к широкому кругу антимикробных и антимикотических химиопрепаратов в соответствии с международными стандартами NCCLS. Обнаружен индивидуальный характер чувствительности микрофлоры и, соответственно, эффективности химиопрепаратов.
Установлено наличие у больных с хроническим остеомиелитом вариабельных изменений реактивности организма, требующих обоснованных и дифференцированных подходов к назначению иммунокорригирующиххимиопрепаратов.
Подтверждена более высокая эффективность комплексного лечения хронического остеомиелита с применением оптимальных методов антиинфекционной химиотерапии и иммунокоррекции по сравнению с традиционным методом лечения.
Практическая значимость
Полноценное клиническое и бактериологическое обследование больных с хроническим остеомиелитом позволяет проводить этиологически и патогенетически обоснованную комплексную терапию.
Исследование реактивности организма у больных хроническим
остеомиелитом позволяет дифференцированно назначать
иммунокорригирующую терапию.
Предложенная нами методика комплексного лечения хронического остеомиелита с применением эффективных методов антиинфекционной химиотерапии и иммунокоррекции позволяет улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения, исключить прием дорогостоящих и не всегда эффективных медикаментозных препаратов.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Микрофлора гнойно-некротического очага у больных с хроническим остеомиелитом представлена преимущественно микробными ассоциациями, очень изменчива и проявляет исключительно вариантную резистентность к широкому кругу антимикробных химиопрепаратов.
Проведению антимикробной химиотерапии при хроническом остеомиелите должна предшествовать полноценная бактериологическая
9 диагностика с использованием современных технологий (автоматических бактериологических анализаторов).
Изменения реактивности организма при хроническом остеомиелите проявляются нарушениями элиминационных, клеточных и гуморальных механизмов защиты, преимущественно комбинированного характера. Оценка вида и степени этих изменений позволяет включить в комплексную терапию остеомиелита дифференцированную иммунокоррекцию.
Дополнение хирургической санации остеомиелитического очага направленной антиинфекционной химиотерапией и дифференцированной иммунокоррекцией способствует улучшению результатов лечения по сравнению с традиционным методом комплексного воздействия.
Внедрение результатов исследования
Разработанный метод комплексного лечения хронического остеомиелита внедрен в практику работы клиники пропедевтической хирургии СамГМУ и подтвержден актом внедрения. Материалы диссертационного исследования используются при проведении практических занятий и лекций со студентами, врачами-интернами кафедры общей хирургии с курсом оперативной хирургии СамГМУ.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, из них 9 — в центральной печати. Внедрено 3 рационализаторских предложения:
«Усовершенствование инструментов для проведения защищенной браш-биопсии».
«Проточно-промывное дренирование послеоперационной костной полости щелочными растворами».
«Проточно-промывное дренирование костной полости с ультразвуковой кавитацией».
10 Апробация работы
Основные материалы диссертации освещены в докладах на Всероссийской конференции молодых исследователей «Физиология и медицина» (Санкт-Петербург, 2005); на 824-ом и 829-ом заседаниях Самарского областного научно-практического общества хирургов (Самара, 2005); на «Аспирантских чтениях» СамГМУ (Самара, 2005).
Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр общей хирургии, факультетской хирургии, госпитальной хирургии, хирургических болезней №1, хирургических болезней №2, общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии Самарского государственного медицинского университета.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа изложена на 176 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций. Библиографический список включает 259 источников, из них 187 отечественных и 72 иностранных. Диссертация иллюстрирована 39 таблицами и 37 рисунками.
Структура, чувствительность и резистентность микрофлоры остеомиелитического очага
Еще одним современным методом визуализационной диагностики патологических процессов в костной ткани является сцинтиграфия [10, 104, 128]. Данное исследование на современном этапе позволяет с высокой точностью провести дифференциальную диагностику воспаления костной и мягких тканей, например, остеомиелита от целлюлита, воспалительных заболеваний скелета (артрит, сакроилиит) от невоспалительных (в основном обменных) с достоверностью до 98%, а также оценить эффективность лечения в динамике [64, 42]. При этом разовая лучевая нагрузка на пациента приблизительно в 50-100 раз меньше, чем при обычном рентгенологическом обследовании [160]. Всего, было произведено 15 сцинтиграфий, из них 9 -пациентам основной и 6 - пациентам контрольной группы.
Перед данным исследованием, пациенту внутривенно вводили радиофармпрепарат, имеющий радиоактивную метку (фосфаты, меченные радиоизотопом технеция-99) и включающийся в естественный метаболизм при введении в организм. При сцинтиграфий скелета происходила адсорбция радиофармпрепарата кристаллами кальций-гидроксиапатита минеральной части костной ткани. Очаги скопления радиоактивного вещества фиксировались затем на гамма-камере и выводились на монитор или принтер в виде изображения. Распределение радиофосфатов происходило пропорционально кровотоку и интенсивности обмена кальция, что позволяло выявить малейшие функциональные нарушения в кости. А функциональные изменения при развитии патологического процесса, или при выздоровлении, намного опережают анатомические и, тем самым, делают радионуклидную диагностику уникальным и ценнейшим методом.
В нашем исследовании сцинтиграфия выгодно дополняла результаты рентгенологических, томографических и ультразвуковых методов исследования, которые фиксировали лишь анатомо-морфологические изменения органов или тканей.
Таким образом, диагностика хронического остеомиелита с помощью методов визуализации была полноценной и комплексной и позволяла наглядно и достоверно подтвердить, уточнить или опровергнуть подозрения хирурга [10, 58, 104, 108, 128, 203, 238]. При выполнении нашей работы, мы имели возможность проводить исследования пациентов с применением всех перечисленных методов. 2.4 Общая характеристика микробиологического исследования
Главное значение в установлении этиологического аспекта хронического остеомиелита принадлежало микробиологическому исследованию [6, 10, 55, 156]. Изучению подвергали измененные костные ткани, секвестры, содержимое флегмон костномозговых каналов, фрагменты некротизированных мышц и фасций, участки секвестральной капсулы очага воспаления больных. Как известно, бактериологическое исследование, направленное на выделение, индикацию и идентификацию возбудителя из клинического патологического материала слагается из двух этапов: долабораторного и лабораторного [100]. Эффективность всего исследования во многом зависит от качества работы на первом, долабораторном этапе. Основными требованиями здесь являются: исключить случайное загрязнение материала посторонней микрофлорой, не имеющей отношения к инфекционному процессу и предотвратить потерю возбудителя с момента взятия материала для анализа до начала работы с ним в лаборатории. Первое условие обеспечивалось за счет точного доступа к очагу инфекции и строгого соблюдения асептики при манипуляциях, второе - созданием условий защиты, например, от токсического действия кислорода воздуха (что особенно важно для анаэробных микроорганизмов) при доставке образцов в лабораторию. Локализация патологического очага определяла конкретные действия хирурга и выбор необходимого способа для взятия материала. Однако антибактериальная терапия и хирургическая санация способны изменять микробный спектр очагов инфекции. Поэтому материал для бактериологического исследования мы брали до начала химиотерапии и, по возможности, заблаговременно (в предоперационный период), или во время вскрытия очага (интраоперационно). На предоперационном этапе данное мероприятие осуществляли лишь при наличии наружных свищей. В таком случае, биоматериал из очага воспаления добывали с помощью «защищенной» браш-биопсии - инвазивного метода исследования, одного из вариантов эндоскопической биопсии. Выполняли подобное исследование следующим образом: кожу вокруг свищей и сами свищи обрабатывали 3% раствором перекиси водорода, осушали, а затем повторно обрабатывали 0,5% раствором спиртового хлоргексидина. Это позволяло избежать загрязнения материала микрофлорой наружных кожных покровов. Затем в свищевой ход вводили стерильный плотноэластический катетер до упора в разрушенную кость. Далее по каналу катетера к очагу остеомиелита проводили стерильную щеточку с зазубринами или жесткой щетиной на дистальном конце (рис. 8).
Общая характеристика иммунологического исследования
Если же остеомиелит осложнялся выраженными деформациями длинных костей, наличием ложных суставов или локализовался в коротких костях кисти и стопы, прибегали к различным вариантам резекции (19,8%) -концевым, краевым, сегментарным.
Паллиативные операции (17,9%), в виде простой секвестрэктомии -иссечения свищевых ходов, содержащих костные секвестры, выполнялись, в основном, у лиц пожилого возраста, ослабленных тяжелой сопутствующей патологией, при наличии рентгенологических данных за поверхностную (кортикальную) деструкцию кости.
Всем больным после окончания этапа хирургической санации остеомиелитического очага производилась дополнительная обработка операционной раны растворами антисептиков в определенной последовательности. Первоначально образовавшийся дефект промывали струей теплого раствора изотонического хлорида натрия с последующей аспирацией, что приводило к вымыванию небольших фрагментов костных отломков. Затем полость обрабатывали 3% раствором перекиси водорода. Выраженный антисептический эффект дополнялся механическим удалением мелких отломков, костной крошки и детрита образующейся пеной. Этот этап заканчивался удалением остатков пены 0,02% водным раствором хлоргексидина биглюконата.
Второй важной ступенью в системе активного хирургического лечения при хроническом остеомиелите являлись реконструктивные и пластические операции по устранению больших дефектов тканей, образовавшихся после вмешательства на гнойно-некротическом очаге. В случае выполнения радикальной секвестрнекрэктомии, образовавшуюся костную полость в 100% случаев заполняли мышечной тканью, из них в 65% (43 человека) перемещенным мышечным лоскутом на питающей ножке и в 35% (23 человека) - измельченной аутомышцей. Если же производилась сегментарная резекция длинных костей, костнопластический этап хирургического лечения заключался в выполнении компрессионного остеосинтеза (5 пациентам из 7), путем наложении аппарата внешней фиксации, который, к тому же, выполнял иммобилизирующую функцию в послеоперационном периоде. В случае прочих вариантов оперативной санации остеомиелитического очага (простая секвестрэктомия, краевая или концевая резекция) пластические вмешательства в области костного дефекта не производились. Как основная, так и контрольная группа были сопоставимы по составу костно-пластических операций (рис. 14). миопластика мышечным лоскутом миопластика измельчённой аутомышцей компрессионный остеосинтез основная группа контрольная группа
Рис. 14. Костнопластические операции в контрольной и основной группах больных хроническим остеомиелитом Все операции заканчивали замещением дефектов мягких тканей и пластическим закрытием раневой поверхности первичными швами. Сразу после окончания операции в период продолжающегося действия анестезии всем пациентам, которым была выполнена радикальная секвестрнекрэктомия на длинных костях, а также концевая или краевая резекция, и двум пациентам с сегментарной резекцией производили иммобилизацию оперированной конечности или ее сегмента гипсовой повязкой или лонгетой. Техника выполнения применяемых вмешательств на всех этапах хирургического лечения соответствовала рекомендациям, изложенным в монографиях и литературе [12, 58, 102, 104, 121, 124, 128].
Основными отличиями методов лечения хронического остеомиелита в группах были способы антиинфекционной химиотерапии, а также наличие или отсутствие иммунокоррекции в комплексе мероприятий.
В контрольной группе антиинфекционную химиотерапию всем пациентам назначали согласно стандартным схемам применения противомикробных препаратов при соответствующей нозологии с учетом индивидуальных особенностей лекарственного анамнеза (таблица 13).
Микробный спектр гнойно-некротического очага у больных хроническим остеомиелитом
Статистические данные по больным, отдельным методам исследования и лечения сведены в таблицы, графики и схемы и представлены в соответствующих главах диссертации. При проведении предварительного этапа клинико-статистического анализа значений исследуемых показателей было установлено, что они соответствуют нормальному распределению (по Гауссу), поэтому дальнейшая статистическая обработка полученных цифровых результатов проводилась методами вариационной статистики (параметрический анализ) с помощью программы «Microsoft Excel». При этом вычислялись относительные величины (Р) и ошибки соответствующих показателей (тР), средние величины (М) и средние ошибки средних величин (т). Далее производилась оценка достоверности относительных величин, различий между относительными величинами, средних величин, различий между средними величинами с расчётом критерия t по формулам:
Величины, а также различия между величинами считались статистически достоверными, если рассчитанный критерий t превышал стандартные значения коэффициента Стьюдента (tst) для заданного доверительного интервала вероятности ошибки (р). Определение стандартного значения tst производилось по оценочным таблицам с учетом числа степеней свободы (f) по формуле f=n-l, где п - число наблюдений. Таким образом, если рассчитанный критерий t был больше стандартного значения tst при заданном доверительном интервале р 0,05, вычисляемый параметр считался достоверным и определялся как значимый (значимость 95%, вероятность ошибки 5%), при р 0,01 (значимость 99%, вероятность ошибки 1% ) - как очень значимый, а при р 0,001 (значимость 99,9%), вероятность ошибки 0,1%)) - как максимально значимый.
Для проведения объективной оценки эффективности сравниваемых схем комплексного лечения хронического остеомиелита в плане непосредственных и отдаленных результатов мы также определяли клинико-статистические показатели, предусмотренные методами доказательной медицины [105]. И поскольку наша цель состояла в исследовании вопроса: повышается ли вероятность развития благоприятного исхода, и снижается -неблагоприятного, то вычислялись значения следующих показателей:
Можно отметить, что Гр+ флора наиболее часто была представлена стафилококками (38,5%), а именно золотистым стафилококком (30,8%), соответственно Гр- флора - синегнойной палочкой (23,1%) и энтеробактериями (15,4%).
У одного пациента на фоне длительно текущего воспалительного процесса в кости, тяжелых сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, ревматоидный артрит), приема гормональных препаратов из остеомиелитического очага были выделены грибы рода Candida (7,7%).
При наличии в гнойном очаге нескольких возбудителей имели место многочисленные и самые разнообразные варианты их комбинаций. Чаще всего отмечались сочетания аэробных и анаэробных патогенов — в 28 наблюдениях из 37 (75,7%). Встречались и различные ассоциации исключительно аэробных микроорганизмов - в 9 наблюдениях (24,3%). Комбинации анаэробных бактерий отмечены не были. Более подробно и наглядно эти данные представлены в таблице 19. Таблица 19 Характер сочетаний микробов в ассоциациях, выделенных из очага воспаления больных хроническим остеомиелитом
На данном этапе исследования можно отметить, что наиболее распространенным было сочетание одного анаэробного и одного аэробного микроорганизма в остеомиелитическом очаге (64,9%), причем в данных обстоятельствах в аэробной составляющей наблюдалось преобладание грамотрицательной флоры - в 1,4 раза. Реже встречалась комбинация сразу двух аэробов и одного анаэроба (10,8%). Однако присутствие в гнойном очаге таких многокомпонентных ассоциаций лишний раз подтверждает полиинфекционный характер хронического остеомиелита. Аэробные комбинации были представлены сочетанием двух микроорганизмов, чаще всего грамположительных и грамотрицательных патогенов, однако попадались и сочетания исключительно Гр+ бактерий. Ассоциации из трех аэробных бактерий не выделялись (таблица 19).
Видовой состав микрофлоры, представленной ассоциациями в очагах воспаления у больных хроническим остеомиелитом очень разнообразен. Для наглядности мы составили таблицу, в которой поместили все возможные комбинации микробов с полной расшифровкой их видового состава (таблица 20). 77
Таким образом, в случае микст-инфекции в очаге воспаления преобладали ассоциации из двух микроорганизмов (почти 90%), что вместе с существованием комбинаций из трех патогенов (10%) говорит о действительно сложной и комплексной инфекционной составляющей хронического остеомиелита на современном этапе. В свою очередь, в бимикробных ассоциатах преобладало сочетание аэробных и анаэробных возбудителей (72,7%), соответственно исключительно аэробные комбинации двух патогенов отмечались в 27,3% случаев. Причем в первом варианте имело место преобладание грамотрицательной флоры в аэробной составляющей (58,3%), а во втором варианте чаще отмечались комбинации Гр+ и Гр- аэробов (77,8%).
Грамположительные аэробные микроорганизмы в сочетаниях наиболее часто были представлены золотистым стафилококком (12 эпизодов), грамотрицательные - синегнойной палочкой (9 эпизодов).
Анаэробные микроорганизмы, выделенные из очага воспаления больных хроническим остеомиелитом, были в 100% случаев представлены неклостридиальной флорой. В последние десятилетия накоплено достаточно данных о значительной роли неклостридиальных анаэробных бактерий в развитии гнойно-септических процессов у человека. Однако до последнего времени остается неизученной роль этих микроорганизмов в патогенезе хронических остеомиелитов. Данные бактерии не обладают органным тропизмом, в связи с чем клиническая картина анаэробной неклостридиальной инфекции очень пестрая и не имеет нозологической специфичности. Таким образом, ведущее значение здесь приобретает именно бактериологическая диагностика.
Сравнение эффективности комплексных методов лечения больных хроническим остеомиелитом
При этом значительно снизился риск развития неблагоприятных исходов, и уменьшилось их количество. Кроме того, достоверно сократилась средняя продолжительность пребывания больных в стационаре, что, кроме возможной экономической выгоды, принесло еще и существенный клинический эффект. Чем меньше больной находится в отделении, тем ниже у него риск развития внутрибольничной инфекции и связанных с ней осложнений [45].
Непосредственные результаты комплексного лечения хронического остеомиелита можно проиллюстрировать следующими клиническими примерами.
Больной Г., 44 года, история болезни №16394/1543. В феврале 2003 года была произведена операция по поводу абсцесса Броди в нижней трети левой большеберцовой кости - полость абсцесса трепанирована, удалены пиогенная оболочка и патологические грануляции. Образовавшийся послеоперационный дефект в большеберцовой кости выполнен трупной гетерокостью. Однако в августе того же года, в области операции, появилась отёчность, гиперемия, локальные боли, а в начале сентября открылся свищ с гнойным отделяемым. Пациент поступил в клинику пропедевтической хирургии СамГМУ 29 сентября 2003 года с диагнозом: «Хронический остеомиелит левой большеберцовой кости, свищевая форма». При обследовании было выявлено инфицирование и частичное разрушение костного трансплантата с образованием секвестра. Бактериологическое исследование показало наличие в остеомиелитическом очаге Staphilococcus aureus, чувствительного к амоксиклаву, цефепиму, сульперазону, тиенаму, амикацину, ципрофлоксацину, тетрациклину, линкомицину. Данные иммунограммы больного в момент поступления: фагоцитарный индекс 32%, фагоцитарное число 3, НСТ-тест в базальных условиях 12%, стимулированных - 61%, ЛКТ-тест - 1,48у.е., лимф. 1,74Ч109/мл, Т-лимф. 1,67Ч109/мл, Т-активные лимф. 0,524109/мл, Т-хелперы 0,704109/мл, супрессоры 0,394109/мл, индекс нагрузки 1,79, В-лимфоциты 0,404109/мл, IgA 1,88г/л, IgG 13,02г/л, IgM 1,00г/л, ЦИК Шу.е. Таким образом, можно отметить признаки недостаточности в гуморальном и фагоцитарном звеньях иммунитета. Больному назначен курс метилурацила по 1 таблетке 3 раза в день, в течение десяти дней, миелопида - 5 инъекций по 0,003г (1 ампула) через день. 2 октября 2003 года в плановом порядке выполнена операция -радикальная секвестрнекрэктомия с пластикой образовавшейся костной полости m. flexor digitorum longus. Антибактериальная терапия амикацином по схеме: 0,5г внутримышечно 2 раза в день. На фоне положительной динамики клинических и лабораторных показателей, антибиотикотерапия завершена на 5-е сутки после операции. Заживление первичным натяжением. Больной выписан на 9 сутки после операции. Показатели иммунного статуса на момент выписки: фагоцитарный индекс 41%, фагоцитарное число 3, НСТ-тест в базальных условиях 11%, стимулированных — 58%, ЛКТ-тест — 1,51у.е., лимф. 1,79Ч109/мл., Т-лимф. 1,71Ч109/мл., Т-активные лимф. 0,53Ч109/мл, Т -хелперы 0,72Ч109/мл, Т супрессоры 0,38Ч109/мл, индекс нагрузки 1,89, В-лимфоциты 0,4Ч109/мл, IgA 1,88г/л, IgG 12,89г/л, IgM 1,05г/л,ЦИК97у.е.
Больная М., 42 года, история болезни №16368/1528. В августе 1984 года имел место перелом левой бедренной кости (спортивная травма) — произведён интрамедуллярный остеосинтез. В 1987 году была впервые прооперирована по поводу хронического посттравматического остеомиелита левого бедра. Повторные операции по поводу рецидива заболевания в 1989, 1993, 1997гг. Госпитализирована в клинику пропедевтической хирургии СамГМУ 23 сентября 2003 года с рецидивом хронического посттравматического остеомиелита левого бедра. По результатам рентгенологического обследования в средней и нижней трети левой бедренной кости обнаружена остеомиелитическая полость. При физикальном обследовании в нижней трети левого бедра по наружной поверхности, в толще старого послеоперационного рубца имеются два точечных свища с
121 серозно-гнойным отделяемым. Бактериологическое исследование выявило сочетание патогенов Enterococcus faecium + Escherichia coli + Peptostreptococcus anaerobius, чувствительных к сульперазону, тиенаму, и, в меньшей степени, сочетанию антибиотиков левофлоксацин + амикацин + метронидазол. Данные иммунологического обследования: фагоцитарный индекс 44%, фагоцитарное число 4, НСТ-тест в базальных условиях 4%, стимулированных - 38%, ЛКТ-тест - 1,57у.е., лимф. 1,ЗЗЧ109/мл, Т-лимф. 1,17Ч109/мл, Т-активные лимф. 0,23Ч109/мл, Т-хелперы 0,47Ч109/мл, Т супрессоры 0,474109/мл, индекс нагрузки 1,00, В-лимфоциты 0,434109/мл, IgA 1,67г/л, IgG 20,23г/л, IgM 1,35г/л, ЦИК 123у.е. Таким образом, можно отметить выраженный дефицит в клеточном звене иммунитета со значительным дисбалансом субпопуляций Т-лимфоцитов. Больной назначен курс тактивина по 1мл подкожно один раз в сутки в течение пяти дней. 24 сентября 2003 года в плановом порядке произведена операция радикальная секвестрнекрэктомия с пластикой образовавшейся костной полости m. vastus medialis. Антибактериальная терапия сульперазоном по схеме: 1г внутримышечно 2 раза в сутки. На фоне положительной динамики клинических и лабораторных показателей антибиотикотерапия завершена на 6-й день после операции. Заживление первичным натяжением. Больная выписана на 11-е сутки после операции. Показатели иммунного статуса на момент выписки: фагоцитарный индекс 48%, фагоцитарное число 4, НСТ-тест в базальных условиях 6%, стимулированных - 42%, ЛКТ-тест - 1,58у.е., лимф. 1,46Ч109/мл, Т-лимф. 1,34Ч109/мл, Т-активные лимф. 0,31Ч109/мл, Т-хелперы 0,564109/мл, Т супрессоры 0,454109/мл, индекс нагрузки 1,24, В-лимфоциты 0,44109/мл, IgA 1,88г/л, IgG 12,89г/л, IgM 1,05г/л, ЦИК 97у.е.
