Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Современные принципы лечения хронического послеоперационного остеомиелита и параэндопротезнои инфекции (обзор литературы) 11
1.1 Этиопатогенетические аспекты и классификация хронического послеоперационного остеомиелита 13
1.2 Хирургическое лечение хронического послеоперационного остеомиелита 20
1.2.1 Способы замещения остаточной костной полости 23
1.2.2 Применение коллапана с целью костной пластики после радикальных операций по поводу хронического остеомиелита 26
1.3 Антимикробная терапия хронического послеоперационного остеомиелита 30
1.3.1 Антибактериальная терапия хронического послеоперационного остеомиелита 30
1.3.2 Антисептическая терапия костной инфекции 32
1.3.3 Возможности применения лавасепта у пациентов с хроническим послеоперационным остеомиелитом 34
ГЛАВА 2 Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования 37
2.1 Характеристика клинических наблюдений 37
2.2 Характеристика методов исследования 48
2.2.1 Клиническое обследование 49
2.2.2. Бактериологическое исследование 50
2.2.3 Морфологическое исследование 51
2.2.4 Инструментальная диагностика 52
2.2 АЛ Рентгенологическое исследование 52
2.2.4.2 Ультразвуковое исследование 55
2.3 Характеристика методов лечения 55
2.3.1. Общее лечение пациентов с послеоперационным остеомиелитом и параэндопротезной инфекцией 55
2.3.2. Хирургическое лечение пациентов с хроническим послеоперационным остеомиелитом 56
2.3.3. Хирургическое лечение пациентов с параэндопротезной инфекцией 61
2.4. Методы статистической обработки полученных данных 68
ГЛАВА 3 Выбор оптимального объема антибактериальной и антисептической терапии 69
3.1 Микробиологическое обоснование периоперационного применения лавасепта у пациентов хроническим послеоперационным остеомиелитом и параэндопротезной инфекцией 70
3.2 Микробиологическое обоснование применения коллапана у пациентов с хроническим послеоперационным остеомиелитом 73
ГЛАВА 4 Результаты лечения пациентов с послеоперационным остеомиелитом и параэндопротезной инфекцией 83
4.1 Ближайшие результаты лечения пациентов с послеоперационным остеомиелитом 85
4.2 Ближайшие результаты лечения пациентов с.параэндопротезной . инфекцией 88
4.3 Результаты хирургического лечения пациентов с послеоперационным остеомиелитом и параэндопротезной инфекцией 91
Заключение 114
Выводы 124
Практические рекомендации 126
Список литературы 128
- Этиопатогенетические аспекты и классификация хронического послеоперационного остеомиелита
- Возможности применения лавасепта у пациентов с хроническим послеоперационным остеомиелитом
- Хирургическое лечение пациентов с хроническим послеоперационным остеомиелитом
- Микробиологическое обоснование периоперационного применения лавасепта у пациентов хроническим послеоперационным остеомиелитом и параэндопротезной инфекцией
Введение к работе
Актуальность проблемы: Послеоперационный остеомиелит является одним из тяжелейших осложнений металлоостеосинтеза и эндопротезирования, приводящим к значительному ухудшению качества жизни пациента, длительным срокам нетрудоспособности и инвалидизации (Чадаев А.П.,1998). В настоящее время около 7% «чистых» операций на костях осложняется развитием послеоперационного остеомиелита (Никитин Г.Д., 2000). По данным некоторых авторов хронический остеомиелит развивается после лечения открытых переломов в 21 - 46,2 % случаев, после открытой репозиции закрытых переломов в 7,6 - 13, 2 % случаев. При этом несращение переломов и образование ложных суставов происходит в 27 % случаев (Стручков Ю.В., 1991, Горбачев С.Ю., 1999, Жигаленкова Н.В., 2000, Уразгильдеев З.И., Бушуев О.М., 2002). Среди последствий костных травм несращения переломов, осложненные развитием хронического остеомиелита занимают первое место при первичном освидетельствовании больных на МСЭК и составляет 40,1 % (Горбачев С.Ю., 1999). Таким образом, можно отметить высокую частоту данной патологии после выполнения оперативных вмешательств по поводу костной травмы и высокий процент инвалидизации среди пациентов, страдающих послеоперационным остеомиелитом. Высокая актуальность данной проблемы требует дальнейшего совершенствования методов лечения пациентов с посттравматическим остеомиелитом.
Патоморфологическую основу травматического - компонента
послеоперационного остеомиелита составляет комплекс травматически-ишемических, инфекционно-воспалительных и репаративных изменений в кости и параоссальных мягких тканях, приводящих к развитию нагноительного процесса и формирования одного или множественных очагов костной деструкции. Соответственно основным патогенетическим приемом в комплексном лечении хронического остеомиелита является санирующая хирургическая операция, в ходе которой, после удаления патологического очага
неизбежно формируется остаточная костная полость. Вопрос об эффективной интра- и послеоперационной санации и адекватном замещении этой полости по-прежнему остается актуальным, не смотря на прогресс в фармацевтической науке, предлагающей в настоящее время для этих целей самые различные препараты (Амирасланов Ю.А., Светухин A.M., 2000). С точки зрения подбора оптимального препарата для периоперационной санации остеомиелитического очага представляют интерес антисептики, обладающие широким спектром антимикробной активности и не теряющие свои свойства при контакте с биологическими жидкостями, в том числе с кровью. К современным препаратам, отвечающим этим требованиям можно отнести лавасепт, содержащий в своем составе бигуанида полигексанид и макроголь. Также в последнее время в литературе можно встретить сообщения об успешном применении биокомпозиционных материалов на основе гидроксиапатита с целью пломбировки остаточной костной полости при проведении радикальных санирующих операций на костях у пациентов с хроническим остеомиелитом. Представителем данного класса пломбировочных материалов является; отечественный препарат коллапан, содержащий в своем составе искусственный гидроксиапатит, коллаген и иммобилизованные антибактериальные и антисептические препараты, активные в отношении наиболее распространенных возбудителей остеомиелита. В литературных источниках имеются сообщения об эффективном использовании коллапана в клинической практике, однако, как следует из имеющихся исследований до сих пор не решенным остается вопрос о взаимодействии коллапана с химическими антисептическими препаратами, применяющимися для периоперационной санации патологического очага и о том, какое сочетание этих препаратов является наиболее эффективным. Кроме того, нами не встречено сообщений, касающихся целенаправленного применения коллапана и лавасепта отдельно или в комбинации с иными препаратами у пациентов с хроническим послеоперационным остеомиелитом при наличии имплантированной металлоконструкции. Таким образом существует необходимость поиска
оптимальных сочетаний различных модификаций коллапана с антисептиками для интра- и послеоперационной санации остаточной костной полости с целью повышения эффективности лечения пациентов с хроническим послеоперационным остеомиелитом.
Цель исследования: Улучшение результатов лечения пациентов с послеоперационным остеомиелитом и параэндопротезной инфекцией путем включения в лечебный комплекс современных биокомпозиционных материалов и антисептических препаратов.
Для осуществления данной цели нами были поставлены следующие задачи:
Изучить микробный спектр возбудителей послеоперационного остеомиелита и параэндопротезной инфекции;
Оценить бактериологическую эффективность различных модификаций коллапана в отношении возбудителей послеоперационного остеомиелита в зависимости от вида иммобилизованного в составе коллапана антимикробного компонента;
Оценить бактериологическую эффективность рекомендованных рабочих концентраций лавасепта в отношении возбудителей послеоперационного остеомиелита и параэндопротезной инфекции;
Разработать оптимальную схему комплексной терапии пациентов, страдающих послеоперационным остеомиелитом и параэндопротезной инфекцией с использованием в комплексном лечении наиболее эффективных модификаций коллапана и рабочих концентраций лавасепта.
Научная новизна:
Проведена сравнительная оценка антимикробного действия различных модификаций коллапана. При этом выявлены наиболее эффективные его модификации в отношении микроорганизмов, являющихся возбудителями
хронического послеоперационного остеомиелита и параэндопротезной инфекции;
Проведена экспериментальная и клиническая оценка эффективности рабочих концентраций лавасепта и коллапана в лечении пациентов с хроническим послеоперационным остеомиелитом и параэндопротезной инфекцией;
Установлено, что комплексное применение биокомпозиционных материалов и современных антисептических препаратов не приводит к ослаблению антисептических свойств каждого отдельно взятого препарата и позволяет добиться стойкого снижения уровня бактериальной обсемененности патологического очага, а также создает оптимальные условия для остеогенеза;
Разработан научно обоснованный комплекс лечения пациентов с послеоперационным остеомиелитом и параэндопротезной инфекцией с использованием наиболее эффективных модификаций коллапана и рабочих концентраций лавасепта. При этом предложена клинически эффективная схема пролонгированной периоперационной санации патологического очага у пациентов с послеоперационным остеомиелитом. Практическая значимость:
Выявлены наиболее эффективные модификации коллапана для пломбировки остаточной костной полости и санации патологического очага в костной ткани. При этом установлено, что наиболее эффективными, с точки зрения антимикробного эффекта, модификациями в отношении возбудителей послеоперационного остеомиелита являются коллапан-Л (с иммобилизованным линкомицином) и коллапан-Д (с иммобилизованным диоксидином);
Выявлено, что рабочие концентрации лавасепта по антимикробному эффекту являются эффективными для интраоперационной санации патологического очага и длительной послеоперационной санации параоссальных мягких тканей при осуществлении проточно-промывного дренирования у пациентов с послеоперационным остеомиелитом;
- Разработана методика санирующих операций с периоперационным применением лавасепта у пациентов с параэндопротезной инфекцией, позволяющая отсрочить по времени удаление эндопротеза за счет увеличения сроков ремиссии гнойно-воспалительного процесса в группе пациентов, для которых удаление эндопротеза не представляется возможным.
- Предложена методика периоперационной санации остаточной полости
с применением лавасепта у пациентов с параэндопротезной инфекцией при
операциях удаления эндопротеза;
- Показана эффективность интраоперационного использования 0,2%
раствора лавасепта у пациентов с тяжелой параэндопротезной инфекцией,
потребовавшей удаления эндопротеза с целью снижения уровня бактериальной
обсемененности патологического очага и поддержания его на уровне ниже
критического путем длительной санации остаточной костной полости в
послеоперационном периоде 0, 1 % раствором лавасепта.
Внедрение результатов исследования в практику: Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы хирургического и травматологического отделений НО МФ МСЧ № 1 ЗИЛ г. Москвы. Данные приведенного исследования применяются в лечебной и педагогической работе на кафедре общей хирургии лечебного факультета РГМУ.
Апробация работы: Основные положения настоящего
диссертационного исследования доложены на Всероссийской конференции «Современные аспекты экспериментальной и клинической хирургии», Москва, 2005; научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицины», Гомель. 2005; совместной конференции сотрудников кафедры общей хирургии лечебного факультета, ПНИЛ хирургии и травматологии РГМУ, врачей хирургических и травматологических отделений НО МФ МСЧ № 1 ЗИЛ и ГКБ № 13 Департамента Здравоохранения г. Москвы.
Публикации: По теме диссертационного исследования опубликовано 7 печатных работ.
Объем и структура диссертации: диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «материалы и методы», двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, который включает 150 литературных источника. Текст диссертационного исследования дополнен 18 таблицами и 40 рисунками.
Этиопатогенетические аспекты и классификация хронического послеоперационного остеомиелита
В настоящее время основными причинами развития послеоперационного остеомиелита считают высокую степень инфицированности операционной раны, тяжесть предшествующей травмы, длительность и травматичность оперативного вмешательства, его неадекватный объем, длительные сроки от момента травмы до хирургической обработки раны, нестабильность произведенного металлоостеосинтеза. Наряду с этим, большое значение имеет нерациональное дренирование остаточных раневых полостей или его отсутствие. Также следует отметить, что обнажение кости в процессе операции, лишенной надкостницы, всегда ведет к ее дегенерации и последующему некрозу по всей поверхности обнажения, а следовательно, к развитию остита и остеомиелита (Никитин Г.Д., 2000).
По степени риска развития гнойных осложнений операции на костных структурах с использованием медицинских инородных тел можно разделить на три группы: 1 - металлоостеосинтез при закрытых переломах и эндопротезирование у соматически здоровых пациентов, 2 металлоостеосинтез и эндопротезирование у пожилых и ослабленных больных, а также у больных, которые ранее перенесли гнойные послеоперационные осложнения, 3 - металлоостеосинтез при открытых костных повреждениях или при наличии гнойных ран.
Патоморфологическую основу травматического компонента послеоперационного остеомиелита составляет комплекс травматически-ишемических, инфекционно-воспалительных и репаративных изменений в кости и параоссальных мягких тканях. При гнойном процессе в костной ткани происходит постоянное раздражение ее нервных окончаний а также рецепторов, расположенных в мягких тканях, что приводит к нейротрофическим и функциональным нарушениям во всей конечности (Роскидайло А.С., Уразгильдеев З.И., 1999). Травма кости приводит к образованию в ней очагов нарушения микроциркуляции, с последующим развитием костно-мозговых инфарктов.
При хроническом остеомиелите секвестрация костной ткани приводит к «замыканию» кровообращения в дистальном и проксимальном отделах костно-мозгового канала трубчатой кости, что, в свою очередь, вызывает повышение внутрикостного давления и снижение регионарного кровотока в пораженном сегменте (Поярков В.Д. 1999).
В стадии хронического воспаления остеомиелитический очаг состоит из центрально расположенной зоны некроза, окруженной экссудатом, а также внутренней фиброзной и костной оболочками капсулы. В пораженной кости различают остеонекрозы, нагноившиеся остеонекрозы, полные и неполные секвестры. Степень выраженности воспаления в остеомиелитическом очаге достоверно различается в зависимости от давности процесса и от применявшегося вида фиксации отломков. В сроки до года после травмы, а также при металлоостеосинтезе чаще встречается воспаление высокой активности (Григоровский В.В. 2002).
При микробиологическом исследовании отделяемого из свищевых ходов и интраоперационного материала на микрофлору и ее чувствительность к антибактериальным препаратом выявлено, что основным возбудителем хронического послеоперационного остеомиелита является Staphylococcus aureus в монокультуре - от 58 %. Staph, aureus - грамположительный микроорганизм с диаметром клетки от 0,5 до 1 мкм. При этом микробная обсемененность экссудата в среднем равна 10 , а ее колебания составляют от 104до 108(Мелик-ДадаеваГ.Г, 1995).
При хроническом процессе микрофлора чаще имеет полимикробный характер. Однако при наличии микробных ассоциаций в них, как правило, присутствует Staphylococcus aureus. Наиболее часто встречаются следующие ассоциации: Staphylococcus aureus + Proteus, Staphylococcus aureus + Pseudomonas aeroginosa, Staphylococcus aureus + Streptococcus. Также встречаются другие виды стафилококковой микрофлоры, такие как Staphylococcus epidermidis и Staphylococcus saprophyticus. Если доля этих микроорганизмов в патологическом очаге велика, то это свидетельствует о переходе процесса в хроническую стадию. Сочетание трех и более микроорганизмов в остеомиелитическом очаге встречается крайне редко. Микрофлора патологического очага до и после оперативного вмешательства изменяется за счет уменьшения удельного веса Staphylococcus aureus и увеличения количества грамотрицательной микрофлоры.
В последние несколько лет в развитии хронического послеоперационного остеомиелита резко возросла роль условно-патогенной микрофлоры, в основном за счет увеличения резистентности Staphylococcus aureus и грамотрицательной микрофлоры к различным антибактериальным препаратам (Агаджанян В.В., Пронских А.А., 1998).
Вызываемое Staphylococcus aureus воспаление отличается тяжелым течением и плохо поддается воздействию традиционных антибактериальных средств. Стафилококк устойчив во внешней среде, выдерживает температуру до 70 градусов по Цельсию в течение часа. В гное сохраняет активность до 3 месяцев, в сухой среде до 6 месяцев (Борис А.И. 1994). Staphylococcus aureus обладает плазмокоагулирующей ферментативной активностью и является потенциально патогенном микроорганизмом, который нередко обладает резистентностью к наиболее часто применяемым в клинике антибиотикам. Что касается грамотрицательной микрофлоры в целом, то она часто является устойчивой не менее чем к 8-10 различным антимикробным препаратам (Lang S., Livesley М.А., Lambert Р.А. 1999. Окропидзе Г.Г. Севостьянова О.В. 2000. 3. Р Ciampolini J., Harding K.G. 2000. Науменко 3.C., Девятова Т.А. 2002).
При развитии нагноения после операций эндопротезирования в большинстве случаев возбудитель инфекции высевается в монокультуре, а среди выявляемых ассоциаций преобладают аэробно-анаэробные формы. Как правило, превалирует Staphylococcus aureus (часто MRSA), как в случаях нагноения в зоне установления эндопротеза, так и в случаях развития остеомиелита. Из грамотрицательных бактерий при нагноении в зоне эндопротеза чаще встречаются микроорганизмы семейства Enterobacteriacea, а при развитии хронического остеомиелита - Pseudomonas aeruginosae (Зубков М.М. 2000, Пхакадзе Т.Я., Уразгильдеев З.И. 2002.).
По данным других авторов, частота обнаружения Staphylococcus aureus в монокультуре при остром остеомиелите составляет от 60 %. до 80 %, тогда как при хроническом остеомиелите преобладают микробные ассоциации, в которой значительный процент составляет грамотрицательная микрофлора, особенно часто представленная синегнойной палочкой и протеем (Никитин Г.Д. 2000).
Возможности применения лавасепта у пациентов с хроническим послеоперационным остеомиелитом
В; последнее время в отечественной и зарубежной литературе можно встретить неоднократные упоминания о применении антисептиков нового поколения с целью проведения терапии инфекционно-воспалительных заболеваний самой различной локализации. Одним из таких, препаратов является:,_лавасепт,_.который _ стал _срдвнительнр.._недаш отечественной медицине в самых различных областях хирургии при проведении местной антисептической терапии. Исчерпывающих сведений; о результатах клинического использования данного препарата в гнойной хирургии немного, а вся имеющаяся информация; в основном, содержится: в отдельных научно-клинических отчетах. Обзорных научных статей или более крупных работ и исследований о применении лавасепта с целью периоперационной антисептической терапии у пациентов с хроническим послеоперационным остеомиелитом в доступной литературе нами найденою не было. Неясным остается вопрос и о принадлежности данного препарата к тому или иному классу химических антисептиков. При этом известно, что концентрат лавасепта содержит 20% водный раствор полигексаметилен-бигуанид гидрохлорида (ПГМБ) и 1% раствор полиэтиленгликоля. Активным компонентом препарата лавасепт является полигексаметилен-бигуанид гидрохлорид, структурная формула которого выглядит следующим образом:
ПГМБ эффективен как при пероральном, так и при местном его применении и не имеет выраженных побочных эффектов до концентрации 20%. ПГМБ химически стабилен, не летуч и не имеет запаха. Он растворим в воде, этаноле, глицерине, пропиленгликоле и других растворителях. ПГМБ обладает широким спектром антибактериального действия и эффективен даже при низких концентрациях. Он обладает малой степенью токсичности и при его применении не отмечалось случаев развития резистентности бактерий или аллергических реакций. Лавасепт не содержит в своем составе йода, тяжелых металлов, поливинилпирролидона (ПВП) и альдегидов. Препарат имеет хорошие фунгицидные и бактерицидные характеристики, а в присутствии белка эти его свойства ослабляются незначительно. Токсичность лавасепта соответствует токсичности его активного компонента - ПГМБ в водном растворе, при правильном применении препарата она минимальна. Токсичность полиэтиленгликоля проявляется в дозах, превышающих 50 г/кг веса тела, поэтому учитывая низкую концентрацию полиэтиленгликоля в лавасепте, можно считать, что он не усиливает токсичность ПГМБ. При применении лавасепта для орошения ран экспериментально доказано практически полное отсутствие его всасывания тканями организма (Kramer A.,Adrian V., Adam Ch. 1993).
Лавасепт является антисептиком широкого спектра действия, высоко эффективным в отношении Staphylococcus aureus, Clostridium sphenoides, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus, Serratus mascescens, Staphylococcus epidermidis, E.coli, Proteus morganii и vulgaris, Klebsiella, Achromobacter agglomerans. Антисептическое действие лавасепта не снижается в присутствии раневого отделяемого и, что очень важно - цельной крови. Особо следует отметить, что у него отсутствует повреждающее действие на грануляционную ткань. Нанесение лавасепта на рану безболезненно, также не отмечено раздражающего действия препарата на кожу.
Таким образом, использование в комплексной терапии современных высокотехнологичных по происхождению и высокоэффективных по своему клиническому действию препаратов и их рациональных сочетаний стимулирует продолжение научного поиска в решении одной из актуальнейших проблем современной гнойной хирургии - разработки эффективных методов лечения хронического послеоперационного остеомиелита и параэндопротезной инфекции.
Хирургическое лечение пациентов с хроническим послеоперационным остеомиелитом
Существенной проблемой местной антисептической химиотерапии у пациентов с хроническим послеоперационным остеомиелитом и параэндопротезной инфекцией является выбор местного антисептика, который был бы с одной стороны - достаточно эффективным по степени выраженности своего действия и спектру антимикробной активности, с другой стороны - обеспечивал достаточно продолжительный бактерицидный эффект. Кроме того, данный препарат должен сохранять антимикробную активность в жидкой среде, содержащей кровь, и не должен препятствовать течению репаративно-регенераторных процессов в биологических тканях. Поэтому следует считать целесообразным выявление различных комбинаций местных антисептических средств, которые могли бы взаимно потенцировать антимикробный эффект друг друга в зоне механически санированного остеомиелитического очага. При этом они должны оказывать на микробный возбудитель достаточно продолжительный и выраженный антимикробный эффект. С этой точки зрения нам представилось перспективным сочетанное применение препарата коллапан, стимулирующего костную регенерацию, в состав которого включены иммобилизованные антимикробные компоненты пролонгированного действия и местного антисептика лавасепт, обладающего широким спектром антимикробного действия и способного сохранять свои свойства в жидкостной среде, содержащей элементы крови. Сочетанное местное применение этих препаратов могло бы способствовать решению проблемы адекватной санации остеомиелитического очага после выполнения санирующих операций у больных с послеоперационным остеомиелитом и параэндопротезной инфекцией, что в свою очередь, позволило бы улучшить результаты лечения пациентов с данной патологией. послеоперационным остеомиелитом и параэндопротезной инфекцией.
Для выявления наиболее эффективного антисептического комплекса для интраоперационной санации остеомиелитического очага и осуществления продолжительной санационной терапии в послеоперационном периоде нами было проведено предварительное экспериментальное бактериологическое исследование. На первом этапе решено было провести сравнительное экспериментальное бактериологическое исследование in vitro двух рабочих концентраций лавасепта и местных химических антисептиков, наиболее часто применяемых в нашей клинике для местной антисептической терапии гнойных очагов и, в частности, периоперационной санации остеомиелитических полостей.
Эксперимент включал в себя 5 серий опытов и проводился в условиях бактериологической лаборатории МСЧ № 1 ЗИЛ. В качестве питательных сред были использованы агар Мюллера - Хинтона (А) и 5% кровяной агар Мюллера - Хинтона (Б) с добавлением равных доз терапевтических концентраций наиболее широко применяемых в клинике химических антисептиков различных групп. Были использованы 1% раствор повидон-йода, 1% раствор диоксидина, 0,05% водный раствор хлоргексидина, раствор димексида, 0,1% и 0,2% растворы лавасепта. В качестве контроля к агару добавляли физиологический раствор хлорида натрия в равном объемном соотношении. На поверхность агара, приготовленного с добавлением указанных выше антисептиков, высевались культуры различных видов патогенных аэробных возбудителей остеомиелита. Для эксперимента были использованы 3 культуры музейных штаммов микроорганизмов: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosae, Escherichia coli. Кроме того, нами были использованы госпитальные штаммы микроорганизмов, выделенные у пациентов, страдающих хроническим остеомиелитом и параэндопротезной инфекцией в количестве 6-ти. Чашки Петри с культурами патогенных микроорганизмов на агаре с добавлением антисептических препаратов термостатировались в течение 48 часов при 37 градусах Цельсия, после чего оценивали результат. Результаты проведенного эксперимента приведены в таблице 3.1.
Как видно из таблицы, наиболее широким спектром антимикробного действия обладают 0,1% раствор хлоргексидина, 1%-ный раствор йодопирона и 0,2 % раствор лавасепта. Однако следует отметить, что данная методика дает только качественный результат, то есть определяет наличие или отсутствие чувствительности тестового микроорганизма к антисептику. В связи с этим нами был проведен дополнительный эксперимент - определение сравнительной эффективности химических антисептиков методом количественной оценки подавляющей концентрации in vitro. В данном эксперименте было дополнительно исследовано два химических антисептика: гипохлорит натрия и смесь 3% раствора перекиси водорода с ОД % раствором хлоргексидина. Данные антисептики имеют нестабильную химическую структуру, в связи с чем исследование их эффективности методом диффузии в агар нецелесообразно. Полные данные проведенного эксперимента представлены в таблице 3.2
Микробиологическое обоснование периоперационного применения лавасепта у пациентов хроническим послеоперационным остеомиелитом и параэндопротезной инфекцией
Для выявления наиболее эффективного антисептического комплекса для интраоперационной санации остеомиелитического очага и осуществления продолжительной санационной терапии в послеоперационном периоде нами было проведено предварительное экспериментальное бактериологическое исследование. На первом этапе решено было провести сравнительное экспериментальное бактериологическое исследование in vitro двух рабочих концентраций лавасепта и местных химических антисептиков, наиболее часто применяемых в нашей клинике для местной антисептической терапии гнойных очагов и, в частности, периоперационной санации остеомиелитических полостей.
Эксперимент включал в себя 5 серий опытов и проводился в условиях бактериологической лаборатории МСЧ № 1 ЗИЛ. В качестве питательных сред были использованы агар Мюллера - Хинтона (А) и 5% кровяной агар Мюллера - Хинтона (Б) с добавлением равных доз терапевтических концентраций наиболее широко применяемых в клинике химических антисептиков различных групп. Были использованы 1% раствор повидон-йода, 1% раствор диоксидина, 0,05% водный раствор хлоргексидина, раствор димексида, 0,1% и 0,2% растворы лавасепта. В качестве контроля к агару добавляли физиологический раствор хлорида натрия в равном объемном соотношении. На поверхность агара, приготовленного с добавлением указанных выше антисептиков, высевались культуры различных видов патогенных аэробных возбудителей остеомиелита. Для эксперимента были использованы 3 культуры музейных штаммов микроорганизмов: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosae, Escherichia coli. Кроме того, нами были использованы госпитальные штаммы микроорганизмов, выделенные у пациентов, страдающих хроническим остеомиелитом и параэндопротезной инфекцией в количестве 6-ти. Чашки Петри с культурами патогенных микроорганизмов на агаре с добавлением антисептических препаратов термостатировались в течение 48 часов при 37 градусах Цельсия, после чего оценивали результат. Результаты проведенного эксперимента приведены в таблице 3.1.
Как видно из таблицы, наиболее широким спектром антимикробного действия обладают 0,1% раствор хлоргексидина, 1%-ный раствор йодопирона и 0,2 % раствор лавасепта. Однако следует отметить, что данная методика дает только качественный результат, то есть определяет наличие или отсутствие чувствительности тестового микроорганизма к антисептику. В связи с этим нами был проведен дополнительный эксперимент - определение сравнительной эффективности химических антисептиков методом количественной оценки подавляющей концентрации in vitro. В данном эксперименте было дополнительно исследовано два химических антисептика: гипохлорит натрия и смесь 3% раствора перекиси водорода с ОД % раствором хлоргексидина. Данные антисептики имеют нестабильную химическую структуру, в связи с чем исследование их эффективности методом диффузии в агар нецелесообразно. Полные данные проведенного эксперимента представлены в таблице 3.2 Здесь следует отметить, что ни к одному антисептику мы не выявили промежуточной чувствительности или зависимости роста микроорганизма от тестовых концентраций антисептика. Большинство тестовых антисептиков обладали достаточно широким спектром действия, в том числе и в отношении максимальных концентраций тестовых культур микроорганизмов. При этом наибольший спектр антимикробного действия в отношении максимальных концентраций тестовых микроорганизмов зафиксирован у раствора йодопирона, гипохлорита натрия, хлоргексидина, смеси хлоргексидина и 3 % перекиси водорода, взятой в соотношении 1:1. Кроме того, аналогичный и максимально широкий спектр антимикробной активности зафиксирован в эксперименте у 0,2%-ного раствора лавасепта. В предыдущих экспериментах объективно доказана способность раствора лавасепта длительно сохранять антимикробную активность в кровяной среде. Подобная информация в отношении других антисептических растворов, использованных нами в эксперименте, в литературе нам не встретилась. Учитывая высокое содержание крови в раневой среде в момент проведения операций у пациентов с послеоперационным остеомиелитом, мы решили отдать предпочтение в использовании с целью периоперационной санации остеомиелитических очагов 0,2%-ному раствору лавасепта.
