Введение к работе
Проблема гнойной хирургической инфекции остается актуальной, несмотря на постоянный поиск новых методов лечения и профилактики [25, 32, 33, 52, 68]. Одним из важных направлений является коррекция иммуно дефицитных состояний, играющих решающую роль при инфекционной патологии человека, закономерно сопровождающих гнойную инфекцию и отягощающих ее течение [4, 8, 14, 19, 27, 36, 50, 65, 66, 89].
Отмечается тенденция к быстрому изменению свойств микроорганизмов, выделенных из очагов инфекции оперированных больных, их мутации и появлению новых видов [9, 22, 24, 80]. Так, например, микроорганизмы, ранее известные как сапрофиты или условно-патогенные, перешли в разряд патогенных, а у известных вирулентных штаммов развивается невосприимчивость к применяемым антибактериальным препаратам [32, 54]. За последние 30 лет медики столкнулись с 40 совершенно новыми патогенными микроорганизмами, которые в ряде случаев стали реальной угрозой для жизни и здоровья людей [9, 22, 32].
Результатом такого положения вещей стало снижение эффективности антибактериальной терапии, рост числа резистентной микрофлоры и, как следствие, неуклонное увеличение числа гнойно-септических заболеваний и послеоперационных осложнений [17, 32]. Создание и внедрение в клинику новых антибактериальных препаратов стало превалировать над разработкой средств иммунной защиты [41, 79].
Под иммунным ответом в широком смысле понимают всю совокупность защитных реакций иммунной системы организма, направленных на отграничение распространения и элиминацию возбудителя инфекции [4, 34, 42, 62, 82].
Стало очевидным, что нарушения функционирования иммунной системы являются одним из основных факторов, влияющих на частоту развития гнойно-септических заболеваний [27, 74], а попытки решить проблему лечения инфекционных болезней с помощью антибиотиков и Введение других этиотропных средств не может обеспечить полного успеха [30, 37, 46, 77]. Исходя из этого, совершенно очевидна необходимость поиска новых схем лечения и профилактики гнойно-септических заболеваний путем эффективного воздействия на иммунные дисфункции [48, 69], в том числе с помощью препаратов, модулирующих адекватный иммунный ответ [20, 28, 55, 72].
С этой точки зрения наиболее перспективны синтетические препараты с поливалентным действием. В данную группу включены химически чистые полимерные препараты, разработанные и внедренные в клиническую практику в последнее десятилетие. Среди них отечественные препараты Иммуномакс (регистрационный номер - 001919/02-2002) и Гепон (регистрационный номер - Р № 000015/04-2001).
Известно, что «Иммуномакс» и «Гепон» значительно повышают эффективность иммунной защиты от различных инфекционных агентов — вирусов герпеса простого, папилломы человека, энцефаломиокардита, гепатита С, иммунодефицита человека, бешенства, ротавирусов [6, 7, 12, 23, 26, 39, 84, 86], бактерий - сальмонелл, шигелл, клебсиелл, хламидий, микоплазм, уреаплазм [5, 11, 18, 38, 40, 56, 60], а также грибов рода Candida [13,78].
Иммуномодуляторы «Гепон» и «Иммуномакс» нашли широкое применение в лечении ряда инфекционных болезней (вирусный гепатит, язвенная болезнь, герпес и т.д.) в офтальмологии, кардиологии, гастроэнтерологии, акушерстве-гинекологии, венерологии, педиатрии [13, 18, 23, 31, 56, 64, 78]. «Гепон» — один из немногих иммуномодуляторов, который может применяться не только парентерально, но и местно [11, 61, 63], что делает перспективным его применение в местном лечении гнойных ран. Однако в доступной литературе мы не нашли работ, посвященных исследованию эффективности клинического применения данных иммуномодуляторов в комплексном лечении гнойных ран различной локализации. Введение
Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности парентерального применения «Иммуномакса» в сочетании с местным использованием «Гепона» в комплексном лечении острой гнойной хирургической инфекции мягких тканей.
Задачи исследования:
1. В эксперименте на животных с моделью гнойной раны изучить общее действие «Иммуномакса» при в/м введении, а также местное влияние (активация местного иммунитета, противовоспалительное действие, влияние на процессы репарации) 0,004% мази «Гепон» во второй фазе раневого процесса.
2. Изучить эффективность общего и местного применения иммуномодуляторов «Иммуномакс» и «Гепон» в лечении больных с острой хирургической инфекцией мягких тканей, определив динамику иммунного статуса и местных изменений в ране.
3. Дать практические рекомендации по клиническому применению иммуномодуляторов «Иммуномакс» и «Гепон» в лечении хирургической инфекции мягких тканей.
Для выполнения поставленных задач нами были выполнены экспериментальные исследования на 20 морских свинках с моделью гнойной раны. Животные основной группы с 1-го дня лечения получали «Иммуномакс» по 40 ЕД через день внутримышечно, всего 3 инъекции и местно им накладывали повязки с гепоновой мазью во вторую фазу раневого процесса. Животным контрольной группы иммуномодуляторы не назначали, а местно во второй фазе им применяли повязки с 10% метилурациловой мазью. В первой фазе раневого процесса (раневого воспаления) животным обеих групп местно использовали повязки с мазью «левомеколь».
В дальнейшем нами проведено комплексное лечение 126 пациентов с различными острыми гнойными заболеваниями мягких тканей, находившихся на лечении в клинике общей хирургии педиатрического факультета РГМУ с 2003 по 2004гг. Из них 65 больных (51,5%) составили
основную группу, которые в комплексном лечении с момента поступления в клинику получали «Иммуномакс» по 200 ЕД внутримышечно через день, всего 3 инъекции и «Гепон» в виде 0,004% мази во вторую фазу раневого процесса, а 61 (48,5%) — контрольную, в терапии .которых иммуномодуляторы не применяли.
Научная новизна. Дана экспериментально-клиническая оценка эффективности применения иммуномодуляторов «Гепон» и «Иммуномакс» в комплексном лечении острой хирургической инфекции мягких тканей с помощью клинических, иммунологических, микробиологических, гистологических и планиметрических методов исследования.
Практическая значимость. Общее и местное применение иммуномодуляторов позволило сократить сроки заживления ран — их очищения, появления грануляций и эпителизации, в более ранние сроки закрыть их вторичными швами или кожной пластикой. Новые иммуномодуляторы «Гепон» и «Иммуномакс» могут быть использованы как в условиях хирургических стационаров, так и в амбулаторной хирургической практике.
Внедрение в практику: разработанный метод лечения используется в отделениях гнойной хирургии ГКБ № 4 г. Москвы.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на третьем конгрессе педиатров-инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей. Инфекция и иммунитет» г. Москва 10 декабря 2004 года; на 216-ом заседании больнично-поликлинической секции хирургического общества г. Москвы и Московской области от 24 февраля 2004 года; на объединенной научной конференции кафедры общей хирургии педиатрического факультета РГМУ и сотрудников хирургических отделений ГКБ № 4 г. Москвы от 2 ноября 2005 года.
Публикации: по материалам работы опубликовано 5 печатных работ.
Структура и объем работы. Диссертация написана на русском языке, изложена на 123 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 90 отечественных работ и 53 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 15 таблицами, 32 рисунками, . 25 микрофотографиями, 4 фотографиями, выполнена на компьютере Pentium IV с использованием лицензионных программ Microsoft Word, Excel 2000, STATISTICA 6.0, Corel Draw 10.
В заключении выражаю глубокую признательность научным руководителям зав. кафедрой общей хирургии педиатрического факультета РГМУ д.м.н., профессору А.П. Чадаеву и зав. отделом активации иммунитета ГНЦ-Институт иммунологии МЗ РФ д.м.н., профессору Р.И. Атауллаханову за постоянную поддержку, научную и практическую помощь, оказанную при выполнении настоящей работы. Приношу сердечную благодарность зам. проректора по научной работе РГМУ, д.м.н., профессору А.П. Эттингеру, научному сотруднику отдела морфологии РГМУ, к.м.н. М.Д. Донсковой и сотрудникам кафедры микробиологии РГМУ во главе с зав. кафедрой, д.м.н., профессором Л.И. Кафарской.
