Содержание к диссертации
Введение. 3
Глава I. Обзор литературы.
1.1 Микробиологическая характеристика анаэробной неклостридиальной инфекции и некоторые вопросы патогенеза. 6
1.2 Методы диагностики АНИ. 8
1.3 Классификация анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей. 13 1.4. Лечение анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей. 16
1.5 Пластическое закрытие раневых дефектов при АНИ мягких тканей. 21
Глава П. Классификация АНИ мягких тканей, клиническая характеристика больных и методы исследования.
2.1. Классификация АНИ мягких тканей. 26
2.2 Клиническая характеристика больных. 28
2.3 Методы исследования 42
Глава III. Принципы диагностики, особенности течения раневого процесса и лечения АНИ мягких тканей.
3.1. Диагностика анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей. 48
3.2. Принципы лечения анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей. 60
3.3. Особенности течения раневого процесса при АНИ мягких тканей и оптимизация выбора срока закрытия раневого дефекта. 67
Глава ІУ.Пластическое закрытие ран 84
Заключение. 107
Выводы. 118
Практические рекомендации. 120
Указатель литературы. 121
Введение к работе
Проблема анаэробной неклостридиальной инфекции (АНИ) обусловлена постоянным ростом числа заболеваний. Общеизвестно, что в хирургической практике за последние годы имеется тенденция к смене стрептококковой и стафилококковой инфекции на условно-патогенную микрофлору (Б.В.Покровский, 1986). К ней относится и большая группа неспорооб-разующих анаэробов, являющихся сапрофитами ЖКТ, полости рта и т.д. И если выделение отдельных микробиологических форм аэробной хирургической инфекции в последнее время утрачивает практическую значимость, то, напротив, выделение анаэробных форм (клостридиальных или неклост-ридиальных) сохраняет актуальность, поскольку в патоморфологическом и клиническом плане имеются существенные отличия, которые необходимо учитывать в лечебно-диагностическом процессе (Ерюхин И.А. и соавт., 2003). При этом под термином анаэробной неклостридиальной инфекции имеется в виду анаэробно-аэробная ассоциация микрофлоры, достаточно разнообразная по качественному и количественному составу. Частота выделения неспорообразующих анаэробов при гнойных процессах мягких тканей достаточно вариабельна и колеблется от 48,3 % до 90 % (О. К. Борисова, М.В.Павлова, 1989, R.M.Beazley et al.,1972 и др.), при этом монокультура анаэробов была высеяна только в 1,3 - 14,58 %.
Вариабельность микрофлоры объясняет многообразие клинических проявлений— от тяжелых, быстро прогрессирующих инфекций, до длительно текущих местных процессов. Это, в свою очередь, обуславливает трудности точной дооперационной диагностики АНИ. К сожалению, до сих пор отсутствуют объективные критерии ее определения, основное диагностическое значение имеет клиническая картина заболевания. Отсутствует приемлемая для практического использования классификация АНИ мягких тканей. В значительной мере субъективен объем некрэктомии, эмпирический характер носит проводимая антибиотикотерапия. Это связано с тем, что применяемые методы микробиологической диагностики по срокам не сопоставимы с темпами распространения анаэробной инфекции и развития осложнений.
Несмотря на казалось бы разработанную тактику лечения при АНИ мягких тканей, результаты часто остаются неудовлетворительными из-за малоизученного сложного патогенетического механизма развития инфекции и течения раневого процесса. Летальность при ней достигает 26 - 67 % (Б.Р. Бабаджанов и соав.,1989, С.В.Горюнов и соавт., 2001 и др.). Из-за полимикробного характера инфекции различны сроки очищения ран и их подготовки к пластическому закрытию для ликвидации дефектов, возникших после радикальной некрэктомии. Отсутствует анализ функциональных и эстетических результатов лечения в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.
Суммируя вышеизложенное, можно констатировать, что многие проблемы, такие как долабораторная диагностика АНИ, выбор дифференцированной тактики лечения, сроков и методов пластического закрытия раневого дефекта при анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей, остаются нерешенными до сего времени. Это свидетельствует об актуальности выбранной темы диссертационного исследования и диктует необходимость ее решения.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Повышение эффективности диагностики и лечения больных с АНИ мягких тканей.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Изучить варианты клинического течения АНИ и выявить ее характерную симптоматику, тем самым улучшить долабораторную диагностику заболевания.
2. Изучить особенности течения раневого процесса при АНИ с помощью микробиологических и морфологических исследований, метода газожидкостной хроматографии и масс-спектрометрии.
3. Определить оптимальные сроки и методики пластического закрытия ран после некрэктомии у больных с АНИ мягких тканей.
4. Оценить эффективность разработанного комплекса лечебных мероприятий.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Модифицирована клинико-анатомическая классификация АНИ мягких тканей. Разработан диагностический алгоритм анаэробной неклостри-диальной инфекции.
Выявлены особенности раневого процесса у больных с АНИ мягких тканей по данным морфологических исследований, результатов газожидкостной хроматографии (ГЖХГ) и масс-спектрометрии, что позволило оптимизировать сроки закрытия раневых дефектов после некрэктомии.
Разработан дифференцированный подход к выбору метода пластического закрытия ран в зависимости от глубины, локализации, формы раны и площади поражения.
Проведена сравнительная оценка результатов различных методов закрытия ран при АНИ мягких тканей.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Разработанный алгоритм клинической диагностики АНИ мягких тканей позволяет поставить правильный диагноз до- или во время операции и немедленно начать адекватное лечение.
Определены газохроматографические критерии готовности раны к пластическому закрытию.
Разработаны показания к дифференцированному выбору методов пластического закрытия ран, позволяющих закрыть практически любые по площади раневые поверхности с хорошими функциональными и эстетическими результатами.
