Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Современное представление о патогенезе развития поражений нижних конечностей при сахарном диабете 11
1.2. Принцип комплексного хирургического лечения гнойно-некротических осложнений у больных с СДС 21
1.3. Биологическое действие монооксида азота 24
1.4. Биологическое действие озона 31
1.5 Морфологическая и гистохимическая картина раневого процесса. 38
Глава 2. Материалы и методы исследования 44
2.1 .Клиническая характеристика больных 44
2.2. Методы обследования и общие принципы хирургического лечения больных с СДС в основной и контрольной группах в клинических условиях 49
2.3. Методы исследования 53
2.3.1. Характеристика использованных клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования 53
2.3.2. Иммуноморфологические методы исследования 54
2.3.3. Методы электронной микроскопии 56
2.3.4. Микробиологические методы исследования 58
2.4. Методики последовательного применения NO содержащих
воздушно-плазменных потоков и озоно-кислородной смеси 60
2.5.Характеристика хирургической плазменной установки «Плазон» -
генератора NO-содержащих воздушно-плазменных потоков 64
2.6..Характеристика медицинского озонатора АОТ -НСК-01-«С(А-16)»
производящего озоно-кислородную смесь 67
Глава 3. Результаты собственных исследований 70
3.1. Влияние последовательного воздействия NO и ОЗ на пролиферативную активность клеток фибробластического ряда ран при СДС 70
3.2. Влияние совместного воздействия NO и ОЗ на пролиферативную активность эпителиоцитов в ране при СДС 72
3.3. Анализ клинических результатов лечения больных в основной и контрольной группах 83
3.4. Клинические примеры 91
Заключение 108
Выводы 114
Практические рекомендации 115
Список литературы 117
- Современное представление о патогенезе развития поражений нижних конечностей при сахарном диабете
- Принцип комплексного хирургического лечения гнойно-некротических осложнений у больных с СДС
- Методы обследования и общие принципы хирургического лечения больных с СДС в основной и контрольной группах в клинических условиях
- Влияние последовательного воздействия NO и ОЗ на пролиферативную активность клеток фибробластического ряда ран при СДС
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Около 6% населения нашей страны страдают сахарным диабетом. В Москве официально зарегистрировано на 2001 год 163 тыс. больных, синдром диабетической стопы (СДС) имеет место у 6,5 - 16 тыс. пациентов и это количество неуклонно растет. [14, 85; 86].
СДС, как одно из тяжелейших осложнений сахарного диабета, наиболее часто приводит к инвалидизации и снижению качества жизни пациентов. Синдром диабетической стопы есть патологические изменения периферической нервной системы, артериального и микроциркуляторного русла, представляющие непосредственную угрозу развития язвенно-некротических процессов и гангрены стопы. [44].
Одна четвертая часть больных сахарным диабетом имеют высокий риск развития СДС, у 6 - 15 % пациентов возникают язвенные дефекты стоп, которые являются частой причиной ампутации нижней конечности. В России, за 2004 год выполнено 22335 ампутаций. Известно, что ампутации конечностей не только ухудшают качество жизни больных, приводят к высокой периоперационной летальности (до 20-25%), но и повышает риск смерти пациентов до 40-68% в течение 5 лет [149; 152; 154; 167; 179].
Экономические затраты государственных учреждений на °ДНУ ампутацию в России составляют около 1200 дол. США, а в странах Европы, по данным народной рабочей группы по диабетической стопе на 2000 год прямые расходы составили до 8000-25000 дол. США, а непрямые 43100-63100 дол. США. Эффективное лечение СДС и предотвращение ампутаций вполне реально в результате внедрения комплексного подхода в лечении поражений стоп при СДС. Одними из методов, при помощи которых удается улучшить результаты лечения, являются NO- и озонотерапии [16; 47; 48; 82]. Последовательное воздействие NO содержащих воздушно-плазменных потоков и озоно-кислородной смеси приводит к улучшению оксигенации тканей, уменьшение микробной обсемененности, стимуляции микроциркуляции. Кроме того, молекула NO является переносчиком внутри- и межклеточной информации, а насыщение тканей кислородом, и тем самым ускорение обменных процессов в клетки достигается за счет последующего применения озонотерапии [16; 47; 48; 82].
Таким образом, последовательное использование экзогенного монооксида азота и озоно-кислородной смеси в комплексном лечении синдрома диабетической стопы, по нашему мнению, может стать одним, из перспективных направлений в клинической практике, направленных на улучшение результатов лечения гнойно-некротических осложнений нижних конечностей у больных с СДС. Это обусловило актуальность данного исследования.
Цель исследования:, улучшение результатов комплексного лечения гнойно - некротических осложнений? синдрома диабетической стопы путём последовательного применения NO-содержащих воздушно-плазменных потоков и озоно-кислородной смеси.
Задачи исследования:
1. Изучить «влияние последовательного применения монооксида азота и озонотерапии на течение регенеративно-пролиферативной фазы раневого процесса у больных с синдромом диабетической, стопы
2. Оценить влияние последовательного применения NO-терапии и озонотерапии на уровень бактериальной обсемененности раневой поверхности при синдроме диабетической стопы. 3. Разработать методики последовательного применения NO-содержащих воздушно-плазменных потоков и озоно-кислородной смеси для лечения больных с синдромом диабетической стопы
4. Оценить эффективность последовательного применения монооксида азота и озонотерапии у больных с синдромом диабетической стопы
Научная новизна исследования:
1. Выявлено и доказано, что последовательное применение NO-терапии и озоно-кислородной смеси в фазе регенерации стимулирует образование клеток фибробластического ряда, коллагеназы и эпителиоцитов, ускоряющее заживление раневого дефекта нижних конечностей у пациентов с СДС в 1,5-2 раза.
2. Оценена эффективность последовательного использования NO-содержащих воздушно-плазменных потоков и озонотерапии (в предоперационном периоде, интраоперационно и в послеоперационном периоде чрездренажно и паравульнарно) в комплексном лечении СДС.
3. Разработаны и апробированы методики последовательного применения N0- и озонотерапии, научно доказана целесообразность их применения.
4. Исследовано воздействие экзогенного монооксида и озонотерапии при последовательном их применении на уровень микробной обсеменённости ран нижних конечностей при синдроме диабетической стопы, доказан антибактериальный эффект.
Практическая значимость.
Разработан и внедрен в клиническую практику метод последовательного использования N0 и озонотерапии в комплексном лечении СДС. Полученные данные позволили расширить возможности и улучшить результаты этиопатогенетического лечения синдрома диабетической стопы с помощью воздействия NO-содержащими воздушно-плазменными потоками и озоно-кислородной смесью на область раневого дефекта в предоперационном периоде, в ходе операции и в раннем послеоперационном периоде.
Реализация и апробация работы.
Результаты исследования используются в лечебной деятельности хирургических отделений ФГУ «32 ЦВМКГ», ФГУ «5 ЦВКГ ВВС», ФГУ «1586 ОВКГ МВО», ГУЗ «Городская клиническая больница № 53 Департамента здравоохранения г. Москвы» и в учебном процессе кафедры хирургии ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России».
Материалы диссертации представлены, доложены и обсуждены на хирургическом обществе Военно-полевой хирургии в 2005 г. и на клинико-анатомической конференции 32 ЦВМКГ в 2007 г.
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 135 странице машинописного текста и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 42 рисунками, 19 таблицами. Библиографический указатель содержит 125 отечественных и 56 зарубежных источников.
Положения, выносимые на защиту.
1. При последовательном применении NO-содержащих воздушно-плазменных потоков и озоно-кислородной смеси, включённых в традиционную схему лечения ран нижних конечностей у больных с СДС, снижается интенсивность некробиотических изменений и ускоряется восстановление интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде при СДС позволяет не только снижать уровень бактериальной обсеменённости раневой поверхности, эффективно дополняя и усиливая эффект проводимой антибактериальной терапии, но, и стимулирует образование клеток фибробластического ряда. Это, в свою очередь, подготавливает раневую поверхность для ее закрытия в более ранние сроки.
3. NO-терапия с последующим орошением ран нижних конечностей озоно-кислородной смесью в комплексном лечении ишемической и нейроишемической форм СДС позволяет улучшить качество хирургической обработки, уменьшить количество гнойно-воспалительных осложнений и сократить сроки лечения больных в стационаре, тем самым уменьшить экономические затраты на лечение пациентов с данной патологией на госпитальном этапе.
Современное представление о патогенезе развития поражений нижних конечностей при сахарном диабете
Сахарный диабет (СД) это заболевание, которым в нашей стране страдают 3%, а по данным ВОЗ (1987), - 6% населения. За последнее время число больных диабетом в мире превысило 100000000, в России их 8000000 [8; 14; 100].
У 22% больных с сахарным диабетом превалируют поражения нижних конечностей. Одним из тяжелейших осложнений сахарного диабета, наиболее часто приводящих к инвалидизации и снижению качества жизни пациентов, является синдром диабетической стопы (СДС). Синдром диабетической стопы объединяет патологические изменения периферической нервной системы, артериального и микроциркуляторного русла, представляющие непосредственную угрозу развития язвенно-некротических процессов и гангрены стопы [44].
Риск развития СДС повышается с возрастом и длительностью течения диабета, 25% больных от общего числа входят в группу повышенного риска развития СДС, у 6 - 15% пациентов возникают язвенные дефекты стоп, которые подвергаясь инфицированию являются частой причиной ампутации нижней конечности. В 2004 году у больных с СД в России выполнено 22335 ампутаций. Последние производятся у больных сахарным диабетом в 15-40 раз чаще, чем у остального населения. Из числа прооперированных больных пользовались протезом 16%, были неподвижны 34%, передвигались на коляске 31%, ходили на костылях 19% [31; 32; 42; 44; 149; 152; 167; 173; 179].
Почти у каждого второго больного после ампутации через 2-3 года приходится ампутировать и другую конечность [57].
Степень тяжести состояния больных определяется в соответствии с классификацией сахарного диабета утвержденной федеральной целевой программой «Сахарный диабет» МЗ РФ 2002 г (табл. 1).
Гнойно-некротические осложнения встречаются у 60% больных в возрасте от 55 до 74 лет, у этих пациентов, как правило, имеются различные сопутствующие заболевания: артериальная гипертензия отмечается в 38,5% случаев, в 61 - 90% - облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, в 62,5% -диабетическая нефропатия, в 5,7% - нарушение мозгового кровообращения, в 38% - ретинопатия [109; 128; 151; 166].
Классическое представление о патогенезе СДС включает ишемию, нейропатию и инфекцию. Все эти факторы могут вызывать развитие СДС как самостоятельно, так и в комплексе с другими причинами. Исходя из преобладания того или иного фактора, различают 3 формы СДС: ишемическую (10%), нейропатическую (55%) и смешанную (34%) [147].
Основная роль принадлежит периферической полинейропатии и макроангиопатии, на которые оказывают воздействие такие внешние факторы, как травма и инфекция. Развитие дистальной полинейропатии и, в частности, автономной нейропатии, приводит к формированию ряда патологических изменений кожи и возникновению вазомоторных нарушений. В результате происходит снижение защитных свойств кожи, нарушается структура эпидермиса, отмечается сухость кожных покровов и склонность их к травматизации [42].
Результатом артерио-венозного шунтирования является деминерализация костных структур и возможное последующее развитие нейроостеоартропатии. Поражение сенсорного звена периферической нервной системы выражается в потере чувствительности и, как следствие, повышении риска получения травмы. Так в четырех случаях из пяти причиной образования язв является внешнее повреждение. Вовлечение в патологический процесс моторных нейронов ведет к атрофии межкостных и червеобразных мышц стоп и нарушению баланса между флексорами и экстензорами. В конечном итоге это приводит к развитию характерной деформации стоп, ведущей к резкому повышению плантарного давления, являющегося одним из определяющих факторов развития язвенных дефектов стоп. «Молоточкообразная» деформация пальцев стоп развивается вследствие экстензорной контрактуры в метатарзо-фаланговом суставе и флексорной контрактуры проксимального межфалангового сустава, дополнительная сгибательная контрактура дистального межфалангового сустава приводит к формированию «когтевидной» деформации. Развитие указанных деформаций является специфичным и подтверждает диагноз диабетической периферической полинейропатии. Развитие «когтевидной» деформации увеличивает давление на головки метатарзальных костей и на дорзальную поверхность межфаланговых суставов пальцев стоп. «Молоточкообразная» деформация пальцев стоп сопровождается увеличением давления на подушечки пальцев. Увеличение плантарного давления является одним из основополагающих факторов развития нейропатической язвы. Ограничение разгибания большого пальца стопы также предрасполагает к развитию изъязвления. В норме при ходьбе, в так называемой стадии движения пальцев необходимым объемом разгибания в 1-м плюснефаланговом суставе является 45, ограничение разгибания большого пальца способствует локальному повышению давления и развитию язвенного дефекта. Гликирование белков суставов, мягких тканей и кожи приводит к снижению подвижности суставов, что вместе с деформацией стоп и патологической походкой нарушает биомеханическую нагрузку на стопу. Диабетические ангиопатии подразделяются на микроангиопатии и макроангиопатии. Макроангиопатии представлены атеросклерозом аорты, коронарных и церебральных артерий, облитерирующим атеросклерозом магистральных артерий нижних конечностей (ОААНК) и соответствующими клиническими эквивалентами. Помимо этого к макроангиопатиям можно отнести склероз Менкеберга - кальцификация средней оболочки артерий дистальных отделов конечностей. Патогенетическая роль облитерирующего атеросклероза выражается в развитии ишемии конечности, нарушении трофики тканей, крайним выражением чего является развитие ишемического некроза. Диабетическая микроангиопатия заключается в специфическом для сахарного диабета поражении микроциркуляторного русла и приводит к поражению сетчатки глаза, почечных клубочков, микроциркуляторного русла конечностей [43; 91; 131; 141; 144; 155].
Принцип комплексного хирургического лечения гнойно-некротических осложнений у больных с СДС
Объем и сроки хирургического лечения при гнойно-некротических процессах в области нижних конечностей у больных с СД зависят от степени распространения патологического процесса, формы синдрома диабетической стопы и общего состояния боьного[43; 44].
Обще состояние пациента оценивается при поступлении по шкале Карновского и ECOG-ВОЗ и соответствует: удовлетворительному 80-100% (0 и 1 по ECOG-ВОЗ), средней степени тяжести при 60-70 %(2 ECOG-ВОЗ), тяжелому от 31 до50 % (3 ECOG-ВОЗ ) и крайне тяжелому при данных от 0 до 30% (4 ECOG-ВОЗ). Классификация по шкале Карновского и ECOG-B03 представлена в таблице 2
В настоящее время существует большое количество способов и методов лечения гнойных ран, при помощи различного воздействия на компоненты воспалительного процесса [86].
Основополагающим принципом лечения гнойных ран признано сбалансированное применение активной хирургической тактики и консервативных методов лечения, которые направлены на ликвидацию очага инфекции, подавление патогенных возбудителей, детоксикацию, коррекцию нарушений гомеостаза, улучшение микроциркуляции, общую стимуляцию и повышение защитных свойств организма. Основной задачей оперативного пособия является своевременная ликвидация гнойного очага, путем своевременного хирургического вмешательства, адекватного вскрытия и дренирования гнойных затеков [4; 19; 54].
В отношении гнойно-некротических поражений стопы при сахарном диабете длительное время, существовал принцип «максимальной радикальности», т.е. выполнялись высокие ампутации в 65-100% случаев. Следует отметить, что количество ампутаций не имеет устойчивой тенденции к снижению и в настоящее время составляет до 41,5%. Главным аргументом в пользу этой точки зрения, являлось наличие диабетической ангиопатии, которая значительно снижает эффективность консервативного и хирургического лечения [12; 18; 38; 39].
При наличии у больных сахарным диабетом ОААНК, со значимым изменением магистрального кровотока, реконструктивные операции на сосудах многими авторами расцениваются как альтернатива высоких ампутаций, при чем, более раннее их выполнение приводит как к снижению риска возможных осложнений, так и позволяет выполнить операции сохраняющие опорную функцию нижних конечностей [92; 101].
На сегодняшний момент используется органосохраняющий принцип хирургического лечения: радикальная хирургическая обработка гнойника, некрэктомия, ампутация пальцев с резекцией плюсневых костей, иссечением некротизированных сухожилий, фасций, апоневроза, клетчатки в пределах здоровых тканей с целью сохранения опорной функции стопы, что способствует увеличению продолжительности жизни больных [11; 24; 38].
При этом неизменным остается тот принцип, при котором основным способом лечения раневой инфекции является хирургический, так как ни один другой не позволяет полностью удалить некротически измененные ткани, вскрыть и адекватно дренировать гнойные затеки [45].
Максимальное сохранение опорной функции конечности удлиняет сроки стационарного лечения, но приводит к лучшей социальной реабилитации, что в конечном итоге уменьшает экономические затраты. На одну ампутацию в
России затрачивается около 1200 дол. США, а в странах Европы в 2000 году прямые расходы составили до 8000-25000-дол. США, а непрямые 43100-63100 дол. США. Эпидемиологические исследования последних лет не оставляют сомнений в необходимости предупреждения и снижения частоты ампутаций у больных с сахарным диабетом. Высокая-летальность после высоких ампутаций, значительная частота реампутации, инвалидизация пациентов, ухудшение качества их жизни, огромные затраты, связанные с реабилитацией больных данной категории, неприемлемы как для пациентов и их родственников с одной стороны, так и для работников здравоохранения и государства с другой [43; 85; 101].
Улучшение результатов лечения больных данной категории не перестает быть актуальной. На сегодняшний день существует множество методик применяющихся при лечении ран у больных с СДС, к ним .относятся и обработка ран NO-содержащими воздушно-плазменными потоками, и применение озоно-кислородной смеси.
Методы обследования и общие принципы хирургического лечения больных с СДС в основной и контрольной группах в клинических условиях
В основной и контрольной группах общие принципы комплексного обследования и лечения были едиными и основывались на учете степени тяжести сахарного диабета, площади гнойно-некротических дефектов, наличии сопутствующих патологических процессов, вероятных или установленных микроорганизмов, обуславливающих воспалительную реакцию, и других факторов, которые могли оказать влияние на течение и исход болезни. Всем больным назначался алгоритм диагностических исследований, включающий в себя клинические исследования крови и мочи, биохимическое исследование крови (АЛТ, ACT, билирубин и его фракции, сахар, общий белок, мочевина, креатинин), ЭКГ, ЭХоКГ, ФГДС, УЗИ органов брюшной полости и почек, УЗДГ сосудов нижних конечностей, гликемический профиль, рентгенография органов грудной клетки, рентгенография стопы в 2-х проекциях, посев отделяемого из раны на определение микрофлоры и чувствительности к антибиотикам, определение маркеров гепатита, реакции Вассермана, Канна, Закс-Витебского, определение группы крови и резус фактора. Больные осматривались терапевтом, специалистом по хирургической инфекции, сосудистым хирургом, эндокринологом, невропатологом. С целью санации очага эндогенной интоксикации, при поступлении (в течение первых суток) производилась радикальная некрэктомия. По показаниям выполнялось ангиография артериального русла нижних конечностей. Всем больным назначался строгий постельный режим, с целью разгрузки нижних конечностей. С учетом данных гликемического профиля все пациенты переводились на инсулинотерапию. Больным назначалась эмпирическая антибиотикотерапия, инфузионная вазоактивная терапия. Оценка гнойно-некротических изменений в области нижних конечностей производилась в соответствии с классификацией Wagner (1979).
Как видно в обеих группах основное количество больных было с IV степенью поражения нижних конечностей 47 (44,8%) больных, 24 (22,9%) и 27 (25,7%) пациентов имели II и III степени гнойно-некротических осложнений и в 7 (6,7%) случаях имелась V степень поражения.
У всех больных основной (57) и контрольной групп (48) хирургическое лечение включало несколько этапов: I этап - радикальная некрэктомия, заключающаяся в удалении нежизнеспособных тканей, вскрытие, санация и дренирование гнойников и затеков.
Для определения микрофлоры и чувствительности к антибиотикам производился посев отделяемого из раны.
Забор материала для бактериологического исследования и определения уровня бактериальной обсемененности осуществлялся в первые сутки после поступления, затем перед проведением реконструктивной сосудистой операцией и перед радикальной операцией на конечности, что соответствовало 1, 5, 9 и 12 суткам.
II этап: Для улучшения магистрального кровоснабжения нижних конечностей больным выполнялись реконструктивные сосудистые операции, объем которых представлен на рисунке 1. Объем выполняемой реконструктивной сосудистой операции определялся специалистом сосудистой хирургии после проведения ангиографического исследования сосудов нижних конечностей, где учитывались: уровень и протяженность поражения магистрального сосудистого русла.
Влияние последовательного воздействия NO и ОЗ на пролиферативную активность клеток фибробластического ряда ран при СДС
Иммуно-гистохимическое исследование клеток фибробластического ряда, под которыми мы подразумеваем клетки от малодифференцированных до зрелых выявило интенсивное их деление при воздействии на рану у больных с синдромом диабетической стопы воздушно-плазменным потоком и кислородно-озоновой смесью.
Полученные нами результаты влияния последовательного применения воздушно плазменных потоков и кислородно-озоновой смеси на пролиферативную активность клеток фибробластического ряда и эпителиоцитов ран при СДС представлены в таблице 14.
Пролиферативная активность клеток фибробластического ряда в результате последовательного воздействии на рану больных СДС воздушно-плазменным потоком и кислородно-озоновой смесью
Исследование полученных цифровых массивов показало, в контрольной группе пациентов показатели интенсивности пролиферативных процессов клеток фибробластического ряда и коллагенеза увеличились, по сравнению с показателями перед реконструктивной сосудистой операцией, и составили в первые сутки 1,44±0,07 и 4,11±0,41, а после реконструктивной сосудистой операции, что соответствовало седьмым суткам лечения 2,81±0,14 и 5,17±0,31
Анализируя результаты, полученные на девятые сутки госпитализации, видно, что активность фибробластов увеличилась статистически значимо и составила 4,05±0,17 (р 0,05), а коллагеназы 5,74±0,27. На 12-е сутки получено достоверно значимое повышение показателей активности фибробластов и коллагеназы 5,19±0,23 и 6,41±0,46 (р 0,05), по сравнению с результатами полученными в первые сутки 1,44±0,07 и 4,11±0,41.
Анализ полученных результатов в основной группе больных позволяет достоверно (р 0,05) судить о стимуляции процесса заживления раны в результате воздействия NO и 03 уже с седьмых суток, а к 12-м суткам пролиферативная активность клеток фибробластического ряда статистически значимо (р 0,001) увеличилась в 5,3 раза, а количество коллагеназы в 2,8 раза (р 0,001). Сравнивая результаты полученные в основной и контрольной группах достоверно значимое повышение показателей активности фибробластов и коллагеназы (р 0,05) отмечается начиная с 9 суток, где активность клеток фибробластического ряда статистически значимо увеличилась в основной группе, по сравнению с контрольной, в 1,5 раза, а количество коллагеназы в 1,4 раза. К 12 суткам эти же показатели достоверно (р 0,001) различались в 1,7 и 1,6 раза соответственно.
Таким образом, можно сделать вывод, что последовательное обработка ран нижних конечностей у больных с СДС воздушно-плазменным потоком и кислородно-озоновой смесью стимулирует потенцию фибробластов к их интенсивному делению и коллагеногенез, что в конечном итоге достоверно ускоряет образование грануляционной ткани раны. Пролиферативная активность клеток фибробластического ряда в результате воздействии на рану больных СДС воздушно-плазменным потоком и кислородно-озоновой смесью в основной группе превышает эти же показатели в контрольной группой, более чем в полтора раза.
Наше исследование эпителиальных клеток также выявило возможность NO и Оз ускорять процессы регенерации в ходе раневого процесса. Во всех эпителиальных тканях любого происхождения (экто, эндо- и мезодермального) существуют ростковые зоны, или, как некоторые авторы их называют, стартовые зоны.
В многослойных эпителиях, к которым принадлежит эпителий- кожи, стартовые зоны расположены в- базальном слое. В процессе пролиферации образующиеся новые клетки продвигаются по направлению к поверхности эпителиального пласта4 и по мере продвижения специализируются для выполнения защитных функций. Достигнув поверхности, они теряют способность к делению. В результате механических повреждений или воспалительной реакции в ходе раневого процесса условия к делению клеток становятся более благоприятным, поскольку в результате указанного процесса возникает нарушение контактного торможения клеток. В связи с этим в ходе нашей работы мы исследовали пролиферативную активность базальных эпителиоцитов многослойного плоского ороговевающего эпителия кожи в области раны (табл. 13).
![Дифференцированное лечение синдрома диабетической стопы, осложненного гнойно-некротическим процессом [Электронный ресурс]](/i/i/4270/213222.png "Дифференцированное лечение синдрома диабетической стопы, осложненного гнойно-некротическим процессом [Электронный ресурс] Кондрусь Игорь Васильевич")
