Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Способы местного гемостаза 9
1.2. Оксид азота и заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта 23
Глава 2. Клиническая характеристика обследованных больных, методы диагностики и лечения язвенной болезни, осложненной кровотечением
2.1. Клиническая характеристика больных 33
2.2. Методы диагностики 34
2.2.1. Эзофагогастродуоденоскопия 35
2.2.2. Биопсия 35
2.2.3. Методика определения хеликобактер пилори 35
2.2.4 Исследование базальной кислотности желудка 37
2.2.5. Определение иммуноглобулинов в содержимом желудка 38
2.2.6. Приготовление гистологических препаратов для электронной микроскопии 39
2.3. Методы лечения
2.3.1. Традиционная противоязвенная терапия 39
2.3.2. Лечебная эзофагогастродуоденоскопия 40
2.3.3. Статистическая обработка материала 50
Глава 3. Патоморфологические исследования слизистой оболочки желудка у больных с эрозивно-язвенными процессами, осложненными кровотечением 51
3.1. Исследование трансэндотелиального переноса сосудистого эндотелия методом криофрактографии 53
Глава 4. Результаты собственных исследований 63
4.1. Остановка кровотечения из эрозий пищевода 63
4.2. Результаты местного гемостаза при язвах желудка и двенадцатиперстной кишки 63
4.3. Результаты лечения больных с помощью интрагастрального введения оксида азота 66
Заключение 77
Выводы 83
Практические рекомендации 84
Список литературы 85
- Способы местного гемостаза
- Клиническая характеристика больных
- Исследование трансэндотелиального переноса сосудистого эндотелия методом криофрактографии
- Остановка кровотечения из эрозий пищевода
Введение к работе
В настоящее время отмечается стойкий рост заболеваемости язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (Луцевич Э.В. и соавт., 2008).
Несмотря на общепризнанную эффективность современных противоязвенных средств, число больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями в развитых странах из года в год увеличивается и составляет 90 - 103 на 100000 взрослого населения в год (Маргупов Б.А. и соавт., 2007; Lin H.J., 1998; Swain S.P., 2000). По данным крупных исследований и международных баз данных, ежегодно кровотечения возникают у 50 - 170 человек на 100 000 населения (Панцырев Ю.М. и соавт., 2000, 2003), причем доля язвенных гастродуоденальных кровотечений в структуре всех кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта за последние годы увеличилась с 20 до 50% (Зайцев М.Г., 2003; Chamberlain S.A., 2000; Aabakken L., 2008; van Leerdam M.E., 2008). Актуальность проблемы лечения больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями определяется в первую очередь высоким уровнем летальности, достигающим 10 — 14% (Григорьев С.Г. и соавт., 1999; Мидленко В.И. и соавт., 2005).
Возникновение рецидива кровотечения из язв желудка отмечается у 40% больных и из язв двенадцатиперстной кишки у 12 - 35% пациентов, что делает проблему лечения этих больных еще более сложной, так как при рецидиве кровотечения летальность также остается высокой и не имеет тенденции к снижению (Гостищев В.К. и соавт., 2003; 2007; Exon David J., 2004; Schemmer P., 2006; Adamsen S., 2007). Более 1/3 больных с язвенными кровотечениями - это люди пожилого и старческого возраста, с выраженной сопутствующей патологией, поэтому летальность при кровотечениях у них достигает 40 - 55% (Черноусов А.Ф. и соавт., 2006; Гостищев В.К. и соавт., 2007).
Основную роль в успешном лечении больных с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта играет ранняя и точная диагностика причины кровотечения и своевременный местный гемостаз.
Цель работы - улучшить результаты лечения больных с кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта за счет местной комплексной гемостатической терапии с включением оксида азота.
Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:
Оценить эффективность инъекционного способа гемостаза, радиоволнового метода и экзогенного оксида азота у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением.
Изучить влияние оксида азота на механизм гемостаза и ангиогенез при желудочно-кишечном кровотечении.
Оценить влияние оксида азота на местный иммунитет и Нр у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением.
Разработать и внедрить в клиническую практику способ местного комплексного гемостаза с включением оксида азота в зависимости от источника кровотечения.
Изучить отдаленные результаты комплексной эндоскопической гемостатической терапии с включением оксида азота при кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Научная новизна
С целью улучшения результатов лечения больных с желудочно-кишечными кровотечениями оптимизирована методика местного гемостаза с включением инъекционного метода, радиоволнового воздействия и оксида азота.
Изучено влияние экзогенного оксида азота на ангиогенез и установлено, что под его воздействием образуется пласт клеток на поверхности язвенного дефекта из тромбоцитов, мигрирующих из кровеносного русла, что способствует остановке кровотечения. Функциональная активность эндотелиальных клеток под воздействием оксида азота заметно возрастает, что благоприятно сказывается на трофике окружающих тканей и способствует процессам репаративной регенерации.
Доказана эффективность применения экзогенного оксида азота для профилактики рецидива язв желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненных кровотечением.
Практическая значимость работы
Внедрение в клиническую практику предложенных способов местного гемостаза с включением оксида азота у больных с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта позволяет добиться окончательной остановки кровотечения у 96% больных.
Разработанные способы местного гемостаза с включением оксида азота могут успешно использоваться в хирургической и гастроэнтерологической практике при лечении больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты работы внедрены в эндоскопическом, хирургическом, реанимационном, гастроэнтерологическом и терапевтическом отделениях ГКБ № 52.
Апробация работы
Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на 10 юбилейном московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2006); на 7-й научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области (Москва, 2006); на 8-й научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области (Москва, 2007); на 12-м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2008).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 109 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций; имеет 9 таблиц и 20 рисунков. Указатель литературы содержит ссылки на 94 отечественных и 127 зарубежных авторов.
Положения, выносимые на защиту
Оксид азота повышает тромбоцитарную активность на поверхности язвы, создавая условия для формирования пласта клеток и остановки кровотечения. Проведение интрагастральной NO-терапии способствует остановке диапедезного кровотечения и ускоряет эпителизацию язвенного дефекта в среднем на 12± 0,3 дня.
Использование интрагастрального оксида азота для местного лечения язв желудка и двенадцатиперстной кишки способствует эрадикации Нр у 92,3% больных и стабилизации местных иммунных реакций.
Включение оксида азота в комплексное лечение больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки способствует снижению частоты рецидивов (в 3 - 4 раза) по сравнению с традиционным лечением.
Работа проводилась на базе ГКБ №52 (главный врач - доктор мед. наук М.А. Лысенко) с участием врачей хирургических, терапевтических и реанимационных отделений, а также диагностических служб, которых автор благодарит за поддержку и помощь в работе.
Экспериментальные, морфологические и иммуногистохимические исследования проводились в отделе оперативной хирургии и клинической лимфологи ГОУ ДПО РМАПО (зав. отделом - профессор Ю.Е.Выренков). Консультант - ведущий научный сотрудник, к.м.н. В.К.Шишло.
Способы местного гемостаза
Современное состояние проблемы лечения больных с желудочно-кишечными кровотечениями характеризуется отсутствием единой лечебно-диагностической концепции. Выбор тактики должен определяться состоянием больного, степенью и длительностью кровопотери, эндоскопической картиной, локализацией и характеристикой источника кровотечения (Стойко Ю.М. и соавт, 2002).
Анализ причин неблагоприятных исходов показывает, что одним из направлений в улучшении результатов лечения больных с желудочно-кишечными кровотечениями является совершенствование методов местного гемостаза, прогнозирование риска рецидива кровотечения и точного определения показаний к оперативному лечению (Курыгин А.А. и соавт., 2001; Зайцев М.Г., 2003; Багненко С.Ф. и соавт., 2007).
Первое упоминание об эндоскопическом исследовании при кровотечении из пищеварительного тракта принадлежит G.Killian (1900). В нем сообщалось о том, что при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода проводилось тампонирование пищевода через эзофагоскоп.
В 1925 г. С. Jackson с успехом применил эзофагоскопию на высоте кровотечения и диагностировал источник кровотечения.
R. Korbsch (1925) выполнял эзофагогастроскопию у больных с желудочно-кишечными кровотечениями и подчеркивал, что только гастроскопия может помочь в установлении диагноза.
Однако эти наблюдения были немногочисленны из-за несовершенства аппаратуры и отсутствия гибких эндоскопов.
Большинство авторов проводили гастроскопическое исследование больным с желудочно-кишечными кровотечениями в отдаленные сроки после остановки кровотечения (через 3 недели и позднее) (R.Schindler, 1933; H.Edwards, 1935; Benedict, 1937; Rodgers, 1939 и др.).
Потребовались годы, чтобы метод эндоскопии получил широкое распространение для диагностики причин желудочно-кишечных кровотечений. Наибольшая заслуга в этом принадлежит Е. Palmer, который занимался вопросами эндоскопической диагностики причин желудочно-кишечных кровотечений с 1945 г. Он пропагандировал раннее эндоскопическое исследование, которое называл «энергичным диагностическим методом». Применение экстренной эзофагогастроскопии позволило автору поставить правильный диагноз в 87,1% случаев против 34,9%, когда больные обследовались «классическим» методом.
Большим опытом эндоскопических исследований с помощью фиброгастроскопа обладали Cohen, Hughes, Manfredo (1966), которые считали, что необходимо придерживаться «энергичной диагностической тактики», рекомендованной E.Palmer.
Однако многие авторы (Capper, Buckler, 1964; Breinerd et all., 1965 и др.) не соглашались с этой точкой зрения и считали, что гастроскопию необходимо выполнять только после рентгенологического исследования. Это надолго затормозило широкое внедрение гастроскопии при желудочно-кишечных кровотечениях в клиническую практику.
В отечественной литературе имелись единичные работы (Фельдман А.И., 1933), в которых подчеркивалась важная роль эзофагоскопии при наличии кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода.
В 1971 г. на Международном симпозиуме по эндоскопии в Праге Э.В.Луцевич и соавт. доложили о положительном опыте экстренной эндоскопии в диагностике причин желудочно-кишечных кровотечений.
Широкое внедрение в клиническую практику эндоскопических методов исследования позволило решить вопросы экстренной диагностики локальной причины кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта. Диагностическая ценность ЭГДС при остром кровотечении составляет 75 - 98% (Кузин М.И., 2001; Курыгин А.А. и соавт., 2001).
Первые попытки остановки желудочного кровотечения через эндоскоп путем термического воздействия были предприняты C.R.Youmans и соавт. в 1970 г. у 2 больных. Они осуществили прижигание источников кровотечения электрокаутером, проведенным через цистоскоп, который вводили в полость желудка через наложенную ранее гастростому. В обоих случаях был достигнут лечебный эффект.
Начиная с 1971 г. в литературе стали появляться отдельные сообщения о проведении диатермокоагуляции через фиброэндоскоп при кровотечениях из верхних отделов пищеварительного тракта. Первые отечественные работы по лечебной эндоскопии путем диатермокоагуляции относятся к 1975 г. (Кукош В.И., Корнилов Ю.М., Панченков Р.Т. и др.) (цит. по Панцыреву Ю.М. и соавт., 1984). Это положило начало широкому использованию метода в клинической практике (Панцырев Ю.М., Галлингер Ю.И., 1984; Доценко А.П. и соавт., 1989; Семенов В.В., 1990; Fleig G., 1097; Avgerins J. и соавт., 1989).
Однако применение разнообразных способов остановки кровотечения, в том числе и эндоскопических, существенно не повлияло на общую летальность при этом осложнении (Чернов В.Н. и соавт., 1999; Pollard T.R. и соавт., 1996). Основной проблемой, по-прежнему, остаются профузные кровотечения, особенно у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Именно в этих случаях применяемые в настоящее время эндоскопические методы гемостаза малоэффективны, а возможность выполнения оперативного вмешательства ограничена сопутствующими заболеваниями (Мирошников Б.И. и соавт., 2000). Другой проблемой является профилактика рецидива кровотечения, так как при повторных кровотечениях летальность возрастает в 6 - 8 раз (Луцевич Э.В. и соавт., 1991; Гостищев В.К. и соавт., 2002).
Клиническая характеристика больных
За период с 2005 по 2008 г.г. в ГКБ №52 поступили 2187 больных с диагнозом желудочно-кишечное кровотечение. При поступлении всем больным выполняли экстренную эзофагогастродуоденоскопию для определения локализации и источника кровотечения, а также проведения местной гемостатической терапии. При этом у 226 пациентов (10,2%) диагностировано продолжающееся кровотечение. Мужчин было 151, женщин - 75 в возрасте от 20 до 75 лет. Средний возраст составил 51±1,3 года (табл. 1).
Как видно из таблицы 1, эрозивно-язвенные процессы в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке чаще встречались у мужчин в возрасте от 21 до 60 лет, чем у женщин, тогда как после 60 лет эти процессы одинаково часто встречались как у мужчин, так и у женщин.
Продолжительность заболевания варьировала от впервые выявленного патологического процесса до 10 лет и более (табл. 2). Так, у 132 больных (58,4%) язвенный анамнез превышал 10 лет, что видно из таблицы 2. У 38 пациентов (16,8%) заболевание было выявлено впервые, у 29 больных (12,8%) заболевание продолжалось до 1 года.
У 159 больных (70,4%) язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки характеризовались частым рецидивирующим течением, с обострениями несколько раз в год.
Факт желудочно-кишечного кровотечения устанавливал хирург приемного отделения стационара на основании клинической картины заболевания. Наиболее постоянными симптомами кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта являются рвота с кровью или рвота типа «кофейной гущи», дегтеобразный стул (мелена) и симптомокомплекс острой кровопотери. Последний включает ощущение слабости, шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, сердцебиение, холодный пот, потерю сознания. Истинная мелена возникает при кровопотере объемом около 500 мл. Пальцевое исследование прямой кишки помогает в выявлении черного стула.
Нами проанализированы клинические симптомы у больных с установленным клиническим диагнозом эрозии пищевода, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, независимо от продолжительности заболевания. При поступлении все больные предъявляли жалобы на рвоту с примесью алой или темной крови (100%) (табл. 3).
Вторым по частоте симптомом была мелена (198 больных - 87,6%). Почти с такой же частотой отмечались жалобы на слабость (189 пациентов -83,6%). Головокружение отмечали 134 больных (59,3%).
К моменту обследования боли имели место у 82 пациентов (36,3%). Они локализовались в эпигастральной области у 64 больных (78%), носили опоясывающий характер у 18 (22%) пациентов. У всех боли имели ноющий характер. Коллапс имел место у 57 больных (25,2%), изжога беспокоила 78 пациентов (34,5%).
До этого никаких жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта не предъявляли 38 больных.
Из сопутствующих заболеваний у 132 пациентов (58,4%) имела место желчнокаменная болезнь, хронический холецистит; у 18 больных (7,9%) -хронический панкреатит; у 39 человек (17,3%) диагностированы ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, стенокардия. У 25 больных (11,1%) молодого возраста сопутствующих заболеваний не отмечено.
Исследование трансэндотелиального переноса сосудистого эндотелия методом криофрактографии
Метод замораживания - скалывания (криофрактография) был разработан в конце 50-х - начале 60-х годов прошлого столетия, однако широкое его использование в практике морфологов началось в 70-х годах, после того, как был налажен серийный выпуск приборов для замораживания - скалывания. Новый вариант криофрактографии - быстрое замораживание и глубокое травление открывает большие перспективы в изучении опорно-двигательного аппарата клетки и мембранно-цитоскелетных взаимоотношений. Метод криофрактографии заключается в стандартной процедуре подготовки образца для криоскалывания, который состоит из трех этапов: химической криофиксации образца, его пропитывания криопротектантом и быстрого замораживания в охлажденном фреоне. Затем проводят непосредственное скалывание образца, находящегося в стеклообразном состоянии методом срезывания. Одной из важных характеристик эндотелия является его функционирование в системе образования трансэндотелиальных каналов, через которые осуществляется питание окружающих микрососуды тканей. Трофика тканей напрямую зависит от этой функции эндотелиоцитов, что в свою очередь находится в связи с процессами регенерации. В отличие от других пограничных тканей эндотелий микрососудов характеризуется проницаемостью для воды и водорастворимых веществ, включая макромолекулы типа плазменных протеинов. Поскольку объем жидкости, проникающей через клеточную мембрану эндотелиоцитов, невелик, уникальные транспортные свойства эндотелия микрососудов объясняется наличием системы гидрофильных коммуникаций, обладающих высокой гидравлической проводимостью. Благодаря электронно-микроскопическим исследованиям, было выявлено, что эти коммуникации представлены плазмолеммальными пузырьками, их дериватами -трансэндотелиальными каналами и фенестрами, а также межклеточными контактами (Банин В.В., 2001). Данные криофрактографии существенно дополнили представления о строении и пространственном распределении этих гидрофильных коммуникаций. Плазмолеммальные пузырьки представляют собой одну из важных структур эндотелиоцитов. Их функцию связывают с транспортом белковых молекул, имеющих молекулярную массу примерно от 2000 дальтон и выше. Источником образования плазмолеммальных пузырьков, вероятно, служит специальный микродомен клеточной мембраны, который богат моносахаридами и по своим электрохимическим свойствам резко отличается от других участков цитолеммы. Общее число плазмолеммальных пузырьков в эндотелиоците составляет 10000 - 15000. При этом меньшая их доля располагается в цитоплазме, в то время как большая часть связана с поверхностью эндотелиальных клеток. Пузырьки, связанные с цитолеммои, так называемые кавеолы, открываются на ее поверхности с помощью миниатюрных устьев, которые перекрыты диафрагмой. Полученные данные показали, что плотность кавеол в эндотелии капилляров различных органов неодинакова. Биологическое действие оксида азота было изучено в эксперименте (Беленков Ю.Н. и соавт., 2001). Влияние NO-терапии на эндотелий осуществляется через специфические рецепторы, расположенные на апикальной поверхности клетки. В результате гипоксии происходит резкое снижение эндогенного оксида азота, что приводит к истощению и извращению компенсаторной способности эндотелия. В нашем исследовании при определении плотности кавеол эндотелиоцитов в биоптатах слизистой оболочки желудка, взятых из края язвы после остановки кровотечения, установлено следующее. Распределение плазмолеммальных пузырьков было равномерное, кластерных образований не обнаружено.
Остановка кровотечения из эрозий пищевода
При остановке диапедезного кровотечения из эрозий пищевода у 38 больных через 10 сек после воздействия оксидом азота от аппарата «Плазон» кровь из ярко алой приобретала вишневый оттенок, образовывались сгустки и через 1 минуту кровотечение прекращалось.
Во время второго сеанса NO-терапии отмечалась эпителизация большей части эрозий. Полная эпителизация при эрозивных эзофагитах достигалась в среднем за 5±0,3 дн.
Во время диагностической гастроскопии установлено, что кровотечение продолжалось у 188 больных. При этом источником кровотечения у 69 больных явилась язва желудка, у 119 - язва луковицы двенадцатиперстной кишки.
В зависимости от локализации и размеров язв желудка больные распределены следующим образом (табл. 7).
Как видно из таблицы 7, язвы в основном локализовались в антральном отделе желудка (44,9%). Размеры язв были до 1 см в диаметре у 31 больного (44,9%), от 1 до 2 см - у 26 (37,7%), от 2 до 3 см - у 9 (13%) пациентов. Лишь у 3 больных (4,4% ) имели место гигантские язвы свыше 3 см в диаметре, которые локализовались в кардиальном отделе (2) и на задней стенке тела желудка (1).
Таблица 8 Распределение больных в зависимости от размеров и локализации язв луковицы двенадцатиперстной кишки
Как видно из таблицы 8, размеры язв луковицы двенадцатиперстной кишки у 62 больных (52,1%о) были от 0,5 до 1,0 см в диаметре, у 41 (34,5%) -от 1 до 1,5 см, у 7 (5,9%о) - от 1,5 до 2 см, у 9 (7,5%) - более 2 см в диаметре.
Язвы локализовались чаще на задней стенке (51 больной - 42,8%), чем на передней (41 пациент - 34,5% ), а на верхней и нижней стенках язвы локализовались практически одинаково часто (11,8% и 10,9%).
Во время эзофагогастродуоденоскопии кровотечение Forrest la диагностировано у 103 больных (54,8%), Forrest lb - у 85 пациентов (45,2%).
Для остановки кровотечения применили инъекционный метод у 148 больных (группа 2).
Из 148 больных у 39 человек (26,4%) при повторной гастроскопии применили превентивный гемостаз. Рецидив кровотечения возник у 4 пациентов (2,7% ) в сроки от 1 до 3 суток. Кровотечение было остановлено при повторной ЭГДС у 1 больного. Не удалось добиться остановки кровотечения у 3 больных (2,1%) с язвами луковицы двенадцатиперстной кишки - они были оперированы в экстренном порядке. Им произведена резекция желудка. Все пациенты умерли в послеоперационном периоде. Причиной летальных исходов явились пневмония (1), тромбоэмболия легочной артерии (2). Таким образом, с помощью инъекционного метода удалось добиться окончательного гемостаза у 97,9% пациентов.
В группе 3 (40 больных) для эндоскопического гемостаза применили прибор «Сургитрон» (фирма Ellman International, США).
После остановки кровотечения с помощью радиоволнового воздействия для оценки эффективности местного гемостаза эндоскопическое исследование повторяли через 2 часа. Повторный гемостаз проведен 5 пациентам (12,5%). Добиться окончательного гемостаза не удалось у 1 пациента (2,5%) с язвой желудка, которому выполнена экстренная операция -резекция желудка. Наступило выздоровление. Таким образом, с помощью радиоволновой коагуляции удалось добиться окончательного гемостаза у 97,5% больных, т.е. эффективность инъекционного метода и радиоволнового гемостаза одинакова.
![Комплексное лечение ран с использованием серотонина, антиоксидантов и экзогенного оксида азота [Электронный ресурс]](/i/i/4231/182938.png "Комплексное лечение ран с использованием серотонина, антиоксидантов и экзогенного оксида азота [Электронный ресурс] Миронов Константин Эдуардович")
![Хирургическое лечение кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка [Электронный ресурс]](/i/i/4610/193163.png "Хирургическое лечение кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка [Электронный ресурс] Ключников Олег Юрьевич")
