Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВАI Желудочно-кишечные кровотечения язвенного генеза диагностика и методы лечения (обзор литературы)
ГЛАВА II Материал и метод
.1. Описание клинических наблюдений
.2. Описание экспериментов
.3. Описание методов исследования
ГЛАВА III Диагностика кровоточащих гастродуоденальных язв
1. Больные с хроническими язвами желудка и ДПК, осложненными кровотечением 66-73
.2. Больные с рецидивными послеоперационными язвами 73 - 84
З. Больные с язвенным кровотечением на фоне синдрома ПГ 84 - 88
.4. Пострадавшие от ожогов с острыми кровоточащими язвами 89 — 90
5. Кардиохирургические больные с острыми эрозиями и язвами 90 — 91
ГЛАВА IV Лечение больных с гастродуоденальными язвами, осложненными кровотечением 92 - 129
IV. 1. Больные хронической язвенной болезнью желудка и ДПК 92 - 115
IV.2. Больные с рецидивными послеоперационными язвами 115 — 121
IV.3. Больные с кровоточащими язвами на фоне синдрома ПГ 121 - 124
IV.4. Пострадавшие от термических ожогов кожи 124 — 127
IV. 5. Кардиохирургические больные 127-129
ГЛАВА V Результаты лечения больных с гастродуоденальными язвами, осложненными кровотечением 130 — 151
V.I. Результаты лечения больных с хроническими язвами желудка и ДПК, осложненными кровотечением 130 — 141
V.2. Результаты лечения больных с рецидивными послеоперационными язвами, осложненными кровотечением 142 — 146
V.3. Результаты лечения больных с кровоточащими язвами на фоне синдрома портальной гипертензии 147-148
V.4. Результаты лечения пострадавших от ожогов с острыми кровоточащими язвами желудка и ДПК 148 — 149
V.5. Результаты лечения кардиохирургических больных с острыми язвами и эрозиями желудка и ДПК 149 - 151
Заключение 152 - 175
Выводы 176-178
Практические рекомендации 179 - 180
Список литературы 181-227
- Описание клинических наблюдений
- Больные с хроническими язвами желудка и ДПК, осложненными кровотечением
- Больные хронической язвенной болезнью желудка и ДПК
- Результаты лечения больных с хроническими язвами желудка и ДПК, осложненными кровотечением
Введение к работе
ГЛАВАI
Желудочно-кишечные кровотечения язвенного генеза
диагностика и методы лечения (обзор литературы)
Описание клинических наблюдений
Рассматриваемый в данной работе клинический материал состоит из 5 групп больных (рис. 1): больные с хроническими язвами желудка и ДПК, осложненными гастродуоденальным кровотечением (1279 человек, 85,1%); больные с рецидивными язвами желудка, желудочно-кишечного анастомоза и ДПК после резекции желудка и ваготомии, осложненными кровотечением, (63 человека, 4,2%); больные циррозом печени с кровоточащими язвами же лудка и ДПК на фоне синдрома ПГ (23 человека, 1,5%); пострадавшие от термических ожогов с острыми кровоточащими язвами желудка и ДПК (31 человек, 2,1%); кардиохирургические больные с острыми эрозиями и язвами, возникшими после операций на сердце в условиях ИК (106 человек, 7,1%).
Всех больных первых 4 групп, несмотря на их неоднородность, объединяет спонтанное развитие тяжелого осложнения - желудочно-кишечного кровотечения. В последней группе - кардиохирургических больных,- возможность этого осложнения предвиделась, и поэтому в стационаре проводилась дооперационная профилактика возникновения ЖКК в послеоперационном периоде. Лечение большинства кардиохирургических больных осуществлялось по программе «Бескровная хирургия». Программа вынужденно прекращалась у кардиохирургических больных с острыми язвами желудка и ДІЖ в связи с развитием у них гастродуоденального кровотечения. Больные с хроническими язвами желудка и ДПК, осложненными кровотечением
С 1988 по 2007 г. в городской клинической больнице № 5 г. Баку, в Научном центре хирургии им. М.А. Топчибашева МЗ Азербайджанской республики, в Центральной клинической больнице им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД» (г. Москва) лечилось 1279 больных хронической язвенной болезнью желудка (281 человек, 22%) и ДПК (998 пациентов, 78%), осложненной гастродуоде-нальным кровотечением (в том числе 98 больных с сочетанными язвами желудка и ДПК, что составило 7,7%). Из них было 1124 (87,9%) мужчин и 155 (12,1%) женщин в возрасте от 17 лет до 81 года. Распределение больных по полу и возрасту отражено в табл. П. 1.1.
Как следует из табл. П. 1.3, у этих 99 больных операции по поводу кровотечения и перфорации язвы распределились почти поровну (58 и 41). У всех этих больных язва после паллиативных операций рецидивировала.
Все 1279 больных поступили в стационар в экстренном порядке. У 928 (72,6%) больных при поступлении диагностировано состоявшееся кровотечение, а 351 (27,4%) больных поступили с продолжающимся ГДК различной интенсивности. В своей практике мы пользовались наиболее распространенной эндоскопической классификацией желудочно-кишечных кровотечений по Форресту, согласно которой больные распределились следующим образом: F-I-A - 94 (7,4%) больных; F-I-B - 257 (20,1%) больных; F-П-А - 323 (25,3%) больных; F-II-B - 352 (27,5%) больных; F-П-С - 253 (19,8%) больных. Из общего числа больных с острым язвенным ГДК 881 (69,9%) лечились у нас консервативно, а 398 (31,1%) человек были оперированы. Больные с рецидивными послеоперационными язвами, осложненными кровотечением
С 1988 по 2007 г.г. мы наблюдали 63 больных с рецидивными язвами после ранее выполненных операций по поводу ЯБ, которые поступили к нам с клинической картиной продолжающегося или состоявшегося ЖКК. Среди них было 54 мужчины и 9 женщин в возрасте от 22 до 73 лет. Большинство (46 или 73%) составили пациенты молодого и среднего возраста (21-60 лет).
Из общего числа 63 больных мы наблюдали 45 пациентов с постгастро-резекционными ПЯ желудочно-кишечного соустья (71,4%), и 18 больных (28,6%) с постваготомными рецидивными язвами ДПК (у 5), желудка (у 2) и пептическими язвами желудочно-кишечного соустья (11 больных). Из 45 больных с постгастрорезекционными ПЯ у 16 (35,6%) при поступлении было продолжающееся ЖКК, а у 29 (64,4%) - состоявшееся кровотечение. Из 18 больных с постваготомными язвами продолжающееся ЖКК было у 7 (38,9%), состоявшееся - у 11 (61,1%) больных. Таким образом, у больных с рецидивными послеоперационными язвами продолжающееся ЖКК встречалось несколько чаще (более 35% наблюдений), чем у больных с первичными хрони ческими гастродуоденапьными язвами (27,5%). Различие это статистически недостоверно (р 0,05), но оно подтверждает наше мнение о том, что рецидивные послеоперационные язвы протекают более агрессивно, чем первичные хронические гастродуоденальные язвы.
Сроки развития постгастрорезекционных ПЯ анастомоза (по данным анамнеза) составили от 6 мес. до 2,5 лет. У всех 45 больных пострезекционная ПЯ протекала клинически тяжелее, чем первичная гастродуоденальная язва: у 37 (82,2%) был выраженный болевой синдром, у 33 (73,3%) больных ПЯ осложнялась развитием ЖКК (у 15 кровотечение было дважды, а у 3 больных -три раза). У 8 (17,8%) больных ПЯ протекала без болевого синдрома, проявляясь лишь повторными кровотечениями. Из 45 больных с постгастрорезек-ционными ПЯ желудочно-кишечного анастомоза 40 ранее перенесли резекцию желудка по поводу язвы ДПК, 3 - по поводу язвы желудка и 2 - по поводу сочетанных язв желудка и ДПК. Характер первичных резекций желудка приведен в табл. П. 1.4.
Больные с хроническими язвами желудка и ДПК, осложненными кровотечением
У всех 1279 экстренно поступивших больных с язвенным ЖКК, начиная с 1988 г. обследование начинали с диагностической ЭГДС. У 281 (22%) больных эндоскопически выявлена язва желудка (у 193 - с признаками остановившегося, а у 88 - продолжающегося ГДК). Большинство желудочных язв (204 или 72,7%) располагались в антральном отделе или на его границе с телом желудка. У 63 (22,4%) была типичная язва малой кривизны желудка и у 14 (4,9%) - кровоточащие язвы проксимального отдела желудка.
При осмотре луковицы ДПК и ее залуковичного отдела у 928 (78%) больных выявили язву ДІЖ (из них у 31 две "зеркальных" язвы), в т.ч. у 74 больных - эрозивный бульбит с деформацией и сужением луковицы. Язва передней стенки луковицы ДПК выявлена у 312 больных, задней стенки - у 304, «зеркальные язвы» - у 31, верхней полуокружности - у 126, нижней полуокружности - у 133, постбульбарные язвы - у 22 больных. Из 998 больных с язвами ДПК у 735 (73,6%) при поступлении диагностировано состоявшееся кровотечение, а у 263 (26,4%) - продолжающееся кровотечение.
Из 1279 больных у 98 (7,7%) были сочетанные язвы антрального отдела желудка и ДПК, при этом кровотечение одновременно из двух язв диагностировано у 16 человек, у остальных кровоточила только язва ДПК.
У большинства больных кровоточащие язвы были выявлены при первичной ЭГДС. Однако у 70 (7,1%) из 998 пациентов с язвой ДПК при выпол нении экстренной диагностической ЭГДС источника кровотечения не было выявлено из-за различных технических трудностей проведения процедуры. Из них при повторной ЭГДС язвы были выявлены у 68 человек, а у 2 больных произошли диагностические ошибки, о которых речь пойдет ниже.
Язвы у 316 больных были глубокими и большими (1,0 - 2 см в диаметре). У 23 (1,8%) человек выявлены гигантские язвы (2-3 см в диаметре). В то же время у 940 пациентов были выявлены язвы небольших размеров (0,3-0,6 см), однако кровотечение из них часто было очень интенсивным (рис. 3-4).
Кроме того, у 277 больных на фоне активной язвы выявлены признаки гастрита с гиперемией и отеком слизистой оболочки, часто - ч множественными поверхностными эрозиями. По характеру и интенсивности кровотечения больные с хронической ЯБ распределились следующим образом: F-I-A - струйное (артериальное) кровотечение - 94 (7,4%) больных; F-I-B - капельное (венозное) кровотечение - 257 (20,1%) больных; F-II-A - тромбированный сосуд в дне язвы - 323 (25,3%) больных; F-II-B - сгусток крови, закрывающий язву - 351 (27,5%) больных; F-II-C - пятна гемосидерина в дне язвы - 253 (19,8%) больных.
Эндоскопическое исследование значительно повышало точность диагностики не только эрозивно-язвенных поражений желудка и ДПК, но и сопу-ствующих заболеваний и осложнений (эзофагит, гастрит, дуоденит).
Диагностика и дифференциальная диагностика кровоточащих язв ДПК иногда может оказаться неожиданно трудной. Мы наблюдали больную, которую пришлось оперировать в экстренном порядке, причем показанием к операции явилось профузное дуоденальное кровотечение, предположительно из язвы ДПК, но этот диагноз оказался ошибочным. Приводим это наблюдение.
Б-ная И., 63 лет, история болезни № 2091, экстренно поступила в ГКБ № 5 г. Баку 14.11.2002 г. в 21 ч. 45 мин. с клинической картиной острого ЖКК. Предъявляла жалобы на тупые боли в эпигастральной области, повторную рвоту «кофейной гущей», дегтеобразный стул, головокружение, слабость. За 5 месяцев до поступления появились несильные боли в эпигастральной области, которые временами принимали опоясывающий характер, изжога. Два дня назад боли усилились, появились повторные рвота и мелена. Объективно: общее состояние средней тяжести. В легких дыхание везику лярное, тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС 104 в 1 мин., АД 110/70 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот слегка вздут, при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области и правом подреберье. Симптомов раздражения брюшины нет, выслушивается активная перистальтика кишечника. При пальцевом ректальном исследовании на перчатке следы жидкого кала черного цвета. В общем анализе крови эритроциты 3,1-10,2/л, гемоглобин - 66 г/л. Выполнена экстренная ЭГДС. В желудке следы измененной крови. На передней стенке ДПК на границе луковицы и залуковичной части язва округлой формы диаметром около 1 см, прикрытая свежим тромбом темно-красного цвета. Признаков продолжающегося ГДК нет. Установлен диагноз: «Язва ДПК, состоявшееся дуоденальное кровотечение». Установлен назогастральный зонд для контроля за содержимым желудка, начата гемостатическая, инфузионная, противоязвенная терапия. На следующий день 15.11.02 г. в 12 ч. 20 мин. состояние больной ухудшилось, по зонду отмечено поступление свежей крови. С диагнозом: «Язва ДПК, рецидив профузного дуоденального кровотечения» больная была экстренно оперирована. Брюшная полость вскрыта верхним срединным разрезом, выделилось 200 мл серозного выпота. При ревизии выяснено: петли тощей кишки умеренно раздуты, в середине тонкой кишки в ее просвете пальпируется округлой формы камень диаметром около 3 см, почти полностью обтурирую-щий просвет. Нюке препятствия петли подвздошной кишки спавшиеся. Желчный пузырь и ДПК окутаны припаявшимся к ним большим сальником. Заподозрен холецисто-дуоденальный свищ. После рассечения спаек установлено, что желчный пузырь своей нижне-левой стенкой приращен к ДПК. При отделении пузыря от ДПК вскрылся свищ, который сформировался между гартмановским карманом и передне-наружной стенкой кишки на границе ее луковицы и залуковичной части. Из краев дефекта в стенке ДПК происходит артериальное кровотечение, которое остановлено диатермокоагуляцией. Выполнена холецистэктомия, ушивание дефекта стенки ДПК в поперечном направлении двумя рядами узловых швов. Затем сделана энтеротомия, желчный камень удален, тощая кишка освобождена от содержимого. Рана ее стенки ушита, брюшная полость дренирована, лапаротомная рана ушита. Диагноз после операции: «Желчнокаменная болезнь. Камень желчного пузыря. Холе-цисто-дуоденальный свищ, осложненный профузным кровотечением в просвет ДПК, обтурационная тонкокишечная непроходимость».
Больные хронической язвенной болезнью желудка и ДПК
К концу 1980-х гг. нами был достаточно хорошо отработан и принят единообразный план обследования и лечения всех больных с кровоточащими язвами желудка и ДПК. После краткого клинического обследования в приемном отделении, дающего предварительное представление об источнике ГДК и объеме кровопотери, пациента, в зависимости от тяжести состояния, транспортировали в эндоскопический кабинет или сразу в отделение реанимации.
Больным, находящимся в состоянии средней тяжести, выполняли экстренную диагностическую ЭГДС в условиях эндоскопического кабинета по обычной методике. При состоявшемся ГДК эндогемостаз как правило не проводили. Если в желудке и ДПК было много сгустков крови, мешающих осмотру, больного переводили в отделение реанимации, где сначала отмывали желудок холодной водой через зонд, а затем повторяли ЭГДС.
Больных, находящихся в тяжелом состоянии, сразу переводили из приемного отделения в отделение реанимации, где сначала стабилизировали основные показатели гомеостаза путем внутривенных инфузий, устанавливали назогастральный зонд для промывания желудка и контроля за его содержимым, делали необходимые анализы, а затем уже на месте выполняли ЭГДС.
В первом случае обычно между поступлением больного в приемное отделение и выполнением ЭГДС проходило не больше 20-30 минут, во втором случае ЭГДС выполняли обычно в течение первого часа нахождения больного в стационаре. При выявлении активно кровоточащей язвы обязательно применяли один из доступных методов эндогемостаза (диатермокоагуляция, инъекции спирта, этоксисклерола или холодного физраствора с адреналином в подслизистый слой, орошения капрофером).
Эндоскопический гемостаз был предпринят во время первичного исследования у всех пациентов с продолжающимся кровотечением. Чаще всего использовали диатермокоагуляцию кровоточащих язв и инъекции лекарственных средст в подслизистый слой вокруг язвы (рис. 20).
При эффективном первичном эндогемостазе устанавливали назогаст-ральный зонд для контроля за содержимым желудка и продолжали интенсивную терапию. При возобновлении кровотечения (отделение свежей крови по зонду, тахикардия, гипотония, падение показателей эритроцитов и гемоглобина) выполняли экстренную операцию, не делая попыток повторного эндо-гемостаза, т.к. считали его бесполезным и даже вредным, затягивающим выполнение экстренной операции у тяжелого больного.
Если ГДК не возобновлялось, после улучшения состояния больного на 2-3 день его переводили из палаты реанимации в хирургическое отделение. На фоне продолжения противоязвенной и общеукрепляющей терапии проводили плановое обследование (рентеноконтрастное исследование верхних отделов пищеварительного тракта, измерение желудочной секреции, УЗИ, ЭГДС). После завершения обследования решали вопрос об отсроченной или плановой операции и ее объеме, учитывая желание пациента. Если во время обследования в стационаре ГДК возобновлялось - больного экстренно оперировали, не предпринимая повторных попыток эндоскопического гемостаза.
Такая достаточно простая и понятная единообразная тактика все-таки не вполне нас удовлетворяла, поскольку постоянно возникали нестандартные ситуации. Например, при выполнении экстренной операции по поводу рецидива ГДК мы часто обнаруживали, что кровотечение уже остановилось спонтанно, поэтому закономерно возникал вопрос - не лучше ли было предпринять попытку повторного эндогемостаза, чем оперировать больного ночью, в недостаточно благоприятных условиях? К тому же экстренные операции в ночное время чаще всего заканчивались простым ушиванием язвы задней стенки ДПК или иссечением язвы ее передней стенки с пилоропластикой, то есть, были паллиативными, не гарантирующими от рецидива ГДК. Кроме того, экстренные операции по поводу язвенного ГДК сопровождались более значительным числом осложнений, что закономерно. Поэтому активную тактику лечения, очевидно необходимо было индивидуализировать.
Необходимость в индивидуальном подходе касается также методики и техники операции. Так, стандартное ушивание кровоточащей язвы ДПК в сочетании с пилоропластикой и ваготомией, в зависимости от локализации, размеров и глубины язвы, может оказаться неадекватным. Поэтому, начиная с 2000 г., мы стали, применять попытки повторного эндогемостаза в случае возникновения рецидива ГДК в стационаре. Такой подход себя оправдал: во-первых, снизилось число экстренных операций, выполняемых в ночное время; во-вторых, даже выполняя экстренные операции, мы стали в большинстве случаев делать их в полном объеме, то есть радикально. Все это стало возможным во многом благодаря возросшему мастерству эндоскопистов, а также совершенствованию реанимационного и анестезиологического пособия.
За весь рассматриваемый период (1988-2007 гг.) ежегодное число поступающих больных с кровоточащими язвами желудка и ДПК (порядка 60-80, в среднем около 70) оставалось приблизительно одинаковым. Из общего числа 1279 больных с хроническими кровоточащими язвами оперированы были 398 (31,1%) человек. Мы проанализировали в сравнительном плане по двум периодам (1988-1999 гг. и 2000-2007 гг.) число больных, оперированных по поводу язвенной болезни желудка и ДПК, осложненной ГДК. Выделение именно таких периодов связано с изменением активной лечебной тактики на активно-индивидуальную, начиная с 2000 года (табл. IV. 1.8).
Результаты лечения больных с хроническими язвами желудка и ДПК, осложненными кровотечением
В данной главе приводятся результаты оперативного лечения больных с хроническими кровоточащими язвами желудка и ДПК, рецидивными послеоперационными язвами, а также результаты всех методов лечения больных с гепатогенными кровоточащими язвами, острыми эрозивно-язвенными поражениями желудка и ДПК на почве термических ожогов кожи и у больных после кардиохирургических операций в условиях ИК.
V.I. Результаты лечения больных с хроническими язвами желудка и ДПК, осложненными кровотечением
После 141 операции простого ушивания и иссечения кровоточащей язвы желудка (25 больных) и ДПК (116 больных) мы наблюдали осложнения у 31 больного (22%), которые отражены в табл. V.I. 15. желудка, гастростаз, острый панкреатит, спаечная тонкокишечная непроходимость) - у 5 больных они послужили причиной экстренной релапаротомии (у 3 по поводу перитонита, у 2 по поводу спаечной тонкокишечной непроходимости).
Несостоятельность швов дуоденальной стенки в месте ушивания яз-выразвилась у 2 больных. После релапаротомии, санации и дренирования брюшной полости у 1 больного сформировался наружный дуоденальный свищ, который в результате длительного консервативного лечения закрылся ко времени выписки. Второй пациент умер от интоксикации на фоне прогрессирующего перитонита и ПОН.
Несостоятельность швов желудка возникла у 1 больного 72 лет, которому было выполнено иссечение кровоточащей язвы малой кривизны. Осложнение развилось на 3-й день после операции. Была сделана релапарото-мия, повторное ушивание раны желудка с укреплением линии швов сальником на ножке, санация и дренирование брюшной полости. Несмотря на проводимую интенсивную терапию, этот больной умер от интоксикации и полиорганной недостаточности.
У 4 больных после ушивания кровоточащей язвы задней стенки ДНК на 2-4 день после операции развился рецидив ГДК из язвы. Консервативное лечение, включающее эндоскопический гемостаз с помощью диатермокоа-гуляции, у них увенчалось успехом: все они поправились и были выписаны в удовлетворительном состоянии.
У 6 пациентов после ушивания кровоточащих дуоденальных язв с пи-лоропластикой по Гейнеке-Микуличу развился гастростаз, который был связан с отеком привратника и ДНК в месте пилоропластики. Осложнение было ликвидировано консервативно путем длительной (до 2 недель) зондо-вой декомпрессии желудка с его промываниями лечебными растворами (сода, гидрокортизон, антибиотики широкого спектра действия), проведения полного парентерального питания, антибактериальной и противовоспалительной терапии.
У 4 больных после ушивания кровоточащих язв ДПК развился острый послеоперационный панкреатит (отечная форма), который у всех был успешно излечен консервативно.
Оба больных, оперированных по поводу спаечной тонкокишечной не-пролходимости (релапаротомия, рассечение спаек), поправились.
Таким образом, после операций минимального объема умерли 2 из 141 больных (1,4%). Развитие тяжелых осложнений после паллиативных операций говорит о том, что они далеко не безопасны, поэтому более оправданы органосохраняющие операции на основе ваготомии.
Результаты резекции желудка
Из 112 больных, которым была сделана резекция желудка при хронических кровоточащих язвах желудка и ДПК (у 31 экстренно, у 81 -отсроченно) интраоперационные осложнения были у 1 человека (0,9%) в виде ранения капсулы селезенки, при этом удалось обойтись без спленэктомии.
Как следует из табл. V.2. 16, у 1 из 112 больных (0,9%) после резекции желудка на 2-е сутки возникло кровотечение из ушитой с помощью сшивающего аппарата УО-60 «малой кривизны» культи желудка. Кровотечение остановлено эндоскопически путем диатермокоагуляции кровоточащего участка, и в дальнейшем оно не повторялось.
У 3 больных (2,7%) по поводу острой послеоперационной спаечной тонкокишечной непроходимости была сделана экстренная релапаротомия с рассечениам спаек. Все эти 3 пациента поправились.
У 5 больных (4,5%) развился острый послеоперационный панкреатит, у 4 из них излеченный общепринятыми консервативными мероприятиями. У 1 больного развился тяжелый деструктивный панкреатит (геморрагический панкреонекроз), осложнившийся разлитым перитонитом, по поводу которого была сделана релапаротомия, санация и дренирование брюшной полости и сальниковой сумки, холецистостомия. Этот больной умер в результате про-грессирования забрюшинной флегмоны от профузного внутрибрюшного кровотечения.
У 5 больных (4,5%) после резекции желудка (у 4 больных после резекции по Бильрот-1 и у 1 после резекции по Бильрот-П с поперечным анастомозом) развился анастомозит с нарушениями желудочной эвакуации, потребовавший длительной (до 2 недель) зондовой аспирации из культи желудка в сочетании с противовоспалительным лечением (промывания культи желудка лечебными растворами), парентеральным питанием. Желудочная эвакуация у всех восстановилась, что было подтверждено повторными рентгеноконтраст-ными и эндоскопическим исследованиями.
