Введение к работе
Актуальность темы. Сегодня, в начале ХХI века, в эпоху развития высоких технологий, проблема лечения пациентов с гастродуоденальными язвами, осложненными кровотечением, по-прежнему, как и многие десятилетия тому назад, является предметом оживленных дискуссий самого широкого круга хирургической общественности. Основными объективными предпосылками к этому являются ежегодное увеличение числа больных, госпитализированных в клиники неотложной хирургии по поводу осложненных кровотечением язвенной болезни и симптоматических гастродуоденальных язв, и сохраняющийся стабильно высоким уровнем общей и, особенно послеоперационной летальности. Несмотря на более чем столетнюю историю обсуждения вопроса, проблема лечебной тактики при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях (ОГДЯК) остаётся актуальной и по сей день для современной ургентной хирургии. Распрастраннёность язвенной болезни среди взрослого населения в разных странах составляет от 5 до 15 % (в среднем 7-10%). ОГДЯК составляют 50-70% в ряду всех острых кровотечений из пищеварительного тракта. Общая летальность при ОГДЯК на сегодняшний день составляет 13 - 15%, послеоперационная летальность – 12 - 21% (И.И. Затевахин, А.А. Щеголев, Б.Е. Титков, 2001). Прогресс фармакотерапии язвенной болезни и развитие эндоскопических методов лечения позволяют сегодня добиться гемостаза консервативными методами у 85 - 95% больных. Частота повторной язвенной геморрагии в стационаре может достигать 20%. Рецидив кровотечения наиболее часто возникает на 2-е сутки после верификации или достижения гемостаза при первичной ФГДС. По существующим раннее и ныне положениям повторные кровотечения служили показанием к оперативному лечению. Однако, оперативные пособия и часто возникающее неблагоприятное течение послеоперационного периода определяют расстройства гомеостаза вследствие повторной кровопотери при рецидиве ОГДЯК. Общая летальность при рецидиве кровотечения составляет 62,3%, основной причиной которых становится массивная кровопотеря (В.К. Гостищев и сооавт., 2008 г). Данные обстоятельства определяют актуальность поисков рационального способа остановки язвенного кровотечения и предотвращения его рецидива. В настоящее время, для избежания открытых оперативных пособий, важную роль в лечении больных с ОГДЯК играют методы эндоскопического гемостаза. Наиболее часто используется метод механического гемостаза, а именно, клипирование источника кровотечения, т.к. этот метод сопоставим с хирургическим наложением шва и осложнений эндоклипирования в литературе ещё не описано. Но несмотря на эффективность данного метода остановки кровотечения, без ясного представления хирургом характера кровотечения и вариантов его развития в дальнейшем, выработка правильной тактики лечения и прогнозирование возможных осложнений крайне затруднительны, поэтому основные причины неэфективности эндоклипирования обусловлены отсутствием чёткой визуализации сосуда и предстовления о его ходе, т.е. отсутствием представления об ангиоархитектонике подслизистого слоя в зоне язвы. Манипуляция выполняется «наудачу», и как результат - рецидивы кровотечений.
Цель исследования: улучшить результаты комплексного лечения больных с острыми гастродуоденальными язвенными кровотечениями и разработать лечебную тактику с помощью эндоскопического гемостаза в зависимости от архитектоники сосудистого русла в зоне локализации язвы.
Задачи исследования:
-
Определить наиболее эффективный метод эндоскопического гемостаза, позволяющий снизить количество ОГДЯК.
-
Исследовать и установить архитектонику и состояние сосудистого русла желудка и 12-перстной кишки в зоне язвы в зависимости от её локализации по Johnson.
-
Разработать алгоритм эндоскопической остановки кровотечения и методы комплексного гемостаза, учитывая архитектонику сосудов в зоне локализации язвы.
-
Провести сравнительный анализ результатов комплексного лечения больных с острыми гастродуоденальными язвенными кровотечениями с применением лечебной тактики, основанной на эндоскопическом гемостазе с учётом архитектоники и состояния сосудов в зоне локализации язвы и больных, пролеченных в соответствии с традиционно принятой лечебной тактикой.
-
Разработать рекомендации по применению клипирования сосудов при язвенных кровотечениях с учётом архитектоники сосудов в зависимости от локализации язвы по Johnson.
Научная новизна исследования. Впервые изучена архитектоника и морфологическое состояние стенки сосудов в зоне язв желудка и 12-перстной кишки разной локализации по классификации Johnson, с использованием метода внутрисосудистого введения контрастного вещества. Впервые определены причины рецидива острых язвенных гастродуоденальных кровотечений при эндоскопическом гемостазе путём клипирования сосуда в зоне язвенного кратера. Проведенные исследования позволили определить средства и методы, позволяющие значительно снизить риск повторных кровотечений из язвенного дефекта и уменьшить время пребывания больных в стационаре. Разработаны и внедрены в практику методы, повышающие эффективность эндоскопического гемостаза на протяжении в зоне локализации язвы.
Практическая значимость исследования. Изучение архитектоники сосудов в зоне расположения язвы желудка и 12-перстной кишки позволило углубить и систематизировать современные представления о лечении язвенных кровотечений, что может служить базой для дальнейших исследований в области лечения данной патологии. Результаты проведенного исследования имеют важное значение для хирургии и практического здравоохранения в целом, так как позволяют увеличить эффективность гемостаза при язвенных кровотечениях и определить дальнейшую тактику лечения этих больных. Внедрение в практику разработанного метода эндогемостаза позволило повысить эффективность лечения больных с язвенной болезнью.
Личный вклад автора. Автором лично создан диагностический и лечебный метод эндогемостаза при язвенных кровотечениях. Лично автором пролечено 60% больных, проведено гистологическое и морфологическое исследование сосудов зоны язв. В последующем автором лично был проведен тщательный анализ и статистическая обработка данных, полученных в ходе исследования, сделаны обоснованные выводы и практические рекомендации.
Внедрение результатов исследования. Разработанные подходы и метод лечения язвенных кровотечений внедрены в практику работы хирургического отделения № 2 МЛПУЗ «Городской больницы №1 им. Н.А. Семашко № 1г. Ростова-на-Дону и в программу обучения студентов 3 курса в разделе «кровотечения» на кафедре общей хирургии ГБОУ ВПО РостГМУ.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Значительного улучшения результатов лечения гастродуоденальных язв, осложненных кровотечением, можно добиться с помощью совершенствования методов эндоскопического гемостаза и предупреждения рецидивов геморрагии.
-
Тактика лечения пациентов с кровоточащими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки должна основываться на индивидуальной клинико-эндоскопической оценке состояния больного и источника кровотечения с учётом расположения сосудов в зоне язвенного дефекта, степени устойчивости гемостаза и дополнительных факторов риска рецидива геморрагии.
-
Использование эндоскопического гемостаза с учётом строения сосудистой сети в зоне язвы, дальнейшей адекватной консервативной противоязвенной терапии, является эффективным методом борьбы с рецидивом язвенных гастродуоденальных кровотечений.
Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 2 работы, в журнале, рекомендованном ВАК Минобразования и науки РФ, получено положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение. Материалы диссертационного исследования доложены на 64-ой конференции молодых учёных РостГМУ (Ростов-на-Дону, 2010), на 65-ой конференции молодых ученых КрасГМУ (Красноярск, 2010), на VI Всероссийской конференции общих хирургов (Тверь, 2010), на Всероссийском Пироговском хирургическом форуме (Санкт-Петербург, 2010), на XI съезде хирургов (Волгоград, 2011).
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста и включает: введение, 4 главы: обзор литературы, материалы и методы, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов (заключение), выводы, практические рекомендации. Указатель литературы, содержит 241 источник, из них 116 отечественных и 113 иностранных. Диссертация иллюстрирована 33 таблицами и 22 рисунками.
