Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 4
Глава I. Обзор литературы 11
Некоторые статистические данные 11
Аспекты этиологии и патогенеза рожи 14
Клинико-лабораторные проявления при
осложненных формах рожи 22
Консервативное лечение рожи 23
Хирургическое лечение флегмонозно-некротической рожи 26
Особенности местного лечения
гнойных ран 28
1.7. Использование факторов физического воздействия
на рану 29
1.8. Пластическое закрытие постнекрэктомических ран 34
Глава П. Клинические наблюдения и методы исследования 36
Общая характеристика клинических наблюдений 36
Методы исследования 43
2.3. Результаты лабораторных исследований 47
Глава III. Комплексное лечение больных с
осложненными формами рожи 50
Особенности проведения хирургической обработки гнойно-некротического очага 51
Лечение постнекрэктомических ран с использованием NO-содержащего газового потока 57
Восстановительные операции как заключительный этап лечения больных флегмонозно-некротической рожей 63
Глава V. Анализ динамики микробиологических,
цитологических, патоморфологических и
микроциркуляторных изменений в раневой
зоне в процессе лечении больных флегмонозно-
некротической рожей 70
4.1. Микробный пейзаж в очаге поражения
него динамика в процессе лечения 70
Цитологическая характеристика течения раневого процесса при лечении больных флегмонозно-некротической рожей 73
Морфологические аспекты течения раневого процесса... 78
Характеристика микроциркуляторных изменений
в раневой зоне 83
Глава V. Результаты комплексного лечения больных
флегмонозно-некротической рожей 87
Оценка ближайших результатов лечения 87
Отдаленные результаты лечения больных 88
Заключение 94
Выводы 104
Практические рекомендации 105
Список литературы 106
Введение к работе
Актуальность темы
Характерной особенностью инфекционного заболевания - рожи, является то обстоятельство, что оно стоит в плане лечения на рубеже двух специальностей: инфекционных болезней и хирургии.
Клинический опыт привел к целесообразному решению, что эритематозные и буллезные формы рожи относятся к компетенции инфекционистов (Бунин К.В. и соавт., 1979; Гальперин Э.А. и соавт., 1986; Черкасов В.Л., 1986; Brogan Т. et al., 1996), а флегмонозно-некротические, безусловно, подлежат лечению в хирургических стационарах (Войно-Ясенецкий В.Ф., 1956; Ковалева Н.М., 1981; Кузнецов Р.В. и соавт., 1986; BiltonB.D.etal., 1998).
Несмотря на несомненные успехи в лечении инфекционных болезней, на эффективность антибактериальных препаратов и иммунотерапии, приходится констатировать, что количество больных рожей не уменьшается. В структуре хирургических гнойных заболеваний количество больных рожей колеблется от 7 до 13% (Бречка В.Г. и соавт., 1994; Гостищев В.К., 1996; Ширшов О.Н., 1999; Дедов А.В., 1999). Число больных с флегмонозно-некротическими формамии рожи также не имеет тенденции к уменьшению. Частота их среди всех больных рожей достигает 6-11% (Черкасов В.Л. и соавт., 1985; Юсупов И.А. и соавт., 1986; Пересадин Н.А. и соавт., 1990; Слесаренко С.С. и соавт., 1996; Stober L.C. et al., 1987). Этот негативный факт в определенной степени обусловлен сложным патогенезом рожи, в возникновении которой участвуют микробиологические, иммунологические, аллергические, сосудистые и некоторые другие факторы.
В связи с этим лечение рожи является комплексным. Одним из базисных методов является антибиотикотерапия, для которой характерно применение различных препаратов, схем использования и методов введения (Черкасов В.Л., 1977; Ермолов А.С. и соавт., 1989; Светухин A.M., 1990;
5 Лебедева Т.П., 1991; Tanew A. et al., 1988; Prius J. et aL, 1991; Sjoblom A. et al, 1992).
Существенную роль в патогенезе рожи играют иммунологические нарушения, что диктует необходимость проводить их коррекцию (Бунин К.В. и соавт., 1982; Фролов В.М. и соавт., 1990; Амплеева И.П., 1996; Черкасов В.Л. и соавт., 1999; Навасардян А.С., 2000; JagerL., 1987).
В комплексное лечение клиницистам приходится включать и ряд других лечебных методов и средств, обусловленных изменениями гомеостаза. В этом ракурсе следует подчеркнуть, что и инфекционистам, и хирургам приходится проводить интенсивную терапию для преодоления интоксикации, которая особенно выражена при флегмонозно-некротических формах рожи (Черкасов В.Л., 1986; Крюкова З.В. и соавт., 1986; Бондарев Л.С. и соавт., 1993; Васильев СВ. и соавт., 1997; Толстов О.А., 2000; Bisno A.L. et al., 1996; Buslan M. et al., 1996).
Тяжелое клиническое течение различных форм рожи, а особенно флегмонозно-некротической, побуждает клиницистов совершенствовать комплексные методы лечения этого контингента больных. В связи с этим следует отметить, что основные прішципьі хирургического лечения флегмонозно-некротических форм рожи к настоящему времени вполне определены. Большинство клишщистов-хирургов придерживается тактики, основанной на радикальном удалении некротизированных тканей и вскрытии гнойных затеков на максимально ранних сроках от начала патологических деструктивных процессов (Войно-Ясенецкий В.Ф., 1956; Гостищев В.К., 1996; Слесаренко С.С. и соавт., 1996; Ширшов О.Н., 1999; Светухин А.М., 2003; Bilton B.D. et al., 1998).
Наиболее дискутабельной оказалась проблема лечения ран после проведения обширных некрэктомий. Для быстрейшего очищения и затем заживления ран многие хирурга использовали разнообразные физические методы (Скобелкин O.K. и соавт., 1983; Бычихин Н.П. и соавт., 1986; Толстых П.И. и соавт., 1986; Гостищев В.К. и соавт., 1986,1987; Кузин М.И.
6 и соавт., 1990; Романченко И.М., 1994; Федоров В.Д. и соавт., 2003; Badayan R. et al., 1987; Widmer J., 1988).
Несмотря на определенные успехи при лечении флегмонозно-некротической формы рожи, приходится констатировать, что длительность пребывания больных в стационаре остается большой и нередко доходит до 1,5-2 месяцев. Длительность лечения во многом определяется сроками подготовки раневой поверхности к хирургическому закрытию.
Эффективным методом на конечном этапе лечения постнекрэктомических ран являются различные кожно-пластические операции (Али-Заде А.А. и соавт., 1988; Эфендиев А.И. и соавт., 1991; Измайлов Г.А. и соавт., 1993; Гостищев В.К., 1996).
Успех пластических операций в гнойной хирургии в решающей степени зависит от степени подготовленности раневой поверхности к подобным операциям. Для этого должны быть обеспечены главные местные условия: отсутствие участков некроза, подавление гнойной инфекции, развитие грануляционной ткани и хорошее кровоснабжение тканей.
Исходя из вышесказанного, нам представляются актуальными в рамках комплексного патогенетического лечения флегмонозно-некротической рожи научные и практические разработки, направленные на подавление остаточной микрофлоры, улучшение микроциркуляции в тканях раневой зоны и стимуляцию репаративных процессов.
Для этих целей можно использовать также новые методы физического воздействия, учитывающие фазность течения раневого процесса.
Проведенная нами работа посвящена разработке новых методик лечения больных флегмонозно-некротической рожей, что является актуальной проблемой и имеет как научное, так и практическое значение.
7 ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:
улучшить результаты лечения больных с флегмонозно-некротической формой рожи на основе разработки и внедрения в клиническую практику метода плазменной обработки постнекрэктомических ран.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Оценить с помощью чрескожной оксигенометрии и лазерной доплеровской флуометрии состояние локальной микроциркуляции в случаях развития флегмонозно-некротического процесса в различные сроки заболевания рожей.
Определить с помощью клинико-лабораторных методов исследования эффективность плазменной обработки раневой поверхности в режиме «щадящей коагуляции».
Установить характер морфологических и микробиологических изменений тканей в процессе проведения NO-терапии постнекрэктомических ран.
Определить оптимальную тактику комплексного хирургического лечения флегмонозно-некротической формы рожи.
Оценить ближайшие и отдаленные результаты лечения хирургического лечения больных осложненной рожей.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА.
Впервые в комплексном хирургическом лечении флегмонозно-некротической рожи применена методика плазменной обработки постнекрэктомических ран.
На основании оценки состояния микроциркуляции в зоне развития рожи возможно прогнозирование вероятности распространения по площади некротического процесса.
С помощью клинико-морфологических методов исследования доказано стимулирующее воздействие воздушного плазменного потока в режиме дистанционной обработки на пролиферацию капилляров в формирующейся грануляционной ткани.
Обоснована целесообразность дифференцированного использования различных режимов плазменной обработки ран в зависимости от фазы раневого процесса.
Путем оценки ближайших и отдаленных результатов лечения больных с некротической формой рожи доказана эффективность выполнения ранних и отсроченных кожно-пластических операций для закрытия раневой поверхности.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ.
Показана необходимость раннего начала антибактериальной и комплексной сосудистой терапии с целью профилактики осложненных форм рожи.
Обоснована целесообразность проведения ранней некрэктомии при появлении первых некротических очагов с последующим комплексным использованием плазменной обработки раневой поверхности.
Доказана высокая эффективность высокотемпературной плазменной обработки ран у больных с осложненной рожей по снижению микробной обсемененности и уменьшению экссудации с раневой поверхности.
В I фазу раневого процесса показана контактная однократная плазменная обработка в режиме «щадящей» коагуляции с последующей NO-терапией ран, продолжающейся и при переходе раневого процесса во II фазу.
9 ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
Флегмонозно-некротическая рожа характеризуется тяжелыми местными расстройствами микроциркуляции, определяющими прогрессирующий некроз тканей и присоединение полимикробной инфекции. Чрескожная оксигенометрия и лазерная допплеровская флоуметрия являются высокоинформативными неинвазивными методами изучения кровотока по микрососудам в раневой зоне и позволяют мониторировать раневой процесс, свидетельствуя об эффективности проводимого лечения или прогнозируя развитие гнойно-некротичекских осложнений.
Использование воздушного плазменного потока в режимах «щадящей коагуляции» и «NO-терапии» при лечении постнекрэктомических ран позволяет оптимизировать течение I фазы раневого процесса и существенно активизировать явления репарации тканей, тем самым, снижая сроки подготовки ран к хирургическому закрытию.
Комплексный метод, включаюпщй срочную адекватную хирургическую обработку, местное лечение ран с использованием плазменного потока и кожнопластические операции, в совокупности с мероприятиями общей направленности, позволил уменьшить длительность и улучшить результаты лечения больных с флегмонозно-некротической рожей.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные положения диссертационной работы были изложены на Третьем конгрессе Ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова (Москва, октябрь 2001), Первой научно-практической конференции «NO-терапия: теоретические аспекты, клинический опыт и проблемы применения экзогенного оксида азота в медицине» (Москва, декабрь 2001), VI
10 всероссийской конференции с международным участием «Раны и раневая инфекция» (Москва, октябрь 2003). По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ
Разработанный комплексный метод лечения больных с флегмонозно-некротической рожей внедрен в практику работы клиники общей хирургии ММА им. И.М.Сеченова и гнойного хирургического отделения 23 ГКБ им. «Медсантруд».
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста, иллюстрирована 22 таблицами, 25 рисунками и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 180 отечественных и 77 зарубежных источников.
![Комплексное лечение ран с использованием серотонина, антиоксидантов и экзогенного оксида азота [Электронный ресурс]](/i/i/4231/182938.png "Комплексное лечение ран с использованием серотонина, антиоксидантов и экзогенного оксида азота [Электронный ресурс] Миронов Константин Эдуардович")
