Введение к работе
Актуальность.
Данные отечественной и зарубежной литературы свидетельствуют о озрастающей частоте цирроза печени во мнопа репюнах мира. Среди рични смертности доля цирроза печени - от I до 11%, в среднем состав-яя 2-3% (Логинов А.С., Блок Ю.Б., 1987). Это обусловлено увеличн-ающейся частотой диффузных поражений печени вирусной и паразитар-ой этиологии, несмотря на то, что борьба с распространением вирусов яіатита и СПИД в большинстве цивилизованных стран проводится в асштабах государственных программ. Ежегодно во всем мире более 2 ли человек заболевают острым вирусным гепатитом, причем у 10% из їй впоследствии развивается хронический гепатит и цирроз печени Іггоуо V. ct al, 1994). На территории стран бывшего СССР насчитывает-i около 10 млн носителей вируса В (Блюгср А.Ф., Векслер Х.М., 1988).
Около 80% всех диагностируемых циррозов печени имеют активное пение (Пациора М.Д., 1984), а более чем у половины больных с диффуз-iimt поражениями печени течение основного заболевания осложняется ядптом. От 42 до 73% больных погибают в течение года с момента появ-шия асцита (Яьпкнп МЛ. с соавт., 1979). При спонтанном бактерналь-5М асцот-перитоните летальность приближается к 80-90% (Longmire-ookSJ.,1993).
Проблема хирурпічесхого лечения резистентного к консервативной рални асцита всесторонне освещалась и разрабатывалась в нсследова-іях многих авторов (Подымова СД., 1984, Вахидов А.В. с соавт., 1991, jstein М., 1983, Gines P. et at, 1990), но до сих пор оперативные вмсша-яьства бывают недостаточно эффективными, часто, влекут за собой тя-эше последствия. Неразрешенными остагогся многое вопросы патоге-за возникновения асцитического синдрома, а также факторов актив-
2.
пости цнрротического процесса, определяющих его развитие. Разноречивы и, зачастую, диаметрально противоположны взгляды на роль иммунных нарушении в прогресенровашш цирроза печени и его осложнений. Актуальна проблема определения функционального состояния печени в предоперационном периоде у больных циррозом печени.
С внедрением в клиническую практику методов эфферентной тера
пии появішись возможности енндромного воздействия на различные па
тогенетические факторы, предопределяющие штшность патологического
процесса. Новые перспективные техиолопш "хирургии КрОВи" позволили
использовать для лечения этой тяжелой категории больных аутологичнын
белковый материал, получаемый из аецнтической жидкости. Однако роль
и место методов экстракорпоральной гемокоррскцнн в лечении цирроза
печени и днургтнкорезнстентнего асцита до настоящего времени остаются
не до конца определенными. !
Цель настоящего исследования - оценка эффективности экстракорпоральных методов в лечении больных циррозом печени, осложненным резистентным асцитом.
Задачи исследования: ;
-
Оценить роль ішмуішьіх нарушений в прогресенрованин цирроза печени и разработать способ определения функционального состояния печени в предоперационном периоде у больных циррозом.
-
Исследовать состав асцитическон жидкости, его изменения при экстракорпоральной модификации, а также возможность реннфузин.
ЗЛІзучить возможности использования экстракорпорально модифицированной аецнтической жидкости с целью плазмезамещепия при выполнении иымунокорригирующего плазмафереза больным активным циррозом печени, осложненный резисгаггньш асцитом.
3.
4. Определить эффективность лимфосорбции в комплексном лечении некомпенсированных форм цирроза печени, осложненного асцит-пернтоиитом.
Научная новизна: Показана определяющая роль иммунных нарушений в прогрессн-роваиин и активации цирроза печени, а также корреляционная связь выраженности аутоиммунных проявлений с возникновением асцита. Разработан способ определения функционального состояния печени в предоперационном периоде на основе клинических, биохимических и иммунологических показателей. Определен клеточный и биохимический состав ас-шггической жидкости (АЖ), показаны его изменения в процессе ультра-фильтрации и криосорбцин применительно к возможности реинфузнн экстракорпорально модифицированной асцнтичесхойжіідкостн (ЭМАЖ).
Определена эффективность реинфузнн ЭМАЖ в лечении днуретн-корезнсгентного асцита прн неактивном циррозе печени в стадии декомпенсации, а таюкс при хклезном асците. Разработан метод обменного плазмафереза с пяазмозамещением аугологичкой модифицированной АЖ дал лечения активной формы цирроза печени, осложненного резистентным асцитом. Доказано, что плазмообмен на основе ЭМАЖ обладает выраженным иммунокорригирующим эффектом, позволяет сшізіггь активность патологического процесса в печени.
Установлено, что наружное дренирование грудного лимфатического протока с последующей лимфосорбцией является оптимальным и малотравматичным вмешательством с целью детокенкации в комплексном лечении асцит-перитонита прн циррозе печени. Определены роль и место, разработаны показания для применения 'методов эфферентной терапии
4.
ДЛЯ ХІфурПІЧеСКОГО ЛЄЧЄИИЯ ДИуреПЕСОреЗИСТеНТНОГО аСЦНТа, ХІШОПфНТО-
неума и асцит-пфнтоннта при различных формах течения цирроза печени.
Практическая значимость работы.
В исследовании разработан способ определения функционального состояния печени в предоперационном периоде с учетом интегрального показателя, расчитаиного с использованием клинических, биохимических и иммунологических показателей и позволяющего оцешпъ риск послеоперационных осложнений, связанных с активацией цирроза. Показана эффекптность реинфузнн ультрафильтрированной и крносорбироваиной асцитическон жидкости в лечении диуретикорезистентного асцита при циррозе печени. Впервые для лечения активного цирроза печени, осложненного асцитом, с ішмуиокоррнгирующей целыо применен плаэмаферез с замещением экстракорпорально модифицированной асцитнческоіі жидкостью. В комплексе лечебных мероприятий использовано наружное дренирование грудного лимфатического протока с лимфосорбциен.
С учетом ведущих синдромальных проявлений н стадии цирроза печени определены показания к прнмененшо методов экстракорпоральной гемокоррекцин, доказана их эффективность в пред- н послеоперационном периодах при операциях с целыо коррекции синдрома портальной гипер-тензии.
Основные положения, выносимые на защиту:
І.Иммунные нарушения іпрают определяющую роль в прогрессн-рованнн цирроза печени. Определение функционального состояния печени в предоперационном периоде у больных циррозом печени позволяет прогнозировать риск возникновения осложнений вследствие активации патологического процесса.
5.
-
Ультрафильтрация и последующая криосорбция асцитической жидкости способствует получению оптимальной белковой среды для ре-инфузни и плазмозамещения при выполнении иммунокоррипірующего ллаэмафереза.
-
Наружное дренирование грудного лимфатического протока с последующей лимфосорбцией - щадящий и эффективный способ де-токсицикации при лечении асцит-перитонита и печеночной недостаточности.
Апробация работы и реализация результатов исследования. Результаты исследований и основные положения работы доложены и обсуждены на научной конференции, посвященной 195-летию кафедры общей хирургии Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 1995), научной конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения" (Санкт-Петербург, 1995), научно-практической конференции "Методы эфферентной и квантовой терапии в клинической практике" (Ижевск, 1995), юбилейной научно-практической конференции, посвященной 160-летто 442 Окружного военного клинического госпиталя им. ЗЛ.Соловьева (Санкт-Петербург, 1995).
По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, получено 2 авторских свидетельства на изобретения.
Полученные результаты используются в лечебной практике клиники общей хирургии, клинического центра экстракорпоральной детоксикацнн Военно-медицинской академии, в практической деятельности хирургов больницы объединения "Красный треугольник", 442 Окружного военного клинического госпиталя им. ЗЛ.Соловьева, 18 МСЧ (Ленинградское оп-тикомеханическое объединение).
6.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, изложена на 163 с, иллюстрирована 21 рисунком, содержит 28 таблиц. Библиографический список представлен 189 источниками, из них 120 - отечественных и 69 - иностранных авторов.
