Содержание к диссертации
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В РАБОТЕ СОКРАЩЕНИЙ 3
ВВЕДЕНИЕ 4-Ю
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 11-44
1.1. Этиология и эпидемиология распространённого
гнойного перитонита 11
Патогенез распространенного гнойного перитонита 16
Роль иммунопатологических процессов в развитии ССВР
у больных распространенным гнойным перитонитом 20
Участие гипоксических нарушений в патогенезе системного воспаления при распространенном гнойном перитоните 29
Принципы коррекции эндогенной токсемии 31
Значение иммунотерапии при лечении
распространенного гнойного перитонита 37
1.7. Принципы коррекции энергетического обмена
при распространенном гнойном перитоните 40
Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 45-54
Характеристика клинических наблюдений 45
Клинические и лабораторные методы исследования 51
Инструментальные методы исследования 54
Глава 3. ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ ССВР У БОЛЬНЫХ
РАСПРОСТРАНЕННЫМ ГНОЙНЫМ ПЕРИТОНИТОМ 55-70
Глава 4. ПРИНЦИПЫ КОРРЕКЦИИ ССВР ПРИ
РАСПРОСТРАНЕННОМ ГНОЙНОМ ПЕРИТОНИТЕ 71-101
4.1. Результаты применения антигипоксантной терапии
цитофлавином 71
4.2. Результаты применения иммуномодулирующей
терапии галавитом 80
4.3. Эффективность сочетанного применения галавита и цитофлавина
при лечении больных РГП 92
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 102-110
ВЫВОДЫ 111
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 112
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 113-137
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В РАБОТЕ СОКРАЩЕНИЙ
Введение к работе
Актуальность проблемы
Проблема эффективного лечения распространённого гнойного перитонита (РГП) до настоящего времени остается одной из самых актуальных и трудноразрешимых [29, 40, 115]. При значительных достижениях современной хирургии, интенсивной терапии и реанимации летальность при распространенном гнойном перитоните, по данным разных авторов колеблется от 20% до 60%, а при госпитальном перитоните достигает 90% [1, 9, 28, 39, 41,53,70,77].
Сегодня имеются все основания утверждать, что в основе неблагоприятного исхода лечения распространенного гнойного перитонита и прогресси-рования системных осложнений лежит формирование реакции генерализованного воспаления, инициированной инфекционным агентом, неконтролируемая продукция и распространение из первичного очага инфекционного воспаления провоспалительных медиаторов, активация кининов и цитокинов, повышение сосудистой проницаемости, увеличение вязкости крови. В совокупности эти процессы приводят к снижению объема циркулирующей крови, оксигенации тканей и гипоксии [11, 15, 80, 100, 103, 126, 164]. Формирование гипоксии смешанного генеза способствует усугублению степени эндотокси-коза, прогрессированию системных нарушений, развитию гнойно-септических осложнений, формированию полиорганной недостаточности, что в совокупности предопределяет летальный исход [78, 108, 124, 138, 145, 156, 185].
С этих позиций восстановление метаболического гомеостаза является необходимым и обоснованным компонентом комплекса патогенетической терапии распространенного гнойного перитонита [1, 5, 16, 40, 86, 115, 167]. По нашему мнению, для этих целей оптимальным является препарат цитоф-лавин, обладающий комплексным антигипоксантным и антиоксидантиым действием [8, 26, 33, 165].
Традиционная интенсивная терапия гнойного перитонита включает полноценную хирургическую санацию очага инфекции, адекватную антимикробную и дезинтоксикационную терапию. Вместе с тем, поддержание жизни больного, предотвращение и устранение органной дисфункции невозможны без проведения целенаправленной иммунокоррекции.
При распространенном гнойном перитоните происходит срыв механизмов, обеспечивающих про- и противовоспалительный гомеостаз, что сопровождается истощением иммунокомпетентных клеток и развитием вторичного иммунодефицита, который впоследствии становится ведущим патогенетическим звеном в формировании септических осложнений и неблагоприятного исхода заболевания. Поэтому, с точки зрения современной концепции патогенеза РГП, включение препаратов, способных регулировать синтез про- и противовоспалительных цитокинов, является необходимым компонентом лечения этих больных.
Несмотря на то, что необходимость и эффективность применения иммунных препаратов в хирургической практике не вызывает сомнений, к сожалению, до настоящего времени иммунокорригирующие препараты не входят в комплекс обязательных лечебных мероприятий у больных с гнойной инфекцией брюшной полости.
Распространенный гнойный перитонит характеризуется стадийностью возникающих иммунных нарушений, которые необходимо учитывать при выборе метода иммунокоррекции. При выраженных проявлениях синдрома системной воспалительной реакции иммунокоррекция должна быть направлена на ингибирование избыточной продукции провоспалительных цитокинов, а в случае ареактивного течения воспалительного процесса - на стимуляцию тканевого иммунитета. В этой связи актуальным представляется исследовать эффективность применения препарата галавит, способного в зависимости от дозы регулировать синтез цитокинов и стимулировать синтез ин-терферонов и иммуноглобулина G.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения больных с распространенным гнойным перитонитом путем комплексной коррекции синдрома системной воспалительной реакции.
Задачи исследования
Изучить особенности патогенеза системной воспалительной реакции при распространенном гнойном перитоните. Исследовать нарушения энерго-продуцирующих реакций у больных РГП.
Исследовать изменения иммунитета и цитокииовой регуляции у больных распространенным гнойным перитонитом.
Изучить влияние цитофлавина на интенсивность метаболических процессов, цитокиновую регуляцию и иммунный статус больных распространенным гнойным перитонитом.
Провести анализ изменений показателей иммунной системы и интенсивности метаболических процессов у больных распространенным гнойным перитонитом, получавших иммуномодулирующую терапию галавитом.
Разработать и внедрить в клиническую практику метод комплексной коррекции синдрома системной воспалительной реакции при распространенном гнойном перитоните, основанный на сочетанном применении аптиги-поксантной и иммуномодулирующей терапии.
Научная новизна
Впервые у больных распространенным гнойным перитонитом изучен механизм формирования вторичной иммунодепрессии и выяснена роль IL-6, IL-2 и TNF-a. Установлено, что уже на ранних стадиях заболевания в результате интенсификации свободнорадикальных процессов и глубоких гипокси-ческих расстройств нарушается цитокиновая регуляция с последующей недостаточностью иммунной системы.
Проведена комплексная оценка влияния антигипоксантной терапии ци-тофлавином, иммунотерапии галавитом, и их сочетанного применения у
больных распространенным перитонитом. Исследовано их воздействие на ССВР и динамику изменения параметров, характеризующих активность энергопродуцирующих реакций, редокс-гомеостаз, иммунную систему. Проанализированы результаты хирургического лечения больных РГП, получавших антигипоксантную терапию.
Практическая значимость
Обоснована необходимость исследования параметров, характеризующих состояние окислительно-восстановительной системы, энергетического метаболизма и определения концентрации основных цитокинов для своевременной диагностики ССВР, иммунной недостаточности, а также прогнозирования риска развития системных и гнойно-септических осложнений.
Разработан и внедрен в клиническую практику метод комплексной коррекции ССВР, позволяющий в ранние сроки стабилизировать метаболические процессы, уменьшить количество системных, гнойно-септических осложнений и летальность у больных распространенным гнойным перитонитом.
Основные положения, выносимые на защиту
У больных РГП к основным причинам развития ССВР следует отнести нарушения в системах энергетического обмена и цитокиновой регуляции. Развивающаяся в дебюте заболевания гипоксия способствует интенсификации свободнорадикальных процессов, неконтролируемой продукции провоспалительных цитокинов и дальнейшему углублению метаболических нарушений.
При распространенном гнойном перитоните на ранних стадиях заболевания формируется выраженный дисбаланс про- и противовоспалительных цитокинов, что способствует развитию вторичной недостаточности иммунной системы. Итоговая реализация патологических эффектов иммунных нарушений проявляется в ареактивном течении воспалительного процесса, что, в свою очередь, сопровождается развитием гнойно-
септических осложнений и прогрессированием полиорганной недостаточности.
Применение антигипоксантной терапии цитофлавином в комплексном лечении больных РГП оказывает положительное влияние на энергопродуци-рующую систему. Благодаря улучшению клеточного метаболизма уменьшается выраженность цитокинового дисбаланса, что способствует снижению частоты системных осложнений в послеоперационном периоде.
Иммунотерапия галавитом снижает концентрацию провоспалительных цитокинов, стабилизирует уровень интерлейкина-2 в ранние сроки заболевания, что способствует улучшению показателей Т-клеточного иммунитета.
Сочетанное применение галавита и цитофлавина обладает взаимоиндуци-рующим действием, позволяет в ранние сроки купировать проявления ССВР, сократить количество системных, гнойно-септических осложнений и летальность при распространенном гнойном перитоните.
Внедрение в практику
Клиническая апробация метода проведена в отделениях хирургии, реаниматологии и интенсивной терапии МУЗ ГКБ №7, г. Красноярска, результаты исследования внедрены в работу учреждений здравоохранения г. Красноярска и Красноярского края, некоторые теоретические и практические положения работы используются в педагогическом процессе при обучении студентов на кафедре общей хирургии КрасГМУ. Изданы методические рекомендации «Иммунокорригирующая терапия при распространенном гнойном перитоните».
Апробация работы
Основные положения работы доложены на Красноярском краевом хирургическом обществе; научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения главного хирурга врачебно-санитарной службы Красноярской железной дороги доцента Елизаветы Ивановны Тарамино «Со-
временные технологии в многопрофильной больнице» (Красноярск, 2004 г.); конференции им. академика Б.С. Гракова «Актуальные вопросы медицины и новые технологии - 2004» (Красноярск, 2004 г.); 5 Российском научном форуме «Хирургия-2004» (Москва, 2004 г.); конференции им. академика Б.С. Гракова «Актуальные вопросы медицины и новые технологии - 2005» (Красноярск, 2005 г.); всероссийской научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Молодежь и наука — третье тысячелетие» (Красноярск, 2006 г.); краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии и проблемы клинической медицины» (Красноярск., 2007 г); конференции им. академика Б.С. Гракова «Актуальные вопросы медицины и новые технологии - 2007» (Красноярск, 2007 г.); конференции «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (Железно-горек, 2008 г.); конференции им. академика Б.С. Гракова «Актуальные вопросы медицины и новые технологии - 2008» (Красноярск, 2008 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 18 статей, из них 1 в журнале, рецензируемым ВАК; изданы методические рекомендации: «Иммунокорриги-рующая терапия при распространенном гнойном перитоните», оформлена заявка на изобретение №2006111154 «Способ лечения гнойного перитонита» от 06.04.2006 г.
Личный вклад автора состоит в разработке дизайна исследования, выполнении операций у больных распространенным гнойным перитонитом, организации и проведении клинических исследований, систематизации материала, статистической обработке, анализе и интерпретации полученных результатов.
Структура и объем работы
Материалы диссертации изложены на 137 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций и указателя литературы. В начале диссертации приводит-
ся список сокращений, используемых в работе. Диссертация иллюстрирована 21 таблицей и 21 рисунком, диаграммами. Библиографический указатель включает 242 источника, из них 167 источников отечественных и 75 иностранных авторов.
