Введение к работе
Актуальность темы
Несмотря на значительные успехи в лечении перитонита, показатели послеоперационной летальности продолжают оставаться высокими и составляют, по данным разных авторов, от 20% до 62,7% (Попов В.А., 1985; Стручков В.И. с соавт., 1991; Буянов В.М. с соавт., 1998; Дадвани С, 1998; Каримов Ш.И. с соавт., 2001; Proske J.M. et al.. 2005; Rodriguez-Hermosa J.I. et al., 2005). Основными факторами, сдерживающими прогресс в этой области, являются снижение иммунной реактивности, возрастание количества резистентных к антибиотикам штаммов микроорганизмов, прогрессирующие нарушения транспорта кислорода, нарушения свободнорадикального окисления, развитие эндогенной интоксикации и отсутствие надежных и эффективных методов их коррекции (Симо-нян К.С., 1981; Савельев B.C., 1999; Гельфанд Б.Р., 1999 - 2003; Гринев М.В. с соавт., 2001; Antonelli М., 1999). Поэтому вопросы лечения больных с перитонитом продолжают оставаться одними из наиболее актуальных проблем абдоминальной хирургии.
В течение последнего десятилетия появились работы, содержащие сведения об универсальности пускового механизма развития патологического процесса, в основе которого ведущая роль принадлежит системному воспалительному ответу (ССВО). Наряду с системным воспалительным ответом, одно из ведущих мест в развитии общих и местных нарушений в системе гомеостаза при перитоните занимают гипоксия, свободнорадикальные нарушения и развитие эндотоксикоза, что является основными причинами нарушений метаболизма при распространенном перитоните (Гостищев В.К. с соавт., 1992; Гельфанд Б.Р., 2003; Ерюхин И.А. с соавт., 2004).
Таким образом, исследование универсальных механизмов патогенеза критического состояния при распространенном перитоните, а также использование мер по снижению глубины гипоксии тканей и нормализации метаболизма, на наш взгляд, позволит разработать патогенетически обоснованные методы интенсивной терапии.
Это обусловливает целесообразность совершенствования фармакологической коррекции метаболических расстройств у больных в послеоперационном периоде распространенного перитонита. В настоящее время в клинической практике в качестве фармакологически активных веществ с широким спектром биологического действия применяют соединения янтарной кислоты (Кондра-шова М.Н. с соавт., 1996; Ивницкий Ю.Ю., 1998), обладающие антиоксидант-ными и цитопротекторными свойствами (Кондрашова М.Н. с соавт., 1996; ГлушковС.И., 1998).
Таким образом, исследование метаболических расстройств у больных с распространенным перитонитом, а также поиск эффективных средств и методов их коррекции является актуальной задачей хирургии.
Цель исследования
Целью настоящей работы является совершенствование методов интенсивной терапии постгипоксических и реперфузионных поражений у больных с
распространенным перитонитом и тяжелым сепсисом путем использования субстратного антигипоксанта цитофлавина в послеоперационном периоде.
Задачи исследования
Выявить выраженность системного воспалительного ответа у больных с распространенным перитонитом и тяжелым сепсисом на основе клинических, биохимических и иммуннологических показателей.
Определить механизмы формирования нарушений транспорта кислорода в послеоперационном периоде распространенного перитонита.
Исследовать нарушения свободнорадикального окисления в послеоперационном периоде распространенного перитонита и тяжелого сепсиса.
Оценить эффективность использования цитофлавина в комплексе интенсивной терапии распространенного перитонита и тяжелого сепсиса.
Научная новизна исследования
На основе объективных данных установлена роль гипоксии, свободнора-дикальных нарушений, эндотоксикоза и синдрома системного воспалительного ответа в патогенезе распространенного перитонита. Впервые предложены методы коррекции синдрома системного воспалительного ответа путем снижения явлений энергодефицита с использованием препарата цитофлавина при тяжелых формах распространенного перитонита.
Практическое значение работы
Разработан, апробирован и внедрен в клиническую практику метод коррекции гипоксии тканей, эндотоксикоза и системного воспалительного ответа у больных с распространенным перитонитом и тяжелым сепсисом путем раннего использования метаболического антигипоксанта цитофлавина.
Основные положения, выносимые на защиту
У больных с распространенным перитонитом тяжелый сепсис является ведущим генерализованным воспалительным осложнением, определяющим тяжесть течения заболевания.
Основными патогенетическими механизмами формирования системного воспалительного ответа являются развитие гипоксии тканей, обусловленное нарушениями респираторного и объемного компонентов транспорта кислорода, а также нарушениями свободнорадикального окисления и развитием эндотоксикоза.
Использование метаболического антигипоксанта цитофлавина в раннем послеоперационном периоде распространенного перитонита позволяет снизить степень гипоксии тканей, активность процессов перекисного окисления липи-дов, способствует более быстрому восстановлению систем антиоксидантной и антиперекисной защиты, уменьшению степени эндогенной интоксикации и системного воспалительного ответа.
Личный вклад автора в проведенное исследование
Участие автора выразилось в определении идеи работы и планировании исследования. Автор участвовал в проведении оценки кислородного баланса организма, состоянии антиоксидантной системы, активности процессов пере-
кисного окисления липидов, эндогенной интоксикации и системной воспалительной реакции у больных с распространенным перитонитом в интра- и послеоперационном периодах, а также в хирургическом лечении большинства пациентов, включенных в исследование. Автором выполнен анализ и статистическая обработка полученного материала.
Апробация и реализация результатов работы
Результаты исследований доложены на заседаниях Бурятского республиканского общества хирургов (2003, 2005); научно-практической конференции «Служба экстренной и неотложной помощи Бурятии» (Улан-Удэ, 1997); научно-практической конференции «Итоги и перспективы экстренной и неотложной медицины Бурятии» (Улан-Удэ, 2003); межрегиональной научно-практической конференции «Современные технологии и организация работы многопрофильной больницы» (Кемерово, 2005); I съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока (Улан-Удэ, 2005); научно-практической конференции, посвященной 85-летию здравоохранения города Улан-Удэ (Улан-Удэ, 2006); III Съезде фармакологов России «Фармакология - практическому здравоохранению» (Санкт-Петербург, 2007); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 30-летию ПС БСМП им. В.В. Ангапова (Улан-Удэ, 2008). Результаты работы обсуждены на заседании ученого совета ГУ НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе.
Основные положения диссертации используются в лечебной и научной работе Санкт-Петербургского научно-исследовательского института скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, в лечебной работе Городской клинической больницы скорой медицинской помощи им. В.В. Ангапова, г. Улан-Удэ.
По материалам исследования опубликовано 14 научных работ, в том числе 2 статьи в изданиях, определенных перечнем ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 141 странице компьютерного набора и состоит из введения, четырех глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 136 отечественных и 121 зарубежных источника. Диссертация иллюстрирована 23 таблицами.
