Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы Острый аппендицит. Эпидемиология. Диагностика и лечение. Послеоперационное лечение . 9
1.1 Эпидемиология 9
1.2 Диагностика и лечение 10
1.3 Послеоперационное лечение 29
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1. Общая характеристика больных 38
2.2. Методы исследования .39
2.3. Методы лечения .41
ГЛАВА 3. Результаты исследований
3.1. Результаты исследования в раннем послеоперационном периоде .50
3.2. Ближайшие и отдаленные результаты 69
ГЛАВА 4. Обсуждение 72
Выводы 79
Практические рекомендации .80
Список литературы
Диагностика и лечение
За последние пять лет по данным статистики заболеваемость острым аппендицитом (ОА) в России не превышает 5 человек на 1000 населения (Левитский В. Д. и соавт., 2011). Экстренные оперативные вмешательства, выполняемые по поводу острого аппендицита, занимают первое место по отношению ко всем остальным неотложным операциям, доля аппендэктомии составляет по данным разных авторов от 20 до 85 % (Власов А.П., Сараев В.В., 2005; Гхош Ш., 2006; Бут О.А., 2008; Kaminski A., et al., 2005).
Наибольшая заболеваемость острым аппендицитом отмечается у лиц самого трудоспособного возраста - 20-40 лет (Кузин М. И.. 1993; Некрасов А.Ю. 2006; Иванов В.В. и соавт., 2010; Касимов Р.Р. и соавт., 2012). Аппендицит встречается преимущественно у лиц молодого возраста. Аппендэктомия у женщин производится по литературным данным в 2-3 раза чаще, чем у мужчин (Буценко В.Н. и соавт., 2004; Панченков Д. Н. и соавт., 2012; Yau K.K., 2007). Преобладание женщин, среди оперированных больных с острым аппендицитом, доказано многими авторами, а проблемные вопросы диагностики у них заслуживают особого внимания (Власов А.П., Сараев В.В., 2005; Хрипун А.И. и соавт., 2007; Haner R. et al., 1990; Suh Y.J. et al., 2012). Многие авторы считают это гипердиагностикой, а аппендэктомию при остром простом аппендиците диагностической и тактической ошибкой (Клевцевич, А.В., 2011; Шатобалов В. К. и соавт., 2012; Puapong D., et al., 2007; Kilpatrick C.C., Orejuela F.J., 2008).
Другие объясняют этот факт более высокой заболеваемостью женщин и связывают это с циклическими изменениями в органах малого таза (Власов А.П., Сараев В.В., 2005; Ротков И. Л., 1988) или следствием распространения воспалительного процесса с внутренних половых органов, главным образом с придатков матки. С позиции этиопатогенеза до настоящего времени остается неясной зависимость более высокой частоты острого аппендицита среди женщин (Федорова К.Е. 2012).
Прослеживается достаточно четкая взаимосвязь увеличения частоты деструктивных форм острого аппендицита с увеличением возраста больных (Кильдяшов А.В. и соавт., 2007; Захаров Д.В., 2012; Clarke T., et al., 2011). По данным ряда исследователей деструктивные формы острого аппендицита у пациентов старше 60 лет наблюдаются в 50-61,3 % случаев (Власов А.П., Сараев В.В., 2005; Fabiani P., et al., 1996; Ein S.H., et al., 20005). В структуре всех оперированных по поводу острого аппендицита частота аппендэктомии у лиц старше 60 лет колеблется от 2,9 до 20,9% (Шкода С. М. с соавт., 2004; Сараев В.В. 2007; Cho H.J., et al., 2008).
Большинством авторов отмечается тот факт, что острый аппендицит у больных старше 60 лет в большинстве своем наблюдается у женщин (Власов А.П., Сараев В.В., 2005; Сажин В. П. и соавт., 2011; Corfield L., 2007; Grundmann R.T., et al., 2010), частота всех форм острого аппендицита у женщин пожилого и старческого возраста 64,2-71,8 %, то есть соотношение среди оперированных по поводу острого аппендицита женщин и мужчин сохраняется 2:1 и даже 3:1.
У 80% больных диагноз острого аппендицита выявляют при первичном осмотре (Янец А.И. 2004; Grant C.S. et al., 2009; Gracias V., McKenney M. 2010). Клинические проявления острого аппендицита тщательно исследованы и базируются на таких общеизвестных симптомах как Воскресенского, Ровзинга, Образцова, Ситковского, Раздольского, Щеткина — Блюмберга и других (Савельев В.С. и соавт., 1986; Роган В.Я. 2010).
Для инструментальной диагностики ОА применяют: УЗИ органов брюшной полости, КТ брюшной полости и лапароскопию (Рягузов И.А. 2004; Лисунов А.Ю., и соавт., 2005; Araki I., et al., 2000; Pockuth D., et al.,2000).
УЗИ — безопасный (отсутствие лучевой нагрузки) и неинвазивный метод диагностики, позволяющий выполнять многократные исследования (Лисунов А.Ю., и соавт., 2002; Пименова М. В. 2012; Caruso C., et al., 2011).
В литературе описаны следующие ультразвуковые признаки острого аппендицита: диаметр червеобразного отростка 1 см и более, утолщение и напряжение его стенок, ригидность и отсутствие перистальтики, в поперечном сечении вид мишени. (Магомедова С. М., 2007; Tarjan Z., Jaray B., 2000). Некоторые исследователи указывают на косвенные маркеры ОА: экссудат и пневматизация петель тонкой кишки в правой подвздошной ямке, утолщение стенки слепой кишки (Лисунов А.Ю.,2008; Marusasa T., et al., 2007). Чувствительность и специфичность УЗИ достигают 90,3 и 97,3% соответственно (Караушева Л.Е., 2002; Магомедова С. М., 2007; Lai H.W., et al., 2005).
Таким образом, УЗИ при диагностике ОА является безопасным и высокоинформативным методом обследования больного, особенно при нечеткой клинической картине ОА (Левитский В. Д. и соавт., 2011).
Сочетанное применение КТ и УЗИ в верификации ОА позволяет увеличить точность диагностики до 98% (Pockuth D., et al.,2000).
Некоторые исследователи считают обязательным применение КТ для диагностики абсцедирующего аппендикулярного инфильтрата (АИ) (Левитский В. Д. и соавт., 2011; Lai H.W., et al.,2006). Несмотря на использование традиционных методов диагностики при подозрении на ОА, частота ложной диагностики, по данным различных авторов, составляет 17— 47% (Чурсин В.В. и соавт., 2007; Хрипун А.И. 2007; Lee H.J., et al.,2011). Такой высокий показатель может быть обусловлен сходной клинической картиной ряда других заболеваний (Федорова К.Е. и соавт., 2012). Гипердиагностика ОА является причиной напрасных аппендэктомий, недооценка заболевания приводит к поздней диагностике, соответственно хирургического лечения и развитию осложнений (Левитский В. Д. и соавт., 2011).
Диагноз острого аппендицита ставится в основном по клинической картине в ходе динамического наблюдения за пациентами. Классическая картина заболевания хорошо известна и включает симптом Кохера, боли, пальпаторную болезненность и локальное напряжение мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области (Колесов В.И., 1972). Дополнительные симптомы острого аппендицита — Ровзинга, Ситковского, Бартомье—Михельсона, Раздольского, Воскресенского, Образцова, Крымова и др., как и их сочетание, не являются патогномоничными (Натрошвили А. Г. и соавт., 2010; Tsai H.M., et al. 2006).
Послеоперационное лечение
При обзорной лапароскопии могут возникнуть следующие осложнения: вентиляционные и гемодинамические нарушения, связанные с увеличением давления в брюшной полости и, следовательно, увеличением давления диафрагмы на органы грудной клетки (Парашин В.Б. и соавт., 2005; Ковалев С. В., 2008); повреждение сосудов (Левитский В. Д. и соавт., 2011; Федорова К.Е. и соавт., 2011).
В настоящее время актуальность острого аппендицита характеризуется не только высоким уровнем заболеваемости, но и диагностическими ошибками на всех этапах, составляющими от 12 до 35% случаев (Евсюков О.А. и соавт., 2008; Сорока А. К., 2013; Barrat C., et al., 1999; Fisher M., Maud M., 2008). Не правильная диагностика приводит к напрасным аппендэктомиям до 20-45% случаев, или - к задержке оперативного лечения и развитию осложненных форм острого аппендицита (Евсюков О.А. и соавт., 2008; Касимов Р.Р., 2013; Клевцевич А.В. 2013; Kehagias I., et al., 2008; Partecke L.I., et al., 2010).
Сорока А. К. (2013) на основании наблюдения 1729 пациентов с клиническими проявлениями ОА, выявил, что деструктивные изменения червеобразного отростка имелись у 41,4% больных. Автором выполнена лапароскопия у 142 пациентов, из них у 21 (14,7%) под местной анестезией и у 121 (85,3%) под наркозом. Из всех больных, перенесших лапароскопию, операция на диагностическом этапе закончена у 38 (26,7%) больных, подтвержден диагноз деструктивной формы острого аппендицита у 96 (67,6%) больных. Другие хирургические заболевания органов брюшной полости выявлены у 8 (5,6%) пациентов. Во всех исследованиях автором не обнаружено расхождений клинического и морфологического диагнозов при диагностической лапароскопии, а при отказе от диагностической лапароскопии гипердиагностика деструктивных изменений червеобразного отростка наблюдалась в 18% случаев, гиподиагностика - в 6,9% (Сорока А. К. 2013).
Диагностическая эффективность оперативных методов диагностики, включающих лапароцентез и лапароскопию, чрезвычайно высока (Осипов Н. Л., 2009; Сорока А. К. 2013; Gahukamble D.B., Gahukamble L.D., 2000; Green J.M., 2008). Является известным фактом то, что различные способы оперативной диагностики различаются по степени своей эффективности, безопасности и возможности применения. На основании изучения результатов 466 диагностических операций Сорока А. К. (2013) проводит оценку эффективности их выполнения под местной и общей анестезией. Определены преимущества и недостатки каждого из указанных способов. К преимуществам лапароцентеза отнесены простота, возможность выполнения под местной анестезией, к недостаткам - меньшая по сравнению с лапароскопией диагностическая эффективность. Преимуществами экстренной лапароскопии под местной анестезией являются, сокращение времени диагностического поиска у пациентов, возможность выполнения внеоперационной хирургической бригадой, в состав которой входит один врач. К недостаткам относятся трудности визуализации органов, расположенных в глубине брюшной полости, и ограничение ее использования только диагностическим этапом. Лапароскопия под общей анестезией лишена этих недостатков, однако более продолжительна во времени, ее выполнение обусловливает необходимость вмешательства анестезиолога, соответствующего оборудования и условий операционной (Сорока А. К. 2013).
Приводятся данные обследования и хирургического лечения 965 больных с сочетанными хирургическими и гинекологическими заболеваниями, нуждающихся в экстренной помощи (Маховский В. З. и соавт., 2012). Для определения возможности выполнения экстренной сочетанной операции авторы учитывали клинические данные, применяли рентгенологические, инструментальные методы исследования: эндоскопию по показаниям, УЗИ, лапароскопию, КТ, МРТ и др.; выполняли интраоперационную ревизию органов брюшной полости и малого таза, в необходимых ситуациях проводили срочное гистологическое исследование. Операции выполняли больным в возрасте от 15 до 80 лет, чаще от 21 года до 50 лет (62,8%). Доступ выбирали индивидуально. Оптимальными доступами у 965 больных были срединная и косопоперечная лапаротомия (97,2%). Среди больных было 410 (42,5%) женщин детородного возраста. Объем и степень операционного риска учитывали в баллах (предложены 4 степени риска, которые основывались на 4 факторах). Последовательность выполнения сочетанных операций была различной и зависела от операционных находок, в каждом наблюдении этот вопрос решали индивидуально. Наиболее частыми хирургическими заболеваниями были острый аппендицит, ущемленная вентральная грыжа, толстокишечная непроходимость ракового генеза, острый калькулезный холецистит (Маховский В. З. и соавт., 2012).
Наиболее частой причиной острого живота, требующей хирургического вмешательства в неотложном порядке, является острый аппендицит (Лисунов А.Ю. и соавт., 2003; Клевцевич А.В. и соавт., 2012).
В настоящее время в США выполняется более 250 тыс. аппендэктомий в год, в Германии более 130 000 аппендэктомий в год (Майстренко Н.А., и соавт., 2011; Панченков Д. Н. и соавт., 2012). Claudius Amyand сделал первую аппендэктомию в 1735 г., Reginald Fitz первым описал клинические особенности и атипичные варианты острого аппендицита в 1886 г. De Kok в 1977 г. впервые выполнил аппендэктомию под контролем лапароскопа, потребовавшую минилапаротомии для извлечения отростка. Гинеколог Kurt Semm из города Kiel сообщил о впервые выполненной лапароскопической аппендэктомии в 1982 г. (Емельянов С.И., 2004).
Методы исследования
Больной Л., 29 лет, поступил в 6-е хирургическое отделение Ульяновской городской клинической больницы скорой медицинской помощи 10.02.2007 г. в 19:00 с диагнозом «Острый аппендицит». При поступлении пациент предъявлял жалобы на боли в правой подвздошной области, внизу живота, тошноту, однократную рвоту пищей. Болен в течение 10 ч. 10.02.2007 г. около 9 ч появились боли по всему животу (без четкой локализации), тошнота, через 3 ч боли локализовались в правой подвздошной области. Принимал анальгетики. К вечеру почувствовал ухудшение общего состояния, вызвана «скорая помощь», доставлен в приемное отделение Ульяновской городской клинической больницы скорой медицинской помощи.
Осмотр: общее состояние средней степени тяжести; кожный покров влажный, бледные; пульс слабого наполнения и напряжения – 104 ударов в минуту; артериальное давление – 110/60 мм рт. ст.
Язык сухой, обложен белым налетом. Живот правильной формы, не вздут, симметричный, в акте дыхания участвует не равномерно, правая половина отстает в акте дыхания. При пальпации напряженный и резко болезненный в правой подвздошной области, над лоном, левой подвздошной области. Печеночная тупость присутствует. Притупление над лоном. Перистальтика кишечника ослаблена. Симптом Щеткина–Блюмберга положителен в правой подвздошной области, над лоном, левой подвздошной области. Поставлен диагноз «Острый аппендицит. Вторичный распространенный перитонит». Операция: 10.02.2007 г., 19:45 - 20:15. Нижнесрединная лапаротомия, аппендэктомия, санация и дренирование брюшной полости. Выполнена нижнесрединная лапаротомия. При ревизии обнаружен напряженный, грязно-зеленого цвета, покрытый фибрином червеобразный отросток размером 10 х 1,5 см. В брюшной полости около 400 мл серозно фибринозного выпота в правой подвздошной области, над лоном, левой подвздошной области. Произведены аппендэктомия, санация и дренирование брюшной полости.
В послеоперационном периоде обезболивание традиционное, промедол внутримышечно 4 раза в сутки. Боли купировались полностью на 7-е сутки, диспептические явления, самостоятельный стул на 6-е сутки. Уровень ВБД на 3-е сутки соответствовал 2 степени. На УЗИ 3-е сутки диаметр тонкого кишечника составлял 3,3 см, толщина стенки 3,2 мм. Проведена комплексная терапия, динамическая кишечная непроходимость разрешилась на 6-е сутки. В дальнейшем послеоперационный период протекал без особенностей.
В удовлетворительном состоянии 20.02.2007 г. больной выписан из стационара под наблюдение хирурга в поликлинике по месту жительства.
На данном примере видно, что после лапаротомии, аппендэктомии, санации, дренировании брюшной полости и традиционном послеоперационном обезболивании у больного возникла динамическая кишечная непроходимость, которая была своевременно обнаружена на УЗИ. В результате своевременной адекватной консервативной терапии динамическая кишечная непроходимость разрешилась на 6-е сутки.
Во втором клиническом примере показано развитие продолженного перитонита и клиническое течение послеоперационного периода у больного с острым аппендицитом и распространенным перитонитом, после лапаротомии, аппендэктомии, санации и дренировании брюшной полости, традиционном способе обезболивания. Больной Л., 63 лет, поступил в 6-е хирургическое отделение Ульяновской городской клинической больницы скорой медицинской помощи 8.09.2006 г. в 18:00 с диагнозом «Острый аппендицит». При поступлении пациент предъявлял жалобы на боли в правой половине и внизу живота, тошноту, однократную рвоту пищей. Болен в течение 12 ч. 8.09.2006 г. около 4 ч появились боли вверху животу, тошнота. Принимал анальгетики, алкоголь, за медицинской помощью не обращался. К вечеру почувствовал резкое ухудшение общего состояния, вызвана «скорая помощь», доставлен в приемное отделение Ульяновской городской клинической больницы скорой медицинской помощи.
Осмотр: общее состояние средней степени тяжести; кожный покров влажный, бледные; пульс слабого наполнения и напряжения - 90 ударов в минуту; артериальное давление - 160/100 мм рт. ст.
Язык сухой, обложен белым налетом. Живот правильной формы, не вздут, симметричный, в акте дыхания участвует не равномерно, правая половина не участвует в акте дыхания. При пальпации напряженный и резко болезненный в правой половине и внизу живота. Печеночная тупость присутствует. Притупление в отлогих местах брюшной полости. Перистальтика кишечника ослаблена. Симптом Щеткина-Блюмберга положителен в правой половине и внизу живота.
Поставлен диагноз «Острый аппендицит. Вторичный перитонит». Операция: 8.09.2006 г., 18:45 - 19:30. Нижнесрединная лапаротомия, аппендэктомия, санация и дренирование брюшной полости. Выполнена нижнесрединная лапаротомия. При ревизии обнаружен грязно-зеленого цвета, покрытый фибрином червеобразный отросток размером 10 х 1,5 см, с перфоративным отверстием на верхушке диаметром 0,3 см. В брюшной полости около 500 мл серозно-фибринозного выпота в правой подвздошной области, над лоном, левой подвздошной области. Произведена аппендэктомия, санация и дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде обезболивание традиционное, промедол внутримышечно 4 раза в сутки. Послеоперационный период протекал тяжело. Первые сутки артериальное давление - 110 и 60 мм рт.ст., пульс 108 в минуту, сонливость, гиподинамия. Живот вздут, болезненный в области послеоперационной раны, симптомы раздражения брюшины сомнительные. Лабораторные исследования: эритроциты - 3.07-1012, гемоглобин - 117 г/л, лимфоциты - 14%, общий билирубин - 38 мкмоль/л, активность амилазы сыворотки крови - 64 г/л-час. ЛИИ - 9,6. На УЗИ в 1-е сутки диаметр тонкого кишечника составлял 2,6 см, толщина стенки 3,0 мм.
На третьи сутки состояние тяжёлое. Резко заторможен, сонлив. Живот вздут. Артериальное давление 130 и 60 мм рт.ст., пульс 105 ударов в минуту. Симптом Щеткина-Блюмберга положителен внизу живота. Лабораторные исследования: эрритроциты - 3.16-1012, гемоглобин - 106 г/л, лимфоциты -14%, общий билирубин - 43 мкмоль/л, активность амилазы сыворотки крови -63 г/л-час. Уровень ВБД на 3-е сутки соответствовал 3 степени. На УЗИ 3-е сутки диаметр тонкого кишечника составлял 3,3 см, толщина стенки 3,1 мм, наблюдали рефлюкс жидкости из ДПК в желудок. Учитывая наличие клинических проявлений продолженного перитонита, больному выполнена релапаротомия на третьи сутки, в брюшной полости около 400 мл гнойно-фибринозного выпота в правой подвздошной области, над лоном, левой подвздошной области. Произведена санация и дренирование брюшной полости.
Ближайшие и отдаленные результаты
При оценке уровня интраабдоминальной гипертензии во второй группе происходило снижение уровня интраабдоминального давления у пациентов с I и II степенями с 14,9±0,6 мм.рт.ст на 3-е сутки до 12,3±0,8 мм.рт.ст на 5-е сутки и с 19,3±0,7 на 3-е сутки мм.рт.ст до 15,2±0,5 мм.рт.ст на 5-е сутки (р 0,05) соответственно на фоне применения преперитонеальной блокады. В третьей группе снижение уровня интраабдоминального давления у пациентов с I и II степенями происходило с 14,8±0,5 мм.рт.ст на 3-е сутки до 12,1±0,6 мм.рт.ст на 5-е сутки и с 19,4±0,5 на 3-е сутки мм.рт.ст до 15,1±0,4 мм.рт.ст на 5-е сутки (р 0,05) соответственно на фоне применения преперитонеальной блокады.
Преперитонеальная блокада после аппендэктомии, статистически значимо способствовала снижению интраабдоминальной гипертензии с I степенью на 2,6 мм.рт.ст., со II степенью на 4,1 мм.рт.ст. за 2-е суток.
Причинами развития синдрома интраабдоминальной гипертензии в первой группе пациентов явились: динамическая кишечная непроходимость у 17 (42,5 %), у 2 (5 %) больных продолженный перитонит, которым выполнена релапаротомия, санация и дренирование брюшной полости. Во второй группе наблюдали: динамическую кишечную непроходимость у 9 (27,3 %) пациентов, абсцесс брюшной полости у 1 (3 %). В третьей группе наблюдали только динамическую кишечную непроходимость у 8 (25,8 %) пациентов.
В первой группе больных с традиционным обезболиванием рвота исчезала через 4,8+0,3 суток, тошнота 6,3+0,4 суток, во второй и третьей группе через 2,2+0,2 суток и 3,7+0,3 суток, 2,3+0,3 суток и 3,8+0,1 суток соответственно, что достоверно раньше, чем в первой группе сопоставления (р 0,05). У больных в первой группе моторика кишечника восстанавливалась на 6,3+0,3 сутки, во второй и третьей на 4,4+0,3 и 4,2+0,3 сутки соответственно, что на 2 суток быстрее, чем в первой группе (р 0,05).
Самостоятельный стул в первой группе был на 6,4+0,3 сутки, во второй и третьей на 4,5+0,4 и 4,3+0,2 сутки соответственно, что достоверно раньше.
Сроки восстановления моторики кишечника у больных во второй и третьей группах наблюдались значительно раньше, в среднем на 2 суток.
В первой группе больных с традиционным обезболиванием ЛИИ на 2-е сутки составил 8,7±0,3, во второй 7,1±0,2, а в третьей группе 5,1±0,2, что достоверно меньше, чем в первой и второй группах (р 0,05), на 6-е сутки ЛИИ во второй и третьей группе ниже, чем в первой, и на 10 сутки во всех группах в пределах нормы.
В пользу более быстрого разрешения реактивного перитонита в третьей группе указывает скорейшее снижение уровня средних молекул, по сравнению с первой и второй группой.
В третьей группе исследования отмечается достоверно более низкий уровень среднемолекулярных пептидов, по сравнению с первой и второй группой. Эти различия сохраняются на всем протяжении послеоперационного периода.
Нормализация показателей уровня средних молекул во второй и третьей группе больных происходит к 6 суткам, тогда как в первой группе с традиционным обезболиванием только к 10 суткам.
Расход промедола на каждого больного в течение первых 24 ч после операции во 2-й и 3-й группе составил 20 мг против 80 мг в 1-й группе (р 0,05). В последующие сутки во 2-й и 3-й группе промедол не назначали. Побочных явлений у больных во 2-й и 3-й группе не было. В 1-й группе побочные явления отмечены у 27 (67,5 %) больных. Выявление побочных эффектов системной анальгезии в 1-й группе, таких как кожный зуд и диспептический синдром, очевидно, было связано с большей дозой использованного промедола. Эти отличия носят достоверный характер и свидетельствуют о высокой степени безопасности методики продленного введения местных анестетиков через катетер, установленный в предбрюшинном пространстве.
Дополнительные преимущества инфузии местных анестетиков в рану можно оценить именно при определении расхода опиоидных анальгетиков, требуемых для адекватного обезболивания в раннем послеоперационном периоде (Уварова Д.Н. и соавт., 2008).
Полученные нами результаты подтверждают работы Уварова Д.Н. и соавт., (2008), которые указывают на высокую эффективность локального использования местных анестетиков при лапаротомии в сравнении с системной анальгезией.
Таким образом, имеются достоверные различия между группами по клиническим показателям, уровню и степенью интраабдоминальной гипертензии, что указывает на эффективность преперитонеальной блокады в сравнении с традиционным обезболиванием, а по показателям средних молекул, ЛИИ, временем их нормализации выявлена большая эффективность при сочетании преперитонеальной блокады с канамицином.
Ультразвуковое исследование в первые двое суток послеоперационного периода достоверных различий в размерах тонкой кишки во всех группах не выявило. УЗИ признаки на 3, 5, 10 сутки после операции показали следующие результаты. Увеличение диаметра тонкого кишечника свыше 2,5 см и толщины ее стенки свыше 3 мм соответствуют УЗИ признакам кишечной непроходимости (Кузнецов Н.А. и соавт., 2000), данные размеры выявлены у 17 (42,5 %) пациентов в первой группе, у 9 (27,3 %) во второй группе, у 8 (25,8 %) в третьей группе.
На 3-е сутки в первой группе больных диаметр тонкого кишечника составлял 3,3±0,5 см (таб. 14), толщина стенки 3,2±0,2 мм, во второй группе соответственно 2,6±0,5 см, толщина стенки 3,1±0,1 мм, в третьей группе соответственно 2,6±0,2 см, толщина стенки 3,1±0,2 мм.
На 5-е сутки послеоперационного периода при ультразвуковом исследовании в первой группе больных диаметр тонкого кишечника составлял 3,1±0,5 см, толщина стенки 3,1±0,2 мм, во второй группе соответственно 1,6±0,3 см, толщина стенки 2,1±0,2 мм, в третьей группе соответственно 1,5±0,3 см и 2,0±0,2 мм, различия с первой группой достоверны (p 0,05).
На 10-е сутки послеоперационного периода при ультразвуковом исследовании в первой группе больных диаметр тонкого кишечника составлял 2,8±0,5 см, толщина стенки 3,0±0,2 мм, во второй группе соответственно 1,6±0,3 см, толщина стенки 2,1±0,2 мм, в третьей группе соответственно 1,5±0,3 см и 2,0±0,2 мм, различия с первой группой достоверны (p 0,05).
Таким образом, ультразвуковое исследование, проведенное в послеоперационном периоде у больных после лапаротомии и аппендэктомии, позволяет выявить на раннем этапе нарушения проходимости тонкого кишечника, провести адекватное, своевременное лечение, следить за динамикой и прогнозировать течение.
Количество ранних послеоперационных осложнений по группам было следующим: динамическая кишечная непроходимость в первой группе у 17 (42,5 %), во второй – у 9 (27,3 %), в третьей - 8 (25,8 %); продолженный перитонит был только в первой группе у 2 (5 %) больных; абсцесс брюшной полости был только во второй группе у 1 (3 %), серома или нагноение послеоперационной раны - в первой группе у 9 (22,5 %), во второй – у 4 (12,1 %), в третьей - 2 (6,4 %). Летальных исходов не было.
Анализ частоты развития ранних послеоперационных осложнений, показал, что в первой группе осложнения развивались чаще, чем во второй и третьей группе, где использовали преперитонеальную блокаду. В третьей группе убедительно видно преимущество преперитонеальной блокады с сочетанным введением канамицина, нагноение послеоперационной раны в три раза меньше, чем в первой группе и в два раза меньше, чем во второй.
