Введение к работе
Актуальность проблемы
Применение в хирургических стационарах высокотехнологических методов неинвазивной диагностики, эндоскопических методов лечения, антибиотиков последнего поколения, ареактивного шовного материала при широких анестезиологических возможностях и эффективных методах послеоперационной реабилитации позволило значительно изменить состав проводимых операций. Научно-технический прогресс вывел хирургию на качественно новый уровень. В ведущих хирургических центрах оперативное лечение многих, в том числе и отдельных тяжёлых заболеваний, приближается к нулевой летальности (Adam U. et al., 2004). Тем не менее, согласно данным ВОЗ в 20-30% у больных, поступающих в хирургические стационары, выявляются 2-3 сочетанных заболевания, требующих хирургического вмешательства. При этом отмечается тенденция к росту сочетанных заболеваний во всем мире (Александров А.И., 2003; Брискин Б.С., 2005; Маховский В.З., 2008).
Подобное явление не связывается с возрастанием числа заболеваний, а является следствием увеличения продолжительности жизни населения, улучшения уровня диагностики, успехами в совершенствовании хирургической техники и технологии. Все это привело к возрастанию объема и диапазона хирургических вмешательств, расширению показаний к выполнению сочетанных операций (Маховский В.З., 2008).
Идея сочетанных операций весьма перспективна, она представляет интерес для хирургов самого разного профиля. Об этом свидетельствует то обстоятельство, что сочетанные операции производятся в торакальной, абдоминальной, сердечно-сосудистой хирургии, ортопедии и травматологии, урологии, онкологии (Верткина Н.В, 2008).
В клинической практике часто наблюдается тесная взаимосвязь и наслоение симптомов нескольких заболевании, синдром взаимного отягощения, особенно у пожилых больных (Краснов О.А., 2005; Давыдов М.И., 2008; Стилиди И.С., 2008).
С внедрением в клиническую практику современных медицинских технологий, появлением в арсенале хирургов нового оборудования и инструментария, в литературе стали часто обсуждать вопросы экономической эффективности различных способов оперативного лечения. Одной из серьезных причин все более пристального отношения к проблеме эффективного расходования средств здравоохранения следует рассматривать постоянно растущие в целом расходы на обеспечение потребностей медицинского обслуживания населения. (Хамитов Ф.Ф., Брискин Б.С., 2006).
Многие сторонники сочетанных операций подчеркивают их несомненное преимущества перед несколькими хирургическими вмешательствами, обращая внимание на их экономических эффект. Однако и сегодня отсутствуют четкие методические рекомендации по вычислению экономической целесообразности проведения не только сочетанных, но и одноэтапных операций.
Остаются спорные вопросы в разработке показаний и противопоказаний к сочетанным операциям, в выборе последовательности этапов при одномоментных вмешательствах, определения оптимальной тактики лечения больных с сочетанными заболеваниями, все это является основанием для выполнения данного исследования и изучения данной проблемы.
Цель исследования
Улучшение результатов лечения больных с несколькими хирургическими заболеваниями с использованием сочетанных операций, обоснование клинической и экономической целесообразности одномоментных вмешательств.
Задачи исследования:
1. Изучить результаты оперативного лечения больных с несколькими хирургическими заболеваниями.
2. Определить факторы риска, влияющие на развитие послеоперационных осложнений при выполнении сочетанных операций.
3. Определить показания и противопоказания к выполнению сочетанных операций с учетом факторов риска.
4. Оценить финансово-экономическую эффективность сочетанных операций.
Научная новизна
Впервые в отечественной практике на большом клиническом материале обобщен опыт хирургического лечения больных с сочетанными хирургическими заболеваниями, выделены и оценены факторы риска, влияющие на развитие послеоперационных осложнений, определены показания и противопоказания к выполнению сочетанных операций с учетом факторов риска.
Практическая значимость
Определение факторов риска на дооперационном этапе у больных с несколькими хирургическими заболеваниями способно указать на группу пациентов, выполнение сочетанных операций которым связано с высоким риском развития послеоперационных осложнений. Данным пациентам сочетанные операции противопоказаны или возможно их выполнение после дополнительной предоперационной подготовки.
Определение интраоперационных факторов риска в развитии послеоперационных осложнений необходимо при планировании сочетанных операций. Влияние на данные факторы способно улучшить результаты лечения больных с несколькими хирургическими заболеваниями.
Результаты исследования доказывают экономическую эффективность сочетанных операций, что дает возможность рекомендовать их к более широкому применению.
Положения, выносимые на защиту
Сочетанные хирургические операции по своим результатам, количеству осложнений, продолжительности, средней кровопотере и др. вполне сопоставимы или аналогичны таковым при изолированных операциях.
С целью улучшения результатов лечения у больных с предстоящей сочетанной операцией необходимо обращать внимание на факторы, достоверно ухудшающие результаты хирургического вмешательства. На дооперационном этапе – это возраст больного (старше 60 лет), наличие операций в анамнезе, физический статус по ASA (3 и 4), степень риска по МНОАР (значительная и высокая), показатели спирометрии (жизненная емкость легких менее 90% от нормы) и уровня белка крови (менее 60 г/л), наличие сопутствующих заболеваний (более 3); на интраоперационном – это длительность операции более 200 минут и кровопотеря более 500 мл.
При выявлении у больного до 2 предрасполагающих факторов частота развития осложнений составляет 3,8%, при наличии от 3 до 5 факторов – 16,2%, при 6-8 - частота осложнений увеличивается до 32,5%, если больной имеет от 9 до 11 факторов, то осложнения развиваются практически у всех пациентов. Поэтому при наличии у больного от 6 до 8 предрасполагающих факторов решение о возможности проведения сочетанной операции должно приниматься коллегиально. При наличии у больного более 9 предрасполагающих факторов - от сочетанной операции целесообразно воздержаться.
Сочетанные операции кроме психологических, социальных и медицинских преимуществ имеют значительное экономическое превосходство перед этапным лечением и могут быть рекомендованы к применению в широкой практике.
Апробация результатов исследования
Апробация диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук прошла на заседании проблемной комиссии ФГБУ «Институт Хирургии им. А.В.Вишневского» Министерства здравоохранения и социального развития.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 4 научных работы в центральной печати.
Объем научной работы
Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложения. Работа иллюстрирована 46 таблицами и 14 рисунками. Список литературы содержит 103 русскоязычных источника и 74 публикации на иностранных языках.
Похожие диссертации на Оценка Эффективности и определение факторов риска сочетанных операций
