Введение к работе
Актуальность. В последние годы отмечается увеличение заболеваемости злокачественными новообразованиями различной локализации в том числе и раком толстой и прямой кишок (Федоров В.Д., 1990; Воробьев Г.И., 1993; Яицкий Н.А., 1993; Кныш В.И., 1997; Ше-лыгин Ю.А., 1997; Топузов Э.Г., 1999). В России ежегодно регистрируется до 37 тысяч больных со злокачественными новообразованиями толстой кишки, из них 29-31% - в IV стадии (Одарюк Т.С., 1993; Чис-сов В.И., 1995; Симонов Н.Н., 1997). Заболеваемость за период с 1991 по 1996 год выросла у мужчин на 13%, у женщин - на 14% (Трапезников Н.Н. и др., 1997).
Смертность при раке прямой кишки занимает шестое место среди всех онкологических заболеваний. Одной из главных причин этого является поздняя обращаемость больных, так как большинство поступает в III-IV стадии заболевания, и только 24,9% больных раком прямой кишки подвергаются радикальным операциям. (Васильев СВ., 1991; Ким Ф.П., 1995; Покровский Г.А. и др., 1998; Curley S.A. et al., 1992).
В последние годы среди многих российских и зарубежных хирургов и онкологов распространилась тенденция выполнять внутри-брюшную резекцию прямой кишки даже при низких локализациях опухоли. Усиливает аргументацию мнение многих хирургов о возможности сохранять замыкателъный аппарат толстой кишки при опухолях, расположенных в 2-5 см от заднего прохода (Pollet W.G., NichoUs R.J., 1983; De Calan L. 1987; Cugnenc P.H. et al., 1989). Такие сфинктеросохраняющие операции, выполненные при раке прямой кишки низкой локализации, не всегда является достаточно радикальными, так как при этих операциях не удается удалить полностью па-раректальную клетчатку вместе с лимфузлами. Это подтверждается частыми местными рецидивами рака, которые встречаются у 23-30% оперированных больных (Гуляев А.В., 1991; Rullier Е. et al., 1997; Cavina Е. et al., 1998; Huguier M. et al., 1998). W.H.Isbister et al. (2000), сообщают о местных рецидивах рака у 25% оперированных больных по поводу рака прямой кишки низкой локализации (3-6 см). Всем больным выполняли переднюю резекции прямой кишки.
В настоящее время в отечественной и зарубежной литературе не существует единого мнения об условиях, при которых возможно выполнение сфинктеросохраняющих операций при раке прямой кишки низкой локализации. Представлялось необходимым выработать чет-
кие и ясные показания и противопоказания к выполнению сфинктеро-сохраняющих операций. Следовало разработать собственная модификация брюшно-анальной резекции прямой кишки, которая должна обеспечить радикальность операции и улучшить результаты хирургического лечения рака прямой кишки.
Целью работы является улучшение результатов лечения больных раком прямой кишки и их реабилитация, путем обоснования показаний и выбора оптимального способа выполнения брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением.
-
Изучить операции, выполняемые в зависимости от локализации, распространения и морфологической характеристики опухоли.
-
Сформулировать и обосновать показания и противопоказания к брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением.
-
Сравнить методы и способы выполнения брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением.
-
Разработать оптимальную модификацию брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением.
-
Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения данной категории больных при использовании, разработанной нами, модификации брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением, и условиях ее выполнения.
Научная новизна работы. Впервые стандартизованы показания и условия для выполнения брюшно-анальной резекции с низведением на основании гистологических, эндоскопических исследований, а также данных клинико-рентгенологической диагностики и лечения больных раком прямой кишки. Разработана и применена новая модификация брюшно-анальной резекции прямой кишки. Произведена комплексная оценка непосредственных, отдаленных и функциональных результатов брюшно-анальной резекции прямой кишки в новой модификации.
Практическая значимость исследования. Предложены научно обоснованные показания и противопоказания к выполнению брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением как функционально
полноценной (сфинктеросохраняющей) операции. Предложена новая модификация бргошно-анальной резекции прямой кишки, имеющая практическое значение в улучшении качества жизни пациентов. Рекомендации, содержащиеся в диссертации, приведут к улучшению результатов лечения больных раком прямой кишки, а также будут способствовать их полноценной медицинской и социальной реабилитации.
-
При локализации рака прямой кишки на уровне 6-7 см от ано-ректальной линии более предпочтительным является выполнение брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением сигмовидной кишки.
-
При локализации рака прямой кишки на уровне 6-7 см от ано-ректальной линии, особенно при рака низкой дифференциации операцией выбора является брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной кишки (или других отделов ободочной кишки) через сохраненный сфинктер.
-
Применение предложенной модификации в хирургическом лечении рака прямой кишки уменьшает послеоперационные осложнения и летальность, а отдаленные результаты лучше чем при выполнении других операций при низкой локализации рака прямой кишки.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на научной конференции, посвященной 95-летию со дня рождения академика РАМН Ф.Г. Углова (январь 1999), на VIII всероссийском съезде хирургов (Волгоград, апрель 2000), и на научно-практической конференции посвященной 100-летию кафедрой госпитальной хирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П. Павлова (ноябрь 2001).
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.
Исследования. Разработки диссертации внедрены в практику хирургических клиник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова, хирургического отделения
Шлиссельбургской портовой больницы, а также хирургического отделения Гатчинской ЦРБ. Материалы диссертации используются в циклах лекций и семинарских занятий на базе кафедры хирургических болезней № 1 с курсом детской хирургии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 100 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, обсуждения результатов исследования, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 4 таблицы и 5 рисунков.
Библиография: 172 источника (111 отечественных и 61 иностранных авторов).
