Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Последствия дистальнои резекции желудка и эволюция способов создания желудочно-кишечных анастомозов (обзор литературы) 12
1.1 Последствия дистальной резекции желудка 12
1.2. Эволюция способов восстановления непрерывности пищеварительного тракта после дистальной резекции желудка 27
CLASS ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 4 CLASS 4
2.1. Экспериментальная часть 44
2.1.1. Изучение гидродинамических характеристик анастомозов 45
2.1.2. Исследование двигательной функции верхних отделов ЖКТ после ДРЖв хроническом эксперименте 51
2.1.3 Гистологическое исследование слизистой оболочки желудка, области
гастроэнтероанастомоза и постанастомотических отделов 53
2.2 Материалы и методы клинического исследования 55
2.2.1. Общая характеристика обследуемых групп 55
2.2.2 Специальные методы исследования 57
2.2.2.1 Ультразвуковое исследование органов брюшной полости 57
2.2.2.2.Эзофагогастродуоденоскопия 57
2.2.2.3 Гистологическое исследование слизистой оболочки желудка, пищевода и области гастроэнтероанастомоза 58
2.2.2.4 Диагностика Helicobacter pylori 59
2.2.2.5 Компьютерная интрагастралъная рН-метрия 60
2.2.2.6. Суточная рН-метрия пищевода и культи желудка 60
2.2.2.7 Контрастная рентгеноскопия гастродуоденального комплекса с
видеосъемкой 61
2.2.2.8 Исследование моторной функции ГДК 62
2.2.2.9 Оценка качества жизни по опроснику MOS SF-36 65
2.2.2.10 Количественная характеристика проведенных исследований 66
2.3. Статистическая обработка материала 67
ГЛАВА 3. Хирургическая технология дистальнои резекции желудка с концево-петлевым гастроэнтероанастомозом 68
3.1. Технологические стандарты выполнения ДРЖ 68
3.2 Способ дистальной резекции желудка с первичной еюногастропластикой концево-петлевым гастроэнтероанастомозом и включением двенадцатиперстной кишки с частичным шунтированием ее пассажа 74
3.3 Осложнения раннего послеоперационного периода после дистальной резекции желудка их профилактика и лечение 84
ГЛАВА 4. Морфологическая и функциональная оценка концевопетлевого желудочно-кишечного анастомоза в эксперименте 89
4.1. Морфологическая оценка концевопетлевого желудочно-кишечного анастомоза 89
4.1.1 Гистохимические показатели 97
4.2. Гидродинамическая оценка функциональных характеристик гастроэнтероанастомозов после дистальной резекции желудка 107
4.3. Оценка моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта после дистальнои резекции желудка 120
4.3.1 Межпищеварительная моторика 120
4.3.2 Постпрандиальная моторика верхних отделов ЖКТ после дистальнои резекции желудка 126
ГЛАВА 5. Клинико-функциональная оценка результатов дистальнои резекции желудка по бильрот - I, бильрот - II и с формированием КПГЭА 129
5.1. Клиническая характеристика пациентов 129
5.2. Данные эндоскопического исследования оперированных больных 131
5.3. Гистологическая оценка слизистой оболочки культи желудка после дистальнои резекции желудка 135
5.3.1 Гистохимические показатели 139
5.4. Рентгенологическое исследование результатов дистальнои резекции желудка 144
5.5. Показатели интрагастральной пристеночной рН- метрии у пациентов после дистальнои резекции желудка в отдаленном послеоперационном периоде 150
5.6. Результаты суточной рН - метрии 151
5.6. Моторная активность верхних отделов пищеварительной трубки в отдаленные сроки поле ДРЖ 153
5.6.1. Межпищеварительная моторика культи желудка и тонкой кишки у пациентов после реконструктивной операции 153
5.6.2. Медикаментозное тестирование с эритромицином 159
5.6.3.Постпрандиальная моторика 160
5.7 Трансформация параметров качества жизни и психоэмоционального статуса у пациентов после дистальной резекции желудка 162
ГЛАВА 6. Экспериментальная и клинико-функциональная оценка новой хирургической технологии дистальной резекции желудка (обсуждение полученных результатов) 166
Выводы 182
Литература 184
Приложение 217
- Последствия дистальной резекции желудка
- Изучение гидродинамических характеристик анастомозов
- Технологические стандарты выполнения ДРЖ
- Морфологическая оценка концевопетлевого желудочно-кишечного анастомоза
Введение к работе
Резекция желудка является одной из наиболее частых операций при доброкачественных и злокачественных заболеваниях этого органа [Г.К. Жерлов, А.П. Кошель, С.С. Клоков, 2002; Н.И. Богомолов, Б.Ф. Дученко, Н.Н. Томских, 2006].
За более чем столетний период усилиями многочисленных хирургических школ удалось значительно (с 60 % до 2 %) снизить летальность после этой операции. В то же время, несмотря на сотни оригинальных технических предложений, на сегодняшний день так и не удалось избавиться от типичных постгастрорезекционных болезней: рефлюкс-эзофагита, рефлюкс-гастрита, демпинг-синдрома, пептической язвы анастомоза, синдрома приводящей петли, вызывающих значительное снижение качества жизни пациентов [A.M. Данилов, А.П. Михайлов, А.Н. Напалков, 2002; К. Fukuhara, 2002; Кузин Н.М., П.С. Ветшев, Ю.Б. Майорова, 2006].
Большинство исследователей, изучающих патогенез
постгастрорезекционных синдромов, основную причину их видят в утрате антрального отдела и привратника, на фоне чего простые конструкции анастомозов увеличивают частоту и разнообразие послеоперационных болезней [П.В. Еременко, А.П. Колтович, 2003]. В связи с этим, развитие хирургии желудочно-кишечного тракта в последние годы характеризуется стремлением разработать конструкции анастомозов, позволяющих создать условия для нормального продвижения пищи по пищеварительному тракту и восстановить арефлюксную функцию утраченного клапанного аппарата. Поэтому разработка и внедрение новых хирургических технологий дистальнои резекции желудка направлена на профилактику постгастрорезекционных болезней, являясь актуальным и приоритетным направлением хирургической гастроэнтерологии.
Учитывая вышеизложенное, Цель работы: улучшение ближайших и отдаленных функциональных результатов дистальнои резекции желудка путем разработки новой хирургической технологии создания гастроэнтероанастомоза.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
Разработать новую хирургическую технологию дистальнои резекции желудка, предусматривающую восстановление арефлюксных компонентов пищеводно-желудочного перехода, создание концевопетлевого гастроэнтероанастомоза, функционально замещающего пилороантральный отдел.
Разработать способ сравнительной оценки функциональных свойств желудочно-кишечных анастомозов в эксперименте.
Дать морфологическую оценку адаптационной трансформации слизистой оболочки культи желудка, анастомоза и нижележащих отделов ЖКТ после резекции желудка в эксперименте.
Провести комплексную клиническую и морфофункциональную сравнительную оценку эффективности применения новой хирургической технологии дистальнои резекции желудка с созданием концевопетлевого анастомоза у пациентов в отдаленные сроки после операции.
5. Оценить качество жизни больных как интегрального показателя
эффективности применения новой хирургической технологии после
дистальнои резекции желудка.
Новизна результатов исследования. В настоящей работе впервые: 1. Разработан способ оценки функциональных характеристик анастомоза, позволяющий на экспериментальной модели дать объективную функциональную характеристику разрабатываемым и внедряемым в клинику новым конструкциям анастомозов желудочно-кишечного тракта (патент № 2289854 от 20.12.2006).
2. Экспериментально и клинически исследована новая конструкция
восстановления непрерывности пищеварительной трубки после
дистальной резекции желудка (патент № 2290879 от 10.01.2007), которая
обеспечивает порционность эвакуации, арефлюкные свойства утраченных
анатомических структур (привратник и кардия), и дана оценка ее
эффективности.
3. Оценены клинические, морфологические, функциональные результаты и
параметры качества жизни больных после ДРЖ с формированием КПГЭА.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Применение новых хирургических технологий при дистальной резекции
желудка способствует более ранней и лучшей компенсации функции
пищеварения у больных.
Формируемые пилороподобные и клапанные структуры в области гастроэнтероанастомоза и пищеводно-желудочного перехода сохраняют свое строение в отдаленные сроки после операции; обеспечивая восстановление формы и функции культи желудка, что является залогом профилактики постгастрорезекционных расстройств пищеварения.
Концевопетлевой анастомоз, функционируя как единый механизм с псевдопилорическим каналом в виде желудочной трубки, выполняет функцию препятствия ретроградному движнению агрессивного дуоденального/энтерального содержимого в культю желудка, предупреждает развитие тяжелых форм демпинг-синдрома и рефлюкс-гастрита, рефлюкс-эзофагита.
Выполнение пилорусмоделирующих резекций желудка обеспечивает более высокий уровень КЖ больных, социальной и трудовой реабилитации в сравнении с пациентами, оперированными по традиционным методикам.
Теоретическая значимость исследования
Результаты проведенных экспериментальных исследований углубили представления о механизмах функционирования концевопетлевого гастроэнтероанастомоза.
Исходя из представлений об анатомо-функциональных взаимосвязях органов пищеварительной системы, патогенетически обосновано применение новой хирургической технологии, восстанавливающей резервуарную функцию культи желудка, физиологический пассаж пищи по ДПК, предотвращающей развитие постгастрорезекционных расстройств.
Практическая значимость исследования
Внедрение новой хирургической технологии в лечение пациентов с доброкачественными и злокачественными заболеваниями желудка обеспечивает выбор оптимальной операции, улучшает отдаленные результаты операции, позволяет избежать развития выраженных форм постгастрорезекционных расстройств и улучшает качество жизни оперированных больных.
Использование результатов в практике
По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, получено 2 патента на изобретение «Система для оценки функциональных характеристик концевопетлевых анастомозов в эксперименте» № 2289854 от 20.12.2006 и «Способ дистальной резекции желудка» № 2290879 от 10.01.2007.
Материалы собственных исследований доложены:
1. 19 всероссийской конференции с международным участием
«Физиология и патология пищеварения» посвященной 100-летию
присуждения Нобелевской премии И.П. Павлову в 2004 году. Сочи;
2. «4 Съезде научного общества гастроэнтерологов России» в 2004
году г. Москва
Полученные результаты используются при преподавании курса гастроэнтерологии на кафедре абдоминальной хирургии и гастроэнтерологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов (ФПК и ППС) Кубанского государственного медицинского университета (КГМУ), кафедре эндоскопии ФПК и ППС КГМУ и в РЦФХГ (г. Краснодар).
Последствия дистальной резекции желудка
Одним из замечательных свойств пищеварительного тракта, его высокой функциональной надежности являются выраженные компенсаторные возможности из-за дублированности дигестивной функции на протяжении пищеварительного канала, возможности широкого варьирования времени пребывания пищевого содержимого в его отделах и полифункциональности органов пищеварительной системы [Коротько Г.Ф., 2006]. В связи с этим потеря части желудка или всего органа не является угрожающей жизни ситуацией, тем не менее, приводя к значительным нарушениям в организме. Эти нарушения определяются физиологическим функциями желудка. Во-первых, роль . желудка в пищеварительном конвейере дигестивная. Пищеварительные функции кардиального и фундального отделов желудка заключаются в депонировании принятой пищи, ее мацерации, денатурации белков, растворении нутриентов, их ферментативном гидролизе; антрального и пилорического отделов - в частичной нейтрализации перешедшего в них фундального содержимого, перетирании его, частичной регургитации содержимого в фундус, порционной эвакуации антрального содержимого в ДПК с физиологической регургитацией ее химуса в антрум, выраженность которой зависит от свойств антродуоденального пищевого содержимого. Сложно организованная моторная и секреторная функции желудка реализуются соответственно трехслойными пластами унитарных гладких мышц органа и его морфофункционально различающимися по отделам желудка железистым аппаратом слизистой оболочки [С.Д. Гройсман, 1974; В.Ф. Саенко и соавт., 1994; Г.Ф. Коротько, 2004, 2006; H.W. Davenport, 1971; L.R. Johnson, 1999; М.М. Schuster et al., 2002]. Трансформации нутриентов желудочного содержимого имеют большое значение для деятельности тонкокишечного пищеварительного конвейера. Во-первых, начальная деградация полимеров в желудке повышает их атакуемость панкреатическими и кишечными гидролазами; во-вторых, кислое содержимое желудка и находящиеся в нем продукты начального гидролиза пищевых белков выполняют важную роль как стимуляторы (и ингибиторы) секреции желудочных и поджелудочной желез, эвакуации антрального содержимого в ДПК, скорости транзита по ней химуса [Г.Ф. Коротько, 2004; 2005].
Не менее важная роль желудка в пищеварительном конвейере -регуляторная. Кислотовыделение в зависимости от его соотнесенности с буферными и иными свойствами пищевого содержимого желудка определяют скорость его гастродуоденальной эвакуации и транзита дуоденального химуса, напряжение панкреатической секреции и холереза посредством секретинового механизма. Начальный гидролиз белков желудочными эндопептидазами, антродуоденальная моторика и задержка химуса обеспечивают секрецию панкреатических ферментов и холекинез посредством рефлекторного и холецистокининового механизмов. Это в свою очередь является непременным условием эффективного полостного пищеварения в тонкой кишке [Г.Ф. Коротько, 2006]. Непищеварительные функции желудка также вносят свой вклад в эффективную реализацию деятельности желудочно-кишечного тракта как ключевого компонента трофосистемы организма человека.
Учитывая кратко рассмотренную роль желудка, становится очевидным, что потеря этого органа или его части не проходит для организма человека бесследно. Практически у всех пациентов, которым произведена резекция желудка, возникают разной степени выраженности постгастрорезекционные синдромы [М. Kobayashi et al., 2007; C.Pedrazzani et al., 2007; Ю.И. Патютко и соавт., 1989; Г.Д. Вилявин, Б.А. Бердов, 1975; В. И. Кириченко, Я.С. Березницкий, 1990;; А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987; Г.К. Жерлов, А.П. Кошель, 2001; А.П. Михайлов и соавт., 2002; Н.И. Богомолов и соавт., 2006; S. Adachi et al., 2003 и др.].
Изучение гидродинамических характеристик анастомозов
Эксперименты были выполнены на; беспородных собаках (весом 12-18 кг). Все операции, исследования и манипуляции с лабораторными животными производили в соответствии с правилами проведения экспериментальных работ, утверждённых приказом МЗ СССР N 755 от 12.08.77. При этом выполнялись требования закона Российской Федерации "О защите животных от жестокого обращения" от 24.06.98, положения Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации о гуманном отношении к лабораторным животным (2000) и директивы Европейского сообщества (86/609 ЕС). Ход экспериментальных исследований был согласован и контролировался Этическим Комитетом РЦФХГ. Операции производили под общим обезболиванием. Вводный наркоз включал: диазепам 10 мг, ксилазин 0.4 мл/кг. Выполняли венесекцию на внутренней поверхности бедра и проводили в/в анестезию с сохранением спонтанного дыхания, используя в качестве базового препарата тиопентал-натрия в дозе 10 мг/кг/ч.
В эксперименте проводили гидродинамическое исследование зоны анастомоза, на 60 сутки после выполнения дистальной резекции желудка у 12 животных с формированием КПГЭА, у 8 способом Бильрот-2. Исследование проводилось с использованием разработанной оригинальной методики (патент № 2289854 от 20.12.2006). Функции дозированного постепенного опорожнения и арефлюксности гастроэнтероанастомоза оценивали в условиях эксперимента методом открытых катетеров с использованием многоканальной полостной манометрии. Животные были разделены на 2 группы. На первом этапе эксперимента в I группе выполняли дистальную резекцию желудка, из большой кривизны культи желудка формировали псевдопилорический канал цилиндрической формы длиной 6 - 7 см и диаметром 1,5 см и формировали концевопетлевой
В просвет желудка через пищевод устанавливали зонд типа Блэкмора. Отводящее и приводящее колена кишки пресекали на 15 см ниже гастроэнтероанастомоза, и в просвет ее проксимального конца вводили силиконовые трубки, которые герметично фиксировали.
Таким образом, система «культя желудка - гастроэнтероанастомоз -отводящая кишка» была изолирована и готова для исследования (рис.2.1.9).
В данной системе создавали движение содержимого путем подачи роликовым насосом через зонд Блекмора физиологического раствора, далее жидкость следовала через анастомоз в отводящую кишку и по силиконовой трубке возвращалась к насосу. Использовали объемные скорости подачи жидкости 50 мл/мин., 200 мл/мин., 600 мл/мин. Методом открытых катетеров выполняли измерение давления в просвете пищеварительной трубки. Для регистрации показателей использовали многоканальный электронный блок, линейку датчиков давления производства «Synectics» (Щвеция), компьютер IBM PC с операционной системой Windows 95, оснащенный АЦП L-264 (ЗАО "L-Card"). Сигнал регистрировали в виде кривой с помощью оригинальной программы. Аналогичные измерения осуществляли при ретроградном движении жидкости, когда ее подавали в отводящую кишку. Таким образом, определяли градиенты давления в пищеварительной трубке на различных уровнях относительно гастроэнтероанастомоза при различных скоростях и направлении движения жидкости, создаваемых роликовым насосом. Также моделировали кратковременные изменения давления проксимальнее или дистальнее анастомоза, аналогичные создаваемым перистальтикой желудка и отводящей кишкой, и оценивали передачу фазных изменений внутрипросветного давления в смежные сегменты системы «желудок -гастроэнтероанастомоз — отводящая кишка».
Технологические стандарты выполнения ДРЖ
Показания к выполнению субтотальной дистальной резекции желудка (ДРЖ) общеизвестны: эта операция выполняется при очерченных, экзофитных опухолях, локализующихся в антральном отделе и не выходящих в проксимальном направлении за пределы угла желудка [B.C. Маят и соавт., 1975]. Объем резекции органа включает удаление всей малой кривизны от привратника до правого края пищеводно-желудочного перехода, по большой кривизне желудок пересекаем тотчас ниже коротких сосудов желудка на уровне нижнего полюса селезенки.
Независимо от предполагаемого варианта восстановления непрерывности пищеварительного тракта, линия пересечения желудка углообразная. Это продиктовано одной из задач операции - созданием из большой кривизны желудка псевдопилорической трубки. Величина угла сечения определяется индивидуальными размерами и формой желудка.
После мобилизации желудка и выполнения лимфаденэктомии, со стороны большой кривизны и перпендикулярно к ней обе стенки желудка (хорошо расправленные и строго сопоставленные), захватываются двумя зажимами на глубину около 3,5 см и между ними рассекаются. Параллельно большой кривизне, перпендикулярно предыдущей линии сечения, накладывают следующие 2 зажима на глубину до 8 см, стенки желудка рассекают между ними. Далее желудок пересекается от малой кривизны на уровне правого края пищеводно-желудочного перехода и до конца ранее наложенного зажима. Дистальная часть желудка с опухолью удаляется единым блоком с большим и малым сальниками и регионарным лимфатическим аппаратом.
Под зажимами широко обнажается подслизистый слой, крупные сосуды подслизистого слоя прошивают рассасывающейся мононитью 6/0 и лигируют. Малая кривизна культи желудка и псевдопилорической трубки формируется прецизионным однорядным серозно-мышечно-подслизистым швом мононитью 4/0 - 5/0. Сформированный псевдопилорус имеет цилиндрическую конструкцию длиной 6,0 - 8,0 см и диаметр 2,0 - 2,5 см.
Просвет правильно сформированного псевдопилоруса закрыт соприкасающимися складками слизистой оболочки, но пропускает указательный палец кисти, который испытывает при этом сопротивление расширяющихся стенок (рис. 3.1.1). Обязательным моментом ДРЖ является восстановление арефлюксной функции кардии. Необходимость данного этапа операции объясняется, во-первых, частым сочетанием рака желудка с недостаточностью кардии, грыжей ПОД и рефлюкс-эзофагитом, т.е. показания для корригирующей операции на кардии имеются еще до вмешательства, а во-вторых, эта необходимость диктуется технологическими особенностями самой операции. К таковым относятся: 1) частичное разрушение (иссечение) пищеводно-кардиального сфинктера при резекции малой кривизны желудка; 2) мобилизация абдоминального отдела пищевода, продиктованная необходимостью адекватного удаления паракардиальных лимфоузлов, влекущая за собой разрушение анатомических отношений пищевода с диафрагмой в области ПОД (т.е. разрушается весь связочный аппарат кардии, играющий важнейшую роль в реализации замыкающей функции кардии); 3) неизбежное нарушение клапанного компонента физиологической кардии, включающего угол Гиса и газовый пузырь желудка при лимфодиссекции в области дна желудка, кардии и брюшной части пищевода; большой его кривизны в точке, соответствующей длине мобилизованного пищевода (рис. 3.1.2 А, В).
Если короткие артерии желудка, проходящие в желудочно-селезеночной связке, не пересекались, то протяженность фиксации дна желудка к левой стороне пищевода обычно не превышало 2,0 - 2, 4) двухсторонняя стволовая ваготомия, нарушающая нейрогуморальную регуляцию функции физиологической кардии. Таким образом, при операции нарушаются все компоненты физиологической кардии: сфинктерный, диафрагмальный и клапанный, а также регуляторные механизмы ее деятельности, что создает предпосылки для возникновения или усугубления недостаточности кардии и рефлюкс-эзофагита после операции. Следовательно, необходимым этапом технологии ДРЖ является восстановление арефлюксной клапанной функции кардии во всех случаях.
Морфологическая оценка концевопетлевого желудочно-кишечного анастомоза
Концевопетлевой желудочно-кишечный анастомоз (искусственный привратник) представляет собой сложно организованную искусственную клапанную структуру, имеющую общие особенности морфологического строения, которое, в свою очередь, является определяющим для реализации его функциональной активности.
В концево-петлевом анастомозе мы выделяем определенные структурные компоненты, или зоны, несущие определенную функциональную нагрузку и имеющие характерные особенности и процессов регенерации. Первая, внутренняя зона - это зона кишечной раны, или зона регенерации. Кишечная рана, или, точнее, рана анастомоза - является обязательным структурным компонентом любого анастомоза, от способа формирования этой раны зависит исход воспалительно-регенераторных процессов и, в конечном итоге, и структурная состоятельность, и функциональная активность анастомоза. Соединение краев раны анастомоза выполняется одним рядом серозно-мышечно-подслизистых швов с широким соприкосновением подслизистых слоев. Все остальные швы, участвующие в формировании конструкции анастомоза, никакого отношения к кишечной ране не имеют, они являются формообразующими швами, ответственными за создание тех или иных структурно-функциональных компонентов анастомоза.
Вторая структурно-функциональная зона концевопетлевого соустья - это зона охвата внутренней стороной кишечной петли желудочной трубки. Морфологически она представляет собой зону соприкосновения серозных оболочек в ГЭА и дупликатуру интактных мышечных слоев, образующих замкнутую мышечную петлю-жом.
Третьим структурно-функциональным компонентом анастомоза является связочный аппарат, включающий в себя брыжейку кишечной петли, швы-связки и серозно-мышечный слой.
Репаративные процессы, происходящие в ране концевопетлевого ГЭА, за исключением деталей, протекают стереотипно. Рана данного соустья также формируется исключительно одним рядом швов - узловым серозно-мышечно-подслизистым швом с широким сопоставлением подслизистых слоев.
Эпителизация линии анастомоза наступала через 7 суток. После операции зона анастомоза полностью эпителизирована (рис. 4.1.1). Собственная мышечная пластинка слизистой оболочки в зоне стыка прерывалась, края ее с двух сторон анастомоза истончались и сходили на нет. По линии стыка подслизистого слоя отмечалось формирование вала грануляционной ткани с большим количеством новообразованных капилляров, враставших из подслизистых слоев. Грануляционная ткань распространялась в виде дорожки вплоть до серозного слоя. В мышечной оболочке определялась незначительная нейтрофильная инфильтрация вокруг сосудов и шовного материала. Серозная оболочка по линии шовного стыка была утолщена в различной степени. Во всех случаях слой мезотелиальных клеток полностью покрывал поверхность по линии стыка.
Через 20 суток после операции макроскопически наблюдались признаки полного заживления сформированных анастомозов. При микроскопическом исследовании в большинстве микропрепаратов отмечалась полная регенерация слизистой оболочки с восстановлением и дифференцировкой эпителия и желёз. В ряде случаев новообразованная слизистая оболочка была несколько меньше по высоте по сравнению с окружающими шовный валик участками.
В некоторых случаях можно было видеть кистозную трансформацию желёз слизистой оболочки. Собственная мышечная пластинка слизистой оболочки переходила в прослойку рубцовой ткани. Подслизистый слой в большинстве наблюдений был восстановлен, уровень шовного стыка определялся лишь по иному расположению соединительнотканных волокон. Наблюдалось восстановление сосудистого русла в рубце. Вокруг лигатурных каналов образовывалась тонкая рубцовая капсула. Следы воспалительной инфильтрации отсутствовали. В зоне стыка мышечных оболочек располагалась тонкая прослойка соединительной ткани, пучки мышечных волокон плавно переходили в волокнистые соединительнотканные структуры. В большинстве случаев структура мышечной оболочки была восстановлена полностью, четко дифференцировались циркулярный и продольный мышечные слои. Иногда в области стыка мышечных оболочек сохранялись небольшие очаги грануляционной ткани. Серозная оболочка непрерывна, сопоставима с интактной, в ряде случаев припаян сальник.
