Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.1. Остеопороз - общие сведения.. 10
1.2.Структура костной ткани и морфология остеопороза 11
1.3. Особенности остеопороза в старшей возрастной группе 15
1.4. Роль основных показателей минерального обмена в физиологии
костной ткани 16
1.5. Резекция желудка- операция выбора при осложненной язвенной болезни 27
1.6. Физиология пищеварения и его изменения после резекции желудка 28
1.7. Остеопороз у пациентов, перенесших резекцию желудка 31
1.8. Медикаментозная коррекция остеопороза 34
CLASS ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 4 CLASS 0
2.1. Клиническая характеристика больных 40
2.2. Методы исследования 47
2.3 .Инструментальные методы исследования 51
2.4. Методы статистической обработки результатов исследования 54
CLASS ГЛАВА 3. Результаты собственного исследования 5 CLASS 6
3.1. Результаты клинического обследования пациентов 56
3.2. Результаты лабораторного обследования больных 59
3.3. Результаты рентгенологического исследования 68
3.3.1. Остеоденситометрия 68
3.3.2. Данные рентгеноскопии культи желудка 76
3.4. Эндоскопические методы исследования 78
ГЛАВА 4. Медикаментозная коррекция остеопороза у пациентов основной группы 84
4.1. Характеристика группы 84
4.2. Выбор схемы медикаментозной коррекции 87
4.3. Динамика биохимических показателей на фоне проводимой терапии 88
4.3.1. Динамика уровня кальция крови и мочи на фоне терапии 88
4.3.2. Динамика уровня фосфора крови и мочи на фоне терапии 90
4.3.3. Исследование уровня активности щелочной фосфатазы на фоне терапии кальцитонином 92
4.4. Динамика минеральной плотности костной ткани на фоне лечения кальцитонином 93
4.5. Дальнейший анализ полученных данных 96
Заключение 104
Выводы 109
Практические рекомендации 110
Список использованной литературы 111
- Остеопороз - общие сведения..
- Клиническая характеристика больных
- Результаты клинического обследования пациентов
- Характеристика группы
Введение к работе
Актуальность темы
Наиболее социально значимой патологией из группы остеодистрофий является остеопороз (ОП). Это заболевание в настоящее время занимает четвертое место по распространенности в мире среди неинфекционных заболеваний, уступая только болезням сердечно—сосудистой системы, онкологической патологии и сахарному диабету (Беневоленская Л.И., 2003; Лесняк О.М., Евстигнеева Л.П., 2003).
В подавляющем большинстве случаев, остеопороз диагностируется на поздних стадиях, когда на фоне значительного снижения минеральной плотности костной ткани (МПКТ), при незначительных нагрузках возникают переломы костей. Иными словами — сам по себе остеопороз имеет «немую» клинику и первыми проявлениями являются осложнения.
По данным ВОЗ, во многих случаях переломы становятся причиной болей, костных деформаций, ограничения объема движений, влекут за собой потребность, в постоянном медицинском уходе, а также обусловливают ряд психологических и других проблем, значительно снижающих качество жизни, ведущих к инвалидности и нередко - смерти (Михайлов Е.Е., 2001).
Данная проблема особенно актуальна, учитывая мировую тенденцию к увеличению среднего возраста населения и, соответственно, к увеличению численности старшей возрастной группы. Согласно прогнозу ряда эпидемиологов к 2040 году частота переломов шейки бедра и, соответственно, связанные с ними материальные потери возрастут втрое.
В современной, классификации вторичного остеопороза, состояние после резекции желудка выделено в отдельный пункт. Публикации о взаимосвязи этих патологий в иностранной литературе появились еще в 60-е годы XX века (Deller D.J., Edwards R.G., Addison М., 1963; Hall G.D., Neale G. 1963; Caniggia A., Gennari G., Cesari L., 1964; Morgan D.B., Paterson C.R., Woods C.G., Pulvertaft C.N., Fourman P., 1965; Thompson G.R., Neale G.,
Watts J.M., Booth C.C., 1966). Даже с учетом несовершенства диагностических методик ОП того времени, исследователи указывали на актуальность данной проблемы и подтверждали свои гипотезы результатами сотен наблюдений. В отечественной литературе публикации по данной теме единичны и большинство из них относится к 80-90м годам XX века и так же основываются на данных традиционного рентгеновского исследования костей конечностей и* позвонков (Шульцев Г.П., Висин А.Н., 1985; Карлова Н.А., Котова СМ., 1992).
За последние 15-20 лет разработаны и внедрены в практику принципиально иные методики исследований, накоплен,существенный опыт в диагностике и коррекции ОП, однако, особенностям данного заболевания у пациентов, перенесших резекцию желудка в зарубежной и отечественной литературе не оказано значительного внимания, а в существующих публикациях старшая возрастная группа (пожилой и старческий возраст) отдельно не рассматривалась.
Правильная и своевременная диагностика ОП позволяет существенно повысить эффективность лечения, а так же способствует совершенствованию дифференциальной диагностики среди остеодистрофий различной этиологии.
Цель и задачи исследования
Целью исследования является оптимизация диагностики нарушений минерального обмена у больных, перенесших резекцию желудка и оценка эффективности медикаментозной коррекции вторичного остеопороза у данных пациентов. Для достижения поставленной цели выдвигаются следующие задачи:
Изучить распространенность остеопений в группе пациентов пожилого и старческого возраста (60—89 лет).
Изучить особенности минерального обмена в пожилом и старческом возрасте и его патологические изменения после резекции желудка.
Изучить возможности метода двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии костной ткани при комплексном обследовании больных пожилого и старческого возраста, ранее перенесших резекцию желудка.
Определить степень нарушения гомеостаза метаболитов костной ткани в зависимости от типа перенесенной пациентом резекции желудка и определить наиболее физиологичный способ операции с позиции сохранения гомеостаза костной ткани.
Оценить возможности медикаментозной коррекции остеопороза у пациентов пожилого и старческого возраста, перенесших резекцию желудка.
Положения, выносимые на защиту
У пациентов старшей возрастной группы, перенесших резекцию желудка, остеопороз встречается значительно чаще, чем в контрольной группе (68,6% и 31,0% соответственно), при этом нарушения минерального обмена после перенесенной резекции желудка связаны с развитием постгастрорезекционных синдромов и выключением из процессов пищеварения проксимальных участков тонкой кишки.
Наиболее точным в диагностике остеопений у пациентов, перенесших резекцию желудка, является метод двухэнергетической рентгенологической абсорбциометрии, позволяющий выявить снижение минеральной плотности костной ткани с точностью до десятой доли процента.
Степень нарушения минерального обмена зависит от типа перенесенной резекции желудка: наименьшая отмечается после пилоруссохраняющей резекции желудка (ПСРЖ), что связано с максимальным сохранением физиологических процессов в желудочно-кишечном тракте, а наибольшая - после резекции желудка по типу Бильрот II.
Медикаментозную коррекцию вторичного остеопороза у пациентов старшей возрастной группы, перенесших резекцию желудка, следует
проводить по стандартным схемам. Это имело положительный эффект в виде увеличения минеральной плотности костной ткани до 1,5—2% в течение 12 месяцев.
Научная новизна
Путем использования метода двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии получены данные о различии частоты встречаемости и степени нарушений минерального обмена у больных, перенесших различные типы резекции желудка. На основании оценки результатов обследования определены типы резекции желудка, в наименьшей степени влияющие на гомеостаз метаболитов костной ткани. Научно обоснована необходимость профилактики вторичного остеопороза у пациентов, перенесших резекцию желудка.
Практическая значимость работы
Обоснована необходимость исследования минерального обмена у пациентов пожилого и старческого возраста, перенесших резекцию желудка, независимо от наличия симптоматики остеопороза. Доказано, что остеоденситометрия является наиболее чувствительным и достоверным методом диагностики остеопений. Выявлено, что степень нарушения гомеостаза костной ткани зависит от типа перенесенной резекции желудка. Установлена эффективность коррекции нарушений минерального обмена у пациентов старшей возрастной группы, перенесших резекцию желудка, приемом синтетического кальцитонина, назначением препаратов кальция, витамина D и диеты. Установлено, что эффективность медикаментозной коррекции минерального обмена в данной группе пациентов практически не зависит от типа перенесенной резекции желудка.
Личный вклад автора
Осуществление набора пациентов в основную и контрольную группу, проведение клинического обследования и лечебных мероприятий, систематизация и статистическая обработка данных, полученных в ходе исследования.
Апробация работы и публикации
Материалы данной диссертационной работы обсуждены и доложены на научной конференции молодых ученых СПбМАПО (Санкт- Петербург, 2005 г., 2006 г.), научно-практической конференции, посвященной пятилетию кафедры общей хирургии ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава (Санкт-Петербург, 2007 г.).
По материалам исследования опубликовано 6 научных работ, 2 - в изданиях, аттестованных ВАК.
Внедрение результатов работы
Результаты работы внедрены в учебный процесс и практическую работу кафедры общей хирургии ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава и в практическую работу отделения общей хирургии СПб ГУЗ «Госпиталь для Ветеранов войн».
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов обследования и медикаментозной коррекции, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 158 источников, из которых 94 отечественных и 64 зарубежных. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 34 рисунками.
Остеопороз - общие сведения..
Остеопороз — системное заболевание скелета из группы метаболических остеопатии, которое характеризуется снижением костной массы и нарушениями микроархитектоники костной ткани, что приводит к снижению прочности кости и, следовательно, к склонности к переломам (Лесняк О.М., Евстигнеева Л.П., 2003). Причины этого заболевания могут быть различными, но все они непосредственно связаны с изменениями кальциевого обмена, в частности с меньшим его поступлением в кости или с большими потерями его в процессе остеолиза. (Заславская Т.Н., 1991). Выделяют две основные формы остеопороза: первичный и вторичный. В свою очередь первичный остеопороз условно подразделяется на постменопаузальный и сенильный. Первичный остеопороз может развиваться у мужчин и женщин в любом возрасте, но чаще у женщин в период менопаузы и у мужчин в пожилом возрасте. Вторичный остеопороз обычно является осложнением различных заболеваний (эндокринных, воспалительных, гематологических, гастроэнтерологических и др.) или лекарственной терапии (например, глюкокортикоидный остеопороз) (Насонов Е.Л., 2000). По некоторым оценкам, вторичный остеопороз составляет 60% от всех случаев остеопороза у мужчин и примерно половину от всех случаев остеопороза у женщин.
Клиническое значение остеопороза определяется в первую очередь высоким риском переломов костей скелета. Наиболее частыми и характерными являются возникающие после минимальной травмы (нетравматические) переломы позвоночника, дистального отдела лучевой кости и проксимального отдела бедренной кости (перелом бедра). Более того, у пациентов с остеопорозом чаще, чем у лиц без остеопороза, развиваются
переломы и других участков скелета: кости таза, проксимальный отдел плечевой кости, дистальный отдел бедренной кости и ребра. Остеопоретические переломы позвоночника и предплечья сопровождаются хроническими болями, приводящими к снижению качества жизни, а нередко, и к инвалидности. Однако наиболее серьезное последствие остеопороза -переломы бедра, после которых треть пациентов становятся инвалидами, а каждый пятый умирает в течение года после травмы. Пациенты с переломами бедра в возрасте старше 45 лет составляют значительную часть стационарных больных, превосходя в этом отношении другие распространенные заболевания! у женщин, такие как рак молочной железы и сахарный диабет (Kanis J.A., Delmas P., Burckhard P. et al., 1997.). В популяции риск переломов бедра очень высок и составляет: у женщин в постменопаузе 14% и у мужчин 6%. В многоцентровом исследовании, проведенном на популяции городского населения России (1 394 250 человек старше 50 лет, наблюдавшихся в течение 5 лет), установлено, что частота переломов проксимального отдела бедра составляет в среднем 105,6, а переломов предплечья - 514,0 на 100 000 человеко — лет наблюдения. Эти показатели соответствуют распространенности остеопоретических переломов в некоторых странах Западной и Восточной Европы (Михайлов Е.Е., Беневоленская Л.И., Аникин С.Г. 1999.)
В определение остеопороза заложена идея о том, что уменьшение массы кости или минеральной плотности костной ткани (МПКТ) является важным фактором риска переломов. В настоящее время оценка тяжести остеопороза базируется главным образом на определении МПКТ.
В структуре костной ткани выделяют внешнюю кортикальную (или компактную) кость, которая составляет около 80% всего скелета человека, и внутреннюю трабекулярную (или спонгиозную) кость, что обеспечивает оптимальную механическую функцию скелета в целом при минимальной костной массе. Кортикальная кость представляет собой систему остеонов (Гаверсовых каналов), которые состоят из концентрически расположенных пластинок размером 2 мм в длину и 200 мкм в диаметре. В центре остеона располагается сосудистый пучок, который имеет анастомозы с сосудами других близлежащих остеонов.
Трабекулярная кость состоит из костных пластинок, не образующих остеоны. Между балками трабекулярной кости, формирующими густую сеть, располагается миелоидный костный мозг. Хотя по массе губчатая кость составляет всего 20%, благодаря сетчатой структуре поверхность ее образует 70%, поэтому и минеральный обмен в губчатой кости более / активен, на что указывает и большая доля кровотока через костный мозг (4-7%) из общего объема циркулирующей крови.
Кость на 1/3 состоит из белкового матрикса и на 2/3 из минеральной части. 90% матрикса составляет коллаген, который напоминает структуру "веревки", что обеспечивает оптимальное распределение силовых векторов при натяжении. Остальная часть матрикса выполнена различными белками (остеонектином, остеокальцином, остеопонтином, костными сиалопротеинами, а также некоторыми белками, поступающими из крови, в том числе ростовыми факторами и цитокинами), роль которых во многом до конца остается не изученной (Termine J.D., 1993.).
Минеральная часть кости представлена кристаллами, располагающимися внутри или, между коллагеновыми волокнами. В основном кристаллы состоят из нерастворимого гидроксиапатита кальция \ (Anderson Н.С., 1989).
Клиническая характеристика больных
В основу диссертационного исследования положено изучение клинического материала кафедры общей хирургии СПбМАПО и Санкт-Петербургского Госпиталя Ветеранов, войн. Отбор больных пожилого и старческого возраста, перенесших резекцию желудка производился, в условиях стационара - Госпиталя Ветеранов войн (начальник Е.М. Агеенко) и амбулаторно - на базе Северо — Западного центра диагностики и лечения остеопороза. Все обследованные были разделены на две основные группы-наблюдения и группу контроля.
Диагноз остеопороза базировался на совокупности рентгенологических и лабораторных данных, и классифицировался в соответствии с рекомендациями 3 Всероссийского конгресса по остеопорозу, 2000г. Из группы обследованных исключены пациенты с выраженными нарушениями когнитивных функций, а так же пациенты с выявленной, онкопатологией. В исследование вошли 104 пациента пожилого и старческого возраста, ранее перенесших резекцию желудка по поводу язвенной болезни. Возраст от 61 до 85 лет (средний возраст 72,5±6,8 года), из них 60 мужчин и 44 женщины.
Группу контроля составили 100 пациентов Госпиталя Ветеранов войн, соотносимых по возрасту и полу, без анамнестических сведений о наличии заболеваний, являющихся факторами риска развития вторичного остеопороза. (37 мужчин и 63 женщины в возрасте от 61 до 87 лет, средний возраст составил 72,8±5,3 года).
Группу наблюдения 104 человек - составили, больные, пожилого и старческого возраста, перенесшие резекцию желудка. Из них 60 (57,7%) мужчин и 44 (42,3%) женщины, в возрасте от 61 до 85 лет (таблица 1). Давность оперативного лечения — от 4 до 54 лет. Средний возраст наблюдаемых - 72,5±2,1 года, средняя давность оперативного лечения составила 17,9±2,2 лет.
Группа наблюдения разделена на 3 подгруппы (табл. 1), согласно типу перенесенной резекции желудка- I подгруппа: с анастомозом по Бильрот I, включая модификации — 33 пациентов от 61 до 85 лет, средний возраст 71,1±0,8 лет, мужчин 22 (66,7%), женщин 11 (33,3%). Давность перенесенного оперативного лечения от 4 до 49 лет (средняя 17,8±8,7 лет). 6(18%) имели в анамнезе переломы костей. II подгруппа: с анастомозом по Бильрот II, включая модификации. В эту группу так же включены 4 пациента, перенесших резекцию по Ру, ввиду того, что при данном типе резекции из процесса пищеварения так же «выключается» проксимальный отдел тонкой кишки, включая двенадцатиперстную кишку, где происходит всасывание большей части минералов. Данную группу составили 55 пациентов от 61 до 87 лет, средний возраст 74,2±1,3 лет, мужчин 27(49,1%), женщин 28 (50,9%). Давность перенесенного оперативного лечения от 4 до 54 лет (средняя 17,1±0,8 лет). 10(18,2%) имели в анамнезе переломы костей. III подгруппа: перенесшие пилоруссохраняющую резекцию желудка - 16 пациентов от 61 до 80 лет, средний возраст 70,1±2,1 лет, мужчин 11 (68,7%), женщин 5 (31,3%). Давность перенесенного оперативного лечения от 11 до 27 лет (средняя 19,8±1,5 лет). 2 пациента (12,5%) имели в анамнезе переломы костей. В группе наблюдения все пациенты- жители Санкт-Петербурга и Ленинградской области. Ранее на предмет патологии минерального обмена не обследовались, корригирующей терапии не получали.
Как следует из представленных таблиц, в группах наблюдения преобладали лица пожилого возраста, большую часть обследованных составили мужчины от 61 до 74 лет. В исследовании преобладали пациенты, перенесшие резекцию желудка по Бильрот П с давностью оперативного лечения 10—19 лет.
Проанализирована сопутствующая патология пациентов группы наблюдения (табл. 5). Пациенты с установленными заболеваниями эндокринной системы, либо заболеваниями, требующими приема гормональных препаратов, в исследование не включались. Отмечено, что большинство пациентов страдает заболеваниями сердечно сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца- 104 пациента, атеросклеротический кардиосклероз и постинфарктный кардиосклероз- 63 и 41 пациент соответственно. Проявления хронической сердечной недостаточности выявлены у 73 пациентов, а гипертоническая болезнь- у 91 пациента). Проявления цереброваскулярной болезни и перенесенное ранее острое нарушение мозгового кровообращения имели место у 6 пациентов. Заболевания опорно-двигательного аппарата встречались несколько реже. Деформирующий артроз суставов и/или остеохондроз позвоночника диагностированы у 91 пациента. Хронический бронхит выявлен у 65 пациентов, желчекаменная болезнь- у 57 пациентов и у 46 пациентов-хронический пиелонефрит. Сочетания 3 из вышеописанных патологий выявлены в 46 случаях, 4 патологий - в 37 случаях, а 5 и более , патологий - в остальных 21 случаях. Обследование контрольной группы существенных отличий по характеру сопутствующей патологии не выявило. Отмечено так же, что наличие хронических заболеваний 2 и более систем обуславливает частую (не менее 2 раз в год) госпитализацию этих пациентов в стационар на отделения і различного профиля.
Результаты клинического обследования пациентов
При анкетировании пациентов основной и контрольной- групп с целью выявления факторов риска развития остеопороза выявлены некоторые особенности. Абсолютное большинство пациентов обеих групп физически малоактивны — являются пенсионерами по возрасту, имеют II либо I группу инвалидности, причем у 31 пациента основной группы (29,8%) и у 39 пациентов контрольной группы (39,0%) ведущей инвалидизирующей патологией являлось заболевание костно — суставной системы. Практически все пациенты имеющие I группу инвалидности находятся на под патронажем социальной службы либо проживают с детьми. пациента основной группы (70,2%) и 88 пациентов контрольной группы (88,0%) проживают отдельно от детей, причем 49 пациентов основной группы (47,1%) и 45 пациентов контрольной группы (45,0%) одиноки. Закономерным является результат анкетирования пациентов по качественному составу типичной для них диеты: практически у 86% обследованных в обеих группах типичная диета является неполноценной по причине недостаточного количества белков, витаминов, микроэлементов., причем около 1/3 пациентов, обеих групп испытывают постоянный либо сезонный недостаток поступления кальция с пищей (менее 700 мг/ сут.).
При антропометрии пациентов (сравнение на основании рассчитанного для каждого пациента индекса массы тела (индекса Кетле)) основной группы выявлены 16 случаев (15,4%) дефицита массы тела различной степени выраженности. Среди пациентов» контрольной группы, страдающих дефицитом массы тела не выявлено. Напротив - среди пациентов основной группы не выявлено ни одного случая ожирения, а среди пациентов контрольной группы выявлено 9 случаев ожирения I—II ст (9,0%). При сравнении антропометрических данных между группами пациентов, перенесших различные типы резекции желудка значимых различий не выявлено (рис. 5). Сравнение индекса Кетле между основной и контрольной группами отражено на рис. 6.
В обеих группах преобладали пациенты с показателем индекса массы тела, находящимся в пределах нормы. Однако следует отметить, что изменение массы тела пациента среднего роста (170 см) на 10-12 кг не сопровождается значительным изменением величины данного показателя, что видимо и обуславливает отсутствие статистической достоверности при сравнении основной и контрольной групп по индексу массы тела (р 0,05).
Ретроспективно, большинство пациентов основной группы отмечали как минимум умеренное снижение массы тела после перенесенной операции, что может быть обусловлено многими факторами, такими как нарушение резервуарной функции желудка, явлениями демпинг- синдрома разной степени тяжести, синдромом малабсорбции, а так же зачастую- изменениями в диете после перенесенной операции и изменением физической активности пациента.
Данные антропометрии пациентов, выполненные в динамике через промежуток в 6-12 мес. существенных различий не имели. Исследование выполнялось стандартными медицинскими измерительными приборами.
Клиническое наблюдение: Пациент А. 61 год (и. б. № 6872-с). В анамнезе (1988 год, за 16 лет до данного обследования) резекция желудка по Бильрот II (мод. Гофмейстера- Финстерера) по поводу кровоточащей хронической язвы препилорического отдела желудка. Группы инвалидности в настоящее время не имеет. Продолжает работать (в сфере общепита). Физически активен. Отмечает непереносимость молочных и, особенно-сладких блюд в виде появлении ощущения «сердцебиения» и дискомфорта в эпигастралъной области. При рентгеноскопии желудка— визуализируется его культя, рельеф слизистой обычного вида, пассаж: по отводящей петле тонкой кишки умеренно ускорен, приводящая петля не контрастируется. Лабораторные показатели без грубых сдвигов. Телосложение правильное. Конституция астеническая. Антропометрия: рост 172 см. Масса тела 55 кг. Индекс массы тела— 18,6 (нижняя граница нормы).
Характеристика группы
Части пациентов основной группы (п=25, МПКТ ниже нормы на 2,5 SD и более) проводилась медикаментозная коррекция остеопороза, данные лица наблюдались в динамике, через каждые 6 месяцев на протяжении 12 месяцев. Пациенты проходили обследование в объеме: 1. Контрольная рентгеновская остеоденситометрия. 2. Лабораторное исследование — клинический анализ крови, определение уровня кальция, фосфора крови и мочи, определение уровня активности щелочной фосфатазы крови.
В данную группу включены 15 женщин и 10 мужчин, средний возраст пациентов составил 73±3,8 года. В данной группе средняя давность оперативного лечения составила 16±3,3 лет. В зависимости от типа перенесенной резекции желудка в группу включено 9 пациентов, перенесших резекцию по типу Бильрот-1, 11 пациентов, перенесших резекцию по Бильрот-П и 5 пациентов, перенесших пилоруссохраняющую резекцию желудка. Ранее лечение по поводу остеопороза не получали. Состав данной группы отражен на табл. 15. Препарат, используемый для профилактики и лечения остеопений, должен пройти исследование согласно принципам доказательной медицины. Среди представленных на фармакологическим рынке нашей страны лекарственных средств данной группы немногие прошли через многоцентровые двойные слепые плацебо— контролируемые исследования, в которых первичной конечной точкой было не повышение МПКТ у пациентов, а снижение частоты переломов в выборке.
С точки зрения доказательной медицины, клиническая эффективность доказана в отношении группы бисфосфонатов, препаратов кальцитонина, селективных модуляторов рецепторов эстрогена и заместительной гормональной терапии. Кальцитонины так же обладают анальгезирующим эффектом. Учитывая, что препарат кальцитонина лосося миакальцик так же включен в список дополнительного льготного обеспечения, что особенно актуально в старшей возрастной группе, выбор средства для монотерапии остановлен именно на нем.
Синтетический кальцитонин лосося (препарат миакальцик, назальный спрей 200 МЕ/1 доза: флакон 14 доз. П №013245/01 15.07.05). использовался как препарат монотерапии остеопороза в данном исследовании. Суточная доза от 200 ME до 400 ME. Повышенный уровень дозировки препарата (400 ME) применялся у пациентов с болевым синдромом до достижения анальгезии с дальнейшим уменьшением суточной дозы до 200 ME. Препарат применялся в течение 2 мес. С последующим 2—месячным перерывом. В качестве дополнения к лечению, все пациенты (а не только те, у которых при анкетировании выявлен недостаток кальция в типичной диете) принимали препараты кальция и витамина D различных производителей по стандартным схемам. Так же пациентам были даны рекомендации по режиму питания, диете и физической активности.
Исследование минерального обмена в группе пациентов, получавших медикаментозную коррекцию производилось 1 раз в 6 мес. или трижды за период наблюдения.
При исследовании уровня кальция сыворотки крови в динамике на фоне лечения отмечено закономерное его увеличение уже в первые месяцы лечения (р 0,05). Экскреция кальция с мочой достоверно повысилась, что обусловлено снижением канальцевой реабсорбции данного элемента и является закономерным признаком активации костного метаболизма.
Результаты исследования уровня кальция в сыворотке крови и суточной моче отражены в табл. 16, количество обследованных пациентов — 25, количество исследований на каждого пациента — от 2 до 3.
