Введение к работе
Актуальность темы. В последние десятилетия наметилась отчетливая тенденция к снижению частоты рака желудка (РЖ) во всем мире, однако, он остается одним из наиболее частых и тяжелых онкологических заболеваний (Давыдов М.И. и соавт., 2008; Стилиди И.С., Неред С.Н., 2009; Черноусов А.Ф. и соавт., 2011; Cozzaglio L. et al., 2010; Orsenigo E., et al., 2007). При этом в структуре опухолевого поражения желудка отмечено увеличение доли кардиоэзофагеального рака, которая достигла 37% (Черноусов А.Ф. и соавт., 2011; Чисов В.И. и соавт., 2003; Takeyoshi I. et al., 2000).
Хирургический метод лечения рака желудка продолжает оставаться основным. Гастрэктомия с расширенной лимфаденэктомией - наиболее частый вид оперативного вмешательства (48-65%) (Черноусов А.Ф. и соавт., 2004; Черноусов А.Ф. и соавт., 2010; Чернявский А.А., Лавров Н.А. 2008; Янкин А.В. 2009; Daniele M. et al., 2006; Degiuli M. et al., 2004; McCulloch P. et al., 2005; Portanova M., 2010; Wu C.W. et al., 2006).
Гастрэктомия характеризуется высокой технической сложностью, особенно, если речь идет о раке с поражением кардии, когда оперативное вмешательство помимо брюшной полости затрагивает еще и средостение. Как следствие этого - высокая частота послеоперационных осложнений, самым грозным из которых является несостоятельность швов пищеводно-кишечного анастомоза (ПКА). Данные литературы свидетельствуют, что подобное осложнение развивается в среднем у 2-10 % больных (Ручкин В.И., Робак А.Н. 2008; Слугарев В.В. и соавт., 2010; Черноусов А.Ф. и соавт., 2004; Черноусов Ф.А., Гучаков Р.В. 2008), составляя по данным некоторых авторов 25% (Поликарпов С.А. и соавт., 2008). Летальность при несостоятельности ПКА может достигать 100%, при этом в качестве среднего показателя указывают - 45% (Биленко А.А. 1988; Черноусов А.Ф. и соавт., 2007; Fernndez A. еt al., 2010; Isgder A.S. et al., 2005; Portanova M. 2010; Salminen P. et al., 2009; Zilberstein B. Et al., 2004). Применение сшивающих аппаратов, рассасывающегося атравматичного шовного материала, лазерной и электротехники способствуют улучшению непосредственных результатов гастрэктомии, однако частота несостоятельности ПКА продолжает оставаться высокой (Горюнов И.В. 2008; Гучаков Р.В. 2008; Жерлов Г.К. и соавт., 2009; Поликарпов С.А. и соавт., 2008; Сидоренко Ю.С., Касаткин В.Ф. 2009).
Подобная ситуация обусловлена тем, что важную роль в развитии несостоятельности анастомозов желудочно-кишечного тракта играют не только технические аспекты формирования анастомоза, но и биологические условия заживления анастомоза. Для онкологических больных характерны глубокие нарушения гомеостаза, иммунной системы, нутритивного статуса, снижающие пластические резервы организма (Ванцян Э.Н. и соавт., 1974; Егоров В.И. и соавт., 2004; Харнас С.С. и соавт., 2006; Черноусов А.Ф. и соавт., 2005; Чхиквадзе В.Д. и соавт., 2005).
Для профилактики несостоятельности анастомозов некоторые авторы в последние годы с успехом применяют биологические адгезивы, в частности различные варианты фибринового клея, который повышает «биологический герметизм» соустья и ускоряет репаративные процессы в области сшиваемых органов (Хоробрых Т.В. 2005; Черноусов А.Ф. и соавт., 2005; Черноусов А.Ф. и соавт., 2007).
Среди наиболее частых интраабдоминальных осложненний выделяют острый послеоперационный панкреатит (ОПП) - 18-21,8% (Давыдов М.И. и соавт., 2005; Джураев М.Д. и соавт., 2008; Крылов Н.Н. и соавт., 2010; Черноусов А.Ф. и соавт.. 2004; Чернявский А.А., Лавров Н.А. 2007; Bonenkamp J.J. et al., 1995; Gil Regno A. et al., 2006; Katai H. et al., 2005), а также абсцессы брюшной полости - 2,6-9,2% больных (Латифова Л.В. 2011; Bonenkamp J.J. et al., 1999; Sah B.K. et al., 2010; Zilberstein B. et al., 2004).
Острый послеоперационный панкреатит (ОПП) примерно в 20% случаев проявляется в виде деструктивных форм. Летальность при панкреонекрозе достигает 80% (Джураев М.Д. и соавт., 2008; Жерлов Г.К. и соавт., 2001; Латифова Л.В. 2007; Чернявский А.А., Лавров Н.А. 2007; Nobuoka D. et al., 2008). ОПП в ряде случаев может способствовать возникновению целого ряда других осложнений: несостоятельности швов ПКА, абсцессов брюшной полости, перитонита, плеврита, пневмонии. В профилактике острого панкреатита большое значение придают щадящей технике операции, медикаментозной терапии (синтетические аналоги саматостатина, цитостатики, ингибиторы протеаз и т.д.). В улучшении результатов лечения ОПП важную роль играет его своевременная диагностика, включающая лабораторные данные, УЗИ, КТ (Волков С.В. 2010; Katai H. et al., 2005; Kunisaki C. et al., 2006; Moon H.J. et al., 2005).
К развитию внутрибрюшных абсцессов и перитонита могут приводить острый панкреатит, несостоятельность швов ПКА, неадекватное дренирование брюшной полости, инфицирование внутрибрюшных гематом и жидкостных скоплений. Первостепенное значение в ранней диагностике жидкостых скоплений в брюшной и плевральных полостях имеет ультразвуковой мониторинг (Бебурашвили А.Г. и соавт., 2006; Горовая Н.С. 2009).
Экстраабдоминальные осложнения диагностируют у 23-30% больных, их развитие связывают с обострением и декомпенсацией хронических заболеваний, что наиболее актуально у пациентов с кардиоэзофагеальным раком. (Давыдов М.И. и соавт., 2005; Клоков С.С. 1998; Чернявский А.А., Лавров Н.А. 2008; Isgder A.S. et al., 2005; Sah B.K. et al., 2010; Zilberstein B. Et al., 2004).
На частоту послеоперационных осложнений влияет объем гастрэктомии, в особенности, когда она дополняется резекцией поджелудочной железы, спленэктомией, пересечением пищевода на высоком уровне и расширением объема лимфаденэктомии (Слугарев В.В. и соавт., 2010; Черноусов А.Ф. и соавт., 2004; Вlair S.L. et al., 2001).
В специализированных центрах с большим опытом операций на желудке количество осложнений значительно меньше, чем в стационарах, где подобные операции выполняются реже (Крылов Н.Н., Латифова Л.В. 2010; Birkmeyer N.J. et al., 2005; Catarci M. et al., 2010; Hannan E.L. et al., 2002; Sah B.K. et al., 2010). Также следует учитывать индивидуальный опыт и квалификацию хирургов.
Возраст и предоперационный соматический статус больного, часто, но неоднозначно рассматриваются как факторы риска развития послеоперационных осложнений (Давыдов М.И. и соавт., 2008; Латифова Л.В., Крылов Н.Н. 2010; Черноусов А.Ф. 2010; Чхиквадзе В.Д. и соавт., 2005; Gong D.J. et al., 2008; Orsenigo E. et al., 2007; Pacelli F. et al., 2008).
Таким образом, несмотря на значительные успехи, достигнутые в хирургическом лечении рака желудка, целый ряд проблем остается далеким от окончательного решения и не теряет своей актуальности до настоящего времени.
Цель исследования: улучшить непосредственные результаты гастрэктомии у больных раком желудка за счет своевременной диагностики, коррекции и возможного предупреждения ранних послеоперационных осложнений.
Задачи исследования:
-
Изучить структуру ранних послеоперационных осложнений гастрэктомии и их корреляцию с характером и распространенностью онкологического процесса.
-
Оценить влияние характера и объема операции на частоту развития и структуру ранних послеоперационных осложнений гастрэктомии.
-
Изучить влияние способа наложения пищеводно-кишечного анастомоза на его несостоятельность и рассмотреть пути профилактики этого осложнения, в частности оценить эффективность применения фибринового клея.
-
Изучить и разработать комплекс мер по профилактике возможных послеоперационных осложнений.
Научная новизна.
Проведен анализ характера ранних инраабдоминальных и экстраабдоминальных послеоперационных осложнений гастрэктомии в зависимости от локализации опухоли, стадии онкологического процесса и объема оперативного вмешательства, в частности гастрэктомии с резекцией абдоминального и нижнегрудного отделов пищевода, резекцией поджелудочной железы, спленэктомией, расширенной лимфаденэктомией в объеме D2, D2,5 и D3. Вероятность развития несостоятельности швов анастомоза изучена с учетом вида формируемого анастомоза, объема операции, возраста и предоперационного статуса пациента. Установлено влияние интраоперационной аппликации фибринового клея как фактора превенции развития несостоятельности анастомоза. Определена роль современных лучевых методов исследования, в частности УЗИ, в ранней диагностике послеоперационных осложнений гастрэктомии. Рассмотрены пути возможной комплексной профилактики и коррекции интраабдоминальных и экстрабдоминальных ранних осложнений гастрэктомии.
Практическая значимость работы.
-
В результате данной научно-исследовательской работы выявлены различия в структуре и частоте развития ранних послеоперационных осложнений после гастрэктомии при раке желудка в зависимости от локализации опухоли, характера и объема оперативного вмешательства.
-
Выявлена зависимость частоты развития несостоятельности ПКА от вида сформированного анастомоза, стадии заболевания, объема операции, высоты резекции пищевода. Доказана эффективность аппликации фибринового клея на область пищеводно-кишечного анастомоза с целью снижения риска развития его несостоятельности. Определены методы диагностики и лечения несостоятельности ПКА.
-
Определены операционные факторы риска развития ОПП в зависимости от резекции поджелудочной железы и лимфаденэктомии. Рассмотрены пути профилактики этого осложнения.
-
Подтверждена важная роль раннего применения лучевых методов исследования в своевременной диагностике послеоперационных осложнений и эффективность малоинвазивных способов их лечения, что позволило снизить послеоперационную летальность.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
В структуре ранних послеоперационных осложнений гастрэктомии преобладают интраабдоминальные осложнения. Частота возникновения ранних послеоперационных осложнений напрямую связана с распространенностью опухолевого процесса, а их структура с локализацией опухоли. В группе КЭР чаще развиваются экстраабдоминальные осложнения по сравнению с группой больных раком тела желудка. Интраабдоминальные осложнения преобладают в группе больных с поражением тела желудка в сравнении с группой КЭР, преимущественно за счет острого послеоперационного панкреатита и абсцессов брюшной полости.
-
Частота развития послеоперационных осложнений зависит от объемоа оперативного вмешательства. Наибольшая частота отмечается при проведении расширенных и комбинированных операций. Расширение объема ЛАЭ увеличивает количетво осложнений, в основном за счет ОПП. Абсцессы брюшной полости после гастрэктомии с удалением селезенки встречаются чаще, чем при спленсохраняющих операциях.
-
Наименьшая частота несостоятельности пищеводно-кишечного анастомоза наблюдается в группе пациентов с двухрядным ручным швом и использованием фибринового клея. На частоту развития несостоятельности пищеводно-кишечного анастомоза оказывает влияние объем гастрэктомии, уровень резекции пищевода. Недостаточность ПКА в большинстве случаев диагностируется в виде микронесостоятельности, которая не требует релапаротомии и заживает на фоне консервативного лечения.
-
Острый послеоперационный панкреатит - самое частое интраабдоминальное осложнение гастрэктомии. Повышение частоты развития ОПП связано с резекцией поджелудочной железы и расширением ЛАЭ. Комплекс профилактических мероприятий (щадящая техника операции, периоперационное введение октреотида), а также своевременная диагностика (ежедневное послеоперационное УЗИ, по показаниям МСКТ) позволяют снизить частоту и степень тяжести панкреатита.
-
Динамическое УЗИ в раннем послеоперационном периоде позволяет проводить раннюю диагностику развивающихся осложнений и своевременно назначить адекватное лечение, в частности выполнить малоинвазивные вмешательства, эффективность которых достигает 85,7%.
Внедрение в практику: Метод формирования двухрядного инвагинационного пищеводно-кишечного анастомоза с применением фибринового клея, медоды профилактики и своевременной диагностики ранних послеоперационных осложнений гастрэктомии с лимфаденэктомией при раке желудка внедрены и используются в клинической практике хирургических отделений Университетской клинической больницы №1 ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова.
Апробация работы: Материалы диссертации были представлены и обсуждены на заседании кафедры факультетской хирургии №1 лечебного факультета и клиники факультетской хирургии им. Н.Н.Бурденко Первого Московского Медицинского Университета; на Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы хирургической гастро-энтерологии» (Геленджик, 1-3 ноября 2011г.); на II Cъезде Общероссийской общественной организации «Российское общество хирургов гастроэнтерологов» (Геленджик, 30 октября-2 ноября 2012г.).
Личный вклад автора: Автор принимал непосредственное участие в лечении больных с послеоперационными осложнениями после гастрэктомии по поводу рака желудка, учавствовал в первичных и повторных оперативных вмешательствах, интерпретировал данные лабораторных и инструментальных исследований. Автором лично проведен весь сбор и статистическая обработка фактического клинического материала.
Публикации: По теме диссертации опубликовано 4 научные работы в центральной медицинской печати.
Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 26-ю таблицами, 11-ю рисунками. Список литературы содержит 66 отечественных источников и 101 зарубежный.
