Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Литературный обзор. оценка выраженности возрастных изменений лица и шеи 10
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 23
2.1. Общая характеристика материала исследования 23
2.2. Добровольное анкетирование 33
2.3. Использование фотоматериалов 33
2.4. Математико-статистические методы обработки результатов исследования 34
ГЛАВА 3. Анализ осложнений и их профилактика припроведении хирургической коррекции возрастных изменений верхней 1/3 лица 35
3.1. Современные методики выполнения фронто-темпорального лифтинга по данным литературных источников 35
3.2. Анализ осложнений ФТЛ по данным литературных источников 40
3.3. Структура осложнений ФТЛ по результатам собственного клинического исследования 43
3.4. Анализ осложнений открытого фронто-темпорального лифтинга 44
3.5. Анализ осложнений закрытого фронто-темпорального лифтинга 53
ГЛАВА 4. Анализ осложнений и их профилактика припроведении хирургической коррекции возрастных изменений средней зоны лица 62
4.1. Современные методы хирургической коррекции возрастных изменений средней зоны лица по данным литературы 62
4.2. Анализ результатов собственного клинического исследования 71
ГЛАВА 5. Анализ осложнений и их профилактика при проведении хирургической коррекции возрастных изменений нижнебоковых отделов лица и шеи 83
5.1 Современные методы хирургической коррекции возрастных изменений нижнебоковых отделов лица по данным литературы 83
5.2. Анализ осложнений хирургической коррекции возрастных изменений нижнебоковых отделов лица и шеи по данным литературы 85
5.3. Анализ результатов собственного клинического исследования 93
Заключение 106
Выводы 113
Практические рекомендации 114
Список литературы 115
- Общая характеристика материала исследования
- Современные методики выполнения фронто-темпорального лифтинга по данным литературных источников
- Современные методы хирургической коррекции возрастных изменений средней зоны лица по данным литературы
- Анализ осложнений хирургической коррекции возрастных изменений нижнебоковых отделов лица и шеи по данным литературы
Введение к работе
Актуальность. В настоящее время эстетическая хирургия является одной из самых востребованных специальностей в медицине. Большой интерес к ней возникает как у хирургов, так и у пациентов. Внедрение технологий в повседневную клиническую практику является одним из факторов интересующих врачей. Одной из задач эстетической хирургии, является уменьшение или коррекция внешних проявлений признаков возрастного изменения на лице и шее.
По данным литературы сведения о локальном удалении избытков кожи тех или иных анатомических частей лица, относятся ещё к середине XIX века (Мс Kenzie W., 1830). В начале XX века операцию по удалению морщин лица — ритидэктомию - описали сразу несколько известных хирургов того времени (Passot R., 1919; Noel А., 1926). Она заключалась в иссечении небольших полосок кожи в области щёк, лба и шеи без отслойки лоскутов. Диссекцию кожно-жирового лоскута стали выполнять, начиная с 1920-х годов, сначала локально, а затем всё более агрессивно, чему немало способствовало накопление знаний в области топографической анатомии лица (Михельсон Н. М., Кручинский Г. В. и др., 1965). Дальнейшее изучение патофизиологии старения, топографической анатомии глубоких структур челюстно - лицевой области дало возможность выполнять хирургическую коррекцию возрастных изменений лица и шеи, основываясь на совершенно иных принципах. Так, в 1974 году ( Skoog Т., 1974) предложил методику хирургического омоложения шеи с вмешательством на подкожной мышце. В 1976 году W. Mitz и V. Peuronie (Mitz W. и Peuronie V., 1976) впервые описали строение поверхностной мышечно-апоневротической системы лица (the superficial musculo-apounerotic system). Разработка в 1970-х — 1980-х годах P. Tessier и его коллегами (Tessier P., Firmin F., Le Pesteur R. et al., 1974) операций в глубоких слоях верхней и средней третей лица (the deep musculo-apounerotic system, английская аббревиатура - DMAS) явилась толчком к успешному внедрению в клиническую практику эндоскопических методик (Isse N., 1994; Ramirez 0., 1994, 1994). Заметное усложнение оперативных подходов и размытость показаний к их применению не могли не привести к увеличению количества неудовлетворительных результатов и росту числа недовольных пациентов. При этом анализ эффективности и безопасности использования той или иной методики оказывался не вполне объективным, т. к., в процессе клинического использования оперативная техника претерпевала существенные изменения, и сравнение результатов начальной и заключительной групп оперированных пациентов становилось не корректным (Ramirez О., 1992; Ramirez О., 2000).
Занимаясь сравнительной оценкой многочисленных оперативных модификаций, представленных в доступной нам литературе, мы пришли к выводам: практически отсутствуют отечественные клинические исследования, посвященные обсуждаемой теме. Мы не встретили работ российских авторов, посвященные анализу структуры осложнений при выполнении хирургической коррекции возрастных изменений лица и шеи разной степени сложности, и, соответственно, рекомендациям по предотвращению типичных осложнений и их лечению. Проводя анализ многочисленных иностранных источников литературы, посвященных интересующему нас вопросу, мы обратили внимание на следующее:
• За последние 20 лет значительно расширились знания в области топографической анатомии мягких тканей лица и шеи, что позволило в значительной степени усложнять ранее применявшиеся методы для достижения более эффективных результатов.
• Понятие «оценка эффективности» в эстетической хирургии лица является в достаточной степени субъективным, во многом зависящим от личностных особенностей как конкретного хирурга, так и того, кто, в конечном счёте, пристрастно оценивает результат — пациента. Зачастую, безупречно выполненная, с точки зрения хирурга, операция абсолютно не удовлетворяет пациента, который представлял конечный результат совсем иначе и ждал от проведённого вмешательства предполагаемых изменений в своей жизни в лучшую сторону - карьерного роста, нового замужества и пр.
• Учитывая экономическую привлекательность эстетической хирургии, коррекцией возрастных изменений лица и шеи всё активнее занимаются в амбулаторных условиях, не предполагающих проведение адекватных по объёму операций. Определяется тенденция максимального упрощения вмешательства, замены необходимых методик лифтингов различными пиллинга-ми, введением препаратов группы «Botox», филлингами и пр. При этом, абсолютно неудовлетворительный результат с точки зрения грамотного пластического хирурга, может расцениваться как отличный с позиций и хирурга, и самого пациента, испытывающего доверие к своему доктору и, естественно, не информированного им о других вариантах лечения.
• Работ с более или менее подробными ссылками на послеоперационные осложнения, в доступной нам иностранной литературе, немного - около 180 источников. Несмотря на то, что виды типичных осложнений при проведении того или иного типа вмешательства схожи, приводимая статистика может весьма различаться (см. ниже).
• Мы не встретили конкретных рекомендаций к применению того или иного объёма оперативного вмешательства в зависимости от особенностей строения и выраженности возрастных изменений лица. Имеющиеся данные (Rees Т., 1980; Натга S., 1993) носят скорее общий рекомендательный характер и не учитывают существующее многообразие принципиально разных подходов в выполнении лифтингов тех или иных анатомических областей лица или шеи.
Эти аргументы и послужили основанием для выполнения настоящего исследования.
Цель исследования: на основании анализа структуры осложнений и условий их возникновения выявить вероятные причины, а также возможные пути профилактики нежелательных последствий хирургической коррекции возрастных изменений лица и шеи. Задачи исследования:
1. Изучить структуру и причины осложнений при проведении хирургической коррекции возрастных изменений верхней, средней, нижней трети лица и шеи.
2. Изучить частоту возникновения осложнений в обсуждаемых группах и сравнить с ранее опубликованными данными.
3. Определить возможные пути профилактики развития осложнений при проведении операций по коррекции возрастных изменений в различных анатомических зонах лица и на шее.
Научная новизна.
На основании систематизации и анализа полученных данных впервые определена структура и частота развития осложнений после проведения различных видов хирургических вмешательств по коррекции возрастных изменений лица и шеи. Изучены взаимосвязи возникновения тех или иных нежелательных послеоперационных последствий с методиками выполнения операций. Определены возможные пути профилактики развития нежелательных последствий при коррекции возрастных изменений лица и шеи.
Практическая значимость. Внедрение в клиническую практику результатов исследования даёт возможность снизить частоту осложнений, сократить сроки реабилитации.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Выбор объёма оперативного вмешательства по коррекции возрастных изменений лица и шеи должен основываться на комплексной оценке степени выраженности всех гравитационных изменений лица и шеи, имеющихся у пациента.
2. Расположение, количество и размер оперативных доступов зависят от состояния мягкотканых структур тех анатомических зон, где планируется вмешательство.
3. Расширение объёма и усложнение методик выполнения оперативных вмешательств у пациентов с распространёнными гравитационными изменениями тканей лица и шеи не приводит к росту числа и изменению структуры послеоперационных осложнений.
4. Использование эндоскопической техники позволяет снизить риск развития послеоперационных осложнений при выполнении операций по коррекции верхней и средней зон лица.
5. Использование «глубоких» - subSMAS, субпериостальных диссекций при проведении вмешательств в верхней, средней, нижней зонах лица и шеи не приводит к увеличению количества осложнений, но позволяет избежать некоторых из них.
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы представлены на X научно - практической конференции Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров по теме «Структура осложнений при хирургической коррекции возрастных изменений лица и шеи» (2004г), на секции пластической хирургии Санкт-Петербургского научного общества им. Н.И.Пирогова по теме «Анализ осложнений после хирургической коррекции возрастных изменений лица и шеи» (2005г). По теме диссертации опубликованы 3 статьи и 1 тезис.
Реализация результатов исследования.
Результаты проведённой работы внедрены в практику работы кафедры и клиники пластической и эстетической хирургии Санкт-Петербургской Медицинской Академии Последипломного Образования (С-Пб МАЛО), Санкт-Петербургской многопрофильной клиники им. Н. И. Пирогова.
Материалы настоящего исследования используются в учебном процессе кафедры пластической и эстетической хирургии С-Пб МАПО. Структура и объём диссертации.
Диссертация представлена в одном томе, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 145 страницах текста, иллюстрирована 31 рисунком и 25 таблицами. Библиографический указатель содержит 213 наименований, в том числе 25 отечественных и 188 иностранных.
Общая характеристика материала исследования
Современные методики выполнения фронто-темпорального лиф-тинга по данным литературных источников. Как указывалось в главе 1, возрастные изменения верхней трети лица (лоб, височные области, верхние веки, глабелла) могут быть локальными на начальных стадиях старения или являться составляющей частью при более распространённых процессах. Независимо от того, проводится омолаживающая операция верхней 1/3 лица изолированно или в комбинации с другими хирургическими методами, цели, которые она преследует, сводятся к следующему: восстановление позиции бровей с устранением верхнего псевдодермоха-лязиса; снижение активности mm., corrugator, depressor, procerus, frontalis, orbicularis oculi из фронтального или верхнего блефаропластического доступа; изменение положения наружного угла глаза — латеральная кантопексия; иссечение истинного избытка кожи верхних век по показаниям; формирование пальпебральной борозды - при необходимости; устранение избытков тканей фронтальной и темпоральной областей (иссечение или их фиксация без резекции). Необходимо отметить, что первые операции по устранению морщин лба начинались с удаления небольших участков кожи без предварительной отслойки (Passot R., 1919). Позже методика неоднократно модифицировалась для достижения большего эффекта: разрезы, значительные по длине, стали выполняться в волосистой части головы вкупе с широкой подкожной диссекцией (Буриан Ф., 1967; Miller, 1925; Swanker, 1950; Lewis, 1954; Gonzales-Ulloa, 1962). Кроме того, для оптимизации конечного результата было предложено подкожное рассечение мимических мышц глабеллы, а также лобной мышцы (Miller, 1925; Barnes, 1927; Stark, 1962; Jonson и Castanares, 1964). Эти предложения нашли отражение во всех последующих методиках по устранению возрастных изменений лба. Важным показателем состояния тканей верхней 1/3 лица является положение бровей. Как говорилось в предыдущей главе, с возрастом, на фоне происходящих инволютивных процессов, сначала латеральная, а затем, средняя и медиальная части брови подвергаются гравитационному птозу. Однако, объективные критерии этого птоза также, как и «нормального» положения бровей, отсутствуют и по сей день, и на наш взгляд, вряд ли следует задаваться целью их как-то унифицировать: во-первых, низкое положение бровей может определяться и в молодом возрасте, но окружающие всё равно расценивают это лицо как молодое, и низко расположенные брови могут, тем не менее, быть частью весьма привлекательного лица. И наоборот, высоко расположенные брови - отнюдь не критерий молодости ли ца. (Рис.8 ).
Форма бровей, их густота, ширина, длина, цвет, позиция по отношению к орбите и друг к другу, характер и активность мимических движений очень ин 37 дивидуальны. Определённое значение при определении тактики оперативного вмешательства может иметь анализ динамики положения бровей пациента по фотографиям, сделанным в течение жизни (что может оказаться невозможным при их отсутствии, например, у иногороднего пациента), а также обсуждение предпочтительной позиции бровей на основе их моделирования или в широко доступных морфинговых программах, или даже с помощью зеркала. Естественно, пациент должен быть осведомлён о большой степени условности такого планирования.
Тем не менее, необходимо отметить, что попытки создать модель «идеальной» брови в эстетической хирургии предпринимались неоднократно. Изучались антропометрические угловые показатели костных стенок орбиты (Герасимов М. М, 1955; Золотарёва Т. В., Топоров Г. Н., 1968); угол подъёма брови и положение внутреннего края брови (Грищенко С. В., 2002) и другие показатели. Другими авторами (McKinney P., Massie R., Zukowski М; 1991) был предложен следующий вариант «идеального» положения бровей: линия, проведённая через латеральные углы глаз, параллельна линии, проведённой через наиболее высоко расположенные точки бровей; расстояние между этими виртуальными трассами составляет 2,0 - 2,5 см. в центре глабеллы.
Попытки устранять т.н. птоз бровей иссечением участков кожи непосредственно над бровями в виде эллипса, «крыла бабочки» и другие (Фришберг И. А., 1980; Кауе В., 1977; Rees Т., Aston S., 1977), достаточно популярные у практикующих хирургов конца 70-х — начала 80-х гг. прошлого века, сейчас практически не применяются как морально устаревшие и не эффективные. Поднятие и фиксация брови к надкостнице лобной кости при проведении верхней блефа-ропластики соответствующим доступом (Мс Cord С, Doxanes М., 1990; Leopizzi G. А., 1999) безусловно более логичны; однако, из-за ограниченности производимой диссекции в зоне мощного связочного сращения, расположенного вдоль верхнего и латерального краёв орбит, отдалённые результаты применения этой группы методик, на наш взгляд, уступают более радикальным техникам — фронтальному и темпоральному лифтингам. Для подъёма только латеральной трети брови достаточно проведения двустороннего височного лифтинга без расширения объёма вмешательства во фронтальный отдел - к глабелле и ниже расположенные зоны лица. Используются как «открытые», так и «закрытые» методики. Первые (Baker Т., 1977; Morales P., Castro R., Errea Е. and all., 1984; Goin J., 1994; Hinderer U., 1999), независимо от глубины уровня диссекции (подкожного - наднадкостничного -поднадкостничного - комбинированного) предполагают проведение пре- или интракапиллярный разрез практически до границы лобной области. (Рис. 9 ).
Современные методики выполнения фронто-темпорального лифтинга по данным литературных источников
Полученные результаты подтвердили ранее опубликованные данные исследований, предпринятых для точного определения количества темпоральных веток, пересекающих скуловую дугу, а также их проекции по отношению к поверхностным и глубоким мягкотканым структурам (Gosain A., Sewall S., Yousif N.,1997; Heinrichs H., Kaidi A., 1998). Обычно имеется три ветки, пересекающие скуловую дугу, а не одна, как было принято считать ранее. При этом упоминавшаяся наиболее часто передняя ветвь (в иностранной литературе часто называемая фронтальным нервом) имеет многочисленные анастомозы с остальными ветками, что обеспечивает благоприятный функциональный исход даже при её прямом повреждении. Если последнее происходит после разделения фронтальной ветви на конечные отделы, отставание века при моргании не наблюдается; если до разделения — через 2 — 3 дня после операции, после уменьшения отёков верхних век, определяется нарушение не только функции подъёма и нахмуривания брови, но и опускания нижнего века с образованием незначительного - около 2 мм - лагофтальма, который исчезает при зажмуривании.
Статическая не устранённая асимметрия положения бровей, наблюдавшаяся в одном случае, возникла из-за невнимательности во время предоперационного осмотра и планирования. Разница в положении бровей тогда выявлена не была (хотя при последующем анализе предоперационных фотографий она присутствовала), и соответственно, несимметричную резекцию порций лобной мышцы интраоперационно не производили. Впоследствии, через 1 месяц после операции, асимметрия была устранена введением препарата «Botox».
Одностороннее стойкое локальное нарушение кожной чувствительности фронтальной области в обоих случаях наступало после прямого повреждения надглазничного нерва с одной стороны. Следует отметить, что выход нерва при этом определялся не из незамкнутого костного кольца с перекидыванием через верхний край орбиты, а непосредственно из фронтальной кости, на расстоянии 1.5 см от края орбиты. На наш взгляд, тщательная пальпация верхнего края орбиты в области проекции надглазничного нерва позволяет определить наличие или отсутствие incisura supraorbitalis и, следовательно, сделать предварительный вывод о типе выхода нерва из лобной кости.
Стойкое локальное нарушение кожной чувствительности волосистой части головы — один из главных недостатков всех открытых методик ОФТЛ, так как при этом неминуемо пересекаются латеральные ветви надглазничных нервов, располагающиеся перпендикулярно или тангенциально к инцизиям. Все пациентки, осмотренные через 1 год после операции, отмечали локальную гипостезию кожи, как правило, в области макушки. Это состояние расценивалось ими скорее как дискомфорт, который не снизил «качество жизни». Пациенты, которые жаловались не только на локальную гипостезию кожи, но и на постоянный зуд, парестезии теменных и затылочной областей, более активное вьшадение волос, вошли в группу с осложнениями. На наш взгляд, включение в программу послеоперационной реабилитации физиотерапевтических и три-хологических процедур, назначаемых соответствующими специалистами, является обязательным при проведении ОФТЛ.
Транзиторная асимметрия положения наружных углов глаз - осложнение, наблюдавшееся на стадии отработки методики операции и не встречавшееся впоследствии. Асимметрия нивелировалась в течение 1,5 месяцев после операции. Для профилактики этого вида осложнения достаточно выбрать ориентир при подъёме латеральных кантусов. Оптимальным, на наш взгляд, является верхний край лимба.
Не устранённые глубокие морщины глабеллы и фронтальной области наблюдали в случаях гипертрофии лобной мышцы или мышц, сморщивающих брови и мышцы гордецов. Показательно, что все пациенты с этим осложнением отмечали повышенную мимическую активность верхней трети лица с детского возраста и раннее образование морщин. Интраоперационное послабление мышц — антагонистов - frontalis, с одной стороны, и procerus — depressor super-cilli, с другой, проводили следующими способами: горизонтальным пересечением по Connell и Marten (Connell В., Marten Т., 1994), электрорассечением в виде квадратов по Hamra (Hamra S., 1997). Во всех случаях возможности любых резекционных методов воздействия на мышцы ограничены, во-первых, необходимостью сохранения интактными чувствительных нервов фронтальной области, во-вторых, риском излишнего увеличения высоты лба, и в третьих, угрозой нарушения баланса между группами мышц - антагонистов, поддержи 51 вающих положение медиальных головок бровей. При сохраняемой излишней активности мимических мышц верхней трети лица в раннем послеоперационном периоде мы использовали дополнительные инъекции препарата «Botox» в сроки через 1 месяц после операции, что позволяло добиваться результата, удовлетворяющего пациентов.
Современные методы хирургической коррекции возрастных изменений средней зоны лица по данным литературы
«Хирургическое омоложение» средней трети лица всегда являлось наиболее трудно достижимым результатом. Классические ритидэктомии, заключавшиеся в отслойке и натяжении кожно-жировых лоскутов боковых отделов лица, не только не улучшали состояние средне-медиальных отделов лица, но и подчёркивали эффект возрастного уплощения рельефа малярных областей, связанный с гравитационном птозом тканей лица и латерализацией векторов кожной тракции при ритидэктомии (Schmelzie R., 1997). Это заставило хирургов искать принципиально другие пути решения проблемы, чему в немалой степени способствовало накопление знаний в области прикладной анатомии лица. Пожалуй, впервые подробно попытались описать строение и взаимоотношение жировых, мышечных и соединительнотканных структур лица W. Mitz и V. Peuronie (Mitz W., Peuronie V., 1976), которые в 1976 г. предприняли соответствующее исследование на трупах и ввели в клиническую практику понятие SMAS - аббревиатуру английского перевода словосочетания «поверхностная мышечно-апоневротическая система». Дальнейшие многочисленные секционные и клинические работы (Psillakis J., Rumley Т., Camargos А., 1988; Furnas D., 1989; Furnas D., 1993; Hester Т., Codner M., McCord C, Nahai F., 1998; Hester Т., Codner M., McCord С and all., 2002) позволили значительно расширить и изменить представления о т.н. «тонком» строении лица, в том числе, и его средней зоны. Изучение вопроса продолжается и в настоящее время, что подтверждает сложность и неоднозначность проблемы хирургического лечения гравитационного птоза мягких тканей лица. Классическое - горизонтальное — деление лица на зоны относит к средней его части области, расположенные между двумя виртуальными линиями, проведёнными через наружные углы глаз и углы рта соответственно ( см. рис. 1. в главе 1). Придерживаясь этой классификации, логично говорить о средне-медиальном и среднелатеральных отделах лица. Такая дифференциация основывается на данных, полученных D.Furnas, 1989 (Furnas D., 1989), U. Hinderer, 1999 (Hinderer U., 1999), описавших систему фиксирующих малоподвижных связок, пронизывающих толщу мягких тканей околоушно-жевательной, наружной щёчной и других областей, отсутствующих в подглазничной области, центральном отделе щеки и т.д.
В последние годы всё более актуальным и логически обоснованным для предложения соответствующих оперативных подходов становится вертикальное деление лица на зоны (Besins Т., 2004; Ramirez О., 2000). выраженности гравитационного птоза мягких тканей в центральной и боковых третях лица (см. рис. 26). Это положение подтверждается многочисленными исследованиями B.Mendelson и соавторами (Mendelson В., 1992; Mendelson В., 1995; Barton F., Gyimesi I., 1997; Mendelson В., 2001; Mendelson В., Muzaffar A., Adams W., 2002; Mendelson В., Muzaffar A., Adams W., 2002), подробно описавшими систему связок не только боковых, но и центральных отделов лица, которую они разделили на фиксирующую составляющую, выраженную в виде конденсатов, и подвижную, смещаемую под действием гравитации. Соответственно, мягкие ткани, находящиеся в «зоне охвата» этих связочных структур, по-разному подвержены влиянию силы тяжести - они более смещаемы в медиальных областях, и менее - в боковых (см. рис. 19).
Выводы, сделанные B.Mendelson и соавторами не противоречат мнению О. Ramirez (Ramirez О., 2000), выделяющему «центральный овал лица» как отдельную анатомическую зону. Проводя анализ доступной нам литературы, касающейся вопросов хирургического омоложения средней зоны лица, мы обратили внимание на то, что операция выполняется либо отдельно, либо с подтяжкой верхней трети лица (Tessier Р., 1989; Ramirez О., 2000). Наиболее популярны два основных доступа - субцилиарный и темпоральный, использующиеся по отдельности или в сочетании. Данные о структуре и частоте осложнений при выполнении этих операций разные и скудные. В литературе не утихают дискуссии относительно достоинств и недостатков субпериостального и супра-периостального способов диссекций. Одни авторы считают, что субперио-стальный уровень безопаснее, обеспечивает более длительный омолаживающий эффект (Ramirez О., 1992; Le Loran С, 2004), другие отдают предпочтение супрапериостальной методике, мотивируя выбор менее травматичной диссек-цией, более существенной мобильностью тканей, эффектом гармоничного омоложения (Plaza de la R, Valiente E., Arroyo J., 1991). При этом все авторы указывают на минимальный риск повреждения височной ветви лицевого нерва, особенно, при использовании эндоскопической техники. Однако имеются отдельные данные о большем риске повреждения височного нерва при субперио-стальной диссекции (Friedland J., 1997).
Как было сказано выше, основные доступы в проведении коррекции сред-немедиальной зоны лица - это нижнее веко (субцилиарный разрез) и височный доступ. В первом случае диссекция проводится в слое под пресептальной порцией круговой мышцей глаза, проникая в субперостальный уровень через разрез по нижнему орбитальному краю. При необходимости субцилиарный разрез продлевают до уровня латерального кантуса. Частыми осложнениями при этой методике могут быть следующие:
Анализ осложнений хирургической коррекции возрастных изменений нижнебоковых отделов лица и шеи по данным литературы
Коррекция возрастных изменений боковых отделов лица и шеи является одним из наиболее частых оперативных вмешательств омолаживающей хирургии лица. Её цель - устранение птоза щеки, улучшение контура нижнечелюстной линии и шейно-подбородочного угла.
Как уже говорилось в главе «Введение», первые публикации относительно подтяжки кожи лица — ритидэктомии - были сделаны в начале XX века С. Miller, Hollander, Lexer. За прошедшее столетие эти операции претерпели столь значительные изменения, что сам термин — «ритидэктомия» - вряд ли адекватен. Вероятнее, корректнее говорить о лифтингах или подтяжках тканей нижнебоковых отделов лица и шеи, которые могут выполняться различными способами. Несмотря на всё многообразие предлагаемых методик, мы выделили несколько ключевых моментов, объединяющих, или, наоборот, разделяющих операции в условные группы:
Расположение и длина оперативного доступа. В преаурикулярной области различают традиционный предкозелковый и закозелковый разрезы. Достоинством последнего считается отсутствие предушного часто заметного рубца. Предложены так же т. н. «скрытые» u-образные разрезы, когда заушный разрез идет параллельно предушному, заканчиваясь на одной высоте в височной области (Marchac D., 2002). Имеются неоднократные сообщения об успешном использовании эндоскопической техники в подтяжке нижней трети лица(Риеп1е A. de la., 1999) без предушного разреза, показанное молодым пациентам с незначительным гравитационным птозом тканей.
Площадь отслойки кожно-жирового лоскута в боковых отделах лица и шеи. Она может быть минимальной, достаточной только для доступа, обеспечивающего диссекцию SMAS (Hamra S., 1992) и расширенной в разной степени — с рассечением кутанной связки вдоль переднего края жевательной мышцы или мобилизацией носо-губо-подбородочной складки (Owsley J., 1983). В предыдущей главе мы говорили о том, что попытки перемещения только кожно-жирового лоскута для коррекции среднемедиальных отделов лица лишены хирургической логики и, увы, не эффективны Это справедливо и для нижнебоковых отделов лица и шеи, что подтверждается соответствующими исследованиями (Barton F., 1992; Baker Т., 1994;; Connell В., Marten Т., 1994).
Отношение к SMAS — пликация, ограниченная диссекция, расширенная диссекция. Этот пункт вызывает наиболее ожесточённые споры среди практикующих хирургов, т.к. напрямую зависит от их квалификации и опыта. В доступной нам литературе мы встретились с диаметрально противоположными предложениями решения проблем в идентичных клинических случаях, соответственно с разными результатами, однако, каждый из авторов расценивал свои примеры как хорошие, подтверждающие правомочность использованных им методик (Levet Y., Jost G., 1984; Ma H., Muller G., 1996; Marten. Т., 1997). Этот факт ещё раз подтверждает субъективность оценки конечного результата и хирургом, и пациентом, а также невозможность унификации его эстетических критериев.
Необходимость и техника коррекции шейно-подбородочного угла. Многими авторами эта операция рассматривается как изолированная, не связанная с необходимостью симультанной верхнее-латеральной тракции кожно-жировых лоскутов и подкожной мышцы шеи (Feldman J., 1990), что, на наш взгляд, не всегда верно. Мы согласны с мнением aBTopoB(Stuzin J., Baker Т., Cordon Н., 1992; Connell В., Marten Т., 1994; Stuzin J., Baker Т. J., Baker T. M., 2000), считающих, что радикальность оперативного вмешательства в субментальной области напрямую зависит от степени выраженности гравитационных изменений всей нижней трети лица и шеи . анализ осложнений хирургической коррекции возрастных изменений нижнебоковых отделов лица и шеи по данным литературы. Осложнения, встречающиеся при хирургической подтяжке нижней трети лица и шеи разнообразны. По данным доступной нам литературы наиболее частыми из них являются следующие: алопеция; гематомы; гипертрофические рубцы; HeKDGSL. повреждения ветвей лицевого нервов и чувствительных нервов. Сообщения о частоте различных осложнений ритидэктомии представлены в опубликованных обзорах (Baker Т.. 1977; Rees Т., 1980; Owsley J., 1983; Morales P., Castro R., Errea E. and all., 1984) . Данные авторов различаются, иногда значительно:
