Введение к работе
Актуальность проблемы
В России по данным различных авторов (Е.Е. Коломенский, В.Г. Зенгер, П.В. Прокошев, 2006) около 60 % случаев хирургических вмешательств на верхних дыхательных путях выполняют под местной анестезией, в отличие от зарубежных клиник, где широкий круг операций проводится в условиях общей анестезии. Поэтому одной из центральных проблем анестезиологии является поиск путей достижения адекватности тотальной анестезии при хирургических вмешательствах все возрастающей сложности. Оперативные вмешательства при заболевании верхних дыхательных путей и шеи имеют ряд специфических особенностей (А.И. Крюков с соавт., 2006):
высокая рефлексогенность зоны операции, обусловленная наличием крупных сосудисто-нервных образований;
короткий путь проведения ноцицептивной информации в ЦНС, широкую ее иррадиацию;
наличие исходных нарушений гемостаза и КОС;
операционная травматичность и предрасположенность к значительному отеку гортани в пре- и послеоперационном периоде;
узкое операционное поле, на котором совмещены действия хирурга и анестезиолога;
опасность аспирационных осложнений.
Операции под местной анестезией не обеспечивают должный уровень обезболивания и нейровегетативной защиты организма. Оперативное вмешательство требует фиксированного положения пациента в течение достаточно продолжительного времени, что невозможно обеспечить за счет местной анестезии.
Необходимо отметить, что любая попытка дополнить местную анестезию внутривенной инъекцией гипнотиков без интубации трахеи или введения ларингеальной маски значительно увеличивает риск возникновения аспирационного симптома, ларингоспазма и асфиксии, поэтому интубация трахеи или установка ларингеальной маски являются безопасными методами свободного поддержания проходимости дыхательных путей при операциях на верхних дыхательных путях (И.В. Молчанов с соавт., 2007).
Своеобразным «золотым стандартом» поддержания проходимости дыхательных путей в анестезиологической практике является интубация трахеи (И.В. Молчанов с соавт., 2007). Однако данная методика относится к инвазивным способам и может вызвать серьезные осложнения как во время интубации, так и после экстубации (К.Л. Лебединский с соавт. 2008; Х.Х. Хапий с соавт., 2008).
Кроме того, оперативные вмешательства на гортани, трахеи и шее трудновыполнимы при интубации трахеи в связи с ограничением операционного доступа.
При назотрахеальной интубации частое осложнение – синусит. Кроме того, назотрахеальная интубация невозможна при:
- узких носовых ходах;
- выраженном искривлении носовой перегородки;
- назофарингеальных опухолях больших размеров.
В связи с этим применяют и другие альтернативные методы поддержания проходимости дыхательных путей.
В последние годы в хирургии шеи и верхних дыхательных путей стали использовать ларингеальную маску (A. Brain, 1983).
По данным A.A. Leach и C.A. Alexandre (1991) частота аспирации при использовании ларингеальной маски составляет 1:11900 случаев, при использовании эндотрахеального наркоза и интубации трахеи подобные осложнения возникают в 4 раза чаще.
В послеоперационном периоде при применении ларингеальной маски по сравнению с интубацией трахеи в более ранний период возможен переход на самостоятельное дыхание, реже частота пневмонии и респираторного дистресс-синдрома (D.F. Smith, 2001).
В послеоперационном периоде при использовании ларингеальной маски практически не встречается отдышка, апноэ, ларингит, трахеобронхит.
Использование ларингеальной маски существенно расширяет возможности врача-эндоскописта: хорошая визуализация голосовых складок и подскладочного пространства (C. Cooper, 1992).
Ларингеальная маска Flexible адаптирована специально для проведения наркоза при проведении оперативных вмешательств на верхних дыхательных путях(N.G. Bircher, 1988).
Однако в нашей стране ларингеальная маска в хирургии верхних дыхательных путей и шеи до настоящего времени применяется относительно редко (Р.Г. Анютин с соавт., 2007). Неизвестно, есть ли у методики введения ларингеальной маски преимущество или хотя бы сравнительно равные параметры по отношению к методике интубации трахеи, можно ли считать тот или иной способ поддержания проходимости дыхательных путей в хирургии приоритетным.
Выяснению данных вопросов посвящено настоящее исследование.
Цель исследования
Дать сравнительную характеристику эффективности использования различных методов поддержания проходимости дыхательных путей: интубации трахеи и установки различных типов ларингеальных масок при операциях верхних дыхательных путей и шеи.
Задачи исследования
-
Провести анализ частоты использования различных способов поддержания дыхательных путей при операциях на шее и верхних дыхательных путях.
-
Провести анализ эндоскопического исследования дыхательных путей у пациентов с постинтубационными изменениями гортани и трахеи и после использования ларингеальной маски.
-
Оценить эффективность методов интубации трахеи и введения ларингеальной маски при операциях верхних дыхательных путей по их влиянию на показатели газообмена.
-
Дать сравнительную характеристику применения различных видов ларингеальных масок в хирургии шеи и верхних дыхательных путей.
-
Провести сравнительный фармакоэкономический анализ методик интубации трахеи и установки ларингеальной маски типа Flexible.
Научная новизна исследования
Впервые на значительном числе наблюдений проведены сравнительные исследования, позволившие оценить преимущества и недостатки двух методов поддержания проходимости дыхательных путей (интубация трахеи и ЛМ) при операциях верхних дыхательных путей и шеи. Проведена сравнительная характеристика параметров применения классической ЛМ, ларингеальной маски Flexible и интубации трахеи.
Клиническими, лабораторными и эндоскопическими исследованиями впервые доказано, что применение ларингеальных масок во время проведения оперативного вмешательства позволяет, в сравнении с методом интубации трахеи, адекватно проводить вентиляцию легких и сохранять на должном уровне показатели кислородного баланса.
Ларингеальные маски, в отличие от интубации трахеи, позволяют хирургу и анестезиологу работать в операционном поле без технических трудностей, которые создает интубационная трубка.
Показано, что у пациентов с интраоперационным применением ларингеальной маски в меньшей степени по сравнению с больными, у которых применялась интубация трахеи, развились жалобы со стороны носоглотки.
Путем эндоскопического исследования доказано, что у больных с установкой ЛМ в меньшей степени отмечаются повреждения слизистой ротоглотки, подскладочного и надскладочного пространства. Наиболее целесообразно применение при выполнении хирургических вмешательств ларингеальной маски типа Flexible.
Проведенный фармакоэкономический анализ показал, что основные затраты ( медикаменты, расходные материалы ) в случае установки ларингеальной маски типа Flexible на 19 % ниже , чем при методике интубации трахеи.
Научно-практическая значимость работы
Показано, что при использовании тотальной внутривенной анестезии в хирургии шеи и верхних дыхательных путей для поддержания проходимости дыхательных путей наиболее оптимальным является применение ларингеальной маски, особенно типа Flexible.
Использование ларингеальной маски типа Flexible имеет неоспоримые преимущества:
- гибкая армированная воздухоносная трубка;
- свободный доступ к оперативному полю;
- минимальное число жалоб пациентов со стороны носоглотки;
- отсутствие видимых эндоскопических изменений в надсвязочном и подсвязочном пространстве.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Частота использования различных типов ларингеальных масок для поддержания проходимости дыхательных путей в условиях проведения общей анестезии при выполнении операций на верхние дыхательные пути стала увеличиваться с 2007 года (2 %) и достигла в 2009 году 13 %.
2. При выполнении операций на верхние дыхательные пути с использованием общего обезболивания при использовании различных способов поддержания проходимости дыхательных путей структура частоты жалоб пациентов и эндоскопической картины ротоглотки идет от наибольшей степени к наименьшей при использовании методик: интубация трахеи – введение классической ларингеальной маски – введение ларингеальной маски типа Flexible.
3. При интраоперационном измерении показатели газообмена примерно одинаковы как в случае интубации трахеи, так и в случаях использования классической ларингеальной маски или ларингеальной маски типа Flexible для поддержания проходимости дыхательных путей в условиях общей анестезии.
Внедрение основных положений работы
Основные положения работы внедрены в практику работы оториноларингологического отделения республики (Республиканская клиническая больница г. Владикавказа), отделение эндокринной хирургии СКММЦ.
Данные исследования используются в лекционном курсе на кафедре анестезиологии и реаниматологии ФПДПО Северо-Осетинской государственной медицинской академии и на кафедре оториноларингологии и госпитальной хирургии
Регистрационный номер темы 01200906439 от 07.10.09.
Публикации по работе и ее апробация
По теме диссертации опубликовано 8 работ, в том числе три статьи в журнале, рекомендуемом ВАК РФ издании: в журнале «Вестник медицинских технологий».
Основные положения работы доложены на:
- Северо-Осетинском республиканском обществе анестезиологов–реаниматологов (2008 год);
- научно-практической конференции «Новое в хирургии, травматологии ортопедии, анестезиологии-реаниматологии» (Владикавказ, 2009);
- Северо-Осетинском республиканском обществе оториноларингологов (2010 год);
– 8 Всероссийском конгрессе оториноларингологов (Москва, 2009 год);
- Всероссийская научно практическая конференция (Санкт–Петербург, 2010 год);
– Всероссийская конференция по актуальным вопросам хирургии и анестезиологии (Беслан, 2011 год).
Объем и структура диссертации
![Профилактика осложнений при лапароскопических операциях у больных со спаечным процессом в брюшной полости [Электронный ресурс]](/i/i/4395/213054.png "Профилактика осложнений при лапароскопических операциях у больных со спаечным процессом в брюшной полости [Электронный ресурс] Карнаушенко Павел Владимирович")
