Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1. Общие сведения о грыжах пищеводного отверстия диафрагмы
1.2. Анатомия и физиология пищеводно-желудочного перехода
1.3. Этиология и патогенез развития грыж пищеводного отверстия диафрагмы
1.4. Осложнения лапаротомных антирефлюксных операций
1.5. Осложнения лапароскопических антирефлюксных операций
1.6. Показания к повторным вмешательствам при «неудачной» лапароскопической антирефлюксной операции
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1. Характеристика больных
2.2. Характеристика методов исследования
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение
3.1. Ретроспективный анализ осложнений лапароскопических антирефлюксных операций
3.2. Принцип работы и функции трансиллюминационного фототензометрического зонда
3.3. Гемодинамические, моторные и фототензометрические показатели пищеводно-желудочного перехода при лапароскопических антирефлюксных операциях
3.4. Сравнительный анализ осложнений лапароскопических антирефлюксных операций с использованием трансиллюминационного фототензометрического зонда и без его применения
Обсуждение полученных результатов
Выводы
Практические рекомендации
Список использованной литературы
- Анатомия и физиология пищеводно-желудочного перехода
- Показания к повторным вмешательствам при «неудачной» лапароскопической антирефлюксной операции
- Характеристика методов исследования
- Гемодинамические, моторные и фототензометрические показатели пищеводно-желудочного перехода при лапароскопических антирефлюксных операциях
Введение к работе
Актуальность проблемы. Среди заболеваний различных органов и систем одно из первых мест принадлежит патологии желудочно-кишечного тракта. Так, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) занимают второе место в структуре заболеваний пищеварительной системы человека, конкурируя с хроническим холециститом и язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (Черноусов А.Ф., Корчак А.М., Степанкин С.Н. и др., 1985; Тамалевичуте Д.И., Витенас А.М., 1986; Васильев В.Н., Бобылев Н.В., Азаров П.И., 1992; Балалыкин А.С., 1996; Вуколов А.В., Кубышкин В.А., 1996; Старостин Б.Д., 1996; Кубышкин В.А., Корняк Б.С., Вуколов А.В. и др., 1998; Kahrilas P.J., Shaheen N.J., Vaezi M.F. et al., 2008; Varin O., Velstra B., De Sutter S., Ceelen W., 2009).
Несомненные успехи медикаментозной терапии гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) при ГПОД на различных этапах развития, можно сказать, произвели попытки отодвинуть на второй план, а в ряде случаев привезти к отказу от хирургического лечения ГПОД и их осложнений.
Однако известно, что ГПОД является хроническим пожизненным заболеванием и консервативное лечение направлено только на устранение клинических симптомом рефлюкс-эзофагита (РЭ), а не на ликвидацию причины заболевания (Тимошенко В.О., 2002). Кроме того, терапевтическое лечение (РЭ) предусматривает продолжительный прием медикаментозных средств, что в свою очередь, может привести к риску развития карциноидных опухолей желудка. Также на фоне РЭ при ГПОД существует риск развития тяжелых, зачастую фатальных осложнений, таких как: профузное кровотечение или перфорация пептической язвы пищевода, пептическая стриктура пищевода с развитием полной дисфагии, ущемление ГПОД с последующим некрозом стенки желудка, аденокарцинома пищевода (АП) на фоне пищевода Барретта (Tolone S., Del Genio G., Docimo G. et al., 2012). Именно эти факты подтверждают значимость хирургического лечения ГЭР на фоне ГПОД.
По мнению большинства авторов, в том числе и зарубежных, основным методом лечения ГЭР на фоне ГПОД является хирургическое вмешательство, интерес к которому возрос после внедрения в клиническую практику малоинвазивных методов (в первую очередь эндохирургических). Данные методы не только открыли новую страницу в терапии данной нозологической группы, а также привели в некое соответствие идею «малого вмешательства с малой травматичностью» (Кубышкин В.А., Корняк Б.С., Вуколов А.В., 1998; Чернова Т.Г., Кубышкин В.А., 2001; Dalemagne B., 1998; Barbosa R.F., Rodrigues J., Correia-Pinto J. et al., 2008).
Благодаря малотравматичному характеру лапароскопических фундопликаций (ЛФ) расширились возрастная группа больных и показания к оперативному вмешательству (Wu J.S., Dunnegan D.L., Soper N.J., 2009).
Все осложнения при ЛФ, как и при «открытых» вмешательствах, можно разделить на 3 группы: интраоперационные, ранние и поздние послеоперационные осложнения (Славин Л.Е., Федоров И.В., Сигал Е.И., 2005). Частота интраоперационных осложнений по данным отечественной и зарубежной литературы составляет в среднем 4-5% (Кубышкин В.А., 2003; Славин Л.Е., Федоров И.В., Сигал Е.И., 2005; Van Der Walt H., Van Dew Bogaerde J., 2008; Singhal T., Balakrishnan S., Hussain A., 2009; Wilshire CL, Niebisch S, Watson TJ et al., 2013).
Наиболее частые осложнениям в ходе ЛФ являются: перфорация полых органов, внутрибрюшное кровотечение, повреждение селезенки, повреждение блуждающих нервов, пневмоторакс.
Наиболее частыми ранними и поздними послеоперационными осложнениями являются: дисфагия, «gas-bloat» - синдром, рецидив рефлюкса-эзофагита (Hunter J.G., Swanstrom L., Waring J.P., 2011; Wilshire C.L., Niebisch S., Watson T.J. et al., 2013).
Стало очевидным, что лапароскопические антирефлюксные операции являются приоритетными в лечении данной патологии. Малоинвазивные методики позволяют значительно снизить частоту наиболее значимых осложнений возникающих при операциях, выполненных лапаротомным доступом, однако с другой стороны приводят к возникновению ряда характерных осложнений специфических для этого ряда хирургических вмешательств. Однако после настоящей революции, которая пережила лапароскопическая антирефлюксная хирургия, мы считаем, что наступило время объективной оценки этого метода. Поэтому одним из наиболее важных аспектов данной методики по праву считается раздел, посвященный анализу осложнений и способам их профилактики. Что и предопределило цель и поставленные задачи данного исследования, а также его научную новизну и практическую значимость.
Цель исследования: улучшение результатов эндохирургического лечения больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на фоне грыж пищеводного отверстия диафрагмы путем разработки методов профилактики периоперационных осложнений.
Задачи исследования:
1. Провести ретроспективный анализ интра- и послеоперационных осложнений при лапароскопических антирефлюксных операциях.
2. Разработать комбинированное устройство, включающее в себя функции трансиллюминации, измерения давления и пульсовой составляющей кровотока абдоминального отдела пищевода при формировании фундопликационной манжеты в ходе лапароскопических антирефлюксных операций.
3. Оценить гемодинамические, моторные показатели и параметры усилия сжатия фундопликационной манжеты при лапароскопических антирефлюксных операциях.
4. Провести сравнительный анализ осложнений при выполнении лапароскопических антирефлюксных операций с трансиллюминационным фототензометрическим зондом и без его применения.
Научная новизна. Впервые на большом клиническом материале детально проанализированы интра- и послеоперационные осложнения лапароскопических антирефлюксных операций.
Впервые разработано устройство, которое одновременно осуществляет трансиллюминацию пищеводно-желудочного перехода, измеряет давление и пульсовую составляющую кровотока пищевода при формировании фундопликационной манжеты в ходе лапароскопических антирефлюксных операций.
Впервые разработана методика интраоперационного контроля силы сжатия и гемодинамики пищевода при формировании фундопликационной манжеты в ходе лапароскопических антирефлюксных операций.
Впервые проведен сравнительный анализ осложнений при выполнении лапароскопических антирефлюксных операций с помощью трансиллюминационного фототензометрического зонда и без него.
Практическая значимость. Метод внутрипищеводной трансиллюминации позволяет предупредить повреждения пищевода и желудка в ходе лапароскопических антирефлюксных операций.
В результате проведенного исследования проанализированы осложнения, а также меры их профилактики, как в ходе, так и после лапароскопических антирефлюксных операций.
Разработано и внедрено в клиническую практику устройство, позволяющее одномоментно осуществлять профилактику интраоперационных, ранних и поздних послеоперационных осложнений в ходе лапароскопических антирефлюксных операций.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» Министерства здравоохранения Республики Татарстан. Используются в учебном процессе на кафедре онкологии и хирургии, кафедре эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Апробация работы. Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на: ХV съезде Российского Общества Эндоскопических хирургов (Москва, 2012); Всероссийском симпозиуме молодых ученых (Москва, 2012); ХVI съезде Российского Общества Эндоскопических хирургов (Москва, 2013); ХII Всероссийской конференции молодых ученых (Москва, 2013); конференции, посвященной 80-летию онкологической службы Нижегородской области (Нижний Новгород, 2013); совместном заседании кафедры онкологии и хирургии, кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии, кафедры хирургии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации и кафедры онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Казань, 2014).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 статьи в изданиях рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации, получен патент РФ на изобретение от 10.10. 2012 года за №2463004.
Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста, содержит 16 таблиц, иллюстрирована 24 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, двух глав результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы состоит из 210 источников и включает 61 работу отечественных авторов и 149 - зарубежных.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Несмотря на значительное количество периоперационных осложнений в лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы, лапароскопические антирефлюксные вмешательства остаются операциями выбора.
2. Выполнение лапароскопических антирефлюксных операций с применением трансиллюминационного фототензометрического зонда позволяет осуществлять профилактику некоторых интра- и послеоперационных осложнений, характерных для данных вмешательств.
Анатомия и физиология пищеводно-желудочного перехода
Начало 70-х гг. характеризуется рождением третьего периода – симуль-танной хирургии, т.е. выполнением оперативных вмешательств на органах брюшной полости при патологии, находящейся в тесной этиопатогенетиче-ской взаимосвязи с ГПОД: хронический калькулезный холецистит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки и т.д. (Макаров А.С., 1987; Галимов О.В., Ганцев Ш.Х., Сендерович Е.И., 1990; Черноусов А.Ф., Шестаков А.Л.,1998; Черноусов А.Ф., Шестаков А.Л., Тамазян Г.С., 1999, Черноусов А.Ф., Ручкин Д.В., Семенов А.Ю., 2001). Многолетними исследованиями бы-ло доказано, что при изолированной коррекции ГПОД результаты значитель-но хуже, чем при одновременном устранении ГПОД и сопутствующей абдо-минальной патологии (Сахаутдинов В.Г., Галимов О.В., 1995; Гриневич В.Б., Саблин О.А., Богданов И.В., 2001; Oelschlager B.K., Pellegrini C.A., Hunter J. et al., 2011).
К середине 80-х годов стало очевидно, что ГЭР может возникать и при отсутствии самой ГПОД (Nissen R., 1961; Berstadt A., Weberg R., Froyshor L.I., 1986). Возможность выполнять точные физиологические тесты для оценки функции пищевода способствовала пониманию патофизиологических механизмов, лежащих в основе ГЭР. Внутрипищеводная манометрия, суточная рН-метрия с эндоскопическими и рентгенологическими исследованиями продемонстрировали, что патологической основой развития ГЭР у большинства пациентов является недостаточность нижнего пищеводного сфинктера (Soper N.J., Dunnegan D., 1999).
Ситуация коренным образом изменилась с появлением видеоэндохи-рургических комплексов и малоинвазивных методик. В 1991 году бельгий-ский врач B.Dalemange представил отчет о первых лапароскопических фун-допликациях (ЛФ) по Ниссену-Розетти (Dallemange В., 1998; Barry J., 2004). С этого момента антирефлюксная хирургия начала переживать свое второе рождение.
В начальном периоде освоения новой методики хирурги в лечении ГПОД и их осложнений продолжали отдавать предпочтение ЛФ по Ниссену-Розетти, осторожно подходили к подбору пациентов и показаниям к опера-ции.
С 1991 года начали выполнять модифицированные эндохирургические операции по поводу ГПОД: лапароскопическая гастропексия при неосложненной параэзофагеальной ГПОД и ущемленной параэзофагеальной ГПОД как ургентное пособие (Athanasakis A., Tzortzinis J., Tsiaoussis et al., 2001). В последующем гастропексия была полностью вытеснена ЛФ по Ниссену-Розетти (Rosetti M., 1993). В 1993 году была впервые выполнена торакоскопическая фундопликация по Ниссену-Розетти больному, которому невозможно было произвести ЛФ ввиду мощного спаечного процесса в брюшной полости из-за ранее перенесенной операции (Salo J., Kiviluoto T., Heikkila L. et al., 1993; Watson D.I., Jamieson G.G., Devitt P.G. et al., 1995). В дальнейшем антирефлюксные операции торакоскопическим доступом стали операциями выбора при наличии параэзофагеальных ГПОД больших размеров, укорочении пищевода 2 степени, а также для больных, перенесших оперативное вмешательство на верхнем этаже брюшной полости. В 1994 году была детально разработана и выполнена задняя гемифундопликация по Тупе в двух вариантах: с поворотом дна желудка на 180 и 210 градусов (Richardson W.S., Trus T.L., Hunter J.G., 1996). Наконец с 1996 года успешно выполнили серию эндохирургических операций Коллиса при укорочении пищевода и кишечной метаплазии Барретта (Sandoval J.A., Lou D., Engum S.A. et al., 2006), которая, однако, не получила широкого распространения в виду технической сложности и благодаря появлению альтернативного антирефлюксного оперативного метода - торакоскопической фундопликации по Ниссену-Розетти.
Двадцать первый век стал для лапароскопической антирефлюксной хи-рургии наиболее результативным и плодотворным, однако появилось много нерешенных вопросов по поводу профилактики осложнений, которые возни-кают как во время, так и после данных хирургических процедур.
Показания к повторным вмешательствам при «неудачной» лапароскопической антирефлюксной операции
В большинстве клиник, специализирующихся на антирефлюксных опе-рациях, с целью профилактики рецидива ГЭР на фоне ГПОД использовалась следующая тактика: при диаметре ПОД до 5 см выполняется крурорафия, бо-лее 5 см пластика ПОД сетчатым трансплантатом (Грубник В.В., Малинов-ский А.В., 2008; Matthews B.D., Pratt B.L., Pollinger H.S. et al., 2003; Schauer P.R., Ikramuddin S., McLaughlin R.H. et al., 2008; Patrick L., 2011). По данным литературы частота рецидивов при пластике ПОД сетчатым трансплантатом не превышала 5%, даже при гигантских ГПОД (Champion J.K., Rock D., 2003; Mattar S.G., Bowers S.P., Galloway K.D. et al., 2012). При этом чаще использо-вались следующие варианты фиксации сетчатого имплантата: поверх ножек диафрагмы после крурорафии и фиксация краев сетки к ножкам диафрагмы без крурорафии (Грубник В.В., Ильяшенко В.В., Грубник А.В., Малиновский А.В., 2007).
По данным зарубежных авторов существует классификация типов или вариантов ГПОД, при которых показано применение сетчатых имплантов (Грубник В.В., Малиновский А.В., 2008; Antoniou S.A., Koch O.O., Antoniou G.A. et al., 2012): - скользящие фиксированные кардиофундальные ГПОД больших раз-меров; - гигантские параэзофагеальные ГПОД; - смешанный тип ГПОД (сочетание аксиального и параэзофагеального компонентов); - вариант, когда через ПОД мигрирует сальник, тонкий или толстый кишечник.
Что касается частоты и причин конверсий, то они могут быть различ-ными и напрямую зависимы от степени квалификации оперирующего хирур-га. Как правило, антирефлюксная операция, проводимая высококвалифици-рованным хирургом в специализированном стационаре, при неосложненных формах ГПОД И ГЭР дает положительный результат в 80-95% наблюдений. Однако если подобную операцию выполняет менее квалифицированный хи-рург, число положительных результатов значительно ниже и достигает всего 40-50% в течение первого года после операции. Помимо этого, даже у опыт-ного специалиста в отдаленном послеоперационном периоде число больных с рецидивом симптомов ГЭР может достигать 15-20%. Продолжающийся рост числа ЛФ, многие из которых выполняют вне крупных специализиро-ванных центров, неминуемо привело к увеличению числа больных с неэф-фективно проведенным хирургическим лечением и рецидивом заболевания, что стало значимой медико-социальной проблемой (Peters J.N., Silwermann D.E., Stein A., 2003; Patrick L., 2011).
В последние годы вопросы, посвященные повторным вмешательствам после ЛФ, становились все более актуальными (Черноусов А.Ф., Корчак А.М., Степанкин С.Н. и др., 1985; Корняк Б.С., Кочатков А.В., 2004; Оскрет-ков В.И., Ганков В.А., Климов А.Г. и др., 2004; Maher J.W., Talbert J.L., 1981; Deschamps C., Trastek V., Allen M. et al., 1997; Soper N., Dunnegan D., 1999; Patrick L., 2011). В эпоху традиционной «открытой» антирефлюксной хирур-гии, возможно, ввиду небольшого количества фундопликаций при ГПОД, этой проблеме уделялось недостаточное внимание. Анализируя свой опыт открытых реконструктивных операций, А.Ф. Черноусов (1985, 1991) сделал вывод, что ошибки во время первичного вмешательства не так уж редки и хороший результат после повторной операции гарантировался лишь у 30% больных.
Что касается ЛФ, то в отдаленном периоде возврат симптомов заболе-вания или появления новых жалоб после выполнения оперативного вмеша-тельства наблюдается в 3-15% случаев (Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Колядва Г.О., 1991; Черноусов А.Ф., Корчак А.М., Степанкин С.Н. и др., 1985; А.Ф. Черноусов, Д.В. Ручкин, А.Ю. Семенов, 2001; Robb B.W., Reed M.F., 2006; Patrick L., 2011). Возврат симптомов заболевания после лапаро-скопических антирефлюксных операций чаще возникают в сроки от 1 года до 3 лет после первичного вмешательства (Deschamps C., Trastek V.F., Allen M.S. et al., 1997).
Тем не менее, по литературным данным, повторные ЛФ, ввиду своего малотравматичного характера, в отличие от вмешательств из лапаротомного доступа, являлись более эффективным методом устранения симптомов реци-дива ГЭР и помогали 60-93% больных вернуться к здоровому образу жизни (Deschamps C., Trastek V., Allen M. et al., 1997; Bais J., Horbach T., Masclee A. et al., 2000; Palanivelu C, Rangarajan M, Rajapandian S. еt al., 2009; Tolone S., Del Genio G., Docimo G. et al., 2012).
Резюмируя выше изложенное, можно сказать, что, несмотря на появле-ние новых высокоэффективных малоинвазивных методов лечения ГПОД, ос-тается ряд спорных и нерешенных вопросов. Прежде всего, это касается так-тики лечения и профилактики интра- и послеоперационных осложнений, как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде, а также в ходе самого лапароскопического антирефлюксного вмешательства. Исследованию этих и других вопросов и посвящена наша работа.
Характеристика методов исследования
Ленточная петля-натяжитель (1) представляет собой две рамки, распо-ложенные на расстоянии 100 мм с натянутыми между ними шнурами, причем при охвате измерительной части катетера (3) шнуры переплетаются через один. Одна из рамок фиксируется на поверхности, а ко второй подключается образцовый динамометр (2).
Тарировка канала производится по сопоставлению показаний образцо-вого динамометра и тарируемого устройства. В процессе тарировки на каж-дом шаге изменения тарированного усилия необходимо проведение не менее четырех измерений для различной ориентации измерительной части зонда по отношению к ленточному натяжителю с шагом 900. Тарировка измерителя с компрессионной камерой сводится к помещению измерительной части зонда или всего зонда в барокамеру с возможностью получения в ней избыточного давления в диапазоне до 200 мм рт.ст. и прецизионного измерения величины этого давления.
Фотоплетизмография – это способ регистрации изменений объема тела или части его, связанных с динамикой кровенаполнения. Метод исследова-ния основан на том, что исследуемая ткань через специальный световод об-лучается светом определенного спектрального диапазона, который после от-ражения попадает на фотоэлектрический преобразователь. Установлено, что интенсивность света, отраженного тканью, является функцией взаиморасположения облучаемой поверхности и измерительного преобразователя, а также количества содержащейся в ткани крови. Поскольку коэффициент поглощения видимого излучения с длиной волны 0,67 мкм кровью значительно выше, чем у ткани, фотоплетизмография регистрирует лишь изменения содержания крови. При этом рассеивание света происходит в основном за счет отражения от поверхности эритроцитов. Фотоплетизмография - это динамический метод измерения, обладающий преимуществами, как: высокая чувствительность, отсутствие помех, связанных с инерционностью преобразователя, возможность регистрации сосудов в любой области кожи и слизистых оболочек человека. Кроме того, фотодатчик не вызывает сдавливания исследуемого участка, т.е. не нарушает кровообращение.
Принцип работы фотометрического датчика состоит в следующем. Гастроинтестинальный зонд выполнен на основе катетера, внутри которого расположена оптопара с открытым оптическим каналом. Источник света (светодиод трансиллюминационной подсветки) излучает электромагнитную волну видимого спектра, которая проходит через гладкую мускулатуру и частично отражается от частиц крови. Далее отраженный свет поступает в фотоприемник, который в свою очередь преобразует энергию отраженного света в электрический сигнал, подаваемый непосредственно в электронный блок комплекса. Таким образом, регистрируются пульсационная составляющая кровотока, степень сжатия формируемой манжеты и динамическая составляющая, обусловленная процессом оксигенации.
Предлагаемая методика оценки пульсационной составляющей кровотока и степени сжатия формируемой манжеты ПЖП выглядит следующим образом. После установки зонда в место формирования фундопликационной манжетки производят измерение амплитуды пульсационной составляющей кровотока по показаниям индикатора электронного блока. Показания считываются при наличии пульсационного мигания всех десятичных точек индикатора. Эти показания принимаются за исходные, и по мере стягивания манжеты контролируют амплитуду регистрируемых пульсаций. При этом на начальном этапе, возможно, некоторое увеличение регистрируемой амплитуды, что свидетельствует о более плотном охвате трансиллюминационного фотометрического зонда окружающей тканью, в дальнейшем амплитуда пульсационной составляющей будет иметь тенденцию к снижению. Критериально опасным к моменту завершения формирования манжеты является снижение амплитуды пульсаций более чем на 50% от исходных показателей. Это свидетельствует о существенном снижении пульсового кровотока в пищеводе и может привести к ишемии, а затем к некрозу последнего (Сигал Е.И., Шарапов Т.Л., Бурмистров М.В. и др., 2012).
Гемодинамические, моторные и фототензометрические показатели пищеводно-желудочного перехода при лапароскопических антирефлюксных операциях
Методом внутрипросветной пульсомоторографии нами обследовано 65 больных. Из них 32 пациентам была выполнена лапароскопическая фундопликация с применением трансиллюминационного фототензометрического зонда (основная группа). 33 больным (контрольная группа) без применения трансиллюминационного фототензометрического зонда. Всем больным внутрипросветная пульсомоторография проводилась до операции, непосредственно после операции, и в течение первых сутки после операции с дискретностью в два часа до полного восстановления гемодинамики и моторики пищеводно-желудочного перехода. Был проанализирован ряд основных показателей: АПВ - амплитуда пульсовой волны, отражающая состояние кровотока в ПЖП (в мм); АМВ - амплитуда моторной волны (в мм) и ПМВ - период моторной волны (в секундах), которые показывали состояние моторики пищеводно-желудочного перехода.
В предоперационном периоде обращало на себя внимание однородность сравниваемых групп, которая проявилась в отсутствии достоверных различий по основным показателям гемодинамики и моторики в пищеводно-желудочном переходе. На операционную травму, непосредственно после вмешательства, больные обеих групп прореагировали некоторым снижением гемодинамических и моторных показателей пищеводно-желудочного перехода. Больные, прооперированные без применения трансиллюминационного фототензометрического зонда имели значительные изменения ряда показателей ВПМГ. Достоверно ниже были значения АМВ (в основной группе - 1,69±0,55, а в контрольной - 0,18±0,12, при Р 0,05) и ПМВ (в основной группе - 3,5±1,17, а в контрольной - 0,36±0,2, при Р 0,05).
На первые сутки после операции было отмечено значительное, статистически достоверное, различие основных показателей внутрипросветной пульсомоторографии, которые свидетельствовали о выраженных нарушениях гемодинамики и моторики пищеводно-желудочного перехода в контрольной группе. Явными оказались различия АПВ (в основной группе 6,06±0,63, а в контрольной - 2,72±0,5, при Р 0,05); АМВ (7,31±0,6 и 0,73±0,38 соответственно при Р 0,05); ПМВ (16,44±1,14 и 2,0±1,14 соответственно при Р 0,05). Таким образом, больные без поддержки трансиллюминационного фототензометрического зонда имели выраженное снижение гемодинамических и моторных показателей. У больных с поддержкой нашего зонда к концу первых суток отмечалось полное восстановление гемодинамических и моторных показателей пищеводно-желудочного перехода. Следовательно, лапароскопическая антирефлюксная операция приводила к нарушению гемодинамики и моторики пищеводно-желудочного перехода в любом случае, но эти изменения были более значимы без применения трансиллюминационного фототензометрического зонда и достоверно менее выражены после операций с поддержкой трансиллюминационного фототензометрического зонда. Как в мировой, так и в отечественной литературе, данных о применении подобных методик нет.
Качество жизни в отдаленном послеоперационном периоде (на сроках от 3 месяцев до 16 лет) у больных в обеих группах после лапароскопических антирефлюксных операций мы оценивали по жалобам больного, данным фиброэзофагогастродуоденоскопии и рентгенологического исследования пищевода и желудка. По данным мировой литературы средние цифры отличных и хороших результатов после лапароскопических антирефлюксных операций составляли от 57% до 96% (Van Der Walt H., Van Dew Bogaerde J., 2008; Wilshire С.L., Niebisch S., Watson T.J. et al., 2013). Отличные и хорошие отдаленные послеоперационные результаты нами были получены у 60 (95,2%) больных основной группы и у 554 (82%) контрольной; удовлетворительные результаты у 3 (4,8%) пациентов основной группы и у 85 (12,6%) контрольной. В мировой литературе данные цифры достигали 50% (Van Der Walt H., Van Dew Bogaerde J., 2008; Wilshire C.L., Niebisch S., Watson T.J. et al., 2013). Неудовлетворительные результаты, то есть рецидив гастроэзофагеального рефлюкса, были констатированы у 37 (5,5%) больных контрольной группы. В период диссертационного исследования неудовлетворительных результатов в основной группе отмечено не было. В мировой же статистике неудача хирургического лечения наблюдается в 3-15% случаев и чаще всего возникает на сроках от 1 года до 3 лет (Dallemagne B., 1998; Granderath F.A., Schweiger U.M., Kamolz T., Pointner R., 2005; Wu J.S., Dunnegan D.L., Soper N.J., 2009; Varin O., Velstra B., De Sutter S., Ceelen W., 2009; Wilshire C.L., Niebisch S., Watson T.J. et al., 2013). Таким образом, при сравнительной оценке количества осложнений при лапароскопических антирефлюксных операциях с применением трансиллюминационного фототензометрического зонда и без него получена достоверная разница в сравниваемых группах. Это говорит о том, что применение трансиллюминационного фототензометрического зонда позволило значительно снизить количество наиболее частых и значимых интраоперационных и послеоперационных осложнений.
![Профилактика осложнений при лапароскопических операциях у больных со спаечным процессом в брюшной полости [Электронный ресурс]](/i/i/4395/213054.png "Профилактика осложнений при лапароскопических операциях у больных со спаечным процессом в брюшной полости [Электронный ресурс] Карнаушенко Павел Владимирович")
