Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ стр.3
ГЛАВА 1. Острый парапроктит: патогенез, современные методы диагностики, осложнения после радикальных операций.
(обзор литературы) стр.9
ГЛАВА 2. Характеристика клинических наблюдений и методов
исследования. стр.32
ГЛАВА 3. Сравнительная характеристика результатов одноэтапных и двухэтапных операций по поводу острого
парапроктита. стр.50
рассечение гнойного хода в просвет кишки стр.50
лигатурный метод стр.67
ГЛАВА 4. Результаты хирургического лечения больных острым парапроктитом с применением латексной
лигатуры. стр.79
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. стр.94
ВЫВОДЫ. стр.102
БИБЛИОГРАФИЯ. стр.104
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Острый парапроктит является одним из наиболее распространенных проктологических заболеваний. По данным ГНЦ колопроктологии острый парапроктит составляет 22,2 % проктологических больных (Ю.В.Дульцев, К.Н.Саламов 1984).
Несмотря на множество проведенных исследований у нас в стране и за рубежом, в лечении острого парапроктита остается ряд нерешенных проблем. Недостаточность анального сфинктера после радикальных операций, по данным различных авторов, колеблется от 7,2 % до 33 %, рецидивы заболевания от 15 % до 30 %. (Ю.В. Дульцев, К.Н.Саламов 1984; В.Е.Смирнов, 1999; Б.К.Намазбеков, 1999).
В настоящее время не существует общепринятой тактики лечения больных с различной степенью сложности острого парапроктита. Часть авторов (Л.У.Назаров, 1994; Л.Г.Гощицкий, Ю.М.Мозель, 1994) предлагают ограничиться вскрытием и дренированием параректального гнойника и производить радикальную операцию только в случае формирования свища прямой кишки. При этом они вполне резонно отмечают, что у 30 % больных, после вскрытия и дренирования абсцесса наступает полное выздоровление и радикальная операция в этом случае является дополнительной неоправданной травмой анального сфинктера.
Некоторые исследователи (К.Н.Саламов, В.Д.Фёдоров,1994; Мске, Рипс1 1996) предлагают оперировать больных острым парапроктитом радикально в экстренном порядке. При такой тактике лечения отпадает необходимость в повторной операции, сокращаются сроки пребывания пациента в стационаре.
Однако не всегда возможно выполнить одномоментную радикальную операцию. Так, при выраженном воспалительном отеке мягких тканей, точно определить локализацию гнойного хода бывает достаточно сложно, особенно при высоком расположении последнего. По данным исследований 8.В.\ехпег,
РХ.ЯоЬеЛБ (1996) обнаружить гнойный ход и его внутреннее отверстие при остром парапроктите удается лишь в 50% случаев. В такой ситуации повышается риск формирования «ложного хода», что приведет к рецидиву заболевания.
Кроме того, заживление пересеченного сфинктера в условиях гнойной раны происходит с формированием более грубого рубца, деформирующего анальный канал, что может приводить к недостаточности анального сфинктера или негерметичному смыканию стенок анального канала.
В настоящее время большинство авторов при остром парапроктите с интрасфинктерным или транссфинктерным гнойным ходом, проходящим через поверхностную или подкожную порции наружного сфинктера применяют операцию А.Г.Бобровой, разработанную ещё в 1956 году. Используя данную методику, они добились полного выздоровления у 97-98% оперированных больных. (В.Д.Федоров, Г.И.Воробьев, В.Л.Ривкин,1994; В.Е.Смирнов, П.М. Лаврешин, 1999).
Однако хирургов не могут удовлетворить результаты хирургического лечения при ишиоректальном и пельвиоректальном парапроктите с высоким расположением гнойного хода, когда возникает наибольшее количество осложнений. Поэтому продолжается поиск новых путей решения проблемы, чем обусловлено многообразие существующих методов операций. Выбор радикальной операции у больных острым парапроктитом должен быть обоснован, главным образом, расположением гнойного хода, учитывая при этом возраст, пол и сопутствующие заболевания пациента.
До сих пор, не до конца решенным остается вопрос о сроках проведения радикальной операции при остром парапроктите. Вместе с тем, научно обоснованная тактика лечения этих больных позволит в некоторых случаях избежать врачебных ошибок, цена которых - недостаточность анального сфинктера и рецидив заболевания, а также индивидуализировать лечение каждого больного. Поэтому определение оптимальной тактики лечения больных острым парапроктитом является актуальной проблемой.
Цель исследования: Целью настоящего исследования является улучшение результатов после радикального лечения больных острым парапроктитом.
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:
Изучить характер и частоту возникновения недостаточности анального сфинктера, свищей прямой кишки, рецидивов заболевания после одноэтапных и двухэтапных радикальных операций по поводу различных форм острого парапроктита.
Изучить функциональное состояние внутреннего и наружного сфинктеров заднего прохода после радикальных операций по поводу различных форм острого парапроктита.
Усовершенствовать методику операции с применением лигатуры у больных острым парапроктитом с экстрасфинктерным и транссфинктерным гнойным ходом, проходящим через глубокую порцию наружного сфинктера.
Дать сравнительную оценку ближайших и отдаленных послеоперационных результатов после применения усовершенствованной и традиционной методик.
Научная новизна.
Впервые дана сравнительная оценка частоты рецидивов заболевания, свищей прямой кишки и недостаточности анального сфинктера у пациентов после одноэтапных и двухэтапных операций по поводу различных форм острого парапроктита.
Усовершенствована и внедрена в практику операция с применением латексной лигатуры, что позволило улучшить результаты лечения больных острым парапроктитом с экстрасфинктерным и транссфинктерным гнойным ходом, проходящим через глубокую порцию наружного сфинктера (приоритетная справка № 023070 / 99121959).
На основании сравнительного анализа эффективности наиболее распространенных хирургических методов лечения, выполненных одноэтапно и двухэтапно, установлены принципы выбора оптимального метода лечения больных в зависимости от степени сложности острого парапроктита. Впервые дана характеристика функционального состояния не только наружного, но и внутреннего сфинктера после радикальных операций по поводу различных форм острого парапроктита. Для оценки применялось комплексное исследование, включающее сфинктерометрию, ультрасонографию и другие физиологические методики.
Практическая значимость работы. Результаты проведенного исследования дают возможность врачам хирургам и колопроктологам использовать разработанные нами принципы выбора оптимального способа операции и сроков её выполнения для более эффективного лечения больных острым парапроктитом.
Использование в практике усовершенствованной операции позволяет значительно улучшить результаты хирургического лечения данного заболевания.
Основные положения, выносимые на защиту.
Радикальная операция по поводу острого парапроктита с интрасфинктерным или транссфинктерным гнойным ходом, проходящим через подкожную порцию наружного сфинктера, может выполняться одноэтапно при точном определении гнойного хода и его внутреннего отверстия.
При высокой локализации параректального гнойника с гнойным ходом, проходящим через глубокую порцию наружного сфинктера или экстрасфинктерно, радикальную операцию лучше выполнять вторым этапом без выписки больного из стационара после ликвидации гнойного процесса в ране.
3. При экстрасфинктерном и транссфинктерном гнойном ходе, проходящем через глубокую порцию наружного сфинктера, операцией выбора является усовершенствованная методика с применением латексной лигатуры.
Выражаю глубокую признательность научному руководителю работы директору ГНЦК. МЗ. РФ, заслуженному деятелю науки Российской федерации, академику Российской Академии Медицинских наук, профессору Геннадию Ивановичу Воробьёву.
Большую благодарность за неоценимую помощь в написании работы я приношу коллективу кафедры колопроктологии РМАПО. Приношу искреннюю благодарность за постоянную помощь и поддержку в работе заведующей лабораторией патофизиологии, кандидату медицинских наук А. П. Тупиковой и заведующей отделением ультразвуковой диагностики ГНЦК доктору медицинских наук Л.П.Орловой.
Считаю своим долгом выразить глубокую благодарность и признательность сотрудникам отделения хирургии неотложной проктологии ГНЦК под руководством Лауреата Государственной премии РФ, доктора медицинских наук, профессора А. М. Коплатадзе и всему коллективу института за постоянную помощь, критические замечания и благосклонное внимание.
ОСТРЫЙ ПАРАПРОКТИТ: ПАТОГЕНЕЗ, СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ, ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ И ЕГО РЕЗУЛЬТАТЫ. (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
Острый парапроктит является одним из распространенных проктологических заболеваний. По литературным данным (Э.Б.Акопян с соавт.1997; Х.С.Бебезов, А.М.Мадаминов 1997; Р.Г.Бичев, Г.А.Серопян 1999 и др.) частота острого парапроктита составляет 20% среди проктологических и около 1% хирургических заболеваний, 70-80% которых составляют лица в возрасте от 20 до 50 лет.
СОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ НА ПАТОГЕНЕЗ ОСТРОГО ПАРАПРОКТИТА.
Большинство современных исследователей считают наиболее вероятным проникновение инфекции в параректальную клетчатку из протоков анальных желез. По мнению A.G.Parks (1961), S.M. Whitehead, R.D. Leach (1982 ) анальные железы представляют собой готовые перфорированные каналы для распространения инфекции из просвета кишки. Инфекционные возбудители, попавшие в просвет анальных желез, могут без труда по имеющемуся трубчатому ходу проникнуть через всю толщу стенки прямой кишки. Проникновение инфекции из железы в окружающие ее ткани возможно или непосредственным путем, или по лимфатическим сосудам.
Л.У.Назаров и соавт. (1980) на основании полученных морфологических данных считают, что в тканях области анальных крипт существует многоступенчатый барьер, при общих благоприятных условиях препятствующий проникновению инфекции в параректальную клетчатку. Вместе с тем, когда железы проникали в глубокие слои тканей и сильно ветвились, могли создаться благоприятные условия для проникновения и размножения микроорганизмов. По мнению Eisenhammer (1966) попаданию кишечного содержимого в протоки анальных желез способствует острая диарея. По мнению Gtze (1976) анальные крипты, вследствие вертикального положения человека, служат воронками для патогенных микроорганизмов, которые и приводят к инфекции анальных желез. Внедрению инфекции в стенку прямой кишки и окружающую клетчатку способствует двух- и многомоментная дефекация (А.М.Аминев,1973).
По мнению Э.Б.Акспяна (1996), парапроктит развивается в зоне той крипты, где имеются наиболее благоприятные анатомические условия на фоне резкого снижения местного тканевого иммунитета. При этом поражается не только крипта, в которой локализуется внутреннее отверстие гнойника, но и остальные синусы Морганьи.
Частоту перианальных абсцессов по задней полуокружности анального канала он объясняет преобладанием анальных желез в этой области.
Другими прерасполагающими факторами возникновения острого парапроктита, по мнению различных авторов, могут быть микротравмы в области крипт Морганьи, геморрой, криптит, анальные трещины, пектеноз, локальное переохлаждение, ослабление защитных сил организма. (А.Н. Рыжих 1956; A.M. Аминев 1973; Л.Г. Гощицкий, Ю.Л. Мозель, 1994; Fleshner, Schoetz,1995; Wexner et al. 1996).
Принципиально важное значение в патогенезе острого парапроктита имеют пути распространения инфекции. После проникновения инфекции в стенку прямой кишки гнойный экссудат первоначально скапливается в небольшом количестве в виде гнойного хода, который чаще распространяется в подслизисто-подкожном слое, в других случаях огибает наружный жом сверху и снаружи, или, наконец, может проникнуть через внутренний и наружный жомы. Проделав такой путь, гнойный экссудат достигает одного из ближайших клетчаточных пространств, вызывая его расплавление. Таким образом, формированию гнойника предшествует образование первичного хода, который представляет собой трубчатое гнойное скопление прямой или изогнутой формы протяжением от 1-2 см до 4-5 см (A.M. Аминев, 1975; Нап1еу,1978; И.Литтманн, 1982, Corman M.L.,1994). Shaflk (1976,1979), L. Rosen (1995) в основе патогенеза аноректального абсцесса и свища прямой кишки видит образование центрального абсцесса, который может распространяться по перегородкам центрального сухожилия в различных направлениях: вниз, к перианальной коже; вверх - в межсфинктерное и пельвиоректальное пространства; медиально - к анальному клапану или латерально - в ишиоректальное пространство, вызывая образование гнойников соответствующих локализаций.
Большинство исследователей считает, что острый парапроктит, возникнув вследствие воспаления анальных желез, разветвляющихся в клетчаточных пространствах между сфинктерами, первоначально приводит к образованию межсфинктерного абсцесса, с последующим распространением инфекции в фасциально-клетчаточные пространства тазового дна или перианальную клетчатку, вызывая абсцесс, флегмону. (A.B.Дрыга1993; Corman M.L.,1994; и др.) Неслучайно Eisenhammer (1958) отводит межмышечному пространству основную роль в развитии аноректальных нагноений, видя в нем ключ к хирургии этих абсцессов. Schmitt, Kiene (1981), Е. Hancke, R. Bach., Т. Junginger (1992) выделяют 4 направления распространения межмышечного абсцесса:
Перфорация в медиальном направлении через выводной проток анальной железы в зону крипт. В этом случае остается внутренний неполный межсфинктерный анальный свищ.
Латерально - через наружный сфинктер в ишиоректальное пространство, образуя ишиоректалььый абсцесс.
В краниальном направлении, под внутренним сфинктером, приводя к высокому межмышечному абсцессу, или при распространении кнаружи - к пельвиоректальному абсцессу.
Каудально-под кожу в области ануса (перианальный абсцесс).
Анализ данных литературы свидетельствует о том, что большинство современных исследователей являются сторонниками криптогландулярной теории развития заболевания, в основе которой лежит образование межмышечного абсцесса, который впоследствие распространяется на параректальную клетчатку, приводя к различным формам острого парапроктита.
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОГО ПАРАПРОКТИТА.
Результаты хирургического лечения острого парапроктита во многом зависят от своевременной точной топической диагностики гнойников параректальной клетчатки, гнойного хода и его внутреннего отверстия. Для этого, помимо общепринятой методики обследования (сбор анамнестических данных, осмотр и пальпация перианальной области, пальцевое исследование, интраоперационная пункция и окрашивание абсцесса) в настоящее время предлагаются новые специальные методы диагностики острого парапроктита.
Лаврешин П.М.(1989) предложил метод жидкокристаллической термографии для диагностики сложных случаев острого парапроктита, позволяющий определить до операции локализацию воспалительного процесса, расположение внутреннего отверстия гнойника. По мнению автора, жидкокристаллическая термография является информативным и объективным методом в диагностике острого парапроктита, позволяющим быстро и точно определить локализацию очага воспаления, обеспечить кратчайший доступ к нему.
Д.Ю.Филлиппов (1999) предлагает в качестве скрининг-теста для выявления патологических изменений в аноректальной области применять ультрасонографию. Автор отмечает большие разрешающие возможности УЗИ в дифференцальной диагностике заболеваний промежности и органов малого таза (каудальные тератомы с нагноением, генитальным эндометриозом, внеорганные опухоли малого таза, острый геморрой, кокцигодиния, патология простаты и семенных пузырьков).Эта методика позволяет у больных острым парапроктитом выявить расположение патологического очага, число, форму, рамеры очаговых изменений и выявление связи его с просветом прямой кишки. По данным автора точность методики составила 86%.Сторонниками метода ультрасонографии являются и другие авторы (Дрыга 1993,Graf-D;Aeberhard- Р;1995). Burnstein, Chairman (1996) сообщили о результатах применения компьютерной томографии и ядерно-магнитного резананса ( ЯМР) в диагностике острого парапроктита. Авторы отмечают, что ЯМР определяет внутреннее отверстие в 85,7% случаев, размеры и распространение гнойника в 91,4%. У компьютерной томографии (KT) показатели менее достоверны: внутреннее отверстие определялось лишь у 24% больных, а абсцесс - у 66%. Авторы отмечают, что пока данные методики обладают недостаточной разрешающей способностью и применение их для широкой практики нецелесообразно. Однако ими можно воспользоваться в сложных случаях заболевания или для определения недренированного очага инфекции в послеоперационном периоде.
Следует отметить, что перечисленные выше методы обследования весьма дорогостоящи и для большинства больниц просто недоступны. Вместе с тем, работа в этом направлении продолжается и она представляет определенный научный интерес.
МЕТОДЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО
ПАРАПРОКТИТА.
Результаты лечения острого парапроктита в настоящее время нельзя считать удовлетворительными. Основным показателем эффективности проведенного лечения является наличие послеоперационных осложнений: рецидивы заболевания , переход его в хроническую стадию (формирование свищей прямой кишки) и недостаточность анального сфинктера.
РЕЦИДИВЫ ОСТРОГО ПАРАПРОКТИТА И СВИЩИ ПРЯМОЙ КИШКИ.
Несмотря на многообразие предложенных разрезов для вскрытия острого парапроктита (полулунный, радиальный, Г-образный, Т-образный, эллипсовидный, крестообразный, V-образный, вскрытие через просвет прямой кишки) рецидив заболевания или переход его в хроническую стадию возникает в 50-98,4 % случаев .( В. М. Масляк с соавт.,1990; К.А.Жакипбаев, Н.В.Мун, 1997; А.М.Мадаминов,1997;Т.З.Данилов 1999). По образному выражению Schmitt, Kiene (1981) аноректальный абсцесс перед вскрытием соответствует неполному свищу. Вскрытие абсцесса создает полное сообщение между анальным каналом и кожей. Воспалительный процесс, начавшись в анальной крипте, распространяется через анальные железы в межсфинктерное пространство, а затем в перианальное или ишиоректальное пространства наружу. Поэтому даже самое широкое вскрытие абсцесса не купирует полностью воспалительный процесс.
А.Н.Рыжих, А.Г.Боброва (1955,1957) объясняют причину рецидивов и свищей прямой кишки неполноценным заживлением внутреннего отверстия свища. В большинстве случае оно остается или зияющим и тогда у больного возникает постоянный свищ прямой кишки, или же закрывается тонким, легко травмирующимся рубцом, давая повод к проявлению рецидивов прямой кишки.
Вторым, не менее важным фактором, обусловливающим хроническое течение парапроктита, является наличие одиночного или разветвленного свищевого хода, расположенного поверхностно или проникающего глубоко в ткани таза. Заживлению его препятствует эпителизация стенок свища, которая мешает их спадению и оставляет просвет открытым для реинфекции. (Г. А.Султанов,Г.Б.Искандеров, 1996).
Еще одним фактором, ведущим к рецидивам парапроктита, является активизация «дремлющей» инфекции. Частота вспышек «дремлющей» инфекции колеблется в широких пределах, составляя в среднем 8-35% от всех случаев хронических гнойных заболеваний.(В.Л.Ривкин,1992).
Образование свища не в каждом конкретном случае L.Rosen (1995) объясняет возможностью облитерации выводного протока железы, которое происходит до вскрытия абсцесса или во время его заживления.
По мнению А.И.Когона (1956,1962) основной целью операции по поводу острого парапроктита является ликвидация первичного гнойного хода, как первопричины свища, вскрытие же гнойника является лишь попутным этапом оперативного вмешательства. В настоящее время данное утверждение ни у кого не вызывает сомнений, однако и сейчас в 50% случаев больным острым парапроктитом производится лишь вскрытие и дренирование параректального абсцесса. Это объясняется тем, что операция производится зачастую в амбулаторных условиях общими хирургами под местной анестезией, а также сложностью обнаружения внутреннего отверстия абсцесса. По данным В.Г.Сахаутдинова (1997) внутреннее отверстие в виде зияющих отверстий выявлено у 57,6 %. В остальных случаях они были прикрыты рубцово- измененной слизистой либо не определялись вовсе.
Исходя из современных представлений механизмов развития острого парапроктита все большее распространение получают радикальные операции, позволившие снизить количество рецидивов заболевания и формирования свищей. Из литературы известно более 80 методик радикальных эту вмешательств по поводу острого парапроктита. Значительное количество операций обусловленно с одной стороны неудовлетворенностью хирургов результатами лечения острого парапроктита, с другой стороны многообразием форм самого заболевания.
Все существующие методы радикальной операции при остром парапроктите можно сгруппировать следующим образом: - Вскрытие и дренирование абсцесса с рассечением гнойного хода в просвет кишки. - Вскрытие и дренирование абсцесса с иссечением свища в просвет кишки. - Вскрытие и дренирование абсцесса со сфинктеротомией. - Вскрытие и дренирование абсцесса с проведением лигатуры. - Вскрытие и дренирование абсцесса с криптотомией или криптэктомией. - Вскрытие и дренирование абсцесса с дренированием межмышечного пространства. - Вскрытие и дренирование абсцесса с пластическим закрытием внутреннего отверстия слизистой анального канала в отсроченном периоде.
В настоящее время большинство авторов при поверхностных формах острого парапроктита применяют операцию рассечения гнойного хода в просвет кишки, разработанную ещё в 1956 году А.Г.Бобровой. Автор предложила после вскрытия абсцесса из промежностной раны в просвет кишки проводить желобоватый зонд, по которому рассекается гнойный ход. Кожа и слизистая иссекаются в виде треугольника, вершина которого находится в анальном канале, а основанием является кожный разрез. При этом иссекается пораженная морганиева крипта.
Этот метод создает условия для прочного заживления раны. Используя данную методику, они добились безрецидивного течения у 97-98% оперированных больных. (В.М.Тимербулатов,1989; В.Д.Федоров, Г.И.Воробьев, В.Л.Ривкин,1994; В.Е.Смирнов, П.М.Лаврешин 1999). Но и после такой операции бывают неудачи. Формирование свища или рецидива острого парапроктита все-таки имеет место в 2-3% случаев. Связано это, скорее всего, с тем, что не всегда обеспечивается адекватное дренирование межсфинктерного пространства, а также формированием ложного хода, в ситуациях, когда выявить внутреннее отверстие бывает достаточно сложно. Nagle, Rolandelli (1996), Wexner, Rosen (1996) рекомендуют производить первичное рассечение гнойного хода только в тех случаях, когда сообщение аноректального абсцесса с просветом прямой кишки не вызывает сомнений.
Дозированную сфинктеротомию при остром парапроктите в 1957 г предложил А.Н.Рыжих. Суть этой операции заключается в рассечении сфинктера на глубину 1,5 см у мужчин и 1 см у женщин из просвета кишки через пораженную крипту. У женщин можно было выполнять только заднюю сфинктеротомию, даже если была заинтересована крипта на передней стенке, из-за опасной близости влагалища передняя сфинктеротомия у женщин не выполнялась. По мнению автора, за счет снятия постоянного тонического сокращения внутреннего сфинктера и создания покоя раны анального канала, обеспечивались оптимальные условия для заживления раны. По данным А.Г.Бобровой (1956), А.Н.Рыжиха, А.Г.Бобровой (1957) отдаленные результаты прослежены у 211 больных, перенесших операцию с рассечением сфинктера. Выздоровление отмечено у 85,8%, у 8 % возникли рецидивы, у 6,2 % остались свищи прямой кишки. Слабость анального сфинктера 1 и 2 степени отмечена у 4,8 %.
Сторонниками задней дозированной сфинктеротомии в свое время были Parks, Thompson (1973); Hanley (1978); Vasilevsky, Gordon (1984).Eisenhammer, El wein (1975) считает аноректальный абсцесс одним из показаний к внутренней анальной сфинктеротомии, рекомендуя при высоких межмышечных абсцессах полное рассечение внутреннего сфинктера с распространением разреза на циркулярный мышечный слой прямой кишки.
Учитывая современную теорию патогенеза острого парапроктита, нельзя отрицать эффективность сфинктеротомии при локализации внутреннего отверстия в задней крипте. Дело в том, что при рассечении из просвета кишки внутреннего сфинктера происходит вскрытие и дренирование межмышечного пространства, что обеспечивает ликвидацию воспалительного процесса в стенке анального канала. Санация параректального гнойника со стороны кожи промежности обеспечивает ликвидацию очага в клетчатке. Таким образом, наступает излечение. Выполняя заднюю сфинктеротомию при переднем парапроктите, нельзя добиться успеха, поскольку дренирования межсфинктерного пространства в месте воспаления не происходит.
Спор по поводу целесообразности сфинктеротомии при остром парапроктите, длившийся несколько лет, повлиял на широкое внедрение этой методики в практику хирургов и проктологов. В последние годы задняя дозированная сфинктеротомия при экстрасфинктерных парапроктитах применятся очень редко (А.В.Дрыга 1993; Э.Б.Акопян и соавт.,1996; J.S.Cohen, I.B.Par 1997). При всей заманчивости этой операции она не всегда приводит к стойкому выздоровлению, особенно при наличии рубцовых изменений, операция достаточно деликатная, требует не только хорошего знания анатомии, но и большого опыта хирурга. Возможно, в дальнейшем при широком использовании ультразвуковой диагностики, дающей возможность более объективно оценить распространенность процесса по межфасциальным и межмышечным пространствам, операция с рассечением внутреннего сфинктера будет выполняться чаще.
По данным ГНЦК лигатурный метод в последние годы практически вытеснил вскрытие гнойника со сфинктеротомией при лечении «высоких» первичных острых парапроктитов (В.Д.Федоров, Ю.И.Дульцев,1984; Жакипбаев 1997; А.М.Коплатадзе, С.Д.Ким, 1997; А.М.Мадаминов,1997; В.Г.Сахаутдинов, О.В.Галимов,1997; Ross 1988; Senatore,1994). Смысл применения лигатуры заключается в постепенном рассечении гнойного хода в просвет кишки при поэтапном ее затягивании. Если пересечь мышцы сфинктера одномоментно, концы их разойдутся за счет сокращения мышечных волокон, что в послеоперационном периоде вызовет недостаточность сфинктера. В то время как, при постепенном рассечении сфинктера лигатурой, формирующаяся в ране фиброзная ткань способна удержать от значительного расхождения пересекаемые волокна сфинктера.
Результаты лечения острого парапроктита лигатурным методом нельзя назвать удовлетворительными: рецидивы заболевания составляют от 7 до 19,3 %. (В.М.Масляк с соавт., 1990; Б.К.Намазбеков, Г.К.Алиев 1999; Л.Г.Гощицкий, Ю.М.Мозель, Б.А.Михлин ,1994; 1ашске е1 а1.,1996). Это объясняется тем, что лигатурный метод применяется при остром парапроктите с высоким извилистым расположением гнойного хода, который в отличие от сформированного свища не имеет соединительнотканной стенки и, поэтому в такой ситуации возрастает вероятность создания ложного хода. Из-за недостаточного дренажа межсфинктерного пространства и части гнойного хода может остаться очаг « дремлющей» инфекции в стенке анального канала и парапроктит рецидивирует.
Если при остром парапроктите внутреннее отверстие абсцесса достоверно обнаружить не удается Л.У.Назаров, Э.Б.Акопян (1984) предложили применять профилактическую криптэктомию пораженной крипты. Эта безобидная манипуляция, по мнению авторов, способствует профилактике послеоперационных рецидивов. Однако, считать такую операцию радикальной неверно. Удаляя пораженную крипту с внутренним отверстием гнойного хода, остаются несанированными гнойный ход и межсфинктерное пространство, которые играют ключевую роль в патогенезе острого парапроктита.
На необходимость дренирования межсфинктерных абсцессов при остром парапроктите указывает С. М. Васюков (1985 ), который предложил методику оперативного лечения при «любых формах» острого парапроктита. Принцип операции заключается в том, что после вскрытия параректального абсцесса, производится дренирование межмышечного пространства, на стороне пораженной крипты, путем рассечения внутреннего сфинктера по зонду, введенному в межмышечное пространство. Эта операция, по мнению автора, позволяет адекватно дренировать воспалительный процесс в межмышечном пространстве, устраняя тем самым причину возникновения возможных рецидивов заболевания. По данным автора, больные, оперированные по данной методике выздоровели в 98,5 % случаев. У 2 больных, по данным автора, возник рецидив заболевания, причиной которого стала ошибка в определении локализации пораженной крипты.
Подобной точки зрения придерживаются и Robertson, Ross, Kerner et al.( 1996).Авторы считают, что неадекватное дренирование межмышечного пространства может спровоцировать рецидив заболевания.
Разработанный С.М.Васюковым метод, по сути дела, является аналогом операции по А.Н. Рыжих. Так же как и при методике дозированной сфинктеротомии, эта операция требует глубокого знания анатомии и большого опыта хирурга. Тем не менее в половине случаев больных острым парапроктитом не удается выявить пораженную крипту. В этих ситуациях легко ошибиться и вскрыть межсфинктерное пространство вне зоны воспаления даже опытному хирургу. Подобные ошибки приводят к рецидивам заболевания. На наш взгляд, эту операцию опасно проводить у женщин с передним парапроктитом, так как в этом месте наружный сфинктер имеет наименьшую толщину и интимно связан со стенкой влагалища, поэтому подобные манипуляции в этой области чреваты возникновением слабости анального сфинктера, а также формированием ректовагинальных свищей в послеоперационном периоде.
Некоторые исследователи являются сторонниками пластического закрытия внутреннего отверстия гнойного хода. В экстренном порядке производится вскрытие и дренирование параректального абсцесса, а через 1012 дней после стихания острого воспалительного процесса производят повторную операцию, направленную на закрытие внутреннего отверстия путем низведения слизистой. (В.М.Масляк 1990,А.М.Коплатадзе, Ю.А.Бондарев 1994). При данной операции не учитывается недренированный очаг воспаления в стенке анального канала, в результате чего возникает значительное количество рецидивов заболевания и формирование свищей прямой кишки.
Таким образом, основными причинами возникновения рецидивов и формирования свищей прямой кишки после радикальных операций по поводу острого парапроктита являются ошибки в определении внутреннего отверстия гнойного хода и неправильное ведение послеоперационной раны, когда формируются замкнутые гнойные полости и создаются условия для возникновения очагов «дремлющей инфекции».
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ АНАЛЬНОГО СФИНКТЕРА ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ОСТРОМ ПАРАПРОКТИТЕ.
Наиболее серьезным осложнением после радикальных операций по поводу острого парапроктита является недостаточность анального сфинктера. «Больной скорее согласится потерять конечность, чем сфинктер» (И.Литманн,1970).По данным различных авторов при хирургическом лечении острого парапроктита недостаточность анального сфинктера, требующая специального лечения, развивается в 2,3-7% наблюдений.(В.Е.Усачев с соавт., 1998,Осмоловский С.В.,1998;Э.Б.Акопян с соавт. 1996). Мы согласны с .Шо^ег, что число больных с нарушением держания кишечного содержимого значительно больше так как не все страдающие слабостью жома заднего прохода обращаются за медицинской помощью.
Недостаточность анального сфинктера часто возникает после пересечения значительной порции жома в условиях гнойного воспаления, иссечения фиброзных тканей сфинктера, возникших вследствие рецидивов заболевания, предыдущих хирургических вмешательствах, а также после лигатурного метода.
В настоящее время при подкожных парапроктитах с поверхностным раположением гнойного хода применяется операция А.Г.Бобровой, при которой подкожный гнойник рассекается в просвет прямой кишки.По мнению С.М.Васюкова (1985) она применима у больных с внутренним отверстием в боковой анальной крипте, а также в передней - у женщин, так как рассечение подкожной порции наружного сфинктера в любом месте окружности заднего прохода не отражается на дальнейшей функции анального сфинктера. Первичное рассечение гнойного хода при лечениии аноректальных абсцессов приемняют Мс Е1шет (1975),Ни11,МП8оп (1994).По мнению С.З.Оганесян (1979), единственно радикальной операцией при всех формах острого парапроктита (кроме гнилостного) является иссечение абсцесса на пораженную морганьеву крипту. Профилактикой слабости анального жома при необходимости его частичного или полного пересечения является одномоментное ушивание рассеченного сфинктера кетгутом или бестампонный метод послеоперационного ведения раны.
По мнению С.М.Васюкова (1985), если гнойный ход проходит через подкожную или поверхностную порцию наружного сфинктера, то можно рассекать его по любой стенке анального канала, в том числе по передней или боковой, без неблагоприятных последствий. Но при заинтересованности глубокой порции производить рассечение не следует, так как эта порция тесно связана с мышцами тазового дна. Неодинаково следует оценивать перспективы рассечения мышцы наружного сфинктера по заднему и боковым сегментам. Если по задней полуокружности мышечные пучки сплетаются по заднему шву, то по боковым сегментам такой фиксации нет и, после рассечения, концы мышцы расходятся дальше. С большой осторожностью нужно относиться к рассечению мышцы по передней полуокружности у женщин, поскольку мышечное кольцо спереди у них, как правило, слабее. Рассчитывать на успех при одномоментном ушивании сфинктера после его частичного или полного пересечения также не следует. Мы согласны с Ю.В.Дульцевым, К.Н.Саламовым (1981), которые считают, что ушивание сфинктера после его рассечения в условиях острого гнойного процесса чревато несостоятельностью швов и развитием грозных осложнений. Такой же точки зрения придерживаются и Э.Б. Акопян, А.Б.Саакян, Г.М.Геворкян (1998): «...после операции по Рыжих нередко возникают воспалительные осложнения, швы расходятся, что отрицательно влияет на функцию анального жома и удлиняет сроки выздоровления больных».
Нарушения функции анального сфинктера после операции рассечения гнойного хода в просвет кишки может развиться вследствие: 1) рассечения мышцы при локализации гнойного хода в глубокой порции наружного сфинктера, особенно при боковом и переднем парапроктите; 2) длительной (более одного дня) тампонады анального канала, вследствие чего не происходит смыкания краев раны и формируется широкий и глубокий рубец; 3) широкого иссечения слизистой и кожи с подкожной клетчаткой с целью удаления рубцов и инфильтрированных тканей. Известно, что при остром парапроктите, особенно рецидивном, в области крипты и в межсфинктерном пространстве развивается рубцовый процесс. В такой ситуации вместо рассечения в просвет приходиться иссекать гнойный ход с фиброзно измененными тканями. При этом образуется обширная рана, которая заживает с формированием широкого рубца не только в мышечной ткани, но и на слизистой и коже, что препятствует полному смыканию заднепроходного отверстия. Выделяющаяся при этом слизь из кишки создает ощущение «сырости» в области ануса, часто возникает зуд. Учитывая, что рецидивный острый парапроктит , по данным многих авторов, составляет до 30 % всех случаев острого парапроктита, можно предполагать, что широкое иссечение тканей выполняется не так уж и редко, что естественно отражается на результатах операции.( Э.Э.Болквадзе, А.М.Коплатадзе, С.Д.Ким ,1996; В.Е.Усачев, Г.П.Мкртычев,С.Ф.Мищенко, 1998)
Подобной точки зрения придерживаются американские исследователи Wexner, Rosen, Roberts (1996). При рецидивирующем парапроктите они не рекомендуют производить иссечение свища, за исключением, когда необходимо взять материал для гистологического исследования. По мнению авторов, иссечение свища имеет два недостатка: увеличивается размер хирургической раны и время на ее заживление потребуется больше. Кроме того, после проведенного исследования, авторы пришли к выводу, что недержание газов больными после иссечения свища значительно возрастает, а количество рецидивов заболевания такое же, как и после рассечения гнойного хода.
Операция дозированной сфинктеротомии, предложенная А.Н.Рыжих, в последние годы практически не применяется, из-за значительного количества послеоперационных осложнений, наиболее частым осложнением была недостаточность анального сфинктера (A.M. Аминев, 1958; Н.М.Блинничев, 1972; P.H.Hanley, 1979). В методических рекомендациях В.Г.Сахаутдинова и соавт. «Комплексное лечение больных острым парапроктитом» (1987) описание операции Рыжиха даже не приводится; авторы подчеркивают, что дозированное рассечение сфинктера значительно повышает риск развития недостаточности анального жома.
Оценивая операцию дозированной сфинктеротомии при остром парапроктите, следует отметить, что автор первоначально рекомендовал рассекать стенку анального канала на определенную глубину без достаточного анатомического обоснования. Известно, что толщина внутреннего сфинктера колеблется в зависимости от сегмента от 2,8-3,2 до 5 мм. Если предположить, что толщина слизистой оболочки с подслизистым слоем 2-3 мм, то в межсфинктерное пространство можно войти при глубине раны 8 мм, с учетом отека тканей - 1 см. (Д.Ю.Филипов, А.Д. Турутин,1995) Рассечение тканей на глубину 1,5 см ведет к повреждению волокон наружного сфинктера. Рисунки в тех изданиях, где описывалась методика сфинктеротомии, грешат неточностью, там изображена значительно большая глубина разреза в дистальной части на выходе из анального канала. И в тех случаях, когда врачи выполняли сфинктеротомию на глубину до полутора сантиметров на уровне крипты повреждалась часть поверхностной порции, а на выходе за счет углубления раны пересекалась еще и подкожная порция сфинктера. Появление группы пациентов с недостаточностью анального сфинктера после операции дозированной сфинктеротомии и послужило поводом для критики данной методики. В дальнейшем автором была внесена поправка относительно глубины разреза: для мужчин - 1 см, для женщин - 0,5 - 0,8 см. Причем передняя сфинктеротомия у женщин запрещалась, из-за опасной близости влагалища. Тем не менее эта операция не получила широкого распространения и вызвала резкую критику со стороны профессора А.М.Аминева. Основная причина критики - опасность возникновения недостаточности анального сфинктера при его рассечении, так как во время операции сложно точно дозировать глубину разреза.
В наше время лигатурный метод широко используется в практической медицине в той ситуации, когда гнойный ход располагается экстрасфинктерно или локализуется в толще мышцы наружного сфинктера и рассечение его в просвет кишки опасно из-за возможности возникновения недостаточности анального сфинктера. А.В.Дрыга (1993) изучил отдаленные результаты лечения больных этим методом. Недостаточность анального сфинктера различной степени выявлена у 8,1%.Аналогичные сведения приводят в своих работах и другие авторы. (Л.Г.Гощицкий, Ю. М. Мозель, Б.А.Михлин, 1994; К.А.Жакипбаев, Н.В.Мун, 1997; Нап1еу, 1978; Ь.ЯоБеп 1995). Неудовлетворенность результатами операции лигатурным методом подталкивает хирургов к совершенствованию этого метода. К.А.Жакипбаев, А.К.Макишев, А.В.Мун (1998) предлагают при высоком расположении гнойного хода использовать, разработанный ими метод петли на шток-тяге, благодаря чему происходит прорезывание порции сфинктера изнутри - кнаружи, что обеспечивает постепенное, постоянное прорезывание с формированием более прочного рубца сфинктера. По данным авторов, инконтиненция после такой операции возникла у 14,6 % оперированных больных, после операции лигатурным методом - у 19,2 %.
Проведение П-образной лигатуры вдоль мышечных волокон сфинктера и завязывать её со стороны промежностной раны предлагают К.Н. Гришин, В.И. Есин, Р.Ф. Силищев (1998). При подобной операции происходит минимальное травмирование волокон сфинктера, однако не происходит адекватного дренирование межсфинктерного пространства. По данным авторов из 32 оперированных по данной методике больных у 1 возник рецидив заболевания.
А.Э. Коноплев, С.Я Гончаров, В.Ю. Березовский (1998) предлагают проводить через внутреннее отверстие две лигатуры и затем производить их поочередное затягивание. На наш взгляд, принципиальных преимуществ перед классическим лигатурным методом эта операция не имеет.
Против лигатурного метода, в свое время, выступал A.M. Аминев (1973), который утверждал, что «пересечение сфинктера на протяжении 1-3 недель не может быть безвредным для его функции и, что подобная профилактика рецидива свищей дает тем большие явления недержания, чем массивнее порция жома и чем скорее она пересекается лигатурой». Автор при глубоких формах парапроктита предлагал вскрыть абсцесс, а при образовании свища использовал пластическую методику закрытия внутреннего отверстия абсцесса. Подобных взглядов придерживаются в наше время А.Р. Анохосян (1997); А. М. Мадаминов, X. С. Бебезов (1997). Но в тех ситуациях, когда внутреннее отверстие абсцесса значительных размеров и имеются выраженные рубцовые изменения вокруг него, бывает достаточно сложно, а порой и невозможно произвести операцию пластического закрытия внутреннего отверстия путем низведения или бокового перемещения слизистой анального канала (Э.Э.Болквадзе,1998). Кроме того, слабым местом подобной операции является отторжение перемещенного лоскута слизистой и как результат, возникают рецидивы заболевания и свищи прямой кишки. Поэтому хирурги при глубоких формах острого парапроктита применяют лигатурный метод, несмотря на значительный процент возникновения слабости анального жома.
Недостатки и опасности методик операций, применяемых в лечении острого парапроктита, привели специалистов к мысли отказаться в некоторых случаях от экстренной радикальной операции и разделить лечение на два этапа: в неотложном порядке вскрыть и дренировать абсцесс, а в плановом порядке после формирования свища прямой кишки выполнить радикальную операцию.
Интересные доводы по этой проблеме приводят американские проктологи Wexner, Rosen, Roberts (1996): «Против первичной фистулотомии имеются существенные аргументы. По данным статистики у 1/3 больных острым парапроктитом после простого вскрытия и дренирования абсцесса наступает полное выздоровление. Поэтому первичная фистулотомия у этих больных нецелесообразна.
Поиск внутреннего отверстия превращает лечение таких больных из процедуры, которую можно совершить под местной анестезией в амбулаторных условиях в операцию под региональной или общей анестезией в условиях операционной.
И третий момент, в условиях обширного острого воспаления, когда выявление гнойного хода и внутреннего отверстия абсцесса, в более чем половине случаев, представляет собой определенные сложности, стремление хирурга произвести первично-радикальную операцию может привести к созданию ложного хода, нанося тем самым больному неоправданную травму и повышая в таких случаях риск рецидивов заболевания ».
Таким образом, исходя из вышеизложенного, часть авторов предлагают производить первичное рассечение гнойного хода в тех случаях, когда расположение хода и внутреннего отверстия не вызывает у хирурга сомнений и захватывает поверхностную порцию наружного сфинктера. В остальных случаях они ограничиваются вскрытием и дренированием абсцесса, и затем в плановом порядке, после формирования свища, решается вопрос о радикальной операции. Mandache (1974) рекомендует при ишиоректальных абсцессах ограничиться «широким вскрытием гнойника, предпринимая повторное хирургическое вмешательство в случае образование свища». Vasilevski, Gordon (1984),Kerner, Oliver, Robertson (1996) считают целесообразным «амбулаторное вскрытие и дренирование абсцессов с последующей госпитализацией и рассечения свища при его развитии». Об этом варианте писали отечественные исследователи А.Н.Рыжих, А.М.Аминев в прошлые годы и позже другие современные специалисты - проктологи Л.У.Назаров и соавт. (1994), Л.Г.Гощицкий , Ю.М.Мозель , Б.А.Михлин (1994), В.Л.Ривкин, Ю.В.Дульцев, Л.Л.Капуллер (1998),которые считают, что если при вскрытии абсцесса выявить внутреннее отверстие не удалось, то больных выписывают и наблюдают, госпитализируя их повторно в случае формирования свища. « ... в большинстве случаев эта операция (вскрытие и дренирование параректального абсцесса) заканчивается непосредственным или стойким выздоровлением, а если все же формируется свищ, то выполнять радикальную плановую операцию с маркировкой свищевого хода, зондированием и всеми другими необходимыми диагностическими методами (фистулография по показаниям) не представляет трудностей.» (А.Д.Турутин,1999). Вместе с тем, автор, в случаях, когда внутреннее отверстие гнойного хода четко определялось предлаїает выполнять экстренное рассечение гнойного хода в просвет кишки с иссечением двух соседних воспаленных заднепроходных крипт. Не рекомендуют выполнять радикальную операцию в экстренном порядке Э.Б.Акопян, А.Б.Саакян, Г.М.Геворкян (1998),они предлагают в экстренном порядке всем, кроме больных гнилостным парапроктитом, пунктировать полость абсцесса и промывать её антисептическим раствором «компас» .Таким образом происходит отсрочка от операции на 1-2 дня.
С другой стороны, также логично, первичная фистулотомия может избавить от необходимости повторной операции, потенциально уменьшая возможность возникновения недостаточности анального сфинктера, возникающей в таких ситуациях из-за явлений миофиброза в анальном сфинктере в условиях хронического воспаления, и рецидива заболевания. Сторонниками подобной точки зрения являются Ю.В.Дульцев, В.Д.Федоров (1984), К.Н.Саламов, В.Д.Федоров (1994),О.Н.Баранов с соавт.(2000), Deutsch, Myers (1991), Jnicke, Pund (1996). Они предлагают оперировать больных острым парапроктитом радикально в экстренном порядке, а в тех "редких случаях , когда это невозможно , необходимо производить профилактическую криптэктомию" (К.Н.Саламов 1994).
Вопрос о сроках проведения радикальной операции является ключевым в тактике лечения больных острым парапроктитом и, до настоящего времени, не нашел однозначной трактовки среди проктологов. Мы не можем полностью согласиться с теми авторами которые, призывают выполнять радикальную операцию в плановом порядке в случае формирования свища прямой кишки. На наш взгляд, отсрочка радикальной операции на длительный период времени, достаточный для формирования свища прямой кишки, нецелесообразна. Ведь в этом случае, в условиях хронического воспаления в мышечных структурах сфинктера возникают явления миофиброза, что негативно сказывается на сократительной функции анального сфинктера. Кроме того, рубцовые изменения в прилегающих к сфинктеру тканях могут вызвать деформацию анального канала, что приведет к нарушению его герметичности. Радикальные операции при сформированном свище прямой кишки являются более травматичными для мышечных структур сфинктера, следовательно процент недержания у таких больных возрастает.
С другой стороны, мы не можем полностью поддержать и тех авторов, которые призывают выполнять первично-радикальные операции во всех случаях. В своем обзоре мы уже указывали на то, с какими сложностями сталкивается хирург при определении пораженной крипты и выявления направления гнойного хода, когда в условиях обширной гнойной раны, воспалительного отека окружающих тканей, высоко идущего извилистого гнойного хода легко ошибиться, сделать ложный ход и нанести неоправданную травму мышечным структурам сфинктера прямой кишки И как результат подобных действий у больного в послеоперационном периоде может возникнуть не только рецидив заболевания или свищ прямой кишки, но и слабость сфинктера той или иной степени, так как в условиях гнойного воспаления рассеченный сфинктер будет заживать с формированием более грубого и широкого рубца.
Недостатки и опасности хирургических вмешательств, применяемых у больных острым парапроктитом, привели нас к мысли отказаться в некоторых случаях от экстренной радикальной операции и разделить лечение на два этапа. В неотложном порядке вскрыть и дренировать абсцесс, а через несколько дней после ликвидации гнойного процесса, без выписки больного из стационара, выполнить радикальную операцию. Смысл отсроченной на несколько дней операции заключается в том, что она будет выполняться в более благоприятных условиях, когда не будет гнойного процесса, уменьшится отек тканей и можно будет четко определить локализацию пораженной крипты и гнойного хода. С другой стороны, радикальная операция будет выполнена в остром периоде, когда еще нет выраженного рубцового процесса, что позволит в случае необходимости применить пластическое закрытие внутреннего отверстия в кишке путем перемещения лоскута слизистой анального канала и избежать иссечения рубцов, которое приводит к значительно большему повреждению мышечных структур сфинктера по сравнении с рассечением гнойного хода в просвет кишки.
Приведенные литературные данные свидетельствуют о том, что лечение больных острым парапроктитом является непростой задачей, требует от хирурга хороших знаний анатомии и опыта лечения таких больных. Наиболее просто решается проблема лечения при подкожных абсцессах и поверхностном расположении гнойного хода, когда применима операция рассечения гнойного хода в просвет кишки с иссечением пораженной критпы. При высоком расположении гнойного хода, что обычно встречается при ишиоректальных и пельвиоректальных абсцессах, выбор способа операции бывает затруднен и определяется не только сложностью ситуации у конкретного больного, но и личным опытом и установками оперирующего. Как первично-радикальные , так и плановые операции,после формирования свища, имеют недостатки, которые и определяют наличие послеоперационных осложнений у больных острым парапроктитом. Определить единую тактику лечения больных острым парапроктитом, при которой процент послеоперационных осложнений был бы минимальным - эта задача, которая стоит в наше время перед хирургами- проктологами.
![Профилактика осложнений при лапароскопических операциях у больных со спаечным процессом в брюшной полости [Электронный ресурс]](/i/i/4395/213054.png "Профилактика осложнений при лапароскопических операциях у больных со спаечным процессом в брюшной полости [Электронный ресурс] Карнаушенко Павел Владимирович")
