Введение к работе
Актуальность исследования. Послеоперационные гнойно-септические осложнения остаются одной из актуальных проблем в абдоминальной хирургии. Наибольшую опасность представляют различные интраабдоминальные осложнения, представляющие угрозу для жизни.
Несмотря на совершенствование методов антисептики, периоперационной антибиотикопрофилактики, количество послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений остается на высоких цифрах и достигает 4-17% после операций с выполнением срединной лапаротомии. [Гостищев В.К., 1998, Justinger Ch., 2009, Israelsson L.A., 1996, Wang Z.X., 2012, Garau J, 2013].
Послеоперационные осложнения увеличивают пребывание больных в стационаре на 8 -19 суток [Беденков А.В., 2007, Scott RD, 2008, Garau J, 2013], что приводит к экономическому ущербу и повышению затрат на лечение послеоперационного осложнения в странах Европы в среднем на 2 тысячи евро на 1 больного [Plowman R, 2001, Leaper DJ, 2004, Garau, 2013].
Развитие послеоперационных осложнений зависит не только от различных факторов, связанных с состоянием больного, микробной обсемененностью операционного поля, операционной техники, характером оперативного вмешательства, но и от характеристик шовного материала.
Успех оперативных вмешательств на желудке и ободочной кишке во многом зависит от совершенства методов формирования анастомозов. Важными факторами, способствующими развитию несостоятельности кишечного шва, являются нарушения гемодинамики, микроциркуляторного русла в области анастомоза, техника формирования анастомозов, интенсивность воспалительной реакции в области швов, высокое давление в кишечной трубке и т.д. Одним из значимых факторов в развитии послеоперационных осложнений является качество шовного материала.
При наличии нити для развития инфекции необходимо в 10 000 меньшее количество патогенов, чем в отсутствии инородного тела (шовной нити) [Fleck SD, 2007]. Известно, что синтетические нити контаминируются существенно меньше, чем натуральные (кетгут, шелк) [Katz et al, 1981]. Однако даже наиболее инертный шовный материал в контаминированной ране усиливает риск инфекции.
Важным шагом в снижении числа послеоперационных осложнений явилось создание нитей с антибактериальным покрытием. Однако эта проблема неразрывно связана с нарастающей антибиотикорезистентностью во всем мире.
Поэтому более перспективным направлением явилось создание нитей с антисептическим покрытием – Vicryl Plus с покрытием триклозаном для ушивания передней брюшной стенки и наложения желудочных и кишечных анастомозов.
Триклозан является антисептиком, к которому вероятность возникновения устойчивости микрофлоры очень низка. Использование триклозана на протяжении трех десятилетий оказалось безопасным и не привело к селекции триклозан-резистентных штаммов [Barbolt TA, 2002, Gilbert P, 2007].
Препарат может предотвратить развитие инфекции в ране в течение первых 10 дней после операции, на протяжении которых развивается 90% всех раневых инфекций. Антисептик в нити используется местно, что решает проблему распределения лекарственного средства. Снижается также риск развития инфекции после выписки больного из стационара.
Спектр противомикробной активности триклозана охватывает большинство грамположительных и грамотрицательных бактерий, в том числе, проблемных. Среди них: Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus MSSA и MRSA, Streptococcus hominis, hemolyticus и auricularis, Corynebacterium, Vancomycin-resistant Enterococcus, Pseudomonas, E. coli, Klebsiella pneumonia, Proteus vulgaris [Gomez-Allonso et al, 2007].
Все проведенные исследования посвящены профилактике послеоперационных раневых осложнений при ушивании передней брюшной стенки или грудной стенки шовным материалом с антисептическим покрытием. Однако наибольшую опасность представляют собой интраабдоминальные осложнения, представляющие угрозу для жизни.
Хотя частота несостоятельности кишечных анастомозов невысока и составляет в среднем 2,4-2,7% [Hyman, 2009, Platel, 2006], летальность при этом осложнении достигает 10-15%, по данным различных авторов [Branagan, 2005, Biondo, 2005, Alves, 2002].
Частота развития послеоперационных раневых осложнений и возникновения несостоятельности анастомозов при выполнении «условно-чистых» и контаминированных операций на органах желудочно-кишечного тракта неразрывно связана и с характеристиками шовного материала.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения больных при «условно чистых» и контаминированных операциях на желудке и ободочной кишке на основе использования шовного материала с антисептическим покрытием для наложения дигестивных анастомозов и ушивания передней брюшной стенки.
Задачи исследования
1. Провести ретроспективный анализ результатов лечения у больных, перенесших «условно-чистые» операции на желудке и ободочной кишке, с использованием шовного материала без антибактериального или антисептического покрытия.
2. Провести сравнительный анализ клинической эффективности по количеству послеоперационных осложнений в группах больных при использовании стандартного шовного материала (группа сравнения) и шовного материала с антисептическим покрытием триклозаном (основная группа) при наложении желудочных и кишечных швов, а также при ушивании передней брюшной стенки.
3. Провести анализ структуры осложнений в основной группе и группе сравнения.
4. Провести сравнительный анализ клинической эффективности тактики «тотальной защиты» всех слоев брюшной стенки (кроме апоневроза) и желудочно-кишечного тракта по длительности пребывания больных в стационаре и в ОРИТ в основной группе и группе сравнения.
5. Провести фармакоэкономический анализ при использовании шовного материала с антисептическим покрытием в хирургии желудка и ободочной кишки.
Впервые проведен анализ клинической эффективности использования шовного материала с антисептическим покрытием триклозаном для наложения желудочных и кишечных швов. Хотя возможность использования нити с антисептическим покрытием для наложения желудочных и кишечных швов, безопасность и эффективность нити с антисептическим покрытием доказана в многочисленных экспериментальных и клинических исследованиях, оценка клинической эффективности в предыдущих работах проведена лишь у больных при ушивании передней брюшной стенки.
Предложена тактика «тотальной защиты» всех слоев (кроме апоневроза) и обоснована ее клиническая эффективность при сочетанном использовании швов с антисептическим покрытием (триклозаном) на желудочно-кишечный тракт и переднюю брюшную стенку.
Впервые проведен фармако-экономический анализ эффективности тактики «тотальной защиты» всех слоев передней брюшной стенки и желудочно-кишечного тракта с использованием нового шовного материала с антисептическим покрытием при выполнении условно-чистых операций на желудке и ободочной кишке
Полученные результаты клинического исследования обосновывают необходимость и возможность снижения числа послеоперационных осложнений при использовании рассасывающегося шовного материала с антисептическим покрытием для ушивания всех слоев передней брюшной стенки (за исключением, апоневроза) и формирования дигестивных анастомозов. Предложенная методика «тотальной защиты» всех слоев позволяет снизить как количество послеоперационных раневых осложнений, так и интраабдоминальных, связанных с несостоятельностью кишечных и желудочных швов и анастомозов. Импрегнация шовного материала антисептиком (триклозаном), а не антибиотиком позволяет избежать негативных последствий, связанных с нарастающей антибактериальной резистентностью.
В работе проведен фармакоэкономический анализ, по результатам которого можно рекомендовать использование шовного материала для стационаров любого ценового сегмента.
Положения, выносимые на защиту
-
Операции на желудке и ободочной кишке являются самыми сложными среди всех операций, входящих в класс «условно-чистых» операций, что требует особых подходов к профилактике послеоперационных осложнений при их выполнении.
-
Концепция «тотальной защиты» при помощи шовного материала с антисептическим покрытием всех слоев (кроме апоневроза) при наложении дигестивных анастомозов и ушивании брюшной стенки позволяет статистически достоверно улучшить результаты лечения больных.
Внедрение результатов исследования в практику.
Результаты исследования внедрены в клиническую практику хирургических отделений ГКБ № 50 ДЗ г. Москвы, являющейся клинической базой кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии стоматологического факультета ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России. Результаты диссертационной работы используются в учебном процессе, при проведении практических занятий со студентами, интернами, ординаторами на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии стоматологического факультета ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России.
Личное участие соискателя в разработке проблемы.
Автор осуществлял планирование исследования, разработал оригинальную схему, позволяющую хранить и систематизировать результаты обследования пациентов. В ходе сбора материала для диссертационной работы участвовал в предоперационном обследовании пациентов, выполнении оперативного вмешательства и послеоперационном наблюдении пациентов. Эффективно применил методы статистической обработки и анализа полученных результатов исследований, разработал практические рекомендации.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 2 работ в периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены:
- на конференции молодых ученых ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова в 2010 г.
- на 1 -м съезде врачей неотложной медицины ( г. Москва 2012г.).
- всероссийская конференция хирургов, посвященной 10-летию медицинского центра им. Р.П. Аскерханова. Высокие технологии в хирургии (г. Махачкала 2013.г).
- на конференции по использованию высоких технологий в медицинском образовании и хирургии (г. Москва 2012г.).
- предварительная экспертиза диссертации состоялась на заседании кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии стоматологического факультета ГБОУ ВПО МГМСУ им.А.И. Евдокимова Миндзрава России 22 апреля 2013 г.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ
![Профилактика осложнений при лапароскопических операциях у больных со спаечным процессом в брюшной полости [Электронный ресурс]](/i/i/4395/213054.png "Профилактика осложнений при лапароскопических операциях у больных со спаечным процессом в брюшной полости [Электронный ресурс] Карнаушенко Павел Владимирович")
