Введение к работе
Актуальность темы
На современном этапе развития колоректальной хирургии при осложненном течении рака, дивертикулеза, других заболеваний и травм левой половины толстой кишки у многііх больных используется операция Гартмана Частота выполнения подобного вмешательства в ургентних ситуациях варьирует от 7% до 63% и посит вынужденный характер [Пахомова Г В с соавт, 2003, Петров В П с соавт, 2000, Рудин Э П, 2002, BerrettaS ctal2000]
Широкое применение операции Гартмана при стенозирующей опухоли, доброкачественных поражениях и травмах левой половины толстой кишки обусловлено рядом преимуществ данной операции перед другими многоэтапными вмешательствами Во время операции Гартмана одновременно удаляется пораженный сегмент кишки, устраняются источник интоксикащш и явления непроходимости Целостность кишечного пассажа не восстанавливается в ургентных условиях, что позволяет исключить такое грозное осложните как несостоятельность швов анастомоза Техническая простота выполнения операции Гартмана делает ее популярной среди хирургов
Несмотря на очевидные преимущества, операция не лишена недостатков Данные литературы о результатах операции весьма противоречивы По материалам разных авторов, частота гнойно-воспалительных осложнений достигает 9% - 75,9%, летальность колеблется от 5,7% до 34,6% [Пахомова Г В с соавт 2003; Петров В П с соавт 2005, Подловченко Т Г 2003, Dumont F , et al 2005, Duran G, et al 2005, Seah D W, et al 2005] Подобная разноречивость статистических данных объясняется отсутствием единого подхода к анализу послеоперационных осложнений Во многом это объясняется тем, что в периодически публикуемых работах описывается малое число наблюдений, и по структуре они представлены неоднородными группами больных, различающимися показаниями к
4 выполненным оперативным вмешательствам и их объему Кроме того, описьшаемые осложнения по большей части перечисляются, но не систематизируются по классификационным признакам
Наличие колостомы на передней брюшной стенке значительно снижает качество жизни больного, как в медицинском, так и в социальном плане и является основной причиной инвалидности [Мумладзе Р Б с соавт, 2007, Шулутко AM с соавт, 2000] Такая ситуация прежде всего обусловлена появлением различных осложнений в области колостомы частота которых по данным разных авторов колеблется от 5,2% до 90,9% [Еропкин ПВ с соавт,2001, Рудин ЭП с соавт, 2002, John J et al 1999, SajjadM etal2004]
Под определением операции Гартмана понимаются разные по объему и технике выполнения вмешательства, что не дает достаточно ясного представления о характере самой операции Это затрудняет оценки ее бшгжайших и отдаленных результатов
Большое практическое значение имеет изучение исходов операции у больных с неопухолевыми заболеваниями, поскольку этот аспект операции Гартмана в литературе отражен недостаточно
Таким образом, неудовлетворенность результатами лечения, нерешешюсть ряда вопросов и их противоречивость заставляют искать пути усовершенствования лечебно- профилактических мероприятий при операции Гартмана
Все вышеизложенное и обозначило необходимость проведение настоящего исследования
Дель работы Улучшение результатов лечения больных после операции Гартмана и ее разновидностей, производимых по поводу рака, доброкачественных заболеваний и травм левой половины толстой кишки
5 Задачи исследования
1 Определить различия между классической операцией Гартмана и ее
разновидностями, дать сравнительную оценку результатов лечения
-
Провести анализ результатов лечения больных после операции Гартмана в зависимости от характера патологии
-
Изучить структуру осложнений после операции Гартмана и ее разновидностей, классифицировать их по особенностям клинических проявлений, причинам и механизмам возникновения
4 Разработать оптимальные варианты профилактики наиболее
характерных осложнений этой операции
Научная новизна
Изучены результаты лечения с учетом объема операции Гартмана и
характера патологии толстой кишки
Разработана классификация послеоперационных осложнений, выявлены наиболее частые и характерные проявления их Установлены причины и последовательность возникновения осложнений.
Обоснованы мероприятия по профилактике каждой группы осложнений после операции Гартмана
Практическая значимость работы С целью профилактики параколостомических осложнений использованы различные методы формирования концевой колостомы в экстренных условиях Определены наиболее оптимальные их методики Для предотвращения тазовых абсцессов применены мехашиеские сшивающие аппараты при обработке культи прямой кишки и дренироваїше малого таза через промежность
Применяемые комплексные профилактические мероприятия позволили существенно снизить риск развития гнойно-воспалительных процессов в брюшной полости, около культи прямой кишки и концевой колостомы Это привело к улучшению результатов операции Гартмана
6 Основные положения, выносимые на защиту
Ранние осложнения операции Гартмана в зависимости от причины, локализации и характера классифицированы на раневые, интраабдоминальные, параколостомические и экстраабдоминальные
Использование механических сшивающих аппаратов при пересечении кишки, восстановление целостности тазовой брюшины при низких резекциях и дренирование пресакрального пространства через промежность способствуют снижению частоты интраабдоминальных осложнений
Частота развития ранних параколостомических осложнений зависит от многих факторов, в том числе и от выбора метода колостомии Применение проводника при формировании кишечной стомы, наложение «забрюшшшой плоской» колостомы и бесшовной колостомы по Н Н Кашгшну по сравнению с общепринятым методом колостомии позволяет снизить процент параколостомических осложнений
Разработанный комплекс профилактических мероприятий позволяет в целом улучшить непосредственные результаты операции Гартмана. Виедрепие в практику результатов исследования
Материалы диссертационного исследования используются в преподавании на циклах усовершенствования врачей-хирургов, проводимых кафедрой неотложной и общей хирургии РМАПО (зав кафедрой - член-корр РАМН, проф А С Ермолов)
Результаты работы используются непосредственно в практической деятельности хирургических отделений КГ МСЧ ГУВД г Москвы и ЦКБ №1 ОАОРЖДРФ
Апробация работы
Диссертация апробирована и рекомендована к защите на совместной
научно-практической конференции кафедры неотложной и общей хирургии
ГОУ ДПО РМАПО Росздрава, сотрудников клинического госпиталя ГУВД г
Москвы, сотрудников хирургических клиник НИИ СП им НВ
7 Склифосовского и врачей-курсантов цикла тематического усовершенствования 05 июля 2007 г
Публикации По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе в центральной печати - 2
Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, трёх глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, содержащего 147 отечественных и 84 зарубежных авторов Работа иллюстрирована 31 таблицами и 28 рисунками СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования Материалом исследования явились данные о 145 больных с различными заболеваниями и травматическими повреждениями дистальных отделов толстой кишки, подвергавшихся операции Гартмана и ее разновидностям в ЦКБ №1 ОАО РЖД РФ и клиническом госпитале ГУВД г Москвы, за период с января 1993 по декабрь 2006 гг
