Введение к работе
Актуальность проблемы. Кишечные инфекции продолжают занимать ведущие позиции среди острых бактериальных заболеваний человека. Заболеваемость ими, после определенного снижения в 1997-1998 гг., в настоящее время вновь неуклонно продолжает расти. Так, в 1999 г. в Санкт-Петербурге, по данным Комитета по здравоохранению, сальмонеллезом заболели 1975 (в 1997 г.-1714), дизентерией - 6315 человек (в 1997 Г.-1878). Подобный всплеск заболеваемости наблюдался только в 1991-1992 гг., что объясняется, как и после 1998г., резким падением уровня жизни, ухудшением санитарно-гигиенических и экологических условий проживания населения. При этом наряду с ростом числа тяжелых форм кишечных инфекций, отмечается значительное повышение летальности. Так, если заболеваемость дизентерией Флекснера с 1991 по 1995 г. увеличилась почти в 2 раза, то число умерших за это время возросло в 10 раз. Среди причин летальных исходов все больший удельный вес занимают деструктивный аппендицит, перитонит, кишечные кровотечения, перфорация и токсическая дилатация кишки, обнаруживаемые при аутопсии у 18-21% умерших [Шувалова Е.П., 1995].
Диагностика и хирургическое лечение осложнений кишечных инфекций остается сложной и нерешенной до настоящего времени задачей. Это обусловлено не только атипичным клиническим течением осложнений на фоне инфекционного процесса, но и организационными проблемами, связанными с отсутствием инструментального диагностического алгоритма, квалифицированной хирургической службы в большинстве инфекционных больниц и возможности создания противоэпидемического режима в общехирургических стационарах при лечении этой категории больных. В силу этого больные с хирургическими осложнениями острых кишечных инфекций оперируются в поздние сроки, что сопровождается высокой частотой развития осложнений и летальностью [Караваев Н.С., 1986; Allen AW., 1992].
Запоздалая диагностика хирургических осложнений может иметь непоправимые последствия в связи с развитием запущенных форм перитонита. В то же время, необоснованная лапаротомия может ухудшить и без того тяжелое течение инфекционного процесса. Крайне неудовлетворительными остаются результаты хирургического лечения этой категории больных. Так, послеоперационная летальность у больных с различными осложнениями инфекций достигает 70-87% [Лисицын К.М., Ревской А.К.,1988]. Это объясняется тяжестью состояния больного и сопутствующих заболеваний, запоздалой диагностикой, неправильной хирургической тактикой и ошибками при определении объема оперативного вмешательства [Рахманова А.Г., 1995; Борисов А.Е. и соавт.,1998]. В настоящее время наиболее приемлемо разработана хирургическая тактика лечения перфораций кишечника при брюшном тифе [Курачев АД., Кавало Д.П., 1987]. Однако сохраняющаяся высокая послеоперационная летальность при этой патологии свидетельствует о необходимости продолжения поиска новых
fuu ІІАЦИОНАЛЬНАН І
БИБЛИОТЕКА !
GtU«pJ]fpryy^ f
1^ 0 Начаті
путей решения этой проблемы. Таким образом, вопросы диагностики и хирургического лечения осложнений кишечных инфекций остаются актуальными, нуждаются в дальнейшей разработке и представляют практический интерес, как для хирургов, так и для инфекционистов. Цель работы:
Целью настоящего исследования является изучение частоты развития хирургических осложнений острых кишечных инфекций (сальмонеллеза, дизентерии, псевдотуберкулеза, иерсиниоза и брюшного тифа), разработка дифференциально-диагностического алгоритма и лечебной тактики при этих осложнениях. Задачи исследования:
Определить частоту развития и особенности клинического течения хирургических осложнений острых кишечных инфекций (сальмонеллеза, дизентерии, псевдотуберкулеза, иерсиниоза и брюшного тифа).
Разработать диагностический алгоритм хирургических осложнений у больных острыми кишечными инфекциями с использованием клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования.
Исследовать особенности клинико-бактериологической динамики серозного перитонита и поражений червеобразного отростка на фоне кишечных инфекций посредством динамической лапароскопии.
Обосновать применение эндовидеохирургических вмешательств при лечении гнойного мезоаденита и флегмоны кишки, обусловленных острыми кишечнымиинфекциями.
Разработать хирургическую тактику при некрозе и перфорации кишки инфекционной природы. Определить роль и место лапаростомии в лечении разлитого гнойного перитонита вследствие некроза кишки, синхронных и мета-хронных множественных перфораций кишки при дизентерии, сальмонеллезе, псевдотуберкулезе, иерсиниозе и брюшном тифе.
Предложить дифференцированную тактику лечения кишечных кровотечений и токсической дилатации кишечника, обусловленных острыми кишечнымиинфекциями.
7. Произвести сравнительную оценку энтеросорбции, лимфотропного
способа введения антибиотиков при лечении хирургических осложнений ки
шечных инфекций.
Научная новизна:
На основании детального анализа обширного клинического материала (51170 историй болезни больных сальмонеллезом, дизентерией, иерсиниозом, псевдотуберкулезом и брюшным тифом) показан рост частоты развития хирургических осложнений у больных кишечными инфекциями. Впервые у больных кишечными инфекциями изучены микробная контаминация, параметры эндо-токсикоза, гормонов, медиаторов, кислотно-основного состояния, газов и функция иммунокомпетентных клеток одновременно в артериальной, венозной и портальной крови. Показано преимущество внутрибрыжеечного введения ан-
тибиотиков, как способствующего значительному и быстрому снижению контаминации портальной крови микроорганизмами и токсинами. Разработан диагностический алгоритм при остром аппендиците, деструктивном мезоадените, кишечном кровотечении, флегмоне, некрозе, перфорации и токсической дила-тации кишки, развившихся на фоне кишечных инфекций. Предложена рациональная консервативная терапия и хирургическая тактика при лечении различных осложнений кишечных инфекций. Практическая значимость:
1.Разработан диагностический алгоритм обследования больных острыми кишечными инфекциями с клиническими проявлениями хирургических осложнений. Обоснована диагностическая и лечебная тактика, применяемая к этим больным.
2.Обоснованы рациональные методы интраоперационной топической диагностики источника кровотечения и хирургических вмешательств у больных острыми кишечными инфекциями, осложненными кровотечением или деструкцией различных отделов кишечного тракта.
3.Определены показания и противопоказания к применению эндовидео-хирургических методов диагностики и лечения у этой категории больных.
4.Выработаны рациональные способы антибактериальной терапии, показания и противопоказания к выполнению органосохраняющих операций и резекции кишечника в зависимости от степени деструкции кишечной стенки. Основные положения, выносимые на защиту:
І.Острьш аппендицит, деструктивный мезоаденит, кишечное кровотечение, флегмона, некроз, перфорация и токсическая дилатация кишечника являются тяжелыми осложнениями кишечных инфекций, требующие неотложного применения комплекса организационных, диагностических и лечебных мероприятий.
2. Объем и характер поражения кишечника и его лимфатического аппарата при кишечных инфекциях зависят от видовой и групповой принадлежности возбудителя заболевания.
3.Стертая клиническая картина и низкая эффективность лабораторных методов диагностики хирургических осложнений кишечных инфекций обуславливают необходимость применения индивидуального диагностического алгоритма.
3.Большая частота гнойно-септических осложнений и компрометация функции печени, почек и легких при кишечных инфекциях, осложнившихся деструкцией различных отделов кишечного тракта, обусловлена высоким уровнем контаминации портальной крови микроорганизмами и их токсинами вследствие нарушения барьерной функции слизистой оболочки кишки, дисфункции и гибели иммунокомпетентных клеток.
5. Применение, наряду с традиционными, лапароскопических вмешательств при различных осложнениях острых кишечных инфекций способству-
ют значительному снижению летальности и тяжести хирургической агрессии без ущерба радикальности оперативного пособия.
б.Комплексное хирургическое и консервативное лечение больных с различными осложнениями кишечных инфекций, сочетающие как традиционные, так и эндовидеохирургические технологии, позволяет снизить послеоперационную летальность до 13,3% Вклад автора в проведенное исследование:
Автору принадлежат основные идеи планирования исследования. Автором выполнено 97 операций, сбор, анализ и статистическая обработка материала. Реализация и апробация работы:
Основные положения работы и результаты исследования были доложены и обсуждены на заседании кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (1999, 2000), на научно-практической конференции Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга (2000г. и 2001г.) и на заседании проблемной комиссии по хирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.
Полученные результаты применяются на практике в инфекционно-хирургическом отделении городской клинической больницы №30 им. СП. Боткина, внедрены в преподавательскую деятельность кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. По теме диссертации опубликовано 45 печатных работ, в том числе 1 руководство, — 3 монографии и 2 учебных пособия, утвержденных УМО МЗ РФ. Объем и структура диссертации:
Диссертация состоит из введения, 9 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 322 страницах текста, иллюстрирована 11 рисунком, 129 таблицами. Указатель литературы включает 469 источников, в том числе 303- отечественных и 166 -зарубежных.
