Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
Глава 2. Материалы и методы исследования 34
2.1. Общая клиническая характеристика больных 34
2.2. Методы исследования 38
Результаты собственных исследований и их обсуждение
Глава 3. Традиционные подходы в диагностике и лечении послеоперационных интраабдоминальных осложнений 44
Глава 4. Совершенствование инструментальных методов диагностики и лечения послеоперационных интраабдоминальных осложнений 54
4.1. Краткая характеристика больных 54
4.2. Экспериментально-клиническое обоснование исследования газового состава брюшной полости в ранней диагностике послеоперационного перитонита 55
4.3. Лапароскопическая диагностика и лечение послеоперационных интраабдоминальных осложнений 64
4.4. Эхолокационный метод в комплексной диагностике и лечении послеоперационных интраабдоминальных осложнений 72
4.5. Сравнительный анализ эффективности различных методов диагностики и лечения послеоперационных интраабдоминальных осложнений 81
Обсуждение полученных результатов 85
Выводы 99
Практические рекомендации 100
Список основной используемой литературы
- Общая клиническая характеристика больных
- Методы исследования
- Экспериментально-клиническое обоснование исследования газового состава брюшной полости в ранней диагностике послеоперационного перитонита
- Сравнительный анализ эффективности различных методов диагностики и лечения послеоперационных интраабдоминальных осложнений
Общая клиническая характеристика больных
Вялотекущий перитонит в клиниках наблюдается гораздо чаще. По данным Б.К.Шуркалина и А.П.Фаллера (2003) послеоперационный перитонит развился у 1,3% больных, при этом у 60% больных они столкнулись с вялотекущей формой. Для нее характерна атипичная, стертая клиническая картина, когда местные симптомы перитонита не выражены.
И.ГЛЛещенко и Ф.И.Панов (1991), основываясь на опыте лечения больных с послеоперационным перитонитом, разработали критерии диагностики этого осложнения, среди которых наиболее информативными оказались симптомы интоксикации (78-100%), в то время как клинические симптомы соответствовали диагнозу только в 64-69% случаев. Таким больным длительно проводят консервативную терапию, ввиду отсутствия четких перитонеаль-ных симптомов, операции проводятся с большим опозданием.
Диагноз послеоперационного перитонита должен выставляться на основании клинических признаков и инструментальных методов исследования. Раннему выявлению несостоятельности швов пищеварительного тракта также помогает профилактическое дренирование брюшной полости, особенно при сомнении в надежности швов дуоденальной культи,- появление желчи в дренаже указывает на возникшее осложнение (Бачев И.И., 1986; Григорьев Е.Г., 1990; Кузнецов В.А., Чуприн В.Г., Анисимов А.Ю., 1997; van Goor Н., Hulsebos R.G., Bleiehrodt R.P., 1997; Sharma D., 2000; Vasile I., Mogos D., Paun I. et al, 2000).
При рентгенологических исследовании прямым признаком несостоятельности швов пищеварительного тракта после операций на желудке считают выход водорастворимого контрастного вещества из просвета полого органа, косвенным- наличие воздуха вне просвета в области анастомозов, нарушение тонуса и моторики кишечника, расширение и растяжение культи желудка, сужение анастомоза (Соловьев Г.М., Багдасаров В.В., 1998; Paugam-Burtz С, Dupont Н., Marmuse J.P et al., 2002; Ragois P., Garron E., Goudet P., Leclerc P., 2002). Однако при диагностике несостоятельности швов в ранние сроки необходимо учитывать, что газ попавший в брюшную полость в ходе лапаротомии, к этому времени еще не всегда успевает рассосаться. Обзорная рентгенография более информативна (диагностическая точность достигает 80%) при абсцессах верхних отделов живота (Zingales F., Moschino P., Carniato S. et al., 2001). При рентгенологическом исследовании в газосодер-жащем абсцессе брюшной полости можно увидеть уровень жидкости. При поддиафрагмальном абсцессе, кроме того, обращает на себя внимание высокое стояние купола диафрагмы и ограничение ее подвижности, затемнение нижней доли легкого, выпот в реберно-дифрагмальном синусе (Кузнецов Н.А., Аронов Л.С, Харитонов СВ., и др. 2003; Schem М., Decker G.A., 1990; Schein М, 2002; Schoeffel U., Jacobs E., Ruf G., et al. 1995; Teichmann W., Eggert A., Wittmann D.H., Bocker W., 1985).
Компьютерная томография отличается высокой (до 88,9-100%) точностью диагностики, позволяя определить не только локализацию, но и конфигурацию абсцесса в любом отделе брюшной полости (Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Антонов О.Н. и др., 2005; Тимошин А.Д., Шестаков А.Л., Юра-сов А.В., 2003; Bolondi L., Gandolfi L., Labo G., 1984; Waclawiczer H.W., Sun-gler P., Boecki О.Д997). Она позволяет получить изображение не только исследуемого органа, но и пери- и параорганного пространств. Не является препятствием для КТ тучность пациента, наличие газа в кишечнике; глубина расположения объемных патологических образований не влияет на точность диагностики (Rosin D., Zmora О., Khaikin М. et al., 2004; Lamme В., Mahler C.W., van Till J.W. et al., 2005).
УЗИ - безопасное для больного исследование, обеспечивающее быстрое получение диагностической информации. Точность метода 57-96% (Lamme В., Van Ruler О., Boermeester M.A. 2002). Важным при этом считают постоянный текущий контроль, который позволяет выявить изменения путем сравнительного анализа. При послеоперационном перитоните в сонографи-ческой картине преобладали следующие симптомы: повышенное содержание газа в полых органах брюшной полости, наличие свободной жидкости в двух и более отделах брюшной полости, значительное уменьшение (парез) или отсутствие (паралич) перистальтики желудка и кишечника (Халилов А.Д., Га-диев СИ., Сафаров А.О. 2000). Недостатками УЗИ является трудность дифференциальной диагностики различных объемных образований (абсцесс, гематома, опухоль); необходимость контакта между датчиком и кожей, что не всегда возможно в послеоперационном периоде в связи с наличием повязок, дренажей и т.д. (Бачев И.И., 1986)
Ю.В.Тепикин (1993) вычислил и сравнил эффективность рентгенологического исследования, КТ и УЗИ, которая составила при разлитом послеоперационном перитоните, соответственно, 41, 95 и 94%, при ограниченном-57, 93 и 86%. Однако КТ и МРТ из-за высокой дороговизны аппаратуры и трудностей проведения исследования у тяжелобольных не могут быть рутинными диагностическими методами.
Таким образом, полученные данные позволяют считать УЗИ основным инструментальным методом диагностики послеоперационного перитонита. Метод неинвазивный, позволяет провести исследование в короткие сроки, при необходимости возможно неоднократное выполнение исследования, предоставляет необходимую информацию о наличии перитонита и локализации осумкованных полостей (Халилов А.Д., Гадиев СИ., Сафаров А.О., 2000).
Методы исследования
Устройство состоит из измерительного блока 1 с сенсорами (датчиками) метана 2 и этанола 3 (сенсор этанола предназначен для уменьшения погрешности прибора при значительных концентрациях паров этанола в брюш 41 ной полости у пострадавших в состоянии алкогольного опьянения и термодатчиком 4 (для коррекции температурных погрешностей). Пневмовход измерительного блока при помощи электропнемопереключателя 5 может быть подключен к источнику избыточного давления (например, к инсуфлятору или источнику сжатого газа) 6, либо соединен с атмосферой. Измерительный блок заключен в герметичную камеру (объемом 20 см.3). Выходы газовых сенсоров 2 и 3 подключены к входам мостовых электроизмерительных схем 8 и 7 соответственно, выходы которых подключены к элементам памяти 9 и 10 и к вычислителю 11. Термодатчик 4 подключен к вычислителю 11. Управление работой устройства осуществляется от блока управления 12, связанного с электропневмопереключателем 5 и подключенного к управляющим входам элементов памяти 9 и 10. Аппарат снабжен аналоговым дисплеем, на котором отображается информация о концентрации метана в исследуемой воздушной среде.
Устройство работает следующим образом. После лапароцентеза и введения в брюшную полость троакара лапароскопа подсоединяют пневмовход троакара с помощью эластичной трубки к пневмовходу аппарата. По сигналу блока управления 12 электропневмопереключатель 5 подключает вход измерительного блока 1 к инсуфлятору 6, и производят нагнетание атмосферного воздуха в брюшную полость. При этом происходит измерение начальных концентраций примесей газа в газовом потоке от инсуфлятора: метана сенсором 2, этанола сенсором 3 и температуры газового потока - термодатчиком 4. Выходные сигналы газовых сенсоров запоминаются в элементах памяти 9 и 10. После достижения необходимого уровня пневмоперитонеума управляющий блок 12 переводит электропневмопереключатель 5 в положение, при котором его вход оказывается соединенным с атмосферой. Происходит забор газа из брюшной полости пациента (в объеме 20 см3 для заполнения камеры измерительного блока). При этом измеряются текущие концентрации примесей газа сенсорами 2, 3 и температуры газового потока термодатчиком 4. Выходные сигналы газовых сенсоров 2, 3 несущих информацию о текущих кон 42
центрациях метана и этана, а также сигналы с элементов памяти 9 и 10, содержащих информацию о начальных концентрациях метана и этана, поступают на вычислитель 11, где происходит вычитание этих показаний. Затем из полученных показателей концентрации метана вычитаются показатели концентрации этанола. Таким образом, выходной сигнал вычислителя 11 несет информацию только о концентрации метана в брюшной полости на фоне даже значительных концентраций этанола, что отображается на дисплее прибора в условных единицах. Снижение температурной погрешности измерения достигается за счет термодатчика 4.
Для определения диагностических возможностей аппарата при возникновении в послеоперационном периоде несостоятельности кишечного были выполнены экспериментальные исследования на 10 беспородных собаках обоего пола весом 10,0-20,0 кг в возрасте от 5 до 6 лет. Эксперимент проводили без специальной подготовки животного под эндоплевральным наркозом с применением кетамина гидрохлорида 1,0 мг/кг. У 3 животных моделировали несостоятельность швов на желудке, у 4 - на тонкой кишке и у 3 - на толстой кишке.
Под общим обезболиванием производилась срединная лапаротомия. В рану выводили петлю тонкой кишки. Выполняли продольную энтеротомию на протяжении 10 мм с последующим ушиванием раны однорядным швом Пирогова-Матешука. С целью моделирования необратимой ишемии, стенку кишки деваскуляризировали путем мобилизации от брыжейки на протяжении 70 мм. Аналогично моделировали несостоятельность швов, наложенных на ободочную кишку. Ввиду особенностей кровоснабжения желудка, производили лигирование левой желудочной артерии и мобилизацию всей большой кривизны. После чего выполняли гастртомию на протяжении 25 мм по передней стенке тела желудке с последующей гастрорафией однорядным швом Пирогова-Матешука. Брюшную полость дренировали через контрапертуру и ушивали наглухо. Пневмовход аппарата «ИГАН» подключали к дренажной трубке, изучали газовый состав интактной брюшной полости. Через 5 минут (время необходимое для диффузии газов) осуществляется забор газовой смеси в объеме 20,0 см3 для хроматографического исследования и сопоставления результатов. Выведенный наружу конец дренажной трубки обтурировали и помещали под кожу. Кожную рану ушивали наглухо. На 2 сутки от начала эксперимента снимали кожные швы и через дренажную трубку в брюшную полость вводили 100,0 см3 откалиброванной по содержанию метана воздушной смеси. Через 5 минут аспирировали 20,0 см3 газа из брюшной полсти и вновь исследовали его состав. Животных из эксперимента выводили путем передозировки препарата в соответствии с требованием Международного Хельсинского соглашения о порядке проведения экспериментальных работ и с приказом Министерства здравоохранения СССР от 12.08.71 г. «О мерах по дальнейшему совершенствованию организационных форм использования экспериментальных животных». Полученные результаты сопоставлялись с данными лабораторно-аналитического хроматографа «ЛХМ-80», соединенного с самописцем и хромато-масс-спектрометра «Turbo Mass Gold-Perkin Elmer instrum» (Швеция). Данные автоматически обрабатывались на компьютере. Пробы газовых смесей отбирали в тщательно притертые лабораторные стеклянные шприцы. Исследования выполнялись на базе отдела хроматогра-фических исследований в Центральной Специализированной Инспекции Аналитического контроля Министерства экологии и природных ресурсов Республики Татарстан при консультативной помощи директора центра P.P. Шагидуллина
Экспериментально-клиническое обоснование исследования газового состава брюшной полости в ранней диагностике послеоперационного перитонита
Большое внимание во время лапароскопии уделялось показателям внутрибрюшного давления. Неблагоприятное влияние, которое оказывает на пациента напряженный пневмоперитонеум, связано с целым рядом патофизиологических реакций: снижением сердечного выброса, уменьшения венозного возврата, нарушением реологических свойств крови и кислотно-основного равновесия. К нежелательным эффектам пневмоперитонеума можно отнести: высокое стояние купола диафрагмы, которое приводит к компрессии нижней полой вены; повышенному тромбообразованию в сосудах нижних конечностей, нарушению жизненной емкости легких и ротации сердца; возможное развитие пневмоторакса и газовой эмболии. Поэтому при выборе величины внутрибрюшного давления мы руководствовались следующей закономерностью: «чем выше степень операционно-анестезиоло-гического риска, тем ниже должен быть уровень пневмоперитонеума». Величина внутрибрюшного давления при лапароскопии в 38 случаях составляла -11-9 мм рт.ст. (77,6%), и в 11 - от 8 до 6 мм рт.ст. (22,4%).
Несмотря на то, что использование лапароскопии при послеоперационном перитоните описано многими авторами, роль ее в лечении данной патологии остается неопределенной. Это во многом обусловлено сложностью выполнения эффективной санации брюшной полости под контролем лапароскопа. Главной задачей такого способа лечения перитонита является не только проведение сеансов заполнения брюшной полости раствором антисептика с последующей его эвакуацией, но и активного удаления с поверхности брюшины фиксированных бактерий, токсинов и фибринных пленок. Выполнить это с помощью традиционного метода аспирации и ирригации не удается ввиду высокой константы связывание молекулярных структур с брюшиной (Большаков И.Н., Кулаев Д.В., Дятлов В.А., Насибов СМ., 1994). В соответствии с данными требованиями в 1997 г. в нашей клинике было сконструировано ирригационно-аспирационное устройство "БРЮСАН (патент на изобретение № 2153888). В основу его конструктивного решения был положен принцип одновременно функционирующей 2-х канальной системы притока и оттока жидкости, что обеспечивает работу аппарата в 3-х режимах: ирригации, аспирации, ирригации и аспирации (рис. 4.9).
Данное устройство в настоящее время серийно выпускается Российскими производственными фирмами «Эндомедиум», «ППП», «Медфармсер-вис».
Повысить эффективность промывания брюшной полости можно также и с помощью различных антисептиков. Однако большое распространение устойчивых штаммов микроорганизмов является серьезной проблемой лечения хирургической инфекции.
К настоящему времени широкое применение в различных областях медицины находит озоно-кислородная терапия. Сильный дезинфицирующий эффект озона при местном использовании обусловливает его использование при острых воспалительных заболеваниях органов брюшной полости. В клинике с 1997 года для санации брюшной полости при распространенном перитоните нами используется 0,9% раствор хлорида натрия с концентрацией остаточного озона 4-6 мг/л. Озон синтезировали с помощью аппарата «Medo-zons-BM 03» производительностью 50-10000 мг/л и методом барботажа пропускали через растворы (рис. 4.10). Концентрация остаточного озона в кри-сталлоидном растворе определялась с помощью озонометра «Циклон А-4» (г. С-Петербург) и иодометрическим методом.
У 37 больных, послеоперационный период которых осложнился распространенным перитонитом или абсцессами брюшной полости исходная микробная обсемененность перитонеального экссудата составляла 10-10 КОЕ/мл. При контрольном посеве последней порции эвакуированной из брюшной полости промывной жидкости после санации роста микрофлоры не определялось у 26 больных (70,2%). В остальных наблюдениях (11 больных) уровень микробной обсемененности составлял 10-102 КОЕ/мл.
Таким образом, использование озонированных растворов в качестве промывной жидкости при лапароскопических санациях показало их высокую эффективность по отношению к большинству микроорганизмов, населяющих брюшную полость при остром разлитом перитоните. Ввиду технологических особенностей лапароскопических санаций необходимо очертить круг показаний и противопоказаний к ее использованию при перитоните. На основании накопленного нами опыта и данных литературы следует признать, что показаниями к лапароскопической санации при послеоперационных интраабдоминальных осложнениях являются: 1. Неразрешающийся перитонит; 2. Желчеистечение; 3. Ретенция промывной жидкости в брюшной полости после сеансов перитонеального лаважа; 4. Внутрибрюшные гематомы. К абсолютным противопоказаниям относятся: 1. Крайне тяжелое состояние больного обусловленное глубокими нарушениями функций жизненно важных органов и систем (дыхательной, сердечно-сосудистой, печени, почек); 2. Продолжающееся интенсивное внутрибрюшное кровотечение; 3. Несостоятельность кишечных швов. Обосновывая каждый пункт показаний и противопоказаний, мы руководствовались реальными возможностями метода, который, в ряде случаев, уступает по своей эффективности релапаротомии.
Положительный эффект лапароскопического лечения 35 пациентов с ПИО был достигнут в 31 (88,6%) случае. У 4 больных с послеоперационным перитонитом ввиду неэффективных лапароскопических лечебных мероприятий произведена релапаротомия. Летальный исход наблюдался у 2 (5,7%) больных, которым была выполнена релапаротомия по поводу послеоперационного распространенного перитонита с последующими плановыми лапароскопическими санациями брюшной полости. Смерть наступила, несмотря на повторные операции, от прогрессирующей полиорганной недостаточности.
Сравнительный анализ эффективности различных методов диагностики и лечения послеоперационных интраабдоминальных осложнений
Эффективность лечения больных с послеоперационными интраабдо-минальными осложнениями оценивалась по трем основным критериям: частоте гнойно-воспалительных осложнений, длительности госпитализации и летальности. Так из 47 больных с послеоперационным перитонитом у 24 (51,1%) возникли гнойно-воспалительные осложнения. Длительность госпитализации составила 28,4+7,5 суток, летальность - 34%. Из 26 пациентов с ранней спаечной кишечной непроходимостью у 6 (23,1%) имели место гнойно-воспалительные осложнения. Длительность госпитализации составила 17,6+3,2 суток, летальность - 15,4%. Из 23 больных с послеоперационными интраабдоминальными абсцессами в результате их лечения гнойно-воспалительные осложнения наблюдались в 16 (69,6%) случаях. Длительность госпитализации составила 31,4+6,8 суток, летальность - 17,4%. Из 12 пациентов с послеоперационными интраабдоминальными кровотечениями у 2 (16,7%) имели место гнойно-воспалительные осложнения. Длительность госпитализации составила 15,2+1,6 суток, летальность - 8,3%.
Приведенные данные позволяют утверждать, что, несмотря на то, что методы диагностики и лечения больных с послеоперационными интраабдоминальными осложнениями в группе сравнения являлись современными, комплексными и общепринятыми, нам не удалось избежать большого количества гнойно-воспалительных осложнений, сократить сроки госпитализации и существенно изменить показатели летальности. Итоги проведенного исследования убедительно подтвердили необхо 88 димость разработки новых и совершенствования традиционных методов диагностики и лечения послеоперационных интраабдоминальных осложнений.
Нами проанализированы результаты лечения 90 больных с послеоперационными интраабдоминальными осложнениями, которые составили основную группу. Особенность данной группы заключалась в широком использовании инструментальных лечебно-диагностических методов.
Сложность ранней диагностики несостоятельности кишечного шва и развития послеоперационного перитонита побудило нас к поиску альтернативного метода исследования, направленного на регистрацию характерных изменений газового состава брюшной полости при данной патологии. Изучение изменений газового состава брюшной полости проводилось специально разработанным, совместно с кафедрой приборов и информационно-измерительных систем Казанского государственного технического университета им. А.Н. Туполева, портативным интраоперационным газовым анализатором «ИГАН» (патент на полезную модель РФ № 57121).
Для определения диагностических возможностей метода нами были выполнены экспериментальные исследования на 10 беспородных собаках обоего пола весом 10,0-20,0 кг в возрасте от 5 до 6 лет. У 3 животных моделировали несостоятельность швов на желудке, у 4 - на тонкой кишке и у 3 -на толстой кишке.
В результате изучения газового состава брюшной полости животных с помощью аппарата «ИГАН» выяснено, что концентрация метана в интактной брюшной полости собак равна его концентрации во вводимой воздушной смеси. После нарушения целостности полого органа (тонкой кишки) животного вследствие несостоятельности кишечного шва происходит изменения газового состава брюшной полости за счет значительного увеличения концентрации метана, что имело место во всех наблюдениях.
Анализируя данные экспериментального исследования, следует отметить, что концентрация метана в брюшной полости зависит от уровня нарушения целостности желудочно-кишечного тракта. Отмечается высокая концентрация метана при несостоятельности швов на стенке желудка, дисталь-ном отделе тонкой и толстой кишки. Меньшая концентрация газа наблюдались при несостоятельности проксимального отдела тонкой кишки.
Были установлены достоверные показатели концентрации метана, при которых отсутствует нарушение целостности стенки органов желудочно-кишечного тракта (164,1±10,3 усл. ед.). При наличии таких повреждений данный показатель составил 867,2±71,6 усл. ед. (р 0,0001).
Получив обнадеживающие результаты при экспериментальном исследовании газового состава брюшной полости с помощью аппарата «ИГАН» в ранней диагностике несостоятельности швов желудочно-кишечного тракта, мы сочли возможным использовать этот метод в клинической практике. Концентрация метана в брюшной полости, изученная у 20 пациентов во время лапароскопической холецистэктомии на этапе введения инструментальных троакаров, не превышала своего порогового значения (164,1+10,3 усл. ед.), соответствующего концентрации газа в воздушной среде. Таким образом, было установлено, что в интактной брюшной полости метан не содержится. Диагностическая значимость метода была оценена у 23 пациентов через 1 -10 суток после выполнения различных хирургических вмешательств на органах брюшной с наложением анастомозов, когда развивался послеоперационный вялотекущий перитонеальный синдром. Как показали проведенные исследования, развитие синдрома неблагоприятного послеоперационного течения вследствие вероятной несостоятельности анастомоза происходило в основном на 4-7 сутки, что явилось показанием к исследованию газового состава брюшной полости. Этот анализ входил в комплекс послеоперационной диагностической программы.
![Оптимизация хирургической тактики при острых осложнениях желчно-каменной болезни [Электронный ресурс]](/i/i/4454/183954.png "Оптимизация хирургической тактики при острых осложнениях желчно-каменной болезни [Электронный ресурс] Кузнецов Александр Анатольевич")
