Введение к работе
'
Актуальность проблемы
Повреждение внепеченочных желчных протоков продолжает оставаться одним из наиболее грозных осложнений в абдоминальной хирургии. Как правило, травма протоков происходит во время операций на желчных путях, чаще всего холецистэктомии, реже - при операциях на желудке, двенадцатиперстной кишке, поджелудочной железе (Гальперин Э.И. и соавт., 1982; Седов В.М., Стрижелецкий В.В., 2002).
Интерес к проблеме возрос в связи с широким внедрением в хирургическую практику малоинвазивных технологий: видеолапароскопии и минилапаротомии с элементами открытой лапароскопии. В настоящее время до 85% холецистэктомии выполняется этими способами (Дадвани С.А. и соавт., 2000; Совцов С.А., 2001; Белоконев В.И. и соавт., 2003; Azagra J.S. et al., 2001). Частота повреждений внепеченочных желчных протоков (ВЖП), которая составляла 0,1-0,3% при открытой холецистэктомии, с внедрением лапароскопической холецистэктомии увеличилась до 0,4-3,0% (Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Ф., 1998; Archer S.B. et al., 2001; Flum D.R. et al., 2003). Удельный вес этого осложнения при минилапаротомнои холецистэктомии составляет 0,2-2,5% (Прудков М.И. и соавт., 1996; Совцов С.А., 2001; Тимошин А.Д. и соавт., 2003).
Несмотря на значительный прогресс в лечении повреждений ВЖП в течение последних десятилетий, осложнения после восстановительных и реконструктивных операций возникают у 10-47% больных, послеоперационная летальность составляет 5-28%, а повторные оперативные вмешательства вследствие формирования стриктур после первичной пластики желчных протоков требуются 10-38% больных (Ермолов А.С., 1997; Sallet J.A. etal., 1998).
Исход лечения повреждений ВЖП во многом определяют ранняя диагностика и хирургическая тактика (Стрижелецкий В.В. и соавт., 1997; Федоров И.В. и соавт., 2001). Несмотря на неоднократное обсуждение этой проблемы, многие вопросы диагностики и хирургического лечения повреждений ВЖП остаются открытыми. До сих пор не существует общепринятой хирургической тактики при повреждениях желчных протоков в зависимости от локализации и характера травмы (Ермолов А.С., 1997; Третьяков А.А. и соавт., 1998; Панченков Д.Н., Мамалыгина Л.А., 2004), а имеющиеся сведения представляются недостаточно систематизированными. Все сказанное выше явилось основанием для проведеній дашюго ноаладования.
Г «>С НАЦИОНАЛЬНАЯ і
І ВИБЛИвТЕКА .{
СПстерв' О» W6*
I '*ф
Цель исследования
Оптимизация диагностики и хирургической тактики при повреждении внепеченочных желчных протоков при холецистэктомии с целью улучшения результатов лечения данной категории больных.
Задачи исследования
-
Провести сравнительную оценку информативности современных методов исследования в диагностике повреждений внепеченочных желчных протоков при холецистэктомии.
-
Разработать и внедрить в клиническую практику алгоритм диагностики повреждений внепеченочных желчных протоков при холецистэктомии в послеоперационном периоде.
-
Разработать и внедрить в клиническую практику алгоритм хирургической тактики при повреждениях внепеченочных желчных протоков при холецистэктомии в зависимости от характера, клинических проявлений и сроков выявления травмы.
-
Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения повреждений внепеченочных желчных протоков при холецистэктомии.
Научная новизна исследования
Впервые на основе сравнительной оценки информативности современных методов исследования разработан алгоритм диагностики повреждений внепеченочных желчных протоков при холецистэктомии в послеоперационном периоде. Впервые разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм хирургической тактики при повреждении внепеченочных желчных протоков при холецистэктомии в зависимости от характера, клинических проявлений и сроков выявления повреждения (удостоверение №206 от 23 октября 2003 года на предложение, признанное рационализаторским и принятое к использованию Челябинской государственной медицинской академией). Применение данного алгоритма позволило существенно улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения повреждений внепеченочных желчных протоков при холецистэктомии. Оригинальным является предложенный способ транспеченочного дренирования бигепатикоеюноанастомоза (удостоверение №194 от 11 апреля 2003 года на предложение, признанное рационализаторским и принятое к использованию Челябинской государственной медицинской академией).
Основные положения, выносимые на защиту
1. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография является высокоинформативным неинвазивным методом диагностики
повреждений и рубцовых стриктур внепеченочных желчных протоков, имеющим ведущее значение для визуализации стриктур билиодигес-тивных анастомозов и неинвазивной оценки результатов восстановительных и реконструктивных операций на желчных протоках после их травмы при холецистэктомии.
2. Разработка и внедрение алгоритма диагностики и хирургической тактики при повреждении внепеченочных желчных протоков при холецистэктомии позволяет значительно улучшить результаты лечения данной категории больных.
Практическая значимость работы состоит в разработке алгоритма диагностики и хирургической тактики при повреждениях внепеченочных желчных протоков при холецистэктомии. Применение алгоритма облегчает выбор диагностических методов и способов коррекции возникшего осложнения. Важным практическим аспектом работы является оптимизация диагностики повреждений и рубцовых стриктур желчных протоков на основе включения в план обследования больного магнитно-резонансной холангиопанкреатографии.
Реализация результатов исследования и апробация работы
Основные положения и результаты исследования используются в практической работе Челябинской областной клинической больницы, городских клинических больниц №3 и №6 г. Челябинска. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии Челябинской государственной медицинской академии.
Основные положения и результаты диссертационной работы представлены и обсуждены на Х-ой Юбилейной международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Москва, 2003), ХІ-ой Международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Омск, 2004), на заседании областного научного общества хирургов (Челябинск, 2004).
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, получены удостоверения на два рационализаторских предложения.
Структура и объем диссертации
