Введение к работе
Актуальность. Удельный вес плевритов в структуре общей заболеваемости на сегодняшний день составляет до 4% (Light R.W. et al. 2007, Чучалин А.Г. 2002, Соколов В.А., Варин А.А., 2002). Появление жидкости в плевральной полости чаще наблюдают при пневмонии - до 49% и туберкулезе - до 13% (Черкасов В.А., Рудой Е.П., 1986, Вагнер Е.А., Субботин В.М. и соавт., 1993, Соколов В.А., 1998 гг.). Неопластический процесс сопровождается выпотом у 13% больных, другие причины составляют до 11% (Davies C.W.H et al., 2007). В литературе публикуется большое количество работ, касающихся проблемы в целом. Среди частных вопросов центральным остается уточнение этиологии процесса, однако расширение спектра диагностических и лечебных методик сделало очевидной и проблему оптимизации их применения. (Rocco G. et al., 2005).
Внедрение торакоскопии позволило выполнять практически любые внутригрудные вмешательства эндоскопическими способами (Щепков А.И., 2007). В то же время, если целесообразность использования торакоскопии с диагностической целью ни у кого не вызывает сомнений, то определение показаний и сроков вмешательства при экссудативном плеврите различного происхождения требует уточнения. Традиционно в таких случаях вначале предпринимаются повторные пункции плевральной полости при рентгенологическом контроле ситуации в динамике, а при их безуспешности – дренирование плевральной полости без ее осмотра. Однако в обоих случаях остается недоступной морфологическая оценка процесса, приведшего к накоплению жидкости в плевре, не устраняется дисбаланс между экссудацией и резорбцией, который является основным механизмом накопления жидкости в плевральной полости. Более чем у половины больных при этом сохраняются не дренированные участки плевральной полости, ограниченные фибринными наложениями (Черкасов В.А., Перепелицын В.Н., Цепаев Г.В., 2003). Требуют разработки также и методики достоверной математической оценки течения воспалительного процесса в плевре по физико-химическим параметрам плеврального выпота.
Улучшение результатов лечения больных экссудативным плевритом на основе раннего применения торакоскопии с биопсией плевры и коррекции лечебной тактики по результатам оценки биофизических и биохимических характеристик плеврального экссудата.
1.Сопоставить ближайшие результаты лечения больных с экссудативным плевритом методами: 1) плевральных пункций; 2) дренирования плевральной полости без ее осмотра; 3) торакоскопии с биопсией плевры.
2. Изучить информативность определения неорганического фосфата в плевральном экссудате для оценки активности воспалительного процесса и эффективности лечебных мероприятий.
3. Изучить удельную электрическую проводимость плеврального экссудата и обосновать использование кондуктометрии как диагностической методики на этапах лечения больного при выпотном плеврите.
4. Разработать алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при экссудативном плеврите.
Проведенное исследование показало, что результативность торакоскопии, как способа диагностики, снижается с течением времени со с 100% в первые 3 недели до 86,5% при исследовании спустя 40 дней после появления жидкости в плевре. Исследование позволило также установить, что адекватное дренирование, выполненное под контролем торакоскопа в ранние сроки, обеспечивает полную эвакуацию жидкости и тем самым ликвидирует основной механизм ее накопления, что сокращает общие сроки лечения. Впервые исследована электропроводность и концентрация неорганического фосфата в плевральном экссудате, что позволило установить критерии для оценки активности воспалительного процесса, с том числе и в ходе лечения. На основе полученных данных сформулирован лечебно-диагностический алгоритм при выявлении больных со скоплениями жидкости в плевральной полости.
Результаты работы демонстрируют высокие диагностические и лечебные возможности торакоскопии в сравнении с плевральной пункцией и дренированием плевральной полости без ее осмотра. Достигнуто сокращение сроков госпитализации больных в специализированных торакальных отделениях. Обоснованы целесообразность и высокая эффективность торакоскопии с биопсией плевры, выполненной в качестве начального этапа диагностических и лечебных мероприятий при неуточненной этиологии выпотных процессов в плевре, а также применения ряда дешевых и доступных исследований плевральной жидкости (кондуктометрия, определение неорганического фосфата). Разработан алгоритм лечения экссудативного плеврита различного генеза. Результаты диссертационного исследования могут быть использованы в любом хирургическом лечебном учреждении, оснащенном оборудованием для выполнения торакоскопических операций.
Разработанный алгоритм лечения экссудативного плеврита различного генеза используется в клинике госпитальной хирургии ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава, отделении грудной хирургии, реанимации и интенсивной терапии, санитарной авиации Пермской краевой клинической ордена «Знак Почета» больницы. Рекомендуемая тактика диагностики и лечения больных при экссудативном плеврите внедрена в лечебных учреждениях Пермского края путем составления и рассылки информационных писем. Материалы диссертационной работы используются в учебных программах на кафедрах госпитальной хирургии, на кафедре хирургии ФПК и ППС ГОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
