Введение к работе
Актуальность проблемы. Природа заболеваний, проявляющихся плевральным выпотом, весьма разнообразна. Это большая группа воспалительных, застойных, опухолевых, диспротеинемических выпотов, плевральные выпоты вследствие нарушения целостности плевры, выпоты при длительном контакте с асбестом, при уремии, при системных заболеваниях. Возникновение плеврального выпота всегда является проявлением осложнения основного заболевания и предполагает интенсификацию, а в ряде случаев и изменение тактики лечения.
В структуре общей заболеваемости, частота синдрома плеврального выпота достигает 3,8% (Г.Н. Цепаев, 1999). В клинике внутренних болезней частота синдрома от 2,7% до 10%, больных находящихся в стационаре, а у хирургических больных этот показатель составляет 10% (СР. Добровольский с соавт., 2002; R.W. Light, 1995)
В этиологической структуре плевральных выпотов одно из первых мест занимает туберкулезный плеврит и составляет 30,0%-69,6% случаев (В.А. Соколов, 1998; А.Л. Ханин, А.А. Варин, 1999).
Во многих случаях плеврального выпота неустановленной этиологии причиной бывает злокачественное заболевание, которое выявляется в результате постоянного наблюдения за больным. У больных со злокачественной мезотелиомой плевры от момента клинико-рентгенологического проявления болезни до морфологической верификации диагноза проходит в среднем 5 месяцев, в течение которых они лечились по поводу других заболеваний (В.А. Соколов и соавт., 1998). Промежуток во времени от момента обнаружения выпота в плевральной полости до установления причины плеврита определяет эффективность лечения основной патологии.
Поздняя диагностика этиологии экссудативного плеврита с частой аспирацией жидкости для верификации природы выпота может приводить к
осложнениям - формированию и усилению спаечного процесса, развитию эмпиемы плевры, при которых требуется хирургическое вмешательство.
Несмотря на многочисленный арсенал современных методов диагностики, референтным методом остается гистологическое исследование биоптата из плевр. Одним из самых эффективных методов диагностики больного с экссудативным плевритом является торакоскопическое исследование с прицельным взятием биопсии плевры.
Несмотря на накопленный в пульмонологии опыт применения разных способов биопсии, открытыми остаются вопросы о показаниях к выбору того или иного способа биопсии, критериях эффективности, этапности и очередности выполнения исследований.
До сих пор существуют различные подходы к определению оптимальных сроков проведения торакоскопии с диагностической целью. Нет четких рекомендаций о показаниях и противопоказаниях к ней в зависимости от стадии воспалительного фибринозного процесса в полости плевры. Все это явилось основанием для изучения проблемы и выполнения данного исследования.
Целью исследования явилось улучшение дифференциальной диагностики экссудативиых плевритов путем выявления оптимальной тактики в определении этиологического фактора. Задачи исследования
Определить диагностическую возможность и оценить роль лабораторно-инсфументальных методов исследования в дифференциальной диагностике экссудативиых плевритов.
Изучить роль торакоскопии в верификации этиологии плевритов.
Изучить особенности эндоскопической картины у больных с экссудативными плевритами в зависимости от причин и длительности заболевания.
Разработать диагностический алгоритм обследования больных экссудативным плевритом.
Научная попівна работы
Определены диагностическая ценность лабораторио-инструментальных методов исследования в верификации этиофактора экссудативных плевритов.
Определена диагностическая возможность торакоскопического метода исследования в выявлении причины экссудативиого плеврита
Выявлены особенности торакоскопической картины у больных с экссудативными плевритами в зависимости от этиологических факторов, на их основании предложен метод градации фиброзных изменений в плевральной полости, возникающих при длительном течении экссудативных плевритов.
Выработан диагностический алгоритм обследования для больных с экссудативными плевритами.
Практическая значимость работы:
Результаты сравнительного анализа, полученные в процессе исследования больных, показали преимущество торакоскопической визуализации, с прицельным взятием биоптата из плевр, по сравнению с другими методами исследования, что облегчило выбор практического врача при принятии решения.
Выявленные особенности торакоскопической картины у больных с экссудативными плевритами при различных этиологических факторах дали возможность хирургу в практической работе своевременно установить причину плеврита.
Выработанный алгоритм обследования больных с экссудативными плевритами позволил ускорить постановку диагноза и начало этиопатогентического лечения, что является лучшим выходом для пациента и практического здравоохранения в социально-экономическом отношении. Личный вклад автора. Результаты, изложенные в диссертации, получены при непосредственном участии автора на всех этапах работы, а именно в определении основной идеи исследования совместно с руководителем,
личное проведение диагностических и лечебных мероприятий, анализ клинических наблюдений и обработка полученных данных. Основные положения, выносимые на защиту:
Торакоскопическая визуальная оценка состояния плевральной полости дает исчерпывающую информацию о выраженности и распространенности патологического процесса и наиболее информативна по сравнению с другими методами визуализации.
Выраженность спаечного процесса в плевральной полости напрямую зависит от длительности течения экссудативных плевритов; Впервые описанная эндоскопическая оценка степени развития фибринозного процесса в плевральной полости позволяет определить объективные показания для выбора дальнейшей тактики лечения.
3. Предложенный диагностический алгоритм является оптимальным для
верификации причины у больных с экссудативным плевритом в ранние
сроки.
Апробация работы: Основные положения и результаты работы доложены на II Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Бишкек, 2005 г.); на IX Международном медицинском конгрессе студентов и молодых ученых «Здоровье» (Санкт-Петербург, 2006г.), на III конгрессе Евро-Азиатского респираторного общества (Астана, 2007г.), на совместном заседании кафедр общей и факультетской хирургии КРСУ, госпитальной хирургии КРСУ, общей хирургии КГМА и сотрудников хирургических отделений Национального госпиталя при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики (Бишкек, 2008).
Внедрение результатов исследования: Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения торакальной хирургии и пульмонологии Национального госпиталя при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики, отделения пульмонологии Национального центра кардиологии и терапии, отделения пульмонологии городской клинической больницы №6 города Бишкек.
Публикации: по теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.
Разработаны и внедрены 2 рационализаторских предложения.
Структура и объем диссертации:
