Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Эволюция методов хирургического лечения больных механической желтухой 10
1.2. Методы билиарной декомпрессии 15
1.2.1. Холецистостомия 16
1.2.2. Антеградные методы билиарной декомпрессии 18
1.2.3. Ретроградные методы билиарной декомпресии 24
1.3. Методы определение литогенности желчи 29
1.4. Джоульметрия как метод исследования электрохимических свойств биологических объектов 35
Глава 2. Материал и методы исследования 39
2.1. Характеристика исследуемых групп больных 39
2.2. Методы исследования 43
2.2.1. Исследование электрохимических свойств желчи 48
2.2.1.1. Теоретические предпосылки для использования джоульметрии с целью определения литогенности желчи 48
2.2.1.2. Методика проведения экспериментального исследования желчи 51
2.2.1.3. Исследование динамики отложения желчных солей в билиарных дренажах 54
2.3. Методы статистической обработки полученных данных 55
Глава 3. Хирургические методы лечения больных механической желтухой 57
3.1. Методы билиарной декомпрессии 60
3.1.1. Наружное дренирование желчевыводящих путей 61
3.1.2. Наружно-внутреннее дренирование желчевыводящих путей 66
3.1.3. Внутреннее дренирование желчевыводящих путей 67
3.2. Радикальные хирургические вмешательства у больных механической желтухой 71
Глава 4. Результаты исследования и обсуждение 76
4.1. Результаты хирургических методов лечения 76
4.1.1. Результаты наружного желчеотведения 77
4.1.2. Результаты наружно-внутреннего дренирования желчевыводящих путей 87
4.1.3. Результаты внутреннего дренирования желчевыводящих путей 89
4.2. Анализ летальности пациентов основной группы и группы сравнения 100
4.3. Сравнительная оценка результатов хирургического лечения больных основной группы и группы сравнения 104
4.4. Джоульметрия как способ исследования электрохимических свойств желчи 112
4.4.1. Исследование зависимости электрохимических свойств желчи и особенности отложения солей желчных кислот при дренировании билиарной системы 117
Заключение 120
Выводы 129
Практические рекомендации 131
Список литературы
- Эволюция методов хирургического лечения больных механической желтухой
- Исследование электрохимических свойств желчи
- Наружное дренирование желчевыводящих путей
- Результаты внутреннего дренирования желчевыводящих путей
Эволюция методов хирургического лечения больных механической желтухой
Синдром механической желтухи, осложняющий различные заболевания органов гепатопанкреатодуоденальной зоны (ГПДЗ), в большинстве случаев для своего разрешения требует хирургического вмешательства. Среди больных с МЖ пациенты с неопухолевым генезом составляют 30–70 %, с онкопатологией – 15–30 % [Каладзе Х. М., 2005; Галлингер Ю. И., Хрусталева М. В., 2006; Марчук В. И. и соавт., 2006; Кубачев К. Г. и соавт., 2007; Чарышкин А. Л. и соавт., 2010; Basile L. et al., 2000; Sakrak O. et al., 2003; Urbach D. R. et al., 2003]. Наиболее частыми причинами доброкачественной МЖ являются: холедохолитиаз, хронический индуративный панкреатит, стриктуры желчевыводящих путей, склерозирующий холангит. Злокачественная желтуха чаще всего наблюдается при первичных и метастатических опухолях ворот печени, при раке головки поджелудочной железы, большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДПК), опухолях гепатикохоледоха, желчного пузыря [Ившин В. Г., Лукичев О. Д., 2000; Иванов С. В. и соавт., 2010; Кулезнева Ю. В. и соавт., 2010; Майоров М. М., Дряженков И. Г., 2012; Figueras J. et al., 2000; Fang Y. et al., 2013; Gracanin A. G. et al., 2013; Patil B. B. et al., 2013].
История билиарной хирургии начинает свой отсчет с 1743 г., когда Jean-Louis Petit с целью удаления конкрементов сформировал холецистостому [цит. по: Тальман И. М., 1963]. С того времени разработаны и внедрены в клиническую практику многие операции на билиарном тракте: холецистостомия (C. Langenbuch, 1882), холецистоеюностомия (A. Von Winiwarter, 1882), холедохолитотомия (F. Lummel, 1884) с наружным отведением желчи (R. Abbe, 1891), трансдуоденальная папиллотомия (M. Burney, 1891), трансдуоденальная супрапапиллярная холедоходуоденостомия и холедоходуоденоанастомоз (Th. Kocher, 1984), гепатикоеюноанастомоз (R. Dahl, 1909) и др. [цит. по: Смирнов Е. В., 1959; Cotton P. B., 1984; Van-Steenbergen W. et al., 1992].
В 1931 г. новым направлением в диагностике причины МЖ стала интраоперационная холангиография, которую внедрил аргентинский доктор P. Mirizzi [цит. по: Линденбратен Л. Д., 1980]. С тех пор эту методику широко применяют в хирургической практике, что увеличило возможности диагностики патологии внепеченочных желчных протоков во время оперативного вмешательства и контроля за адекватностью санации желчевыводящих путей.
Рост хирургической активности в 60–70-х гг. XX в. сопровождался высоким уровнем летальности при операциях, выполненных на высоте желтухи: по данным различных авторов – от 12,1 до 53,5 % [Петров Б. А., Гальперин Э. И., 1971; Дедерер Ю. М., 1977; Collins P. G., 1967; Wright K. C. et al., 1985]. Поэтому хирурги искали новые пути в решении вопроса диагностики и лечения больных МЖ.
Новая эра билиарной хирургии пришла с внедрением в хирургическую практику малотравматичных вмешательств, которые имеют как диагностические, так и лечебные возможности. Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ), чрескожное чреспеченочное дренирование билиарного тракта, эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ) с папиллосфинктеротомией в комплексном лечении больных МЖ позволили снизить послеоперационную летальность [Королев Б. А., Пиковский Д. Л., 1990; Балалыкин А. С. и соавт., 1993; Фомов Г. В. и соавт., 2011; Denning D. A. et al., 1981].
При наличии довольно большого арсенала методов лечения больных МЖ у хирургов появилась мысль разделить радикальную операцию на два этапа: на первом этапе было необходимо разрешить холестаз и улучшить функциональное состояние печени, на втором – вмешательство направить на устранение причины холестаза [Благовидов Д. Ф. и соавт., 1983; Витлин В. И., 1972]. Значимым рубежом отечественной хирургии в этом направлении нужно считать исследования и клинический опыт Б. А. Королева и Д. Л. Пиковского [1990], которые доказали значительное снижение летальности при лечении МЖ путем предварительной декомпрессии билиарного тракта [Пиковский Д. Л. и соавт., 1974].
Состоявшийся в 1987 г. VII Съезд хирургов России констатировал, что применение чрескожных чреспеченочных вмешательств (ЧЧВ) позволило добиться значительного улучшения диагностики причин механической обтурационной желтухи и результатов ее лечения [цит. по: Борисов А. Е. и соавт., 1997].
Из материалов 2-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии (1997) следует, что ведущим принципом лечения больных МЖ желчнокаменного генеза в нашей стране является эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) с удалением конкрементов холедоха и последующей ЛХЭ [Кригер А. Г., 1997; Пучков К. В. и соавт., 1997].
В эти годы многие хирурги отдавали предпочтение двухэтапному методу лечения: на первом этапе больным стали выполнять предварительную декомпрессию желчевыводящих путей одним из миниинвазивных методов (антеградный или ретроградный), а после разрешения билиарной гипертензии и восстановления функционального состояния печени предпринимали радикальное или паллиативное вмешательство (второй этап лечения). По мнению ряда авторов, подобная схема позволила снизить послеоперационную летальность с 12,1–53,5 до 1,5–14,3 % [Борисов А. Е. и соавт., 1997; Hotineanu V. et al., 2005; Bhari C. S. et al., 2007].
Исследование электрохимических свойств желчи
К эндоскопическим методам билиарной декомпрессии относятся ЭПСТ, контактная литотрипсия и литоэкстракция, назобилиарное дренирование, различные варианты бужирования и эндопротезирования желчевыводящих путей [Кукош М. В., Гомозов Г. И., 1995; Кузнецов А. А., 2005; Балалыкин А. С. и соавт., 2008; Бебуришвили А. Г. и соавт., 2010; Пархисенко Ю. А. и соавт., 2010; Arguedas M. R. et al., 2002].
О первом рассечении фатерова соска с помощью высокочастотного диатермического катетера, имеющего на дистальном конце тонкую стальную струну, сообщили в 1973 г. I. Oi и W. C. Mccune [цит. по: Майстеренко Н. А., Стукалов В. В., 2000]. Опыты на собаках подтвердили, что эффективность новой методики сопоставима с трансдуоденальной папиллотомией и что она является безопасной в отношении повреждения печени и поджелудочной железы и последующего развития стеноза [Малярчук В. И. и соавт., 2004].
Изменить взгляд на данную методику помогли работы Demling и Classen в Германии [Classen M., 1987] и K. Kawai в Японии [1974], которые впервые в 1974 г. выполнили ЭПСТ. В нашей стране об успешной ЭПСТ сообщили Д. В. Благовидов и соавт. [1976], А. С. Балалыкин [1980], Ю. М. Панцырев и соавт. [1980].
Диагностическая эффективность эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ) достигает 94,1–98 % [Балалыкин, A. C., 1996; Тарасенко С. В. и соавт., 2010; Майстренко Н. А. и соавт., 2011; Rajnakova A. et al., 2003; Tyagi P. et al., 2009; Abdullah A. A. et al., 2012], а успешная ЭПСТ с удалением конкрементов возможна у 75–96,9 % больных [Mo L.R. et al., 2002; Rajnakova A. et al., 2003; Tyagi P. et al., 2009].
Многие авторы считают, что механическая желтуха в сочетании с холангитом или без него, обусловленная холедохолитиазом, является абсолютным показанием к ЭПСТ, при необходимости дополняемой удалением конкрементов с помощью петли или корзинки Дормиа, ультразвуковой или лазерной литотрипсией [Прудков М. И., Совцов С. А., 2002; Джаркенов Т. А. и соавт., 2004; Мумладзе Р. Б. и соавт., 2004]. А. Е. Борисов и соавт. [2004], М. В. Аралова, В. А. Кузнецов [2010] и A. Montory et al. [2000] к показаниям ЭПСТ относят воспалительные и рубцовые стенозы терминального отдела общего желчного протока, ущемленные камни БСДПК, билиарный панкреатит и др.
В ряде случаев выполнить транспапиллярные вмешательства (ТПВ) невозможно, что связано с парапапиллярным дивертикулом, невозможностью канюляции устья гепатикохоледоха, вклиненным камнем, поломкой папиллотома, анатомическими особенностями пациента (плоский или конусообразный дуоденальный сосочек, состояние после резекции желудка по Бильрот-II и др.), при крупных конкрементах [Клименко Г. А., 2000; Хаджибаев А. М. и соавт., 2008; Laushke H. et al., 2001; Aiura K. et al., 2011; Jakobsen H. L. et al., 2011]. Технические трудности при этом отмечены в 37,8 % случаев. Доказано, что форма и внутренняя структура БСДПК изменяются в зависимости от возраста больных [Ивашкин В. Т., 2005; Дадвани С. А. и соавт., 2009]. Некоторые авторы для повышения успешности канюляции БСДПК и эффективности ТПВ большое значение придают медикаментозной подготовке больного и соблюдению этапности выполнения вмешательства [Джаркенов Т. А. и соавт., 2004; Шаповальянц С. Г. и соавт., 2009]. В последние годы, при трудности селективной канюляции, ЭПСТ выполняют по проводнику или катетеру, что позволяет предотвратить возможную травму устья БСДПК и протока поджелудочной железы и позволяет снизить риск развития кровотечения, перфорации ДПК, панкреатита и холангита [Малярчук В. И. и соавт., 2005; Itoi T. et al., 2010; Kitasato Y. et al., 2012].
Не редко есть противопоказания к подобному роду вмешательств: протяженная стриктура терминального отдела холедоха, вызванная индуративным панкреатитом, деформация и сужение ДПК, дуоденостаз, воспалительные изменения стенки ДПК, тяжелое состояние пациента [Борисов А. Е. и соавт., 2004; Джаркенов Т. А. и соавт., 2004; Classen M. et al., 2004]. В частности, при раке БСДПК одни авторы считают, что ЭПСТ способствует диссеминации опухолевых клеток по лимфатическим и кровеносным сосудам [Гудкова Н. А., 2011], другие, напротив, рекомендуют ее применение [Таричко Ю. В., 2007].
По мнению А. Г. Федорова и соавт. [2012], показания и противопоказания к ТПВ должны быть установлены с учетом предполагаемых положительных эффектов и осложнений, а также возможности применения альтернативных методов лечения.
Камни холедоха различного диаметра после ЭПСТ могут отходить самостоятельно, однако у 12,4–46 % пациентов возникает необходимость в литоэкстракции и литотрипсии [Романов Г. А. и соавт., 2000; Федоров В. Э. и соавт., 2002; Chang W. H. et al., 2005]. Помимо проблем, связанных с канюляцией устья протока, введением контрастного вещества и папиллотомией, при выполнении механической литотрипсии могут возникнуть сложности, связанные со спецификой выполнения манипуляции: невозможность раскрытия корзинки, захвата камня в корзинку (в том числе и большой размер конкремента) и его извлечения, технические проблемы литотриптора [Kim T. H. et al., 2011]. Частота неудач при механической литоэкстракции составляет 9–17 %, при литотрипсии – 6,8–16 % [Балалыкин A. C. и соавт., 2004; Pereira-Lima J., 2000; Chang W. H. et al., 2005; Kim T. H. et al., 2011].
Частота осложнений всех ТПВ составляет 0,46–16,4 % [Дерябина Е. А. и соавт., 2006; Ульянов Д. Н. и соавт., 2006; Гусев А. В. и соавт., 2009; Майстренко Н. А. и соавт., 2011; Zhang H. F. et al., 2007], а летальность – 0,5–5,4 % [Габриэль С. Г. и соавт., 2010; Гальперин Э. И., 2011; Zhang H. F. et al., 2007]. Ряд авторов [Boytchev I. et al., 2000; Salminen P. et al., 2008; Ito K. et al., 2012; Tzovaras G. et al., 2012] к наиболее опасным осложнениям ТПВ относят: кровотечение из рассеченной стенки папиллы и дистального отдела холедоха, острый панкреатит и холангит, ретродуоденальные перфорации общего желчного протока, травмы желчных протоков (различные по протяженности разрывы, отрывы и скальпированные раны слизистой внепеченочных желчных протоков).
Н. Л. Матвеев, М. Г. Магомедов [2003], А. В. Гусев и соавт. [2008], С. В. Тарасенко и соавт. [2010], О. И. Охотников и соавт. [2011], К. О. Kim et al. [2010] наблюдали постпапиллотомическое кровотечение в 1,1–14,4 % случаев. Однако практическое значение имеют лишь кровотечения, сопровождающиеся клиническими симптомами и анемией [Королев Б. А., Пиковский Д. Л., 1990], частота которых составляет 5–7 % [Балалыкин A. C., 1996; Портной Л. М. и соавт., 2001]. По мнению Л. М. Портного и соавт., [2001], кровотечение неинтенсивного характера легко останавливается при проведении эндоскопических мероприятий или консервативной гемостатической терапии.
Наружное дренирование желчевыводящих путей
В зависимости от причины МЖ холецистостому сформировали пациентам с ЖКБ (n = 7), с острым или псевдотуморозным панкреатитом (n = 6), с опухолью головки поджелудочной железы (n = 2), с холангиокарциномой (n = 2), с патологией БСДПК (n = 2), с рубцово-воспалительными стриктурами ЖВП (n = 1), с метастазами в печень (n = 1). В основной группе открытую холецистостомию выполнили в одном случае при неудачной попытке постановки дренажа в желчный пузырь под контролем УЗИ.
В 85,7 % случаев операцию выполняли под местной анестезией 0,5 % раствором новокаина и в 14,3 % (n = 3) – под эндотрахеальным наркозом. Доступ к желчному пузырю осуществляли в правом подреберье (n = 18) или по срединной линии живота (n = 3), дренажную трубку фиксировали кисетным швом.
Открытую холецистостомию как предварительную декомпрессию билиарного тракта осуществили 15 (14,1 %) пациентам группы сравнения и 1 (0,7 %) больному основной группы, как окончательный этап лечения при остром панкреатите – 3 (3,3 %) больным группы сравнения, как паллиативную операцию – 4 (4,4 %) пациентам группы сравнения.
Открытую холедохостомию осуществили 25 (27,2 %) больным группы сравнения. Показаниями к вмешательству у пациентов с МЖ считали холедохолитиаз, рубцово-воспалительные стриктуры ЖВП, стеноз БСДПК и невозможность выполнения другого хирургического пособия. В большинстве случаев такую операцию выполняли пациентам с холедохолитиазом (54,2 %) и рубцово-воспалительными стриктурами ЖВП (25 %). 15 (16,3 %) больным оперативное вмешательство было направлено не только на осуществление наружного дренирования билиарного тракта, но и на выполнение ревизии ГПДЗ, холедохолитотомии и холецистэктомии (при холедохолитиазе или «отключенном» желчном пузыре). Наружное дренирование холедоха осуществляли следующими способами: по Вишневскому (после супрадуоденальной холедохотомии по направлению к печени устанавливали дренажную трубку диаметром 3–4 мм с боковым отверстием на конце; дренаж фиксировали викрилом 4/0 к стенке холедоха в нижнем или верхнем углах раны, которую ушивали до трубки) и по Холстеду–Пиковскому (тонкую дренажную трубку проводили через культю пузырного протока по направлению к ДПК). Показаниями к холедохостомии по Вишневскому, которую выполнили 10 (10,9 %) пациентам, считали наличие холангита, крупного конкремента, повреждение холедоха и состояния, не требующие удаления желчного пузыря (при стриктурах ЖВП и стенозе БСДПК без признаков ЖКБ). В остальных случаях (15,2 %) стремились выполнить дренирование холедоха по Холстеду–Пиковскому.
Чрескожную чреспеченочную холангиостомию под контролем УЗИ выполнили 70 (51,8 %) пациентам основной группы.
Оптимальную точку для пункции желчных протоков выбирали с помощью полипозиционного ультразвукового сканирования, при этом оценивали безопасность траектории хода иглы. Манипуляцию проводили под местной анестезией 0,5 % раствором новокаина. Применяли одно- и двухшаговую методики. Использовали дренажи типа «pigtail» диаметром 8, 8,5 и 10 Fr.
На этапе освоения методики использовали специальную насадку на ультразвуковой датчик, что обеспечивало определенное заданное направление хода пункционной иглы. В последующем основным стало применение методики «свободной руки» («free hand»), которая позволяла не только выбрать оптимальный угол вхождения иглы, но и изменить ее траекторию во время пункции с целью избегания травматизации каких-либо анатомических структур.
При одношаговой методике после извлечения троакарной иглы и появлении желчи в просвете проводника дренаж «pigtail» продвигали глубже и одновременно убирали проводник. Лигатуру для фиксации дистального конца дренажа затягивали и закрывали в замок, этим обеспечивалась более надежная внутренняя фиксация дренажа. Дренаж подшивали к коже двумя лигатурами и приклеивали наружный фиксатор с замком.
Двухшаговая методика включала в себя следующие этапы: после пункции внутрипеченочного желчного протока (рисунок 8) извлекали мандрен, по каналу иглы заводили спиральный стилет-проводник с гибким закругленным наконечником (рисунок 9), затем извлекали иглу и по проводнику устанавливали дренажный катетер с вспомогательным стилетом, одновременно с этим убирая проводник и вспомогательный стилет.
Наружную фиксацию обеспечивали подшиванием дренажного катетера двумя лигатурами к коже. Во всех случаях манипуляция являлась первым этапом хирургического лечения больных МЖ, исполняя роль предварительной декомпрессии билиарного тракта. В основном чрескожную чреспеченочную холангиостомию под контролем УЗИ осуществляли пациентам с опухолью поджелудочной железы (n = 16), с ЖКБ при невозможности выполнения ЭПСТ (n = 13) и рубцово-воспалительных стриктурах ЖВП (n = 11).
Результаты внутреннего дренирования желчевыводящих путей
После выполнения желчеотведения тем или иным способом, у всех больных основной группы и группы сравнения уже на 3–4 день в биохимических показателях крови было отмечено снижение уровней билирубина и его фракций, аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ) и щелочной фосфатазы (таблицы 19 и 20). Все изменения биохимических показателей крови после оперативных вмешательств статистически значимы (р 0,05). У пациентов основной группы после оперативных вмешательств уровень билирубина снижался в 1,3 раза; АЛТ, АСТ и щелочной фосфатазы в 1,1 раза. У больных группы сравнения после оперативных вмешательств уровень билирубина снижался в 1,4 раза; АЛТ, АСТ и щелочной фосфатазы в 1,1 раза.
Вследствие выполнения декомпрессии билиарной системы у исследуемых больных как в основной группе, так и в группе сравнения происходила постепенная нормализация функционального состояния печени. Необходимо отметить, что динамика снижения основных биохимических показателей в исследуемых группах достоверных отличий не имела (p 0,05), т.е. не зависела от вида и метода желчеотведения.
Особое внимание уделяли наличию послеоперационных болей, которые оценивали по следующим показателям: активные и пассивные движения в постели, возможность встать с постели самостоятельно или с посторонней помощью, возможность сделать полный вдох, не ограничивающийся болью со стороны послеоперационной раны, требование или пожелание больного в медикаментозном обезболивании.
После выполнения миниинвазивных вмешательств болевые ощущения возникли у 19 (14,1 %) пациентов основной группы: после ЧЧВ – у 14 (10,4 %) пациентов, после эндоскопических вмешательств – у 5 (3,7 %) больных. Больные, которым осуществили ЧЧВ, предъявляли жалобы на боли в области стояния дренажа, которые иррадиировали в подключичную область и усиливались при вдохе. Появление таких болей связано с повреждением плеврального синуса при пункции системы правого долевого протока печени. На фоне медикаментозного лечения ненаркотическими анальгетиками (баралгин, кеторол, анальгин в сочетании с димедролом) болевые ощущения купировались в течение 1–2 суток. На втором этапе лечения у большинства пациентов основной группы после осуществления открытых реконструктивно-восстановительных операций возникали болевые ощущения, которые в течение 4–7 дней купировались при назначении анальгетиков (как наркотических, так и ненаркотических).
В послеоперационном периоде болевые ощущения отмечали все 92 пациента группы сравнения, что в большинстве случаев было связано с операционным доступом (верхне-срединная или косая в правом подреберье лапаротомии). С целью купирования болей в первые 2–3 дня после операции пациентам назначали наркотические анальгетики (промедол), затем переходили на ненаркотические анальгетики (баралгин, кеторол).
Проведен анализ продолжительности госпитализации больных основной группы и группы сравнения. В основной группе средняя продолжительность госпитализации больных после первого этапа лечения составила 11 (Q25 = 9; Q75 = 14) койко-дней, после второго этапа – 11 (Q25 = 10; Q75 = 12) койко-дней. При этом больные с осложнениями после первого этапа лечения находились в стационаре 17 (Q25 = 15; Q75 = 19) койко-дней, пациенты с осложнениями после второго этапа лечения – 21 (Q25 = 18; Q75 = 25) койко-день. Средняя продолжительность госпитализации больных основной группы при двухэтапной тактике составила 21 (Q25 = 16; Q75 = 25) койко-день. Следует отметить, что 32 пациентам второй этап лечения не осуществляли.
В группе сравнения средняя продолжительность госпитализации составила 18 (Q25 = 14; Q75 = 25) койко-дней, из них при осложненных случаях – 27 (Q25 = 21; Q75 = 34) койко-дней.
Таким образом, отмечено достоверное увеличение продолжительности госпитализации у больных группы сравнения с осложненным течением заболевания по сравнению с пациентами основной группы с наличием осложнений (p 0,05).
При использовании двухэтапной тактики хирургического лечения больных основной группы наблюдали 43 (18,1 %) интраабдоминальных осложнения и 3 (1,2 %) экстраабдоминальных осложнения; после выполнения традиционных открытых операций у пациентов группы сравнения развилось 32 (29,6 %) интраабдоминальных осложнения и 8 (7,5 %) экстраабдоминальных осложнений (таблицы 21–23).
![Оптимизация хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста с механической желтухой, вызванной заболеваниями большого дуоденального сосочка [Электронный ресурс]](/i/i/4329/180217.png "Оптимизация хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста с механической желтухой, вызванной заболеваниями большого дуоденального сосочка [Электронный ресурс] Филимонов Дмитрий Иванович")
