Введение к работе
Актуальность исследования.
Широкая распространенность желчнокаменной болезни и ее осложнений ставит проблему ее лечения в число одной из первых в современной гастроэнтерологии (В.М Могучев с соавт., 1993; А.А. Шалимов с соавт., 1993; A.M. Мовчун, А.Д. Тимошин., 1992; Н.М. Кузин с соавт. 1995, B.C. Савельев с соавт. 1995; Armstrong, 1984; Den Resten, 193b)
До настоящего времени остаются дискутабельнммн многие вопросы хирургической тактики при холедохолитиазе, осложненном механической желтухой (МЖ), в частности, предоперационной подготовки, показаниях и характере эндобилиарных вмешательств, и методах детоксикацип, их месте в комплексном лечении МЖ (Н.И. Ботвинков с соавт. 1993; А.А. Шалимов с соавт. 1993; Ю.М. Панцырев, 1994; A.M. Шулутко, 1994; Addison, 1988; 4 Вегсі, 1994).
Успешное лечение больных данной категории во многом предопределяется разработкой четкого алгоритма диагностических и лечебных мероприятий с учетом уровня и характера блокады желчных путей, а также тяжести исходного состояния больного (В.Н. Егиев с соавт. 1993; К.В. Лапкин с соавт. 1993; 1995; А.А. Шалимов с соавт 1993; A.M. Шулутко. 1993; Drouard, 1995, Hoffmann, 1993). Наибольшие трудности ожидают врача в условиях ургентной хирургической помощи, когда при дефиците времени, минимуме клинических и лабораторных данных необходимо ааекватно оценить состояние больного и определить рациональную хирургическую тактику. Многие авторы считают, что в подобных ситуациях руководством к действию должны быть доктрины, позволяющие упростить вопросы организации хирургической помощи и оптимизировать оказание лечебно-диагностического процесса этой категории больных (М.Е. Шор-Чудновский, 1988; A.M. Артемьева с соавт, 1989; А.В. Малоптган, 1989; Г И. Гиреев, 1993; Ю.А. Нестеренко, 1985).
Несмотря на большое число исследований, посвященных вопросам диагностики и лечения больных холедохолитиазом, в литературе нет четких рекоментттий общепринятых алгоритмов их лечения, которые учитывают индивидуальные особенности каждого случая болезни, степень тяжести механической желтухи и наличие сопутствующей патологии. Во многих работах (Б.М.Борисенко,1987; А.Л. Арбёр, 1988; А.Е. Борисов, 1995; В.М. Могучев с соавт., 1995; Beller et al., 1995; Mendez, 1995) авторы раскрывают частные вопросы данной проблемы характеристикой того или иного метода лечения или диагностики, связанные с позиций их преимущества по сравнению с другими. В практической хирургии зачастую врач склонен использо-
вать те методы, которые достаточно хорошо зарекомендовали себя за определенный период работы или которые ограничены состоянием оснащения в данном лечебном учреждении.
Цель и задачи исследования.
Цель настоящей работы - разработать диагностический и лечебный алгоритм комплексного лечения больных холедохолитиазом, осложненным механической желтухой, приемлемый в условиях экстренной хирургии и улучшить результаты лечения.
Для достижения поставленной цели были определены следующие за-
дачи:
1. Определить комплекс параметров (показателей) состояния больно
го, которые позволяют достаточно полно и объективно оценить тя
жесть механической желтухи.
2. Разработать классификацию механической желтухи по степени тя
жести, приемлемую для практического применения в условиях экс
тренной хирургии.
-
На основе собственного клинического материала провести анализ структуры и причин летальности больных с механической желтухой на почве желчнокаменной болезни.
-
Изучить ближайшие результаты хирургического лечения больных с холедохолитиазом, осложненным механической желтухой, дать сравнительную оценку результатов лечения больных в зависимости от предпринятой лечебно-диагностической тактики.
-
Определить показания и оценить значение малоинвазивной предоперационной декомпрессии желчевыводящей системы и интра- экстракорпоральной детоксикации организма в комплексном лечении механической желтухи, обусловленной холедохолитиазом.
-
Дать оценку эффективности детоксикации с помощью метода непрямого электрохимического окисления внутривенным введением О.С-5% раствора гшюхлорита натрия в комплексном лечении больных холедохолитиазом, осложненном механической желтухой.
Решение поставленных задач осуществлялось в клинике факультетской хирургии Архангельской государственной медицинской академии (зав. каф. доц. В.П. Рехачев) на базе городской клинической больницы № 1 (главный врач, Народный врач РФ Е.Е. Волосевич).
Работа выполнена в рамках региональной научно-технической программы „Здоровье населения Европейского севера" и имеет № государст-< пенной регистрации 01960005160.
Научная новизна:
-
Определены параметры комплексной клиннко-лабораторной оценки состояния больного с механической желтухой, на основе которых разработана классификация механической желтухи но степени тяжести, приемлемая для практического применения в условиях ургентний хирургии.
-
Разработан лечебно-диагностический алгоритм с учетом степени тяжести механической желтухи и ^лракгера патологических изменений в желчевыводящей системе.
-
Подтверждено положение, что эффективность детоксиканионных мероприятий у больных с механической желтухой существенно возрастает на фоне налаженной декомпрессии желчевыводяшей системы.
-
Определено значение и место метода непрямого электрохимического окисления в комплексном лечении холедохолитиаза, осложненного механической желтухой.
і. Разработана классификация механической желтухи но степени тя-:кссти, приемлемая для практическою применения в условиях, ургентной хирургии. Предложен дифференцированный лечебно-диагнос гкческий подход к больным с холедохолитпазом, н?і основе классификации механической желтухи по степени тяжести.
2. Определен порядок и значение различных методов лабораторного и инструментального обследования, предоперационной подготовки и оперативного лечения в зависимости от степени тяжести механической желтухи.
і. Определены покэ$ания для госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии больных с механической желтухой и проведения де-зинтоксикационной терапии, в том числе с помощью электрохимического окисления.
:\ Предложен оригинальный тактический подход в хирургии холедохолитиаза при нерасширенном гепатчкохоледохе.
5. Подготовлены к изданию методические рекомендации МЗМГГРФ
для врачей-хирургов "Рациональный подход к выбору диагностических и
лечебных мероприятий при желчнокаменной болезни, осложненной механи
ческой желтухой".
Положения выносимые на защиту:
-
Холедохолитиаз, осложненный механической желтухой, представляет собой острую хирургическую патология, требующую срочного проведения диагностических и лечебных мероприятий, что позволяет предотвратить тяжелые осложнения и снизить летальность.
-
Лечебно-диагностическая тактика при холедохолитиазе, осложненном механической желтухой, должна строиться с учетом тяжести желтухи и характера патологических изменений в желчевыводящей системе.
-
При механической желтухе средней и тяжелой степени с целью подготовки к радикальной операции рационально проведение ранней, предпочтительно внутренней, декомпрессии желчевыводящей системы с последующей детоксикационной терапией.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены на ежегодных итоговых научных конференциях АГМА (1992, 1994 гг.), конференции молодых ученых АГМА (1994 г.), на Всероссийской конференции хирургов г. Ессентуки (1994 г.), на межкафедральной конференции хирургов АГМА и врачей ГКБ № 1 г. Архангельска ( октябрь 1996 г.).
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.
Получено свидетельство о рацпредложении.
Объем и структура работы.
