Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. CLASS Обзор литературы CLASS 12
1.1. Исторические этапы хирургического лечения желчнокаменной болезни, осложненной механической желтухой 12
1.2. Патогенез механической желтухи 15
1.3. Состояние проблемы в настоящее время и современные взгляды на хирургическое лечение желчнокаменной болезни, осложненной механической желтухой 18
ГЛАВА 2. Оперированные больные и методы диагностики 33
2.1. Общая характеристика исследуемых групп больных 33
2.2. Характеристика методов исследования 38
2.3. Способы декомпрессии 41
2.3.1. Декомпрессия билиарного тракта эндоскопическим ретроградным способом 41
2.3.2. Микрохолецистостомия под ультразвуковым контролем 48
2.3.3. Чрескожная чреспеченочная холангиостомия под контролем ультразвука 50
ГЛАВА 3. Анализ результатов эндоскопической ретроградной декомпрессии билиарного тракта 53
Глава 4. Анализ результатов чрескожной чреспеченочной декомпрессии билиарноготракта под контролем ультразвука
Глава 5. Сравнительная оценка эндоскопических и чрескожных способов дренирования билиарного тракта при желчнокаменной болезни, осложненной механической желтухой 99
Заключение 101
Выводы 103
Практические рекомендации 104
- Состояние проблемы в настоящее время и современные взгляды на хирургическое лечение желчнокаменной болезни, осложненной механической желтухой
- Характеристика методов исследования
- Чрескожная чреспеченочная холангиостомия под контролем ультразвука
- Сравнительная оценка эндоскопических и чрескожных способов дренирования билиарного тракта при желчнокаменной болезни, осложненной механической желтухой
Введение к работе
Проблема лечения механической желтухи неопухолевой этиологии обусловлена, прежде всего, ростом заболеваемости калькулезным холециститом и его осложнений, преобладанием среди заболевших лиц пожилого и старческого возраста. Число больных каждые 10 лет увеличивается в 2 раза [42, 46], параллельно этому увеличивается частота осложненных форм желчнокаменной болезни (ЖКБ). Механическая желтуха при ЖКБ встречается от 10,5 до 79,8% случаев [144]. Холедохолитиаз является наиболее частой причиной обтураци-онной желтухи: от 48,8 до 91% [78, 124, 146, 180]. Стеноз БДС - у 20,1-39,9% больных с желчнокаменной болезнью по данным Б.А. Королева (1990), у 50-60% по данным В.И. Малярчука и Ю.Ф. Пауткина (2004) [83].
Несмотря на прогрессивное развитие хирургии, результаты лечения механической желтухи калькулезной этиологии оставляют желать лучшего, летальность остается высокой и в настоящее время: от 7,6 [55] до 36% [26, 62, 187]. Основной причиной смерти больных с механической желтухой является прогрессирование печеночной недостаточности после выполнения хирургического вмешательства на желчных путях, особенно у лиц пожилого возраста с длительной существующей желтухой. Считается, что высокая послеоперационная летальность больных с механической желтухой в значительной мере обусловлена неправильным определением лечебной тактики, а также объема и характера хирургического вмешательства на желчных путях.
Мы полностью поддерживаем мнение многих хирургов, что лечение больных с механической желтухой должно проводиться в два этапа с декомпрессией бил парного тракта в предоперационном периоде, что позволяет снизить летальность в 4,4 раз [85, 112, 123, 131, 132, 175].
В настоящее время декомпрессия желчных протоков может быть выполнена различными способами: ручная и лапароскопическая холецистостомия,
6 микрохолецистостомия (МХС) под контролем ультразвукового датчика, чре-
скожная чреспеченочная холангиостомия (ЧЧХС), эндоскопическая папиллос-финктеротомия (ЭПСТ), эндоскопическое транспапиллярное дренирование (ТПД) общего желчного протока. Суть их одна - устранение желчной гипер-тензии, отведение от печени токсичной желчи, разрешение желтухи. Анализируя литературные данные, сложилось впечатление, что отсутствует единый разработанный алгоритм выбора оптимального способа декомпрессии. В некоторых источниках встречаются ссылки, что он определяется уровнем локализации препятствия оттоку желчи [83, 95, 109, 111, 113], но в них нет разграничения на опухолевые и неопухолевые причины обструкции. В связи с этим, специалисты осуществляют декомпрессию желчевыводящих путей теми способами, которые чаще выполняются в их клинике, либо кажутся им наиболее безопасными.
Многие хирурги признали оптимальным способом декомпрессии били-арного тракта эндоскопическую папиллосфинктеротомию [45, 104, 116, 171, 196, 231]. Другие исследователи, тем не менее, относятся к данной методике сдержанно мотивируя риском развития ряда серьезных осложнений, таких, как кровотечение, острый панкреатит, острый холангит, ретродуоденальная перфорация и ряда других, неспецифических, возникающих у 5,4-18,3% пациентов [16, 152, 162]. Одни считают, что на разрушение сфинктерного аппарата большого дуоденального сосочка (БДС) следует идти лишь у больных с сохраненным желчным пузырем при высокой степени операционного риска, а также у пациентов, перенесших холецистэктомию [8, 100, 155, 175, 216, 228]. В тоже время существует мнение, что эндоскопическую папиллосфинктеротомию следует расценивать как ведущий способ декомпрессии при механической желтухе на фоне желчнокаменной болезни вне зависимости от возраста и наличия сопутствующих заболеваний.
В последние годы отмечается возросший интерес к применению чре-скожных чреспеченочных лечебно-диагностических процедур у больных с ме-
ханической желтухой. Они выполняются под рентгеноскопическим и ультразвуковым контролем [2, 10, 14, 15, 151, 165, 215, 218, 225].
Вопросы применения чрескожных вмешательств у больных с обтураци-онной желтухой обсуждались на таких представительных форумах, как конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Тула, 1996; Киев, 1998; Смоленск, 1999), Первом московском международном конгрессе хирургов (1995). В решениях и резолюциях съездов основной рекомендацией звучала необходимость широкого внедрения чрескожных чреспеченочных способов декомпрессии, но не озвучены доказанные критерии преимущества того или иного способа - холангиостомии или холецистостомии [121, 136, 167, 202, 208, 219].
Лечение механической желтухи все еще остается достаточно сложной задачей, многие вопросы остаются спорными и далекими от окончательного решения. Нет единого мнения о роли и месте рентгенэндобилиарных лечебно-диагностических процедур в лечении механической желтухи, не определены показания и противопоказания к чрескожным и эндоскопическим вмешательствам.
До настоящего времени остается открытым вопрос и о продолжительности декомпрессии желчевыводящих путей и оптимальных сроках выполнения радикальной операции. По данным различных авторов, эти сроки варьируют от 1-2 дней после декомпресии [13, 153] до 4-6 недель после нормализации уровня билирубина крови [43, 156].
Таким образом, остается до конца не решенным вопрос об оптимальном комплексе лечебных мероприятий у больных с механической желтухой. Прежде всего, это относится к разработке более эффективной хирургической тактики, особенно у лиц с длительно существующим холестазом механической природы. Возникла необходимость провести сравнительный анализ разных способов декомпрессии билиарного тракта и определить оптимальные сроки разрешения холестаза.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения больных желчнокаменной болезнью, осложненной механической желтухой, путем оптимизации тактики применения миниинвазивных способов декомпрессии билиарного тракта.
Задачи исследования
Провести анализ результатов эндоскопической ретроградной декомпрессии билиарного тракта при желчнокаменной болезни, осложненной механической желтухой.
Разработать и клинически апробировать устройство для эндоскопического транспапиллярного дренирования общего желчного протока.
Уточнить показания для транспапиллярного дренирования общего желчного протока в зависимости от степени тяжести желтухи.
Провести анализ результатов чрескожной чреспеченочной декомпрессии билиарного тракта при желчнокаменной болезни, осложненной механической желтухой.
Определить оптимальные сроки миниинвазивной декомпрессии желчевыводящих путей в зависимости от степени тяжести желтухи и способа разрешения холестаза.
Провести сравнительный анализ эндоскопического ретроградного и чрескожного чреспеченочного способов дренирования билиарного тракта при желчнокаменной болезни, осложненной механической желтухой.
Научная новизна
На основании сравнительного анализа результатов эндоскопических ретроградных и чрескожных чреспеченочных способов декомпрессии билиарного тракта разработан оптимальный вариант их применения для лечения желчнокаменной болезни, осложненной механической желтухой, определена необходимая продолжительность декомпрессии в зависимости от степени тяжести желтухи и способа разрешения холестаза.
Впервые разработано и клинически апробировано устройство для транспапиллярного дренирования гепатикохоледоха — «потерянный» дренаж, с помощью которого можно выполнять эндоскопическую декомпрессию билиарно-го тракта.
Доказана клиническая эффективность транспапиллярного дренирования при желтухе средней и тяжелой степени: уменьшаются количество специфических осложнений с 12,1 до 6,8%, летальность с 0,8 до 0,5%, сроки декомпрессии с 17,1±1,51 до 12,5±1,17 суток и койко-день с 23,5±1,18 до 18,7±1,17 суток.
Определены сроки разрешения интоксикации, холестаза и цитолитиче-ского процесса в печени при механической желтухе разной степени тяжести и различных способах разрешения холестаза, что позволяет выбрать оптимальные сроки для выполнения радикальной операции.
Практическая значимость
Внедрение в практику разработанного способа лечения больных желчнокаменной болезнью, осложненной механической желтухой, выбор оптимального способа декомпрессии билиарного тракта в зависимости от степени тяжести желтухи позволит уменьшить количество осложнений и сократить койко-день стационарного больного.
Применение усовершенствованной методики ретроградного транспапиллярного дренирования «потерянным» дренажом с учетом уточнененных показаний к дренированию позволит уменьшить количество специфических осложнений и повысить эффективность декомпрессии у больных с желтухой средней и тяжелой степени.
Проведение декомпрессии билиарного тракта в установленные оптимальные сроки позволит купировать интоксикацию, холестаз и цитолиз и выполнить радикальное оперативное вмешательство в более благоприятных условиях, что, в конечном итоге, приведет к улучшению результатов лечения больных ЖКБ, осложненной механической желтухой.
Основные положения, выносимые на защиту
Продолжительность декомпрессии желчевыводящих путей и результаты лечения больных желчнокаменной болезнью, осложненной механической желтухой, зависят от степени тяжести желтухи и способа миниинвазивной декомпрессии.
Ретроградное транспапиллярное дренирование с использованием разработанного «потерянного» дренажа позволяет сократить сроки декомпрессии, средний койко-день и уменьшить количество специфических осложнений у больных желчнокаменной болезнью, осложненной механической желтухой.
При чрескожной чреспеченочной декомпрессии под контролем УЗИ темпы разрешения холестаза и результаты лечения зависят от способа дренирования и уступают по эффективности эндоскопическим вмешательствам.
Апробация материалов диссертации
Материалы диссертации доложены и обсуждены на первой городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы здравоохранения города Кемерово» (Кемерово, 2003), на межрегиональном хирургическом научном обществе, посвященном 90-летию ГКБ № 3 им. М.А. Подгорбунского (Кемерово, 2005), на международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005), на XV научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 2005).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, одна из них в журнале, рекомендованном ВАК РФ для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.
Реализация результатов исследования
Усовершенствованный алгоритм лечения больных механической желтухой на фоне желчнокаменной болезни внедрен в работу Кузбасского областно-
11 го гепатологического центра, отделения общей хирургии (Городская клиническая больница № 3 им. М.А. Подгорбунского, г. Кемерово), полученные ре-зультатаы исследования включены в лекционный материал кафедры госпитальной хирургии КемГМА для студентов VI курса лечебного факультета и для курсантов на сертификационных циклах.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста и состоит из следующих разделов: введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список цитируемой литературы включает 236 наименований (161 отечественных и 75 зарубежных источников). Работа иллюстрирована 31 таблицей и 16 рисунками.
Личный вклад автора
Анализ данных литературы по теме диссертации, разработка программы исследования, курация всех пациентов, оперативное лечение на заключительном этапе 30% больных, сбор и систематизация первичных клинических материалов, анализ и статистическая обработка полученных результатов, а также написание диссертации выполнены лично автором.
Состояние проблемы в настоящее время и современные взгляды на хирургическое лечение желчнокаменной болезни, осложненной механической желтухой
В настоящее время проблема желчнокаменной болезни, осложненной механической желтухой весьма актуальна. Примерно четверть населения старше 60 лет и треть населения старше 70 лет имеет желчные камни. Число больных за каждые 10 лет увеличивается в 2 раза [42, 46, 137]. Рост заболеваемости ЖКБ, отмеченный за последние десятилетия, сопровождается увеличением частоты ее осложненных форм. Среди осложнений наиболее часто встречается холедохолитиаз и стеноз большого дуоденального сосочка. Холедохо-литиаз, по данным разных авторов, наблюдается у 8,1-26,8% больных [37, 66, 79, 212, 218]. В группе лиц старше 60 лет частота его достигает 28,1% [55]. Стеноз БДС встречается по данным Ю.М. Панцырева и соавт. (1990) у 47,6%) больных, оперированных по поводу ЖКБ [104].
Холедохолитиаз является наиболее частой причиной механической желтухи - от 48,8 до 91% случаев [66, 78, 124, 234], причем, камни ампулы БДС в два раза чаще вызывают желтуху, чем камни магистральных желчных протоков [83, 227]. Стеноз БДС приводит к механической желтухе 20-40% больных с ЖКБ по данным Б.А. Королева (1990) [62], 50-60% - по статистике В.И. Ма-лярчука и Ю.Ф. Пауткина (2004) [83].
При операциях, выполняемых на высоте желтухи, летальность остается высокой и в настоящее время: от 4,6 до 19,1% [35, 44, 66, 168, 190, 205, 223]. Частота послеоперационной летальности при продолжительности желтухи до 10 суток составляет 13,3%, тогда как при продолжительности свыше двух недель достигает 21,1-32,3% [76].
При длительности механической желтухи свыше двух недель даже минимальная операционная травма вызывает развитие многочисленных осложнений: печеночную недостаточность, перитонит, кровотечение [38, 153].
Один из факторов, влияющих на исход оперативного вмешательства -возраст больных. Среди больных, оперированных по поводу механической желтухи, лица старше 60 лет составляют от 46,5% [33] до 67% [45, 54, 144, 163, 206]. Из них у 81-82,5% имеется сопутствующая патология со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной или эндокринной системы, которые влияют на исход хирургического вмешательства [43, 80, 139, 141]. Послеоперационная летальность у пожилых больных в 3-10 раз выше по сравнению с таковой у лиц более молодого возраста [26, 70, 85]. Резко увеличивается частота послеоперационной летальности у больных пожилого и старческого возраста, которым было выполнено экстренное или срочное хирургическое вмешательство, она достигает 36% и выше [6, 20, 66, 125, 195].
Для определения тяжести желтухи и прогноза заболевания предложены различные классификации. В настоящей работе применена классификация механической желтухи, предложенная В.Д. Федоровым, В.А. Вишневским, В.А. Кубышкиным и соавт. (Институт хирургии им. Вишневского А.В. РАМН, 2000), представленная в таблице 1.
Проводилась оценка состояния больных в зависимости от длительности заболевания, выраженности гипербилирубинемии, нарушения белкового обмена, наличия клинических проявлений неврологической симптоматики. Изменения по каждому признаку оценивались в баллах от одного до трех
В зависимости от полученного суммарного балла, оценивалась степень тяжести механической желтухи и определялся прогноз вероятной летальности (табл. 2).
Поиск путей уменьшения числа осложнений и снижения летальности привел к тому, что в настоящее время при механической желтухе стали достаточно активно применять миниинвазивные способы декомпресси желчных путей для уменьшения выраженности желтухи. Они завоевали признание благодаря незначительной травматичности, достаточной эффективности, а с накоплением опыта и совершенствованием оборудования стали повседневными манипуляциями [9, 31, 45, 69, 81, 119, 178, 199].
Очень важной их особенностью является как диагностическая, так и лечебная направленность. Диагностические компоненты методик включают: ма-нометрию билиарных протоков, забор желчи для исследования, рентгенконтра-стное исследование. Они реализуют многокомпонентный лечебный эффект декомпрессии, возможность селективного введения лекарственных препаратов, проведение эндобилиарной санации протоков и операций внутреннего и внешнего отведения желчи [45, 48, 50, 135, 140, 194, 200, 210, 214].
В зависимости от конкретных клинических задач, эти доступы могут быть представлены в следующем виде:
1. Эндоскопический ретроградный доступ: ЭРХГ в сочетании с папил-лосфинктеротомией, транспапиллярным дренированием.
2. Чрескожный чреспеченочный, выполняемый под контролем УЗИ, компьютерной томографии, рентгентелевидения, видеолапароскопии: холецисто-стомия, холангиостомия.
3. Чресфистульный доступ: антеградный, ретроградный.
Характеристика методов исследования
Для определения этиологии желтухи, уровня обструкции и степени выраженности изменений в паренхиме печени нами применяли стандартный комплекс обследований, включающий общий клинический и биохимический анализы крови, исследование показателей свертывающей системы крови, электрокардиографию, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и за-брюшинного пространства. По показаниям выполняли фиброгастродуодено-скопию (ФГДС) с осмотром большого дуоденального сосочка, эндоскопическую ретроградную холангиографию и чрескожную чреспеченочную холан-гиографию.
Лабораторные исследования выполняли на анализаторах КФК-3, «Эскан-Г». После декомпрессии изучали в динамике проявления интоксикации, холе-стаза и цитолиза гепатоцитов. Для оценки эндогенной интоксикации измеряли температуру тела, определяли общее количество лейкоцитов переферической крови (ОКЛГЖ), верхней границей нормы считали -9x10 9/л. Наряду с определением общего числа лейкоцитов в единице обьема крови, большое внимание уделяли исследованию лейкоцитарной формулы. На основе полученной лейкограммы высчитывали лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) Я.Я. Кальф-Калифа (1947), являющийся комплексным выражением изменений составных элементов в лейкограмме:
(Лимф.+Мон.) х (Э+1) где, Ми. - миелоциты, Ю - юные, П — палочкоядерные, С — сегментоядерные лейкоциты, Мон. — моноциты, Пл. - плазматические клетки, Э — эозинофилы, Лимф. — лимфоциты.
В норме ЛИИ равен 0,3-1,5 ед.
Оценку холестаза проводили по трем показателям: общий билирубин сыворотки крови (мкмоль/л), щелочная фосфатаза (ЩФ, U/L) и гамма-глутамилтрансфераза (ГТТ, U/L). Цитолиз гепатоцитов оценивали по активности аспартатаминотрансаминазы (АсАТ, U/L) и аланинаминотрансаминазы (АлАТ, U/L).
Ведущая роль в постановке диагноза у больных с желтухой в настоящее время принадлежит ультразвуковому исследованию органов гепатопанкреато-дуоденальной зоны. При подозрении на наличие у больного механической желтухи, УЗИ было проведено в ближайшие часы от момента поступления пациента в стационар. Исследование проводили на ультразвуковых сканерах производства Японии «ALOKA-1200» с использованием конвексного ультразвукового датчика 3,5 МГц. При ультразвуковом исследовании отвечали на следующие вопросы: наличие или отсутствие признаков желчной гипертензии и уровень обструкции желчных путей. Для выявления признаков желчной гипертензии проводили измерение гепатикохоледоха. С диагностической точки зрения считаем наиболее целесообразной градацию, предложенную F.C.Laing, R.B.Jr. Jeffrey (1983): внутренний диаметр холедоха до 0,5 см - норма, возможное расширение - 0,6-0,7 см, от 0,8 см и шире - рассматривали как патологическую дилатацию. Диаметр правого и левого долевых протоков, измеренных на расстоянии 2-3 см от ворот печени в норме не превышает 0,2-0,3 см, расширение до 0,5 см является патологическим. Сегментарные протоки визуализировались редко, и их диаметр обычно не превышал 0,1 см. Степень дилатации внепеченочных желчных протоков зависит от длительности желтухи, согласно исследованиям Б.М. Даценко (1991). Информативность УЗИ в выявлении желчной гипертензии достаточно высока — достигала 98,2% (592 человека). Высока информативность УЗИ и в определении уровня окклюзии желчных протоков — 97,7% (589 больных). Причину обструкции билиарного дерева при ультразвуковом исследовании удалось установить в 93% случаев (561 человек).
Фиброгастродуоденоскопию проводили с использованием фибродуоде-носкопов с боковой оптикой JF-1T 30 «Olympus», производства Японии. Перед исследователем ставили определенные задачи: осмотр слизистой двенадцатиперстной кишки и оценка ее состояния, выявление различных врожденных и приобретенных изменений (дивертикулы, воспалительные процессы, язвенные дефекты), осмотр БДС - выявление воспалительного или опухолевого поражения; конкремента, ущемленного в просвете ампулы большого дуоденального сосочка.
Эндоскопическая ретроградная холангиография выполнялась с помощью фибродуоденоскопа с боковым расположением оптической системы (JF-1T 30, «Olympus») в условиях рентгенкабинета (рентгенаппарат «Диагност-73» с электроннооптическим преобразователем фирмы Philips, Голландия). Закончив осмотр двенадцатиперстной кишки, выполняли катетеризацию устья БДС и в просвет желчного протока вводили водорастворимый контрастный раствор. После этого на экране монитора визуализировали контрастированные желчные протоки. С помощью ЭРХГ оценивали уровень и характер обструкции, степень выраженности билиарной гипертензии.
Применяли еще один высокоинформативный метод диагностики - чре-скожная чреспеченочная холангиография. Исследование выполняли в условиях рентгенкабинета. Использовали тонкую иглу Chiba, которая под ультразвуковым наведением и рентгентелевизионным контролем через ткань печени проводилась в просвет долевого желчного протока, куда затем вводили рентгенконтрастное вещество и выполняли рентгеновские снимки. Информативность исследования составила 100% (п=33).
Количественные показатели, полученные в ходе исследований, обработаны методами описательной статистики. Результаты исследования представлены в виде среднего значения (М) и ошибки средней (т) изученных показателей. При нормальном распределении достоверность различий показателей между группами определяли с помощью t-критерия Стьюдента. Этот статистический критерий выбран с учетом поставленных задач в сооответствии с исследуемыми признаками выборок. Уровень значимости t-критерия рассчитывался на персональном компьютере с помощью программы «Biostatistics 4.03.», S.A.Glantz. Статистически значимым считалось различие между группами при значении р 0,05.
Чрескожная чреспеченочная холангиостомия под контролем ультразвука
При установке чрескожной чреспеченочной холангиостомии, пункция желчных протоков осуществлялась под ультразвуковым контролем, а введение дренажной трубки под контролем ЭОП. Для этого визуализировали желчный проток, наиболее удобный для дренирования. В намеченной точке делали разрез кожи, через который проводили наружную иглу. При задержке дыхания больного на вдохе, через просвет наружной иглы, под контролем УЗИ, осуществляли пункцию протока иглой диаметром 17G и длиной 20 см. После визуализации кончика иглы в просвете желчного протока удаляли стилет.
Правильность положения иглы контролировали по вытеканию желчи или ее аспирации шприцем. Затем через просвет иглы в желчный проток заводили ангиографический проводник с J-образным концом диаметром 0,038". Проводник под контролем ультразвука заводили как можно дальше, таким образом, чтобы его конец был направлен к обтурированному отделу билиарного дерева. После заведения проводника, пункционную иглу извлекали. По проводнику последовательно вводили дилататоры калибром 6-8 F, которыми бу-жировали отверстие в передней стенке желчного протока. По проводнику до уровня обструкции заводили полиэтиленовую дренажную трубку диаметром 7-8 F, после чего проводник удаляли, проводили аспирацию максимально возможного количества желчи. Правильность положения катетера контролировали рентгенологически, выполняя фистулохолангиографию (рис. 13).
В течение пяти лет выполнена декомпрессия желчевыводящих путей ми-ниинвазивными способами у 623 больных с желчнокаменной болезнью, осложненной механической желтухой. За указанный период времени произведены 483 эндоскопические ретроградные декомпрессии, из которых 242 (50,1%) дополнены транспапиллярным дренированием «потерянным» дренажом (рис. 15).
Распределение больных в зависимости от вида эндоскопической ретроградной декомпрессии билиарного тракта
У 54 человек (11,2%) вмешательство выполнено по неотложным показаниям в течение первых суток от момента поступления. Показанием явилась клиническая картина обтурационного папиллолитиаза. У 429 больных (88,8%) декомпрессия выполнена в течение 2-3 суток от момента госпитализации после коррекции показателей свертывающей системы крови, вод но-электролитных расстройств и сопутствующей патологии. Выполнялась эндоскопическая папиллос-финктеротомия, длина разреза 1,3±0,3 см, ориентиром являлась поперечная складка. В 242 случаях вмешательство закончено транспапиллярным дренированием «потерянным» дренажом. Показанием для дренирования явились множественные, неудалимые камни холедоха; отсутствие уверенности в адекватной санации гепатикохоледоха; а также ситуации, когда эндоскопическая папиллос-финктеротомия выполнялась в условиях эндоскопического кабинета без ретроградной хол ангиографии.
Как указано в предыдущей главе, больные с эндоскопической ретроградной декомпрессией разделены на две подгруппы, в зависимости от способа декомпрессии. Подруппа 1.1. представлена пациентами, которым выполнялась эндоскопическая папиллосфинктеротомия с холедохолитоэкстракцией (ХЛЭ). Подгруппа 1.2. состояла из числа больных, которым выполнялось транспапиллярное дренирование «потерянным» дренажом после ЭПСТ с холедохолитоэкстракцией. В каждой из групп проведено подразделение на подгруппы в зависимости от степени тяжести желтухи.
После выполнения декомпрессии больным проводилась консервативная инфузионно-дезинтоксикационная, спазмолитическая, антибактериальная терапия, коррекция показателей свертывающей системы крови, коррекция сопутствующей патологии совместно со смежными специалистами. Клинически уже в течение первых двух суток после декомпрессии пациенты отмечали уменьшение болевого синдрома, отсутствие кожного зуда, снижение слабости, улучшение общего самочувствия.
В ходе исследования в каждой из подгрупп проводилось наблюдение за изменением объективных показателей, характеризующих динамику заболевания.
Оценивалась скорость нормализации температуры тела больных с желтухой разной степени выраженности после декомпрессии билиарного тракта в сравнительном аспекте между подгруппами с транспапиллярным дренированием и без него. На момент госпитализации у лиц с желтухой легкой степени отмечалась гипертермия до субфебрильных цифр: в подгруппе 1.1.а. - 37,1±0,09, в подгруппе 1.2.а. - 37,4±0,13 градусов Цельсия, р=0,9. После декомпрессии прогрессивно снижалась гипертермия в обеих подгруппах, статистически значимых разлиний показателей в подгруппах не получено. Нормализация температуры тела в среднем происходила на 2-4 сутки (2,8±0,63) в подгруппе больных без транспапиллярного дренирования (1.1.а.), на 4-6 сутки (4,2±1,21) в подгруппе больных с транспапиллярным дренированием (1.2.а.), р=0,3.
В подгруппах с желтухой средней степени тяжести (1.1.6. и 1.2.6.) также проводилась термометрия до и после вмешательства, статистически значимого различия между средними показателями в подгруппах не выявлено. Рассчитывались средние сроки нормализации температуры тела после декомпрессии. Отмечено снижение Т тела до верхней границы нормы в подгруппе больных, которым транспапиллярный «потерянный» дренаж не устанавливался на 7-9 (7,6±1,82) сутки, в подгруппе больных с транспапиллярным дренированием на 5-7 (5,9±1,14) сутки, р=0,4. Статистически значимых различий в подгруппах не выявлено.
В подгруппах больных с желтухой тяжелой степени (1.1.в. и 1.2.в.) на момент поступления средний показатель температуры тела в подгруппах составил 37,8±0,31 и 37,7±0,46, р=0,87. Температура тела после декомпрессии в подгруппе с транспапиллярным дренированием нормализовалась на 6-7 (6±0,23) сутки, в подгруппе без транспапиллярного дренирования на 12-13 (12±0,86) сутки после декомпрессии, р=0 (табл.5).
Изучались динамика и сроки нормализации общего количества лейкоцитов переферической крови. В подгруппах больных с желтухой легкой степени тяжести статистически значимых различий между показателями при поступлении и в разные сроки после декомпрессии не выявлено. Отмечена нормализация ОКЛИК на 4-6 сутки (5±1,6) в подгруппе 1.1.а. и на 3-5 сутки (3,8±0,22) в подгруппе 1.2.а., р=0,7.
Сравнительная оценка эндоскопических и чрескожных способов дренирования билиарного тракта при желчнокаменной болезни, осложненной механической желтухой
Согласно данным статистики, механическая желтуха является наиболее частым осложнением хронического калькулезного холецистита. Среди заболевших преобладают лица пожилого и старческого возраста, у которых послеоперационная летальность в несколько раз выше, чем у больных более молодого возраста.
Анализируя литературные источники сложилось впечатление, что лечение механической желтухи все еще остается достаточно сложной задачей, многие вопросы остаются спорными и далекими от окончательного решения. Внедрение в клиническую практику современных миниинвазивных техно логий дало возможность избавить больного от объемных хирургических опера ций на большом дуоденальном сосочке и внепеченочных желчных протоках на фоне выраженного желчестаза. Тщательная подготовка к операции больных с механической желтухой является залогом успеха хирургического лечения. До настоящего времени нет аргументированного единого мнения о роли и месте эндоскопических ретроградных, рентгенэндобилиарных лечебно диагностических процедур в лечении механической желтухи, не определены показания и противопоказания к чрескожным и эндоскопическим вмешательствам.
Остается спорным вопрос и о продолжительности декомпрессии желче-выводящих путей и оптимальных сроках выполнения радикальной операции.
Наш опыт лечения доброкачественной механической желтухи, который включает 623 больных, позволил провести оценку различных способов декомпрессии, рассчитать оптимальные сроки выполнения заключительного этапа у больных с разной степенью выраженности механической желтухи.
Разработанное нами устройство для транспапиллярного дренирования «потерянный» дренаж позволило улучшить результаты лечения у больных с желтухой средней и тяжелой степени. Вместе с тем, устройство является простым в изготовлении и установке и не требует больших финансовых затрат.
Определяя оптимальные сроки выполнения заключительного этапа хирургического лечения, изучали сроки нормализации лабораторных показателей, характеризующих интоксикацию, холестаз и повреждение гепатоцитов, мы пришли к выводу, что сроки декомпрессии напрямую зависят от степени тяжести желтухи и способа декомпрессии.
На основании проведенного исследования, доказано, что улучшить результаты лечения больных с доброкачественной механической желтухой можно, если дифференцированно подходить к вопросу выбора способа декомпрессии на первом этапе и определять оптимальные сроки выполнения второго заключительного этапа, учитывая степень тяжести желтухи и способа декомпрессии.
1. Эндоскопическая ретроградная декомпрессия билиарного тракта является эффективным способом разрешения механической желтухи калькулезной этиологии при небольшом количестве специфических осложнений (7,1%) и летальности (0,8%).
2. Применение разработанного устройства «потерянный» дренаж для эндоскопического транспапиллярного дренирования гепатикохоледоха позволяет снизить количество специфических осложнений в 1,3 раза и число летальных исходов в 1,6 раза при желтухе средней и тяжелой степени по сравнению с изолированной ЭПСТ.
3. Показанием для транспапиллярного дренирования является механическая желтуха средней и тяжелой степени, что позволяет сократить сроки декомпрессии и снизить количество специфических осложнений.
4. При чрескожной чреспеченочной декомпрессии билиарного тракта сроки разрешения интоксикации, холестаза и цитолиза гепатоцитов не зависят от вида дренирования: микрохолецистостомия или холангиостомия, специфических осложнений больше при холангиостомии — 24,5%, чем при микрохолецистостомии -16,1%.
5. Оптимальные сроки миниинвазивной декомпрессии билиарного тракта зависят от степени тяжести желтухи и способа декомпрессии. При механической желтухе легкой степени тяжести составляют 5-6 суток при эндоскопическом ретроградном способе, 7-9 суток при чрескожном чрес-печеночном дренировании. При механической желтухе средней степени: 12-13 суток при ЭПСТ, 9-10 суток при ЭПСТ дополненной транспапиллярным «потерянным» дренажом, 10-14 суток при чрескожном чрес-печеночном дренировании. При механической желтухе тяжелой степени: 21-22 суток при ЭПСТ, 15-16 суток при ЭПСТ дополненной транспапиллярным «потерянным» дренажом, 17-19 суток при чрескожном чрес 102
печеночном дренировании. 6. При транспапиллярном дренировании «потерянным» дренажом средние сроки декомпрессии билиарного тракта, сроки пребывания в стационаре и относительное количество специфических осложнений ниже, чем при чрескожных чреспеченочных способах дренирования независимо от степени тяжести желтухи.
